冠心病病人的麻醉管理課件

冠心病病人的麻醉河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科王啟恒

冠心病病人的麻醉河南科技大學(xué)第二附1概述冠心病（Coronaryheartdisease，CHD）：指冠狀動脈阻塞或痙攣所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血導(dǎo)致心肌儲備力降低，一旦心臟負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加超過狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產(chǎn)生心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗塞發(fā)達(dá)國家是第一位的死亡原因，我國其發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢、且有年青化趨勢概述冠心?。–oronaryheartdisease2冠心病病人的麻醉管理課件3術(shù)前評估術(shù)前評估4病史心肌梗死史：手術(shù)時間距急性心梗發(fā)作時間

心絞痛史：發(fā)作類型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛）；治療情況、療效術(shù)前心功能：運(yùn)動耐力，洋地黃類用藥情況合并其他疾患病史心肌梗死史：手術(shù)時間距急性心梗發(fā)作時間5冠心病病人的麻醉管理課件6常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖7動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖8超聲心動圖心臟的結(jié)構(gòu)與功能冠脈血管堵塞后出現(xiàn)的節(jié)段性心室壁運(yùn)動異常（swma）心室的舒張和收縮順應(yīng)性變化，測定射血分?jǐn)?shù)（ef值）正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為≥50%；右心室射血分?jǐn)?shù)為≥40%。若小于此值即為心功能不全注意左室附壁血栓超聲心動圖心臟的結(jié)構(gòu)與功能9冠脈檢查冠脈CT：無創(chuàng)，對CHD的診斷具有一定的價值冠脈造影：可提供最直接可信的CHD病變嚴(yán)重程度評估，是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（左主干病變，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠狀動脈近端完全堵塞者麻醉危險性極大，對麻醉誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管期間心動過速和低血壓極敏感，一旦缺血發(fā)作，易致猝死且復(fù)蘇困難）冠脈檢查冠脈CT：無創(chuàng)，對CHD的診斷具有一定的價值10外科手術(shù)評估高危手術(shù)：急診大手術(shù)，主動脈及大血管手術(shù)，長時間手術(shù)，大量失血失液手術(shù)中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)，腹腔和胸腔手術(shù)，大關(guān)節(jié)手術(shù)，前列腺手術(shù)低危手術(shù)：體表手術(shù)，眼科手術(shù)腔內(nèi)鏡檢查等短小手術(shù)外科手術(shù)評估高危手術(shù)：急診大手術(shù)，主動脈及大血管手術(shù)，長時間11增加冠心病人非心臟手術(shù)危險性的內(nèi)科疾病高血壓糖尿病瓣膜病慢阻肺腎功能不全血液疾病增加冠心病人非心臟手術(shù)危險性的內(nèi)科疾病高血壓12術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥術(shù)前曾用過β－阻滯劑和鈣通道阻滯劑的CHD患者，麻醉手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服藥，最好改用短效、速效制劑抗高血壓藥物用至術(shù)晨洋地黃類：主要用來控制心衰或快速型房顫，應(yīng)了解用藥時間、劑量及治療反應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥13術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥抗凝藥：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故應(yīng)于術(shù)前兩周停藥利尿藥：用藥期間除注意維護(hù)血鉀平衡外，亦應(yīng)注意血容量不足，術(shù)前兩天最好停藥胰島素：CHD合并糖尿病者，術(shù)中宜維持血糖水平稍高于正常術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥14術(shù)前用藥理想的麻醉前用藥：患者入室是呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張，血壓、心率不高于術(shù)前靜息水平，無呼吸抑制藥物：嗎啡，東莨菪堿或長托寧，咪達(dá)唑侖，必要時給予β阻滯劑或鈣通道阻滯劑術(shù)前用藥理想的麻醉前用藥：患者入室是呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張15術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)：ECG(5導(dǎo)）血壓血氧飽和度體溫呼末二氧化碳有創(chuàng)：有創(chuàng)動脈壓中心靜脈壓血?dú)饽蛄糠蝿用}壓術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)：ECG(5導(dǎo)）血壓血氧飽和度16麻醉選擇麻醉選擇17局部麻醉或神經(jīng)阻滯阻滯完善，病人精神勿過分緊張局麻藥濃度、劑量不應(yīng)過大，注意局麻藥的毒副作用，禁加腎上腺素，否則血流動力學(xué)急劇波動，心律失常難以避免，術(shù)中，術(shù)后心肌缺血加重亦屬必然局部麻醉或神經(jīng)阻滯阻滯完善，病人精神勿過分緊張18椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者清醒，可早期發(fā)現(xiàn)心絞痛；無麻醉誘導(dǎo)及蘇醒過程；術(shù)后鎮(zhèn)痛完善；減少術(shù)后血栓形成；注意：減輕患者緊張、焦慮；控制麻醉平面，避免循環(huán)劇烈波動及高平面呼吸抑制椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者清醒，可早期發(fā)現(xiàn)心絞痛；無麻醉誘導(dǎo)及蘇醒19全身麻醉全身麻醉20全身麻醉-麻醉誘導(dǎo)選用對心肌無明顯抑制的藥物（鎮(zhèn)靜藥物劑量較小，較大劑量芬太尼，無組胺釋放的肌松藥，依托咪酯）誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免屏氣、嗆咳掌握好氣管插管時機(jī)，預(yù)防心血管反應(yīng)，否則可發(fā)生血壓、心率劇烈波動，急性肺水腫，心律失常，甚至心搏驟停全身麻醉-麻醉誘導(dǎo)21全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡■心肌氧需的決定因素：左室壁張力（前負(fù)荷、后負(fù)荷、室壁厚度）心肌收縮力、心率■心肌氧供的決定因素：心輸出量、動脈氧含量、心率、主動脈舒張壓、左室舒張末壓力、冠脈開放情況和冠脈張力全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡22全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡

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降低心率：β受體阻滯劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥

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降低室壁張力：硝酸脂類、鈣通道阻滯劑降低負(fù)荷

■降低心肌收縮力：陳舊性心梗、室壁運(yùn)動異常者不宜

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增加冠脈血流：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張冠脈，防止冠脈痙攣

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增加氧含量：保證血紅蛋白含量，增加吸入氧含量全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡23全身麻醉-麻醉管理維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

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防治低血壓

1，減少麻醉對循環(huán)的影響，正確選用全麻藥，包括劑量、方法和靜注速度。2，及時補(bǔ)充血容量。3，及時并正確使用增強(qiáng)心肌收縮藥和升壓藥。心率快者靜注去氧腎上腺素0．1～0．5mg，心率慢者靜注麻黃素5～15mg，必要時加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。

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控制高血壓

1，適度的麻醉深度，特別是氣管插管、拔管及較強(qiáng)的手術(shù)刺激時，控制強(qiáng)烈的交感應(yīng)激反應(yīng)。2，保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，應(yīng)用利尿藥。4，正確選用降壓藥和擴(kuò)血管藥。

全身麻醉-麻醉管理維持血流動力學(xué)穩(wěn)定24全身麻醉-麻醉管理

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治療心律失常：1，快速房顫。2，室性心律失常。3，心臟傳導(dǎo)阻滯，除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復(fù)律

■支持心臟功能

1，調(diào)整前負(fù)荷：根據(jù)CVP或PCWP補(bǔ)充血容量或利尿藥。2，降低后負(fù)荷：合理和正確應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。3，增強(qiáng)心肌收縮：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對β受體下調(diào)及舒張型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油和硝酸異山梨酯

，二磷酸果糖(FDP)等擴(kuò)張冠狀動脈和改善心肌營養(yǎng)的藥物全身麻醉-麻醉管理■治療心律失常：1，快速房顫。2，室25全身麻醉-麻醉管理加強(qiáng)監(jiān)測

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內(nèi)環(huán)境檢測:維持水電解質(zhì)及酸堿平衡

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CVP及尿量:正確調(diào)控輸液速度及液量

■體溫監(jiān)測:低溫可致兒茶酚胺水平增加，導(dǎo)致心動過速、高血壓、外周血管收縮和氧供需失衡；高熱寒戰(zhàn)使氧耗增加全身麻醉-麻醉管理加強(qiáng)監(jiān)測26全身麻醉-麻醉管理全身麻醉-麻醉管理27預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血和心梗預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血和心梗28預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血和心梗防治各種原因?qū)е碌牡脱獕?，低血容量，并予以及時糾正防治心動過速，高血壓防治脫水，低血鉀癥及酸堿平衡紊亂注意保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氧治療，預(yù)防肺不張，肺部感染等肺部并發(fā)癥防治耗氧增加因素如高熱，寒戰(zhàn)，應(yīng)激狀態(tài)，疼痛，恐懼焦慮等進(jìn)行連續(xù)心電圖；血壓；心律；SPO2監(jiān)測，加強(qiáng)臨床體征觀察預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血和心梗防治各種原因?qū)е碌牡脱獕?，低血容量?9術(shù)后處理

避免肌松藥的殘余作用，避免低體溫后寒戰(zhàn)帶來的氧耗增加麻醉恢復(fù)期保持正常體溫和無痛狀態(tài)，以減少血流動力學(xué)變化予以相應(yīng)的抗心律失常藥治療，同時必須維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定注意心肌缺血的預(yù)防和監(jiān)測（術(shù)后3天）術(shù)后處理避免肌松藥的殘余作用，避免低體溫后寒戰(zhàn)帶來的氧耗增30小結(jié)麻醉前了解病史，正確評估心功能，術(shù)前藥物干預(yù)，使患者心功能處于最佳狀態(tài)，減少麻醉手術(shù)風(fēng)險及時、正確的圍麻醉期處理，是降低CAD患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期意外發(fā)生率的重要前提小結(jié)麻醉前了解病史，正確評估心功能，31感謝聆聽感謝聆聽32冠心病病人的麻醉河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科王啟恒

冠心病病人的麻醉河南科技大學(xué)第二附33概述冠心?。–oronaryheartdisease，CHD）：指冠狀動脈阻塞或痙攣所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血導(dǎo)致心肌儲備力降低，一旦心臟負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加超過狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產(chǎn)生心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗塞發(fā)達(dá)國家是第一位的死亡原因，我國其發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢、且有年青化趨勢概述冠心?。–oronaryheartdisease34冠心病病人的麻醉管理課件35術(shù)前評估術(shù)前評估36病史心肌梗死史：手術(shù)時間距急性心梗發(fā)作時間

心絞痛史：發(fā)作類型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛）；治療情況、療效術(shù)前心功能：運(yùn)動耐力，洋地黃類用藥情況合并其他疾患病史心肌梗死史：手術(shù)時間距急性心梗發(fā)作時間37冠心病病人的麻醉管理課件38常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖39動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖40超聲心動圖心臟的結(jié)構(gòu)與功能冠脈血管堵塞后出現(xiàn)的節(jié)段性心室壁運(yùn)動異常（swma）心室的舒張和收縮順應(yīng)性變化，測定射血分?jǐn)?shù)（ef值）正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為≥50%；右心室射血分?jǐn)?shù)為≥40%。若小于此值即為心功能不全注意左室附壁血栓超聲心動圖心臟的結(jié)構(gòu)與功能41冠脈檢查冠脈CT：無創(chuàng)，對CHD的診斷具有一定的價值冠脈造影：可提供最直接可信的CHD病變嚴(yán)重程度評估，是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（左主干病變，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠狀動脈近端完全堵塞者麻醉危險性極大，對麻醉誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管期間心動過速和低血壓極敏感，一旦缺血發(fā)作，易致猝死且復(fù)蘇困難）冠脈檢查冠脈CT：無創(chuàng)，對CHD的診斷具有一定的價值42外科手術(shù)評估高危手術(shù)：急診大手術(shù)，主動脈及大血管手術(shù)，長時間手術(shù)，大量失血失液手術(shù)中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)，腹腔和胸腔手術(shù)，大關(guān)節(jié)手術(shù)，前列腺手術(shù)低危手術(shù)：體表手術(shù)，眼科手術(shù)腔內(nèi)鏡檢查等短小手術(shù)外科手術(shù)評估高危手術(shù)：急診大手術(shù)，主動脈及大血管手術(shù)，長時間43增加冠心病人非心臟手術(shù)危險性的內(nèi)科疾病高血壓糖尿病瓣膜病慢阻肺腎功能不全血液疾病增加冠心病人非心臟手術(shù)危險性的內(nèi)科疾病高血壓44術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥術(shù)前曾用過β－阻滯劑和鈣通道阻滯劑的CHD患者，麻醉手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服藥，最好改用短效、速效制劑抗高血壓藥物用至術(shù)晨洋地黃類：主要用來控制心衰或快速型房顫，應(yīng)了解用藥時間、劑量及治療反應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥45術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥抗凝藥：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故應(yīng)于術(shù)前兩周停藥利尿藥：用藥期間除注意維護(hù)血鉀平衡外，亦應(yīng)注意血容量不足，術(shù)前兩天最好停藥胰島素：CHD合并糖尿病者，術(shù)中宜維持血糖水平稍高于正常術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥46術(shù)前用藥理想的麻醉前用藥：患者入室是呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張，血壓、心率不高于術(shù)前靜息水平，無呼吸抑制藥物：嗎啡，東莨菪堿或長托寧，咪達(dá)唑侖，必要時給予β阻滯劑或鈣通道阻滯劑術(shù)前用藥理想的麻醉前用藥：患者入室是呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮、緊張47術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)：ECG(5導(dǎo)）血壓血氧飽和度體溫呼末二氧化碳有創(chuàng)：有創(chuàng)動脈壓中心靜脈壓血?dú)饽蛄糠蝿用}壓術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)：ECG(5導(dǎo)）血壓血氧飽和度48麻醉選擇麻醉選擇49局部麻醉或神經(jīng)阻滯阻滯完善，病人精神勿過分緊張局麻藥濃度、劑量不應(yīng)過大，注意局麻藥的毒副作用，禁加腎上腺素，否則血流動力學(xué)急劇波動，心律失常難以避免，術(shù)中，術(shù)后心肌缺血加重亦屬必然局部麻醉或神經(jīng)阻滯阻滯完善，病人精神勿過分緊張50椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者清醒，可早期發(fā)現(xiàn)心絞痛；無麻醉誘導(dǎo)及蘇醒過程；術(shù)后鎮(zhèn)痛完善；減少術(shù)后血栓形成；注意：減輕患者緊張、焦慮；控制麻醉平面，避免循環(huán)劇烈波動及高平面呼吸抑制椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者清醒，可早期發(fā)現(xiàn)心絞痛；無麻醉誘導(dǎo)及蘇醒51全身麻醉全身麻醉52全身麻醉-麻醉誘導(dǎo)選用對心肌無明顯抑制的藥物（鎮(zhèn)靜藥物劑量較小，較大劑量芬太尼，無組胺釋放的肌松藥，依托咪酯）誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免屏氣、嗆咳掌握好氣管插管時機(jī)，預(yù)防心血管反應(yīng)，否則可發(fā)生血壓、心率劇烈波動，急性肺水腫，心律失常，甚至心搏驟停全身麻醉-麻醉誘導(dǎo)53全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡■心肌氧需的決定因素：左室壁張力（前負(fù)荷、后負(fù)荷、室壁厚度）心肌收縮力、心率■心肌氧供的決定因素：心輸出量、動脈氧含量、心率、主動脈舒張壓、左室舒張末壓力、冠脈開放情況和冠脈張力全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡54全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡

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降低心率：β受體阻滯劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥

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降低室壁張力：硝酸脂類、鈣通道阻滯劑降低負(fù)荷

■降低心肌收縮力：陳舊性心梗、室壁運(yùn)動異常者不宜

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增加冠脈血流：硝酸甘油、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張冠脈，防止冠脈痙攣

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增加氧含量：保證血紅蛋白含量，增加吸入氧含量全身麻醉-麻醉管理保證心肌氧供需平衡55全身麻醉-麻醉管理維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

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防治低血壓

1，減少麻醉對循環(huán)的影響，正確選用全麻藥，包括劑量、方法和靜注速度。2，及時補(bǔ)充血容量。3，及時并正確使用增強(qiáng)心肌收縮藥和升壓藥。心率快者靜注去氧腎上腺素0．1～0．5mg，心率慢者靜注麻黃素5～15mg，必要時加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。

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控制高血壓

1，適度的麻醉深度，特別是氣管插管、拔管及較強(qiáng)的手術(shù)刺激時，控制強(qiáng)烈的交感應(yīng)激反應(yīng)。2，保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，應(yīng)用利尿藥。4，正確選用降壓藥和擴(kuò)血管藥。

全身麻醉-麻醉管理維持血流動力學(xué)穩(wěn)定56全身麻醉-麻醉管理

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治療心律失常：1，快速房顫。2，室性心律失常。3，心臟傳導(dǎo)阻滯，除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復(fù)律

■支持心臟功能

1，調(diào)整前負(fù)荷：根據(jù)CVP或PCWP補(bǔ)充血容量或利尿藥。2，降低后負(fù)荷：合理和正確應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。3，增強(qiáng)心肌收縮：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對β受體下調(diào)及舒張型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油和硝酸異山梨酯

，二磷酸果糖