醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)1

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)[1]醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)[1]醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)[1]醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)[1]編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)普通病房考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。3．嚴(yán)格基礎(chǔ)操作不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進(jìn)行穿刺操作。無菌吸痰一次一管，靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管一持針器。胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換,有標(biāo)識。每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾，地巾一室一巾，保持干燥備用。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。4．復(fù)用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理霧化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即沖洗，擦干；霧化管路每周消毒一次。氧氣濕化瓶內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換，濕化瓶、管每周消毒一次。急救車內(nèi)喉鏡、開口器、舌鉗、呼吸囊，清潔消毒后單包裝存放；氣管插管導(dǎo)絲滅菌后，單包裝存放；長期應(yīng)用呼吸機(jī)患者外置管路每周更換一次，管路消毒規(guī)范，濕化罐內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換。酒精每周更換2次感染患者使用的體溫計采用0.05%含氯消毒液消毒，30分鐘后清水沖洗避污。血液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。備皮剪刀持針器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分鐘后清水漂洗后干燥保存公用水杯、量杯、量筒、負(fù)壓吸引瓶、拖鞋用后分類清洗消毒，便器清洗機(jī)操作流程正確，公用便器用后消毒，干燥備用，自備便器每周集中消毒一次。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。5．治療室、換藥室、注射室要求治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。現(xiàn)場檢查，查看記錄重復(fù)使用的扣1分。存放條件不符合要求扣1分?？剖夜芾聿坏轿豢?分。發(fā)現(xiàn)問題上報不及時扣3分，未上報扣5分。使用中消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測；使用中的戊二醛監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測?，F(xiàn)場查看，統(tǒng)計監(jiān)測試紙消耗量；現(xiàn)場測試濃度。未監(jiān)測不得分，少一次或一項(xiàng)目不符合要求扣3分。實(shí)際使用濃度不符合要求扣1分，未監(jiān)測扣2分/處，監(jiān)測次數(shù)達(dá)不到要求扣1-5分，弄虛作假不得分。紫外線燈日常監(jiān)測，包括燈管應(yīng)用時間、照射累計時間和使用者簽名；查看監(jiān)測記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測方法。未按要求監(jiān)測扣1分/次。8．醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等知識掌握和落實(shí)情況，科室防護(hù)用品儲備情況。抽查“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念抽查醫(yī)務(wù)人員工作中防護(hù)措施落實(shí)情況，正確使用防護(hù)用品，如口罩、眼罩、手套、隔離衣的正確使用方法。抽查發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露的現(xiàn)場應(yīng)急處理方法和報告程序。現(xiàn)場抽查防護(hù)用品儲備情況。1人不能正確回答或不會使用扣1分。1人防護(hù)不到位或防護(hù)用品使用不正確扣1分無防護(hù)用品扣2分防護(hù)用品不合格扣1分。9．手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備齊備：非手觸式水龍頭開關(guān)（流動水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手標(biāo)識配備速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況。實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）；數(shù)量合適，安裝的位置方便使用；干手方法正確（提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；配備肥皂（保持干燥）或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器，配備速干手消毒劑，至少核查一個季度洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用情況。有洗手標(biāo)識。現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時機(jī)、方法正確（“六步法”等）。詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。手套使用正確洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣1分。一人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣1分。一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分。10．醫(yī)療廢物管理分類正確，不得混放。應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類、收集方法的示意圖或者文字說明。醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時，封口緊實(shí)、嚴(yán)密。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時間、類別、備注等。感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。醫(yī)療廢物交接有登記?，F(xiàn)場抽查查看記錄分類不正確每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。無記錄或記錄不全扣1分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)普通門診、急診科考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。3．急診科（室）應(yīng)設(shè)單獨(dú)出入口、預(yù)檢分診、診查室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。有條件的醫(yī)院宜設(shè)掛號、收費(fèi)、取藥、化驗(yàn)、X線檢查、手術(shù)室等。4．急診觀察室床間距應(yīng)不小于1.2m。急診觀察室應(yīng)按病房要求進(jìn)行管理。5．各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開關(guān)的流動水洗手設(shè)施和/或配備速干手消毒劑。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)感染性疾病科（傳染科）考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分1．二級以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科（發(fā)熱門診）。1．查閱規(guī)章制度等有關(guān)資料、實(shí)地查看工作流程。1．未設(shè)感染性疾病科不得分。2．無規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項(xiàng)扣5分。3．建筑設(shè)計布局不符合要求扣5分。4．不同傳染病人做不到分開病室安置扣5分。5．病區(qū)、病房內(nèi)未設(shè)置流動水洗手設(shè)施和速干手消毒液扣6分。6．未提供“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”防護(hù)用品扣5分。3．感染性疾病科門診和病區(qū)應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相對獨(dú)立的區(qū)域，設(shè)單獨(dú)入、出口，病區(qū)還應(yīng)有入、出院處理室。分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、衛(wèi)生間、男女更衣室、浴室以及儲物間、配餐間等。潛在污染區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的辦公室、治療室、護(hù)士站、患者用后的物品、醫(yī)療器械等的處理室、內(nèi)走廊等。污染區(qū)包括病室、處置室、污物間以及患者入院、出院處理室等。緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。4．不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置。疑似患者應(yīng)單獨(dú)安置。同種疾病患者可安置于一室，每間病室不應(yīng)超過4人，病床間距應(yīng)不少于1.1m。經(jīng)空氣傳播疾病的隔離病區(qū)，應(yīng)設(shè)置負(fù)壓病室。負(fù)壓病室，病室的氣壓宜為－30Pa，緩沖間的氣壓宜為－15Pa。病室采用負(fù)壓通風(fēng)，上送風(fēng)、下排風(fēng)；病室內(nèi)送風(fēng)口應(yīng)遠(yuǎn)離排風(fēng)口，排風(fēng)口應(yīng)置于病床床頭附近，排風(fēng)口下緣靠近地面但應(yīng)高于地面10cm。門窗應(yīng)保持關(guān)閉。負(fù)壓病室內(nèi)應(yīng)設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，配備室內(nèi)對講設(shè)備。送風(fēng)應(yīng)經(jīng)過初、中效過濾，排風(fēng)應(yīng)經(jīng)過高效過濾處理，每h換氣6次以上。5．病室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。各區(qū)應(yīng)安裝適量的非手觸式開關(guān)的流動水洗手池?，F(xiàn)場查看6．醫(yī)務(wù)人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，正確使用個人防護(hù)用品。遵守手衛(wèi)生規(guī)范；病區(qū)、病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。現(xiàn)場查看和提問7．嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探視，確需探視的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。現(xiàn)場查看無制度扣3分，人員出入有1人不符合要求扣1分。8．建立各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和病人就診流程。科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)房及母嬰同室病房考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分產(chǎn)房1．布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，標(biāo)志明確。限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內(nèi)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。9實(shí)地考查布局、流程。布局不合理扣6分。2．分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)配備動態(tài)空氣消毒裝置，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。9實(shí)地考查分娩室。產(chǎn)床設(shè)置不符合要求扣8分，未配備動態(tài)空氣消毒機(jī)扣6分，室內(nèi)環(huán)境一處達(dá)不到要求扣2分。3．刷手間水龍頭采用非手觸式。手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作。9實(shí)地考查刷手間設(shè)施和用品。一處達(dá)不到要求扣3分。4．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的的隔離措施。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所用物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，房間嚴(yán)格終末消毒。孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測9查隔離措施執(zhí)行情況和診療用品配備情況。查看產(chǎn)房或產(chǎn)科病房運(yùn)行病歷一處達(dá)不到要求扣3分。一例未檢測扣0.3分5．對患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置。4詢問1-2名醫(yī)務(wù)人員，查看登記記錄。無登記不得分，登記不實(shí)（未按胎盤數(shù)量登記）扣3分。6．門診產(chǎn)科手術(shù)間門診產(chǎn)科患者術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。其他感染防控措施參照手術(shù)室規(guī)定。做不到不得分，一項(xiàng)不符合要求扣1分母嬰同室病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)新生兒病室考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分配合感染管理科開展新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。2．新生兒病室分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。輔助區(qū)包括清洗消毒間、接待室、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等，有條件的可以設(shè)置哺乳室。現(xiàn)場核查布局、流程。各病室間的分隔應(yīng)采用玻璃隔斷；設(shè)置必備的輔助工作用房。病床使用面積：普通病室≥3m2/床，每床間距≥監(jiān)護(hù)室（區(qū)）≥6m2/床，每床間距≥布局、流程不合理扣5分。3．新生兒病室床位面積，無陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米。4．應(yīng)當(dāng)對地面和物體表面進(jìn)行清潔或消毒。保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測現(xiàn)場核查。有無制訂并實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。對高危新生兒有保護(hù)性隔離措施；無制度扣8分，一處不清潔扣1分。5．個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。6．疑感染的新生兒應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢測，并采取預(yù)防控制措施。對患有感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識。7．人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。詢問醫(yī)務(wù)人員，核查個人防護(hù)設(shè)施及用品。無防護(hù)用品扣2分，防護(hù)用品不完備扣1分。不清楚隔離防護(hù)措施每人次扣1分。8．人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。現(xiàn)場查看，詢問醫(yī)務(wù)人員。9．各類物品、用具使用后應(yīng)清潔、消毒：吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒。保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被的清潔、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉撲和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅菌；眼藥水（膏）應(yīng)固定患兒使用。1．現(xiàn)場核查，有消毒或滅菌日期。2．提問有關(guān)人員消毒方法。無消毒滅菌日期一件扣2分，發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項(xiàng)扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。10．發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)施?，F(xiàn)場核查。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。2．整體布局流程合理。應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對獨(dú)立的區(qū)域。具備良好的通風(fēng)、采光條件。保持環(huán)境整潔，空氣清新?，F(xiàn)場查看。達(dá)不到要求扣3分。3．每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人?，F(xiàn)場查看。達(dá)不到要求扣1分。4．感染病人與非感染病人分開安置。對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識清楚。有易感人群的保護(hù)性隔離措施。1．現(xiàn)場查看病人安置，查隔離措施。2．詢問3-5名醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。病人安置達(dá)不到要求扣3分。有一人未掌握隔離措施扣1分?；卮鸩淮_切扣1分。發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5．應(yīng)每床配備一套聽診器、手電筒、皮尺，終末消毒。6．配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、洗手，外出時應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入?，F(xiàn)場查看。查看防護(hù)用品是否提供防護(hù)知識的不掌握扣1分一人次防護(hù)用品的使用不正確。部門達(dá)不到要求扣1分。7．對病人進(jìn)行治療操作時，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施?，F(xiàn)場查看。發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。8．手衛(wèi)生：每床配備速干手消毒劑，兩床間應(yīng)有洗手設(shè)施。并配備干手紙巾和液體肥皂。其余參考普通病房手衛(wèi)生要求13實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）；數(shù)量合適，安裝的位置方便使用；現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時機(jī)、方法正確（“六步法”等）。詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣1分。一人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣1分。一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分。9．嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。現(xiàn)場查看無制度扣3分，人員出入有1人不符合要求扣1分。10．呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引。重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。建議用洗必泰沖洗每2～6小時一次。每天評價是否可以撤機(jī)。呼吸機(jī)冷凝水及時消毒后傾倒。開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測、分析與反饋。15現(xiàn)場查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。3．留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無逆流。并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；保持會陰部清潔干燥。對留置尿管超過7d的病人，進(jìn)行中段尿細(xì)菌定量檢測。出現(xiàn)無法用藥物控制的泌尿道感染應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。開展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋。15現(xiàn)場查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。一例不符合要求扣3分。4．血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾；成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評估插管必要性保持插管部位清潔，有污染時，及時更換覆貼；每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換；深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置；開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋。10現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識掌握情況。一例置管不符合要求扣3分。醫(yī)務(wù)人員不能正確回答者每人扣1分；未開展監(jiān)測扣2分。醫(yī)務(wù)人員不能回答者扣0.5分/人；現(xiàn)場查看病人置管情況，不符合則扣0.5分/例；開展監(jiān)測加1分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)器官移植病房考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。2．病房的設(shè)置達(dá)到器官移植的病人實(shí)行保護(hù)性隔離的要求?，F(xiàn)場查看。達(dá)不到要求扣4分。3．手術(shù)前與手術(shù)后的病人應(yīng)分別安置于不同的病房?，F(xiàn)場查看。發(fā)現(xiàn)混合安置扣3分。4．有肺部感染、MRSA等耐藥細(xì)菌感染的病人，應(yīng)安排在獨(dú)立的病房?，F(xiàn)場查看。詢問醫(yī)務(wù)人員。達(dá)不到要求扣3分。5．主要生命器官移植的病人，手術(shù)后早期應(yīng)安置于達(dá)到III級潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)的ICU，每病床凈使用面積不少于15m2，能夠滿足器官移植專業(yè)需實(shí)地檢查。ICU設(shè)置達(dá)不到要求扣4分。發(fā)現(xiàn)每床凈使用面積不符合要求扣2分。6．普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理，移植后病房的空氣質(zhì)量應(yīng)定期監(jiān)測，進(jìn)入病人的房間應(yīng)經(jīng)過過渡間。器官移植病房設(shè)置高效空氣過濾系統(tǒng)?，F(xiàn)場查看。達(dá)不到要求扣3分。7．病人出院后應(yīng)對病床單元和病房進(jìn)行清潔、消毒。現(xiàn)場查看。一處不符合要求扣1分。8．病區(qū)、病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液；醫(yī)務(wù)人員遵循《手衛(wèi)生規(guī)范》查手衛(wèi)消毒液配備情況，看醫(yī)務(wù)人員《手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行情況。未配備手消毒液扣3分，手消毒液數(shù)量不足扣1分，發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行手衛(wèi)生制度扣1分。9．進(jìn)入器官移植后病房工作的醫(yī)務(wù)人員必須預(yù)先經(jīng)過專門醫(yī)院感染管理知識與技能的培訓(xùn)，并考核合格；病房內(nèi)應(yīng)配備標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用品，醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范。1．看醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。2．查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染知識掌握情況。1．未經(jīng)培訓(xùn)扣4分。2．醫(yī)務(wù)人員未按要求著裝1人次扣1分。10．有健全的病人教育與探視者管理制度。查看管理制度，抽查探視者對管理制度的掌握情況。探視管理混亂扣3分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)血液病房考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。2．針對血液系統(tǒng)疾病病人醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。查看管理制度和控制措施。實(shí)地檢查執(zhí)行情況。第1-5項(xiàng)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3分；第6項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分。3．血液病房工作人員掌握預(yù)防血液系統(tǒng)疾病醫(yī)院感染的知識與技能。4．制定并實(shí)施中性粒細(xì)胞減少和缺乏病人的接觸隔離措施。對中性粒細(xì)胞缺乏(少于100/mm3)病人須采取保護(hù)性隔離措施。5．進(jìn)行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房，并制定和實(shí)施具體的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)口腔科考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》，并達(dá)到以下要求：401．有針對口腔科特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。查閱管理制度及相關(guān)資料。無管理制度不得分。2．布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室。實(shí)地察看布局、分區(qū)、口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等及控制口腔拍片過程中交叉感染的措施。布局不合理、無單獨(dú)清洗消毒間扣10分，器械清洗消毒設(shè)備任缺一項(xiàng)扣10分，3．環(huán)境清潔消毒。手衛(wèi)生設(shè)施符合要求?，F(xiàn)場查看診室無流動水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣5分。4．醫(yī)務(wù)人員掌握感染預(yù)防控制知識，落實(shí)手衛(wèi)生和相應(yīng)的自身防護(hù)措施。防護(hù)用品的種類和數(shù)量符合要求。現(xiàn)場查看是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套；個人防護(hù)不到位，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。5．口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或滅菌、貯存等工作程序；診療器械清洗及時，消毒或滅菌達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求。配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌。消毒或者滅菌及其效果的監(jiān)測符合要求并有記錄。凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械等）、敷料等必須達(dá)到滅菌。凡接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機(jī)、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進(jìn)行消毒。牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。口腔診療器械清洗、消毒或滅菌規(guī)定一處不符合要求扣10分。需要滅菌的器械沒有滅菌，扣0.5分；有關(guān)器械沒有用多酶和超聲清洗，扣0.5分。手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)（及SSI防控）考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分普通手術(shù)室2．建立規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范?，F(xiàn)場核查資料。一處不符合規(guī)定或無操作性或不落實(shí)扣1分。3．建筑布局合理，污染區(qū)、潔凈區(qū)、無菌區(qū)分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，區(qū)域間有實(shí)際屏障。設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理?，F(xiàn)場核查布局不合理，無實(shí)際屏障扣3分。4．設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間設(shè)置一張手術(shù)臺。手術(shù)室內(nèi)宜設(shè)有緊急沖淋間和眼部快速沖洗噴頭?，F(xiàn)場核查。一項(xiàng)不符合要求扣1分。5．普通手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符合GB15982Ⅱ類區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)每月對空氣、物體表面進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。6．手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作符合外科手消毒的要求。定期對手術(shù)人員外科手消毒效果監(jiān)測，現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)施，抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員外科手消毒操作。一處達(dá)不到要求扣3分，一人次不規(guī)范扣2分。7．醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范?，F(xiàn)場查看執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。8．正確使用防護(hù)用品應(yīng)佩戴符合YY0469標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩。佩戴時應(yīng)完全遮住口鼻，潮濕、污染或佩戴4h后應(yīng)及時更換。進(jìn)入手術(shù)區(qū)佩戴的帽子應(yīng)完全遮住頭發(fā)及耳部。心外、腦外、關(guān)節(jié)等手術(shù)，宜使用遮覆式手術(shù)帽。應(yīng)使用符合YY/T0506標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)服及鋪單。感染手術(shù)及急診手術(shù)時，應(yīng)使用一次性手術(shù)服及鋪單；當(dāng)手術(shù)服或鋪單的無菌環(huán)境和/或屏障作用被破壞時，應(yīng)盡快更換或覆蓋。根據(jù)手術(shù)類型選擇手套，應(yīng)使用無粉手套；手術(shù)過程中手套破損應(yīng)立即更換。經(jīng)血液傳播疾病手術(shù)時宜使用雙色雙層手套。感染手術(shù)及可能發(fā)生噴濺的手術(shù)時應(yīng)使用護(hù)目鏡或面罩。手術(shù)人員宜選擇耐高溫、易清洗、具有防護(hù)功能的手術(shù)鞋。現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格者扣1分。9．手術(shù)室應(yīng)在每日開始手術(shù)前、連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔消毒處理。10．手術(shù)使用的無菌手術(shù)器械、器具及物品等應(yīng)當(dāng)達(dá)到規(guī)范要求。實(shí)地查看。一項(xiàng)不符合要求扣3分。11．接送病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換?，F(xiàn)場查看。無隔離病人專用平車扣1分，平車不清潔、車上鋪單不能一人一換扣1分。12．嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，無關(guān)人員不得進(jìn)入。手術(shù)室門在手術(shù)過程中應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。13．手術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行感染性疾病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。感染手術(shù)應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，呼吸道傳染病手術(shù)應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，條件不具備時應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺，手術(shù)間設(shè)隔離標(biāo)識。查看手術(shù)通知單、手術(shù)登記本?，F(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務(wù)人員。特殊感染如開放性肺結(jié)核、炭疽等的隔離及術(shù)后手術(shù)室的專門消毒制度；1．不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本不得分。一例未注明感染情況扣2分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者不得分。2．1人回答不正確扣1分。14．介入導(dǎo)管室的導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊全。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。根據(jù)產(chǎn)品說明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)按照產(chǎn)品說明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過程及滅菌效果達(dá)到國家規(guī)定的要求?，F(xiàn)場查看。有一過程不符合要求扣1分。潔凈手術(shù)部1．潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合建設(shè)部《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。現(xiàn)埸查看。達(dá)不到要求扣8分。2．潔凈手術(shù)部的正確使用凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟。手術(shù)中各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，手術(shù)間應(yīng)保持正壓狀態(tài)。潔凈手術(shù)室連臺手術(shù)間隔時間應(yīng)滿足各等級用房自凈時間的要求。正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室門外應(yīng)安裝壓力顯示器，達(dá)到壓力要求后方可開始手術(shù)。現(xiàn)場查看。一項(xiàng)做不到扣3分。3．潔凈手術(shù)部的質(zhì)量控制潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。定期對凈化空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行清潔和維護(hù)并記錄。每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)主要性能（細(xì)菌濃度、含塵濃度、靜壓差）的監(jiān)測并記錄。每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；查看相關(guān)監(jiān)測、質(zhì)量評價資料。未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性全面評定，手術(shù)部即投入使用扣50分。其他一項(xiàng)不符合要求扣2分。手術(shù)部位醫(yī)院感染（SSI）的預(yù)防和控制1．手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備縮短術(shù)前住院時間。術(shù)前應(yīng)積極控制患者的基礎(chǔ)疾病，如血糖控制。術(shù)野皮膚應(yīng)清潔、無破損及癤腫，感染患者宜擇期手術(shù)。手術(shù)患者應(yīng)沐浴更衣，宜用抗菌浴液。避免不必要的備皮，必需時應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行；最好使用剪刀或電動剪去除，不應(yīng)用刮刀和脫毛劑。查看或詢問2．圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理不推薦氨基糖苷類為預(yù)防使用藥物。不宜預(yù)防使用喹諾酮類藥物。不推薦萬古霉素為預(yù)防使用藥物，除非發(fā)生MRSA所致的SSI流行。用藥時間a)清潔手術(shù)：在術(shù)前0.5h～2h內(nèi)或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3h或失血量大(>1500ml)，術(shù)中增加給藥。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。手術(shù)時間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。b)清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間通常為24h，必要時可延至48h。c)污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間可依據(jù)患者情況酌情延長。查看病歷醫(yī)囑3．術(shù)中對患者應(yīng)采取保溫措施，使手術(shù)患者體溫維持在正常范圍。查看或詢問4．麻醉人員操作前后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。進(jìn)行侵入性置管操作時，應(yīng)戴無菌手套，穿刺部位鋪置無菌單，執(zhí)行無菌操作原則。查看或詢問5．手術(shù)操作應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備及無菌巾鋪置應(yīng)按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（第四版）》執(zhí)行。應(yīng)按照手術(shù)切口的等級由清潔到污染依次進(jìn)行；手術(shù)過程中由污染操作變無菌操作時，應(yīng)重新更換無菌器械，消毒手術(shù)區(qū)域皮膚加蓋無菌巾單。手術(shù)區(qū)域宜使用一次性無菌貼膜覆蓋。無菌器械和藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)取。查看或詢問一例不符合要求扣3分。6．正確進(jìn)行術(shù)后切口護(hù)理查看或詢問7．科室應(yīng)配合醫(yī)院感染專職人員開展手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測。對監(jiān)測的患者均應(yīng)進(jìn)行隨訪，無植入物的手術(shù)切口感染隨訪時間為30天，有植入物的隨訪時間是1年。查看或詢問醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心（CSSD）考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分1．管理要求對重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD集中回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。CSSD管理在院長或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。CSSD應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度。2．工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握相關(guān)知識與技能。3．建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)（含獨(dú)立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區(qū)。工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下：物品由污到潔，不交叉、不逆流?？諝饬飨蛴蓾嵉轿?；去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。3工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照明宜符合要求。4工作區(qū)域設(shè)計與材料要求，應(yīng)符合以下要求：a)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障。b)去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。c)緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。d)檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計。e)工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。設(shè)備、設(shè)施應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。檢查、包裝設(shè)備：滅菌設(shè)備及設(shè)施儲存、發(fā)放設(shè)施防護(hù)用品5．包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等。紡織品應(yīng)為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)的記錄。6．診療器械、器具和物品處理的基本原則：診療器械、器具和物品使用后應(yīng)朣按危險等級分別進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。通常情況下應(yīng)先清洗后消毒。耐濕、耐熱的器械、器具和物品，應(yīng)首選物理消毒或滅菌方法。應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，不同區(qū)域人員應(yīng)有防護(hù)著裝要求。7．診療器械、器具和物品處理的操作流程（1）回收使用者應(yīng)將重復(fù)使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開放置；重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理；被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由CSSD單獨(dú)回收處理。不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)，應(yīng)采用封閉方式回收?；厥展ぞ呙看问褂煤髴?yīng)清洗、消毒，干燥備用。（2）分類：應(yīng)在CSSD的去污區(qū)進(jìn)行診療器械、器具和物品的清點(diǎn)、核查。應(yīng)根據(jù)器械物品材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類。（3）清洗：步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。（5）干燥：宜首選干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥。（6）器械檢查與保養(yǎng)應(yīng)采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。清洗質(zhì)量不合格的，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時維修或報廢。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。（7）包裝器械與敷料應(yīng)分室包裝。手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝。盤、盆、碗等器皿，宜單獨(dú)包裝。滅菌包重量和體積應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。包裝方法及材料：開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，無污漬，燈光檢查無破損。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層，適用于單獨(dú)包裝的器械。封包要求：包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物。高度危險性物品滅菌包內(nèi)還應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物。閉合式包裝應(yīng)使用專用膠帶。滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識應(yīng)具有追溯性。（8）滅菌壓力蒸汽滅菌：每天設(shè)備運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行安全檢查。進(jìn)行滅菌器的預(yù)熱。預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行B-D試驗(yàn)。滅菌物品裝載、滅菌操作和卸載應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。記錄滅菌參數(shù)。每批次應(yīng)確認(rèn)滅菌過程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；檢查有無濕包現(xiàn)象，防止無菌物品損壞和污染。（9）儲存滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm～25cm，離墻5cm～10cm，距天花板50cm。物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。無菌物品儲存有效期根據(jù)環(huán)境條件和包裝材料不同應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分掌握。（10）無菌物品發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性，應(yīng)記錄一次性使用無菌物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。（11）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)按其特定處理流程進(jìn)行處理。8監(jiān)測應(yīng)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。應(yīng)定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查。應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。應(yīng)對清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行日常清潔和檢查。進(jìn)行設(shè)備的檢測與驗(yàn)證應(yīng)進(jìn)行器械、器具和物品清洗質(zhì)量及清洗消毒器及其質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期抽查，并記錄監(jiān)測和檢查結(jié)果。應(yīng)進(jìn)行消毒質(zhì)量、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測，對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行。9．質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，應(yīng)對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進(jìn)行記錄。記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡室考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分1．有針對內(nèi)鏡室特點(diǎn)的醫(yī)院感染控制與管理的規(guī)章制度，有具體的落實(shí)措施。查閱管理制度及相關(guān)資料。無規(guī)章制度不得分。2．醫(yī)務(wù)人員接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。詢問醫(yī)務(wù)人員受培訓(xùn)和清洗消毒、個人防護(hù)知識掌握情況。一人未經(jīng)培訓(xùn)扣2分，一人未掌握清洗消毒，個人防護(hù)知識扣1分。3．布局合理、分區(qū)明確，每個診療單位凈使用面積不少于20m2。有專用清洗、消毒間，洗消室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)現(xiàn)場查看布局、分區(qū)、清洗消毒設(shè)施的配備、內(nèi)鏡清洗消毒流程、內(nèi)鏡的存儲、個人防護(hù)用品的配備。布局不合理，無專用清洗消毒間扣10分，不同部位內(nèi)鏡診療不能分室進(jìn)行扣10分，不同部位內(nèi)鏡清洗消毒槽未分開扣10分，滅菌內(nèi)鏡診療未在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域進(jìn)行扣10分，儲鏡柜不符合要求或不能滿足內(nèi)鏡儲存的要求扣5分。4．配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。查工作站計算機(jī)診療記錄與功能完好的內(nèi)鏡及附件數(shù)量內(nèi)鏡及附件不能滿足診療與清洗消毒的要求扣3分。采用2%戊二醛浸泡，胃鏡、腸鏡診療人數(shù)≥3人/小時/根扣3分；支氣管鏡≥2人/小時/根扣3分；統(tǒng)計酶用量，不符扣1分；滅菌內(nèi)鏡（腹腔鏡等）采用滅菌方法，滅菌時間不符合者，扣2分檢查數(shù)量與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分；5．配備的基本清洗消毒設(shè)備有：專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。詢問清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。檢查酶液的領(lǐng)用量和與使用量是否相符。清洗消毒槽不符合要求扣5分，必備設(shè)備任缺一件扣2分。6．工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做好個人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒。檢查所使用的機(jī)器及消毒、滅菌劑等是否符合要求（看索證、說明書等）。診室無流動水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣5分；個人防護(hù)不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。7．不同種類的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲存能達(dá)到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求。檢查清洗、消毒、滅菌情況：（1）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌。（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。（3）凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒。（4）內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計時器控制。（5）內(nèi)鏡用流動水清洗，消毒槽必須加蓋。（6）多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。（7）每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進(jìn)行第二步程序。（8）彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒。（9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。（10）每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗、干燥后方可使用。（11）使用自動清洗消毒機(jī)必須在第一、二槽先對內(nèi)鏡進(jìn)行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。（12）每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。（13）滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗。消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣5分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣5分。8．內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人姓名。有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄。詢問腹腔鏡清洗消毒方法并實(shí)查一個腹腔鏡滅菌包是否符合清洗消毒的方法。查腹腔鏡診療記錄與腹腔鏡的數(shù)量。內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求扣2分。9．使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，有監(jiān)測記錄，有問題的處理措施及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。查看清洗消毒記錄，詢問清洗消毒人員清洗消毒過程。查看監(jiān)測記錄有發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)改進(jìn)措施。無監(jiān)測扣5分，無持續(xù)改進(jìn)扣5分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)血液透析室考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分30查制度及其落實(shí)情況。無制度不得分，執(zhí)行不到位扣2分。2．發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙肝、丙肝或其他傳染病應(yīng)及時填卡、報告相關(guān)部門。查記錄3．血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。標(biāo)識清楚，輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括普通病人透析治療區(qū)（間）、隔離透析治療區(qū)（間）、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。5現(xiàn)場查看布局和分區(qū)。一處布局不合理扣1分。4．定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。透析治療區(qū)（間）應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境。查記錄5．患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。查看或詢問6．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。復(fù)用透析器的清洗消毒人員工作時應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡?，F(xiàn)場查看7．對初次透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的檢查，每半年復(fù)查1次。查病歷和透析記錄。發(fā)現(xiàn)一例做不到扣1分。8．隔離透析治療區(qū)（間）治療用品和工作人員相對固定。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者應(yīng)在各自隔離透析治療區(qū)（間）進(jìn)行專機(jī)血液透析。HIV陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。急診病人應(yīng)專機(jī)透析?，F(xiàn)場查看或詢問9．每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面進(jìn)行擦拭消毒。工作人員清洗、消毒操作規(guī)范，記錄詳實(shí)?，F(xiàn)場提問查看登記本做不到不得分10．每日透析結(jié)束時應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)對機(jī)器立即消毒?，F(xiàn)場查看或詢問11．每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，并記錄，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度。查記錄12．透析用水細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺透析機(jī)每年至少檢測1次?，F(xiàn)場查看透析液和透析用水的監(jiān)測報告、整改措施，登記本記錄詳實(shí)。未按照要求監(jiān)測不得分；監(jiān)測結(jié)果未追溯原因、無改進(jìn)措施、未復(fù)檢各扣0.3分，可以倒扣分13．內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機(jī)每年至少檢測1次。查記錄14．執(zhí)行透析器復(fù)用規(guī)定一次性空心纖維透析器不得重復(fù)使用.復(fù)用的透析器和濾器的使用必須執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的規(guī)定。復(fù)用的透析器和濾器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。復(fù)用透析器或?yàn)V器只能同一患者使用。使用半自動復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過5次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過10次。使用全自動復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20次。透析器管路不能復(fù)用。乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。查看相關(guān)資料現(xiàn)場查看并詢問相關(guān)人員一項(xiàng)不合規(guī)定扣10分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)輸血科（血庫）考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分現(xiàn)場查看或詢問得分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科及臨床實(shí)驗(yàn)室考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分1．建立健全并落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護(hù)和生物安全管理制度。3檢查制度及落實(shí)。缺一項(xiàng)制度或未落實(shí)扣1分。2．臨床微生物室/實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險標(biāo)志，限制與實(shí)驗(yàn)無關(guān)人員進(jìn)入。每個工作區(qū)設(shè)有流動水洗手設(shè)施、手消毒用品，并有眼睛沖洗裝置。3實(shí)地查看。有實(shí)驗(yàn)室生物安全制度及員工進(jìn)行過培訓(xùn)的證明材料；實(shí)驗(yàn)室設(shè)置了門禁開關(guān)，入口處有生物危險標(biāo)志。一項(xiàng)不符合要求扣1分。3．工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒?？赡芙佑|傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或設(shè)備時，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手。4實(shí)地查看。發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣2分。4．有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存的具體要求及其過程中相應(yīng)的生物安全制度。3檢查具體要求和登記處理記錄。缺一項(xiàng)扣1分。5．微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜，其安置的位置符合要求；對源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。3實(shí)地查看。無生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。6．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）。3現(xiàn)場查看。做不到扣3分。7．報告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印單獨(dú)發(fā)放。2現(xiàn)場查看。做不到扣2分。8．保持室內(nèi)清潔，每天對操作臺、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。2現(xiàn)場查看。一處不清潔扣1分。9．菌種保存符合有關(guān)規(guī)定，有專人管理。3現(xiàn)場查看。不符合要求扣3分。10．有突發(fā)事件的處理預(yù)案，有預(yù)防蟲媒進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的措施。2查看預(yù)案、措施，詢問醫(yī)務(wù)人員知曉情況。無預(yù)案和措施扣2分，1名醫(yī)務(wù)人員不知曉預(yù)案和措施扣1分。11．醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，醫(yī)療廢物不隨意丟棄，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，能就地滅菌處理，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、處置?，F(xiàn)