MRSA感染的問題和治療策略課件

MRSA感染的問題和治療策略2022/12/18MRSA感染的問題和治療策略MRSA感染的問題和治療策略2022/12/12MRSA感染1金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對(duì)青霉素耐藥。因而人們又研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年用于臨床，有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可時(shí)隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一。MRSA感染的問題和治療策略金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自青霉素問世后，金黃色2MRSA的耐藥機(jī)制在甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）中含有5種與β－內(nèi)酰胺類抗生素親和力高的青霉素結(jié)合蛋白(PBP)，總稱為PBPs，主要參與細(xì)胞壁粘肽層的合成。使用β－內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)，藥物可與PBPs結(jié)合，使其功能被抑制，使細(xì)胞壁合成受阻，導(dǎo)致細(xì)菌因不能抵抗外界的滲透壓力而死亡。MSSA→mecA基因→編碼合成一種新的青霉素結(jié)合蛋白2ａ(PBP2ａ)→PBP2ａ能執(zhí)行PBPs的生理功能，但不與β－內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合，細(xì)菌正常生長產(chǎn)生耐藥性→

MRSAMRSA感染的問題和治療策略MRSA的耐藥機(jī)制在甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）3MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者社區(qū)獲得性MRSA感染越來越受到關(guān)注，且感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致近幾年出現(xiàn)了VRSA、VISA和hVISA1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA感染的問題和治療策略MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(4 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%Spneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008 UnitedStatesMRSA 54%VRE(E.faecium) 27(72)%S.pneumoniae/penicillin 15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%Spneumoniae/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%Spneumoniae/penicillin 13%

G+全球耐藥狀況（2005-2006)MRSA感染的問題和治療策略 EuropeJones,RN.PersonalCo5不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％MRSA感染的問題和治療策略不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％MRSA感染的問題和治療6我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)MRSA感染的問題和治療策略我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)MRSA感染的問7MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：

MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA感染的問題和治療策略MRSA感染的危害MRSA感染可能1.RubinRJ,8美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，000*2005AIDS1，57982004TB6622004病毒性肝炎57932002SARS0全部禽流感*在醫(yī)院內(nèi)死亡數(shù)0全部CID2008;46(S5):S344MRSA感染的問題和治療策略美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，9低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金6小時(shí)CritCareMed2006;34:1589–1596MRSA感染的問題和治療策略早期有效的抗生素治療:黃金6小時(shí)CritCareMed101.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥1

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2病死率(患者的%)早期治療延誤治療P=.05P<.01金葡菌延誤正確的抗菌治療導(dǎo)致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延遲”、“及早”分界點(diǎn)為44.5h1MRSA感染的問題和治療策略1.LodiseTP,etal.ClinInfe111.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當(dāng)?shù)目咕委烶<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療的影響不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素1-4不恰當(dāng)初始治療定義為：分離到的病原菌對(duì)所使用的藥物不敏感5MRSA感染的問題和治療策略1.IbrahimEH,etal.Chest.212PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌金葡菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA感染的問題和治療策略PA:Pseusoaeruginosa;SA:Stap13

由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早期治療和不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委熓撬劳雎矢叩闹饕?。因此臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分考慮MRSA感染的危險(xiǎn)因素，不能因?yàn)榈却≡瓕W(xué)診斷而延誤早期經(jīng)驗(yàn)性治療的針對(duì)性。MRSA感染的問題和治療策略由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早14經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)厮幟糍Y料指南推薦MRSA感染的問題和治療策略經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣MRSA感染的問題和治療15HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素CA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoC2007.Availabeat:/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險(xiǎn)因素MRSA感染的問題和治療策略HA-MRSACA-MRSA1.MRSAInfec16肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接受多種抗GNB治療不效接受侵入性監(jiān)測或治療所在社區(qū)流行MRSA免疫功能低下吸毒者M(jìn)V>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPCMRSA感染的問題和治療策略肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外17具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ-CO

利福霉素治療MRSA感染的藥物利奈唑胺MRSA感染的問題和治療策略具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ18萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（EliLilly化學(xué)家）從太平洋婆羅州島收集的土壤中發(fā)現(xiàn)東方鏈霉菌的發(fā)酵產(chǎn)物具有抗金葡菌（包括產(chǎn)酶株）活性。經(jīng)純化獲得臨床可用制劑，命名Vancomycin（萬古霉素）。1958年根據(jù)萬古霉素治療耐青霉素金葡菌（PRSA）的開放性研究資料，F(xiàn)DA批準(zhǔn)萬古霉素上市。1950’后期和60’初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治療PRSA感染。萬古霉素未能成為治療PRSA的主流藥物。60’初期很快出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA），隨之證明萬古霉素對(duì)MRSA有高度抗菌活性近30余年來，MRSA不斷增加，萬古霉素成為治療MRSA的代表性藥物。MRSA感染的問題和治療策略萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（El19隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對(duì)抗GNB藥物的開發(fā)。部分藥物已經(jīng)上市。萬古霉素的廣泛應(yīng)用，特別是治療“艱難梭桿菌腸炎”（抗生素相關(guān)腹瀉）口服萬古霉素的過多使用，出現(xiàn)VRE并呈不斷增加趨勢。日本1996年發(fā)現(xiàn)、1997年報(bào)道第一例萬古霉素中介耐藥的MRSA以來，MRSA對(duì)萬古霉素的耐藥成為世界熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。MRSA感染的問題和治療策略隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對(duì)抗20

萬古霉素進(jìn)入過時(shí)

VS決未過時(shí)的爭論EntersObsolescenceOrNotObsolescenceMRSA感染的問題和治療策略萬古霉素進(jìn)入過時(shí)

VS決未過21漸漸過時(shí)論（Obsolescence

）“MICCREEP”（MIC漂移），敏感范圍的上界(≤2μg/ml)出現(xiàn)治療失敗出現(xiàn)了VISA和VRSA由于分子量大（約1449Daltons）和親水性，其組織穿透力差。增加劑量以克服其不足的努力會(huì)涉及安全性和有效性MRSA感染的問題和治療策略漸漸過時(shí)論（Obsolescence）“MICCREE22決未過時(shí)論（NotObsolescence）VRSA和VISA很少，hVISA檢測技術(shù)缺少標(biāo)準(zhǔn)化，臨床意義不肯定。1997～2000年12個(gè)亞洲國家監(jiān)測，1357株MRSA中沒有發(fā)現(xiàn)VRSA和VISA。hVISA為4.3%。SENTRY每年監(jiān)測hVISA5.3%～7.8%，沒有顯示逐漸增加的趨勢。CLSI將金葡菌萬古霉素這點(diǎn)從MIC≦4μg/mL改為2μg/mL。但FDA規(guī)定的折點(diǎn)仍是4μg/mL萬古霉素傳統(tǒng)的體外藥敏和治療重癥MRSA感染的成功率之間沒有聯(lián)系。與抗MRSA新藥比較，療效并不遜色。萬古霉素仍然治療MRSA感染的標(biāo)桿，新藥臨床實(shí)驗(yàn)均以其作對(duì)照，雖然某些新藥在某些方面顯示有點(diǎn)，但總體上還沒有全面超優(yōu)萬古霉素的新藥。萬古霉素另有一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)，即沒有藥物相互作用。盡管萬古霉素使用說明書羅列了一系列副作用，但實(shí)際臨床應(yīng)用非常安全。MRSA感染的問題和治療策略決未過時(shí)論（NotObsolescence）VRSA和VI23

國內(nèi)葡萄球菌對(duì)萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果1、李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志2001;81(1):8-162-7.國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)MRSA感染的問題和治療策略國內(nèi)葡萄球菌對(duì)萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌24利奈唑胺利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和喹諾酮后，第三個(gè)合成的抗菌素靜脈、口服兩種劑型，口服吸收迅速完全，絕對(duì)生物利用度約為100%，可進(jìn)行序貫治療作用機(jī)制與核糖體50S結(jié)合，阻止30S-mRNA復(fù)合物的形成，影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而具有殺菌作用，且于其他抗菌素幾乎無交叉耐藥全面覆蓋G＋菌－金葡菌、腸球菌、鏈球菌獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)，藥物快速分布于灌注良好的組織，具有強(qiáng)大的體液和組織穿透性藥物不影響細(xì)胞色素P450酶代謝，輕、中度肝功不全患者無需調(diào)整劑量。藥物對(duì)腎功能無影響。MRSA感染的問題和治療策略利奈唑胺利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和25利奈唑胺強(qiáng)大的組織穿透性

肺上皮襯液濃度血漿濃度金黃色葡萄球菌MIC90給藥后時(shí)間(小時(shí))平均濃度(μg/mL)斯沃?在肺上皮襯液濃度遠(yuǎn)高于金黃色葡萄球菌MIC90MRSA感染的問題和治療策略利奈唑胺強(qiáng)大的組織穿透性

肺上皮襯液濃度血漿濃度金黃色葡萄球26組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉寧~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性滲出液

上皮細(xì)胞襯液

腦脊液

骨組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

MRSA感染的問題和治療策略組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%10~27萬古霉素和利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎療效相當(dāng)在利奈唑胺提交給FDA的臨床報(bào)告中詳細(xì)描述了治療醫(yī)院內(nèi)肺炎的臨床研究.該研究用萬古霉素和利奈唑胺進(jìn)行對(duì)照顯示萬古霉素可評(píng)價(jià)臨床療效為60%,利奈唑胺可評(píng)價(jià)臨床療效57%0102030405060利奈唑胺萬古霉素

ZYVOX產(chǎn)品說明書信息DistributedbyPfizerPharmacia&UpjohnCompanyDivisonofPfizerInc,NY,NY10017LAB-0319-16.0%MRSA感染的問題和治療策略萬古霉素和利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎療效相當(dāng)在利奈唑胺提交給FDA28穩(wěn)可信與利奈唑脘在醫(yī)院內(nèi)肺炎的治愈率比較MRSA感染的問題和治療策略穩(wěn)可信與利奈唑脘在醫(yī)院內(nèi)肺炎的治愈率比較MRSA感染的問題和29穩(wěn)可信與利奈唑脘在其適應(yīng)癥內(nèi)治愈率的比較詳見Zyvox產(chǎn)品說明書病征ITTMITT臨床上可評(píng)估的Zyvoxn/N(%)Vancomycinn/N(%)Zyvoxn/N(%)Vancomycinn/N(%)Zyvoxn/N(%)Vancomycinn/N(%)任何診斷150/186(81)69/83(83)86/108(80)44/49(90)106/117(91)49/54(91)來源不確定的菌學(xué)癥22/29(76)11/16(69)8/12(67)7/8(88)14/17(82)7/9(78)導(dǎo)管相關(guān)菌血癥30/41(73)8/12(67)25/35(71)22/23(96)46/49(94)26/27(96)復(fù)雜性皮膚與軟組織感染61/72(85)31/34(91)37/43(86)22/23(96)46/49(94)26/27(96)醫(yī)院內(nèi)肺炎13/18(72)11/12(92)5/6(83)4/4(100)7/7(100)5/5(100)其他感染24/26(92)8/9(89)11/12(92)4/4(100)18/19(95)4/4(100)MRSA感染的問題和治療策略穩(wěn)可信與利奈唑脘在其適應(yīng)癥內(nèi)治愈率的比較詳見Zyvox產(chǎn)品說30可能的致病菌聯(lián)合抗菌治療表3列出的致病菌和MDR致病菌有抗假單胞菌活性的頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他定)銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌(ESBL陽性)有抗假單胞菌活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)不動(dòng)桿菌或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林-舒巴坦)＋有抗綠膿桿菌活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素)＋甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌2005ATS/IDSA指南推薦斯沃或

萬古霉素治療MRSA感染ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.MRSA感染的問題和治療策略可能的致病菌聯(lián)合抗菌治療表3列出的致病菌和MDR致病菌有抗假31演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/18MRSA感染的問題和治療策略演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202232MRSA感染的問題和治療策略2022/12/18MRSA感染的問題和治療策略MRSA感染的問題和治療策略2022/12/12MRSA感染33金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對(duì)青霉素耐藥。因而人們又研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年用于臨床，有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可時(shí)隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一。MRSA感染的問題和治療策略金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌，自青霉素問世后，金黃色34MRSA的耐藥機(jī)制在甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）中含有5種與β－內(nèi)酰胺類抗生素親和力高的青霉素結(jié)合蛋白(PBP)，總稱為PBPs，主要參與細(xì)胞壁粘肽層的合成。使用β－內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)，藥物可與PBPs結(jié)合，使其功能被抑制，使細(xì)胞壁合成受阻，導(dǎo)致細(xì)菌因不能抵抗外界的滲透壓力而死亡。MSSA→mecA基因→編碼合成一種新的青霉素結(jié)合蛋白2ａ(PBP2ａ)→PBP2ａ能執(zhí)行PBPs的生理功能，但不與β－內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合，細(xì)菌正常生長產(chǎn)生耐藥性→

MRSAMRSA感染的問題和治療策略MRSA的耐藥機(jī)制在甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）35MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者社區(qū)獲得性MRSA感染越來越受到關(guān)注，且感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致近幾年出現(xiàn)了VRSA、VISA和hVISA1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA感染的問題和治療策略MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(36 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%Spneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008 UnitedStatesMRSA 54%VRE(E.faecium) 27(72)%S.pneumoniae/penicillin 15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%Spneumoniae/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%Spneumoniae/penicillin 13%

G+全球耐藥狀況（2005-2006)MRSA感染的問題和治療策略 EuropeJones,RN.PersonalCo37不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％MRSA感染的問題和治療策略不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％MRSA感染的問題和治療38我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)MRSA感染的問題和治療策略我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)MRSA感染的問39MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：

MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA感染的問題和治療策略MRSA感染的危害MRSA感染可能1.RubinRJ,40美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，000*2005AIDS1，57982004TB6622004病毒性肝炎57932002SARS0全部禽流感*在醫(yī)院內(nèi)死亡數(shù)0全部CID2008;46(S5):S344MRSA感染的問題和治療策略美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，41低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金6小時(shí)CritCareMed2006;34:1589–1596MRSA感染的問題和治療策略早期有效的抗生素治療:黃金6小時(shí)CritCareMed421.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥1

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2病死率(患者的%)早期治療延誤治療P=.05P<.01金葡菌延誤正確的抗菌治療導(dǎo)致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延遲”、“及早”分界點(diǎn)為44.5h1MRSA感染的問題和治療策略1.LodiseTP,etal.ClinInfe431.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當(dāng)?shù)目咕委烶<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療的影響不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素1-4不恰當(dāng)初始治療定義為：分離到的病原菌對(duì)所使用的藥物不敏感5MRSA感染的問題和治療策略1.IbrahimEH,etal.Chest.244PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌金葡菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA感染的問題和治療策略PA:Pseusoaeruginosa;SA:Stap45

由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早期治療和不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委熓撬劳雎矢叩闹饕?。因此臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分考慮MRSA感染的危險(xiǎn)因素，不能因?yàn)榈却≡瓕W(xué)診斷而延誤早期經(jīng)驗(yàn)性治療的針對(duì)性。MRSA感染的問題和治療策略由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早46經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)厮幟糍Y料指南推薦MRSA感染的問題和治療策略經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣MRSA感染的問題和治療47HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素CA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoC2007.Availabeat:/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險(xiǎn)因素MRSA感染的問題和治療策略HA-MRSACA-MRSA1.MRSAInfec48肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接受多種抗GNB治療不效接受侵入性監(jiān)測或治療所在社區(qū)流行MRSA免疫功能低下吸毒者M(jìn)V>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPCMRSA感染的問題和治療策略肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外49具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ-CO

利福霉素治療MRSA感染的藥物利奈唑胺MRSA感染的問題和治療策略具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ50萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（EliLilly化學(xué)家）從太平洋婆羅州島收集的土壤中發(fā)現(xiàn)東方鏈霉菌的發(fā)酵產(chǎn)物具有抗金葡菌（包括產(chǎn)酶株）活性。經(jīng)純化獲得臨床可用制劑，命名Vancomycin（萬古霉素）。1958年根據(jù)萬古霉素治療耐青霉素金葡菌（PRSA）的開放性研究資料，F(xiàn)DA批準(zhǔn)萬古霉素上市。1950’后期和60’初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治療PRSA感染。萬古霉素未能成為治療PRSA的主流藥物。60’初期很快出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA），隨之證明萬古霉素對(duì)MRSA有高度抗菌活性近30余年來，MRSA不斷增加，萬古霉素成為治療MRSA的代表性藥物。MRSA感染的問題和治療策略萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（El51隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對(duì)抗GNB藥物的開發(fā)。部分藥物已經(jīng)上市。萬古霉素的廣泛應(yīng)用，特別是治療“艱難梭桿菌腸炎”（抗生素相關(guān)腹瀉）口服萬古霉素的過多使用，出現(xiàn)VRE并呈不斷增加趨勢。日本1996年發(fā)現(xiàn)、1997年報(bào)道第一例萬古霉素中介耐藥的MRSA以來，MRSA對(duì)萬古霉素的耐藥成為世界熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。MRSA感染的問題和治療策略隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對(duì)抗52

萬古霉素進(jìn)入過時(shí)

VS決未過時(shí)的爭論EntersObsolescenceOrNotObsolescenceMRSA感染的問題和治療策略萬古霉素進(jìn)入過時(shí)

VS決未過53漸漸過時(shí)論（Obsolescence

）“MICCREEP”（MIC漂移），敏感范圍的上界(≤2μg/ml)出現(xiàn)治療失敗出現(xiàn)了VISA和VRSA由于分子量大（約1449Daltons）和親水性，其組織穿透力差。增加劑量以克服其不足的努力會(huì)涉及安全性和有效性MRSA感染的問題和治療策略漸漸過時(shí)論（Obsolescence）“MICCREE54決未過時(shí)論（NotObsolescence）VRSA和VISA很少，hVISA檢測技術(shù)缺少標(biāo)準(zhǔn)化，臨床意義不肯定。1997～2000年12個(gè)亞洲國家監(jiān)測，1357株MRSA中沒有發(fā)現(xiàn)VRSA和VISA。hVISA為4.3%。SENTRY每年監(jiān)測hVISA5.3%～7.8%，沒有顯示逐漸增加的趨勢。CLSI將金葡菌萬古霉素這點(diǎn)從MIC≦4μg/mL改為2μg/mL。但FDA規(guī)定的折點(diǎn)仍是4μg/mL萬古霉素傳統(tǒng)的體外藥敏和治療重癥MRSA感染的成功率之間沒有聯(lián)系。與抗MRSA新藥比較，療效并不遜色。萬古霉素仍然治療MRSA感染的標(biāo)桿，新藥臨床實(shí)驗(yàn)均以其作對(duì)照，雖然某些新藥在某些方面顯示有點(diǎn)，但總體上還沒有全面超優(yōu)萬古霉素的新藥。萬古霉素另有一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)，即沒有藥物相互作用。盡管萬古霉素使用說明書羅列了一系列副作用，但實(shí)際臨床應(yīng)用非常安全。MRSA感染的問題和治療策略決未過時(shí)論（NotObsolescence）VRSA和VI55

國內(nèi)葡萄球菌對(duì)萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果1、李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志2001;81(1):8-162-7.國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)MRSA感染的問題和治療策略國內(nèi)葡萄球菌對(duì)萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌56利奈唑胺利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和喹諾酮后，第三個(gè)合成的抗菌素靜脈、口服兩種劑型，口服吸收迅速完全，絕對(duì)生物利用度約為100%，可進(jìn)行序貫治療作用機(jī)制與核糖體50S結(jié)合，阻止30S-mRNA復(fù)合物的形成，影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而具有殺菌作用，且于其他抗菌素幾乎無交叉耐藥全面覆蓋G＋菌－金葡菌、腸球菌、鏈球菌獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)，藥物快速分布于灌注良好的組織，具有強(qiáng)大的體液和組織穿透性藥物不影響細(xì)胞色素P450酶代謝，輕、中度肝功不全患者無需調(diào)整劑量。藥物對(duì)腎功能無影響。MRSA感染的問題和治療策略利奈唑胺利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和57利奈唑胺強(qiáng)大的組織穿透性

肺上皮襯液濃度血漿濃度金黃色葡萄球菌MIC90給藥后時(shí)間(小時(shí))平均濃度(μg/mL)斯沃?在肺上皮襯液濃度遠(yuǎn)高于金黃色葡萄球菌MIC90MRSA感染的問題和治療策略利奈唑胺強(qiáng)大的組織穿透性

肺上皮襯液濃度血漿濃度金黃色葡萄球58組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉寧~20%7~30%611-17%4,50-