消化道出血護(hù)理查房-2

消化道出血護(hù)理查房查房目的1、了解消化道出血的相關(guān)知識(shí)2、掌握消化道出血的護(hù)理內(nèi)容概要：病例回顧護(hù)理查體疾病概念臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育一般資料3床石XX男74歲診斷：消化道出血病史介紹患者因“嘔血、便血7小時(shí)”于12-15入我科?；颊哂谌朐呵?小時(shí)無(wú)明顯誘因下突發(fā)嘔吐鮮紅色血液及便血共約400-500ml左右，伴有少許胃內(nèi)容物及血凝塊，伴上中腹部不適、大汗淋漓及頭暈、尿量減少，無(wú)暈厥，意識(shí)尚清，由家人直接送至我院急診治療，急診予止血、補(bǔ)液治療，測(cè)血壓115/63mmhg，心率90次/分，血氧飽和度98%，擬“消化道出血”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥狀異常。既往史：患者于2014-10月因“小腸不全梗阻、乙狀結(jié)腸炎、前列腺增生癥”在我院消化內(nèi)科保守治療，治愈出院。余無(wú)特殊。體格檢查：體溫36.9℃、脈搏92次/分、呼吸19次/分、血壓99/38mmhg，中流量吸氧，血氧飽和度98%。神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作。貧血貌，腹壁平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，劍突下有壓痛、無(wú)反跳痛、腹部腫塊未觸及，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，呼吸平穩(wěn)，雙肺叩診音清音。輔助檢查：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝腎功能、大便隱血和胃鏡檢查。

消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指以屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血；下消化道出血是指以屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。

概念

發(fā)病誘因常見(jiàn)病因有：1、肝硬化門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血2、消化性潰瘍出血3、門(mén)靜脈高壓性胃病出血4、急性胃黏膜病變出血5、胃癌出血其他原因如膽道出血；胰腺疾病累及十二指腸；主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸等。臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便是最主要的臨床表現(xiàn)2、失血性周?chē)h(huán)衰竭當(dāng)存在出血且達(dá)到一定量的時(shí)候，患者會(huì)出現(xiàn)一系列自主癥狀，其程度與失血速度、出血量大小有關(guān)。表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。3、血象變化

4、發(fā)熱

消化道出血患者常在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般﹤38.5℃，持續(xù)3~5d降至正常。5、氮質(zhì)血癥

3/4的消化道出血的患者，出血后數(shù)小時(shí)血中尿素氮?？缮?，24~48h達(dá)高峰，一般﹤6.7mmol/L，3~4d降至正常，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除下降有關(guān)。治療要點(diǎn)1、一般緊急措施（1）二保持：呼吸道、靜脈通路；（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；（3）定期檢查Hb、RBC、血細(xì)胞比容、尿素氮；（4）活動(dòng)性出血期間禁食；2、液體復(fù)蘇目的是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效的心排血量和器官的血流灌注。3、三腔二囊管壓迫治療適用于肝功能較差的患者，如食管-胃底靜脈曲張出血。連續(xù)壓迫時(shí)間不能超過(guò)24h。4、內(nèi)鏡止血治療具有減少再出血率，降低手術(shù)需要性和病死率的作用。5、藥物治療抑酸、生長(zhǎng)抑素、血管加壓素6、外科手術(shù)和介入治療

護(hù)理診斷

活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道清理無(wú)效有關(guān)

體溫過(guò)高

與失血性周?chē)h(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)

體液不足與消化道出血有關(guān)恐懼：與應(yīng)激狀況出血、環(huán)境陌生擔(dān)心疾病后果有關(guān)護(hù)理措施及評(píng)估P1：體液不足與消化道出血有關(guān)I1：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液；I2：遵醫(yī)囑給予止血藥物；I3：密切監(jiān)測(cè)生命體征；I4：準(zhǔn)確記錄出入量及嘔血量、黑便量；I5：嚴(yán)密觀察病人神志、皮膚、甲床、眼瞼顏色。O1：病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，未見(jiàn)嘔血和黑便。

P2：活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)I1：絕對(duì)臥床休息，保證充足的睡眠和休息，嚴(yán)禁自行下床以防暈厥；I2：協(xié)助日?；旧?；I3：提供安靜舒適的環(huán)境；I4：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量；O2：活動(dòng)耐力基本恢復(fù)正常。

P3:有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道清理無(wú)效有關(guān)I1：發(fā)現(xiàn)嘔血時(shí)，幫助其取頭高側(cè)臥位；I2：及時(shí)清除呼吸道嘔吐物和分泌物，保持呼吸道通暢。O3:保持呼吸道通暢，防止窒息。P4：體溫過(guò)高

與失血性周?chē)h(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)I1：密切觀察患者的體溫變化；I2：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫；I3：加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。O4:體溫恢復(fù)正常。P5：恐懼：與應(yīng)激狀況出血、環(huán)境陌生擔(dān)心疾病后果有關(guān)I1：主動(dòng)與病人交流，減輕不良情緒；I2：提供安靜舒適的病室環(huán)境，指導(dǎo)病人放松心情；I3：向病人講解該病發(fā)生的原因及預(yù)后效果，增強(qiáng)治療信心。O5:病人情緒穩(wěn)定積極配合治療。健康教育1、生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合保證充足睡眠和休息。2、選擇高熱量、高維生素的食物，戒煙酒等刺激食物。3