腹膜透析導管移位病歷分享-課件

21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。腹膜透析導管移位病歷分享ppt課件腹膜透析導管移位病歷分享ppt課件21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。腹膜透析導管移位病歷分享ppt課件腹膜透析導管移位一例臨夏州人民醫(yī)院腎內科魏學全李曉鐘腹膜透析導管腹膜透析是一種終末期腎病治療的重要手段。隨著對腹膜透析治療研究的進一步認識，越來越多的患者選擇該方法進行透析治療，而腹膜透析導管是腹膜透析患者的生命線，導管功能的良好與否直接影響患者的生存。ProblemsandCountermeasuresinCaseTeachingofMasterofVeterinaryMedicineYANGZi-junZHANGCaiWANGJi-cangWANGHong-weiLIUFeng-junLINLin（HenanUniversityofScienceandTechnology，LuoyangHenan471000）AbstractInordertoadapttotrainingrequirementsofnationalveterinarysurgeonandofficialveterinarian，analyzedtheexistingproblemsofthattheveterinaryprofessionalpostgraduatestudentscarryoutthecaseteaching，andcombinedwiththecurrentveterinarygraduatestudenteducationstatusandcharacteristics，somecountermeasureswereputforwardfromcase（disease）libraryconstruction，teachingstaff，caseteachingmethodimplementationandsoon.案（病）例式教學作為一種新的教學方法，通常適用于實踐性強的課程，強調在仿真的情境中解決實際問題。讓學習者從有限的案（?。├兄鲃荧@得更廣泛的知識和規(guī)律性。尤其是獸醫(yī)碩士專業(yè)研究生教育，以適應國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和官方獸醫(yī)的要求，面向動物診療機構、動物養(yǎng)殖生產企業(yè)、獸藥生產與營銷企業(yè)、動物疫病預防控制部門、獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門、獸醫(yī)行政管理部門、出入境檢疫部門，培養(yǎng)從事動物診療、動物疫病檢疫、技術監(jiān)督、行政管理以及市場開發(fā)與管理等工作的應用型高水平人才[1]。案（病）例教學在管理學、法學、醫(yī)學等學科中得到了廣泛的應用。但是在獸醫(yī)碩士專業(yè)研究生教育方面，尚屬起步階段。鑒于此，本文將結合案（?。├虒W的現(xiàn)狀及其特點，對獸醫(yī)碩士研究生案（病）例教學存在的問題進一步分析和探討。1當前專業(yè)學位案（?。├虒W現(xiàn)狀及問題1.1專業(yè)學位研究生案例教學尚處于建設階段案例教學作為一種先進的教學法受到世界各國名校的應用，但是在中國高校的應用卻起步較晚。教育部教研[2015]1號文件就深化專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革，加強專業(yè)學位研究生案例教學和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設提出了具體意見[2]。獸醫(yī)專業(yè)學位研究生教育指導委員會積極指導各培養(yǎng)單位開展案例教學和案例庫建設，并提出了建設規(guī)劃。但是獸醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生招生時間短，培養(yǎng)機制尚不完善，由于各培養(yǎng)單位受傳統(tǒng)學術型研究生教學思想的影響，重學術論文，輕實踐水平，對專業(yè)學位研究生采用案例教學的培養(yǎng)方法，尚沒有引起各高校教育者的高度重視。1.2對案（?。├虒W的內涵認識不清在研究生培養(yǎng)過程中，有人將案例教學法混同于舉例、實例等教學法。案例教學是引導學生對事件進行分析，并自主作出判斷，從而提高學生分析問題與解決問題的能力；而舉例教學則是先闡述相關原理再舉例說明，從而加深學生對該原理的理解，是指在教學中介紹的已發(fā)生的某種事件及前人處理某問題時的經驗教訓，可歸入案例范疇，但不代表案例教學的主流，案例教學強調問題待解決型案例，要求學生找出問題，做出決策。1.3典型案（病）例少，案例的系統(tǒng)性不強我國高校應用案（?。├虒W較晚，尤其是獸醫(yī)碩士近幾年才開始招收全日制的研究生，培養(yǎng)時間短，教學經驗不足，案例教學處于啟動和發(fā)展階段，一方面案例缺少量的積累，也沒有案例教學所需要的成熟案例庫，案例選擇缺乏系統(tǒng)性；另一方面缺少對案例教學方法的研究，表現(xiàn)為典型案例少，且案例質量不高。目前獸醫(yī)教學案（?。├饕釤捵缘湫蛯嵗?，或者是臨床中的典型病例，或者來自報紙、雜志改寫的實例等，由于教師處理不當，如背景、問題過于復雜，案例涉及的范圍太廣，學生由于知識儲備不足且缺乏臨床經驗而無法駕馭案例問題，從而難以達到教學效果[3]。1.4案（?。├虒W師資隊伍不足由于專業(yè)課任課教師長期從事理論教學和科研任務，對獸醫(yī)臨床一線的實踐經驗不足，對案例的理解受到不同程度的限制，同時具有一定實踐經驗的老師，可能指導研究生的經驗和能力不足，影響案例教學效果。長期以來，我國高校教師習慣傳統(tǒng)教學方法，使得教師在采用案例教學方法時顯得不適應。目前，在獸醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生教育中，開始進行案例庫編寫并嘗試在教學中應用，但案例教學并不是研究生教育采用的主要方法，同時也缺乏相關的教育課程體系。因此，系統(tǒng)接受過案例教學法培訓的教師嚴重不足，也缺乏一定的理論指導。1.5案例教學法考驗研究生的學習思維案例教學不僅要有優(yōu)質的案例、優(yōu)秀的教師，同時也考驗學生的學習自覺性，案例法要求學生自覺學習并主動思考，從而發(fā)表自己的觀點，這都對學生的學習自律性提出了較高的要求。在校研究生長期受到傳統(tǒng)應試教育的培養(yǎng)，學生主要通過課堂講授和書本接受理論，課堂表現(xiàn)較為被動，再加上研究生考核的評價機制，也影響著研究生的學習積極性。另外，教師往往在教學過程中的主導作用過強，導致學生無法積極地進行案例的討論與分析，從而造成案例教學的失敗。2提高研究生案（?。├虒W質量的對策2.1重視案（?。├虒W在獸醫(yī)碩士研究生教育中的作用案（?。├虒W是強化專業(yè)學位研究生實踐能力培養(yǎng)，推進教學改革，促進教學與實踐有機融合的重要途徑。專業(yè)學位研究生更應強調實踐教學，學以致用，強調以學生為本、以能力培養(yǎng)為本、以職業(yè)導向為本，重視運用案例分析。獸醫(yī)專業(yè)學位研究生教育適應國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和官方獸醫(yī)的要求，培養(yǎng)從事動物診療、動物疫病檢疫、技術監(jiān)督、行政管理以及市場開發(fā)與管理等工作的應用型高水平人才。獸醫(yī)專業(yè)學位研究生教指委高度重視案例教學和案例庫建設，成立案例庫項目建設和實施專家組，并提出了建設規(guī)劃。因此，案例教學和案例庫建設對提高獸醫(yī)專業(yè)學位研究生人才培養(yǎng)質量具有重要作用[4]。2.2更新教育理念，提高對案（?。├虒W內涵的認識課程教學是整個研究生培養(yǎng)的基礎環(huán)節(jié)，其質量決定了整個研究生教育的質量和水平，我國研究生教育在教學理念上與西方發(fā)達國家存在較大的差距。案例教學追求一種新的課堂教學結構和學習方式，它在強調掌握知識和技能的同時，更注重學生獲得知識與技能的過程和方法。通常適用于實踐性強的課程，強調在仿真的情境中解決實際問題，從案例中找出需要解決的問題，分析產生問題的原因，并提出解決問題的方案，提高處理問題的能力水平。2.3加強案（?。├龓斓慕ㄔO，提高案例實用性選擇恰當?shù)陌咐浅晒嵤┌咐虒W的基礎。一個相對完整的案例，要具有以下基本特征。2.3.1案例的真實性。即案（?。├〔挠趧游镝t(yī)院、養(yǎng)殖場的實際工作，應該說明案例的時間、地點、歷史等信息，學生可以親眼見到整個理論知識是如何被應用于實踐的，從而更加信服也更明確了如何實現(xiàn)這種結合。2.3.2案（?。├耐暾?。即案例的敘述要有一個從開始到結束的完整情節(jié)。例如發(fā)病季節(jié)、地點、準確的發(fā)病時間，發(fā)病動物年齡段、群發(fā)還是個體、發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)，發(fā)病輕重緩急、大體癥狀表現(xiàn)及發(fā)病過程，發(fā)病后初步采取的診斷、治療措施和效果，發(fā)病地區(qū)疫病發(fā)病情況、地理環(huán)境及飼養(yǎng)管理情況等。2.3.3案（?。├牡湫托浴＜窗咐齼热萃暾?，情節(jié)詳細，代表著某一類疾病的現(xiàn)象或本質屬性，包含教學要求中的重要知識點和目標等。2.3.4案（病）例的啟發(fā)性。即教學中所選擇的案例是為一定的教學目的服務的。應注重對于案例背后深層次的理論知識的挖掘。每一病例都應能夠引人深思，著眼于培養(yǎng)學生解決問題的能力。2.3.5案（?。├木C合性。對于獸醫(yī)專業(yè)，案例應該概括和輻射許多門課程的理論和實踐知識，涉及多個領域的知識，包括動物種類、疾病的類型、疾病的系統(tǒng)器官、個體與群體等，體現(xiàn)全科獸醫(yī)醫(yī)生的觀點。2.4科學組織案例教學的過程案例教學強調以學生為課堂主體，是一個動態(tài)的互動過程，注重師生之間和學生之間的雙向交流，教師通過組織、引導，按照教學大綱組織整個教學環(huán)節(jié)，并對提出的觀點和認識進行歸納整合，完成傳授的理論知識。案例教學的基本過程一般包括案例準備、案例閱讀、討論案例、總結評價幾個環(huán)節(jié)。在案例教學過程中，教師首先根據教學計劃的知識點，科學撰寫收集、篩選案例。根據要求學生課前準備，閱讀案例的背景材料及相關內容、查閱資料，提出自己的觀點和意見。然后依據學生多少分組對案例開展討論，這是案例教學的中心環(huán)節(jié)，最后教師針對提出的各種觀點、意見進行總結歸納，并點評案例所涉及的知識點等[5-7]。2.5強化實踐教學，加強專業(yè)案（?。├處熽犖榻ㄔO案例教學是一個既復雜又專業(yè)的過程，案例的編選與應用都離不開教師，因此對研究生教師的要求更高。教師不僅應具有全面獸醫(yī)專業(yè)理論知識素質，而且必須具備豐富的臨床實踐經驗知識，教師只有通過努力探索，更新觀念，才能掌握從事案例教學所必需的各種專門技能與技巧。并鼓勵教師參與動物醫(yī)院、養(yǎng)殖場、獸藥經營管理等活動，使教師在為基層服務過程中提高實踐能力，在實踐中收集典型案例以豐富案例教學內容。3結合初中課堂教學的反饋情況，我們發(fā)現(xiàn)初中生在道德與法治課程的學習中存在興趣不足、不愿意參與到課程教學中、不能夠積極配合教師的教學問題。這種現(xiàn)象背后的原因在于教學模式出現(xiàn)了問題，教師將知識生硬地灌輸給學生，導致教學效果不佳，從而不利于學生綜合素質的提高。因此，初中教師需要緊扣道德與法治教學大綱，將生活化案例穿插到教學中，讓學生從生活化教學模式中吸收更多的養(yǎng)分。通過提高教師的課堂授課效率，從而深化學生對道德與法治更深層次的認識，使學生在體驗中感悟，在感悟中提升，最終促進學生的全面發(fā)展。一、立足生活導入初中道德與法治課程，激發(fā)學習興趣“興趣是最好的老師”，初中生正處于一個對事物有著強烈好奇心的成長階段，道德與法治課程教學也需要抓住初中生的這一特點。教師應努力將教學與生活結合起來，通過一些生活化的問題、生活化的事件激發(fā)學生的興趣，使學生的注意力集中到課程教學中，從而提升課堂的教學效果。例如，在教學“友誼與成長同行”這節(jié)課時，教師可以讓學生按照個人成長的順序，準備一些自己與玩伴的合影，在上課之前用屏幕展示出來。由于照片能給學生帶來很多小時候的回憶，因此，這樣的授課方式可以集中學生的注意力，讓學生覺得課程不那么枯燥乏味，自然而然地為接下來道德與法治課程的教學做了良好的鋪墊。二、創(chuàng)設生活化教學情境，充實道德與法治教學內容良好的課程導入方式只是教學成功的一個基礎，教學主體內容才是課程教學的一個更為重要的環(huán)節(jié)。初中道德與法治教材中的內容大多來源于生活，編者希望學生通過分析案例獲得道德與法治方面的啟示。然而，教材中的案例有時不夠切合初中生的實際生活，這種脫節(jié)減少了學生的學習興趣。因此，教師可以營造有趣的生活化場景進行教學。比如，在“網絡交往新時空”的教學中，教師可以組織學生排演網絡交往情景劇，讓學生演繹網絡交往中會發(fā)生的一些典型事件。生動活潑的表演能夠加深學生對網絡交往安全性的認識，實現(xiàn)了道德與法治這門課教學內容的生活化，有助于學生更好地理解道德與法治的知識。三、開展生活化的課外實踐活動，提升初中生道德與法治素養(yǎng)課外生活化實踐活動也是初中道德與法治教學中不可或缺的一個環(huán)節(jié)，它可以將知識延伸到課堂外，強化了學生對知識的理解。一方面，學生能參與各種形式的社會實踐，另一方面，學生可以在生活實踐中梳理并印證課堂上所學的知識。例如，教師在帶領學生學習“生命的思考”一單元時，可以組織學生參觀抗震紀念館。學生一邊參觀抗震救災英雄人物的英勇事跡，一邊可以感受到生命的力量，并從心底油然而生一種對生命的敬畏。這種實踐活動有效地避免了課程學習的枯燥，深化了學生對生命的思考，從而收獲了課本之外的獨特體會。四、布置生活化的課后作業(yè)，鞏固道德與法治課程所學內容課后作業(yè)是鞏固課程所學的一種很好的方式，可以強化學生對知識的理解。它不一定局限于傳統(tǒng)的紙質作業(yè)的形式，教師也可以布置一些生活化的課后作業(yè)，讓學生更靈活地運用到生活實踐中。初中教師在教學道德與法治中的“愛在家人間”一節(jié)時，可以給學生布置生活化的作業(yè)。比如，幫爸媽洗腳、看望祖父祖母等。學生與家人親密地相處，在其樂融融的氛圍中感受到家人間濃濃的愛意。這種形式的課后作業(yè)，讓學生不再認為作業(yè)是一種負擔，他們反而會覺得完成這項作業(yè)給他們帶來了很多滿足感和成就感，這些都有助于青少年的健康成長。在初中道德與法治的教學中，要想獲得更好的教學效果，必須革新教學模式，將生活化的教學理念融入日常教學中去。教師應該結合生活中的各種案例、各種實踐來拓展教學內容，優(yōu)化教學模式。用生活化的授課方式取代傳統(tǒng)“灌輸式”授課方式，吸引初中生的學習興趣，集中他們的注意力，拉進教材與學生實際生活的距離，把學生家庭、學校以及社會的生活經歷與道德與法治課堂教學聯(lián)系起來，幫助初中生克服對道德與法治這門課的抵觸情緒，激發(fā)他們學習這門課的熱情，這樣才能更高效地傳授課程知識，讓道德與法治這門課真正回歸我們的生活，從而最大限度地促進青少年的健康成長。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩1腹膜透析導管移位病歷分享-課件2腹膜透析導管移位病歷分享-課件3腹膜透析導管移位病歷分享-課件4腹膜透析導管移位病歷分享-課件5腹膜透析置管方法解剖法盲穿法腹腔鏡法腹膜透析置管方法解剖法盲穿法腹腔鏡法6大多數(shù)情況下，外科置管術（解剖法）仍是最標準、常用的術式腹膜透析置管方法大多數(shù)情況下，外科置管術（解剖法）仍是最標準、常用的術式腹7病歷簡介婁*，男，64歲，主因“乏力、納差3年，加重伴惡心、嘔吐2月”于2016-01-20以“慢性腎衰竭（CKD-5期）”收住。既往高血壓病史8年。無腹膜炎病史，無腹部手術史。24小時尿量約1500ml。Height：170cmWeight：70kgBMI：24.2病歷簡介婁*，男，64歲，主因“乏力、納差3年，加重伴惡心、8病歷簡介查體：Bp140/82mmHg，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝不大，移動性濁音-，雙腎區(qū)壓痛及叩擊痛陰性，雙下肢浮腫。未發(fā)現(xiàn)腹部感染、疝氣、包塊等異常情況。病歷簡介查體：Bp140/82mmHg，腹部平軟，全腹無9病歷簡介B超：雙腎彌漫性疾患，左右腎體積為：92mm*44mm*45mm,90mm*43mm*49mm血生化：Urea28.1mmol/LCrea711.1umol/LUA702.8mmol/LGLU5.03mmol/LTP65.2g/LAlb42.3g/L。血常規(guī)：HGB99g/L。尿常規(guī)：PRO＋2。病歷簡介B超：雙腎彌漫性疾患，左右腎體積為：92mm*44m10術前準備2016-01-22在局麻下行腹膜透析植管術向患者解釋，消除緊張情緒術前備皮，囑患者排尿、排便標記皮膚切口及導管出口位置

選用雙cuffTenckhoff直管選擇解剖法置管術前準備2016-01-22在局麻下行腹膜透析植管術11手術過程定位后，常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉切開皮膚，分離皮下組織，腹直肌前鞘和后鞘。腹透管腹腔段置于臟層腹膜和壁層腹膜之間。切開腹膜并在其周圍作荷包縫合將透析管放置至右下腹部透析液流出順暢后收緊荷包縫線并結扎縫合腹直肌鞘，固定滌綸套皮下造一弧形隧道，縫合皮膚切口手術過程定位后，常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉12術后：導管末端位于左下腹，位置不良術后：導管末端位于左下腹，位置不良13導瀉導管位置不良，按照以往經驗，給予常規(guī)導瀉糾正。促進腸蠕動法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d。導瀉導管位置不良，按照以往經驗，給予常規(guī)導瀉糾正。14術后第三天，導管向右上漂移，在骨盆之外術后第三天，導管向右上漂移，在骨盆之外15手法復位觸摸法：患者平臥屈膝位，放松腹肌。術者站在患者右側，雙手重疊右手在下，雙手隨患者深呼吸，逐漸用力觸摸腹透管，并向左下腹撥動。手法復位觸摸法：患者平臥屈膝位，放松腹肌。術者站在患者右側，16手法復位震波法：術者在病人右側，右手四指并攏，與腹壁呈45o置于腹透管的右側，間歇沖擊腹壁，將漂移的腹透管向左下腹震動，左手垂直置于右手右上角協(xié)助下推。觸摸法與震波法交替使用，每次持續(xù)10min，3次/d。手法復位震波法：術者在病人右側，右手四指并攏，與腹壁呈45o17術后第五天，導管位置無改善術后第五天，導管位置無改善18重力復位1.下樓梯法：讓病人乘電梯上10樓，然后從樓梯以腳后跟落地下樓。如此循環(huán)往復，每次5個循環(huán)，每天3次。（術后5日起）2.腸蠕動復位：a.促進腸蠕動法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d。b.利用集團蠕動波：利用每餐后60min內大腸出現(xiàn)集團蠕動的規(guī)律，在該時間內段內，給予手法復位或重力復位。重力復位1.下樓梯法：讓病人乘電梯上10樓，然后從樓梯以腳后19術后第七天，導管位于真骨盆腔內，位置良好，引流通暢術后第七天，導管位于真骨盆腔內，位置良好，引流通暢20術后一月，導管位于真骨盆腔內，位置良好，引流通暢術后一月，導管位于真骨盆腔內，位置良好，引流通暢21討論導管移位的原因及預防導管移位的處理討論導管移位的原因及預防22導管移位導管移位一般分為兩種情況:一種是單純移位，導管未被大網膜包裹纏繞，第二種是被大網膜包裹纏繞而移位。導管移位導管移位一般分為兩種情況:一種是單純移位，導管未被23導管移位的原因導管移位與腹透管浮力作用、體位因素、置管方式、臟器影響等有關。常見原因：--導管置入位置不當--導管皮下隧道方向不當--反復牽拉導管--便秘或腸蠕動異常等腸道功能紊亂導管移位的原因導管移位與腹透管浮力作用、體位因素、置管方式、24導管移位的預防術前B超檢查。排空腸道、膀胱，使置管時，既避免臟器影響，又使尿意、便意更加清楚，置管更加到位導管的選擇--Tenckhoff管or鵝頸管？直管or卷曲管？手術切口的選擇--右側？左側？導管移位的預防術前B超檢查。25導管移位的預防內kuff應斜行由尾側向頭側方向躺置于腹直肌中，而非垂直放置術中通過檢查引流情況確保導管置入合適位置介入下置管，X線、B超輔助導管定位；術后早期下床活動，適量補充膳食纖維。，避免便秘、腹瀉等易導致腸道蠕動異常及張力增高的情況。導管移位的預防內kuff應斜行由尾側向頭側方向躺置于腹直肌中26漂管的處理當導管移位已發(fā)生，初期可使用導瀉、運動療法如下蹲跳起、下樓梯及增加直立時間、手法復位、導絲復位、胃鏡活檢鉗校正復位等予以復位;若由頑固的大網膜包裹引起或上述方法均無效，可采用腹腔鏡下復位，抑或手術拔管重置。漂管的處理當導管移位已發(fā)生，初期可使用導瀉、運動療法如下蹲跳27總結總之，PD置管技術發(fā)展到今天，繼續(xù)提高導管存活率，減少PD導管相關并發(fā)癥和技術失敗、使衛(wèi)生經濟學更優(yōu)的努力方向既在技術之內也在技術之外?？偨Y總之，PD置管技術發(fā)展到今天，繼續(xù)提高導管存活28總結更細微的關注一切PD導管相關危險因素，在術式和導管類型的選擇上更加審慎理性，優(yōu)化置管醫(yī)生的背景組成及提高操作技術，規(guī)范術后PD的護理及對患者的宣教，持續(xù)的檢查\回顧手術結果以找到改進的方法，探索切實可行的中醫(yī)藥干預手段，都應在我們的關注范圍之內?？偨Y更細微的關注一切PD導管相關危險因素，在術式和導29謝謝聆聽！謝謝聆聽！3036、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應該做的事吧。——美華納

40、學而不思則罔，思而不學則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!3121、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。腹膜透析導管移位病歷分享ppt課件腹膜透析導管移位病歷分享ppt課件21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。腹膜透析導管移位病歷分享ppt課件腹膜透析導管移位一例臨夏州人民醫(yī)院腎內科魏學全李曉鐘腹膜透析導管腹膜透析是一種終末期腎病治療的重要手段。隨著對腹膜透析治療研究的進一步認識，越來越多的患者選擇該方法進行透析治療，而腹膜透析導管是腹膜透析患者的生命線，導管功能的良好與否直接影響患者的生存。ProblemsandCountermeasuresinCaseTeachingofMasterofVeterinaryMedicineYANGZi-junZHANGCaiWANGJi-cangWANGHong-weiLIUFeng-junLINLin（HenanUniversityofScienceandTechnology，LuoyangHenan471000）AbstractInordertoadapttotrainingrequirementsofnationalveterinarysurgeonandofficialveterinarian，analyzedtheexistingproblemsofthattheveterinaryprofessionalpostgraduatestudentscarryoutthecaseteaching，andcombinedwiththecurrentveterinarygraduatestudenteducationstatusandcharacteristics，somecountermeasureswereputforwardfromcase（disease）libraryconstruction，teachingstaff，caseteachingmethodimplementationandsoon.案（?。├浇虒W作為一種新的教學方法，通常適用于實踐性強的課程，強調在仿真的情境中解決實際問題。讓學習者從有限的案（病）例中主動獲得更廣泛的知識和規(guī)律性。尤其是獸醫(yī)碩士專業(yè)研究生教育，以適應國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和官方獸醫(yī)的要求，面向動物診療機構、動物養(yǎng)殖生產企業(yè)、獸藥生產與營銷企業(yè)、動物疫病預防控制部門、獸醫(yī)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門、獸醫(yī)行政管理部門、出入境檢疫部門，培養(yǎng)從事動物診療、動物疫病檢疫、技術監(jiān)督、行政管理以及市場開發(fā)與管理等工作的應用型高水平人才[1]。案（?。├虒W在管理學、法學、醫(yī)學等學科中得到了廣泛的應用。但是在獸醫(yī)碩士專業(yè)研究生教育方面，尚屬起步階段。鑒于此，本文將結合案（?。├虒W的現(xiàn)狀及其特點，對獸醫(yī)碩士研究生案（?。├虒W存在的問題進一步分析和探討。1當前專業(yè)學位案（病）例教學現(xiàn)狀及問題1.1專業(yè)學位研究生案例教學尚處于建設階段案例教學作為一種先進的教學法受到世界各國名校的應用，但是在中國高校的應用卻起步較晚。教育部教研[2015]1號文件就深化專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革，加強專業(yè)學位研究生案例教學和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設提出了具體意見[2]。獸醫(yī)專業(yè)學位研究生教育指導委員會積極指導各培養(yǎng)單位開展案例教學和案例庫建設，并提出了建設規(guī)劃。但是獸醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生招生時間短，培養(yǎng)機制尚不完善，由于各培養(yǎng)單位受傳統(tǒng)學術型研究生教學思想的影響，重學術論文，輕實踐水平，對專業(yè)學位研究生采用案例教學的培養(yǎng)方法，尚沒有引起各高校教育者的高度重視。1.2對案（?。├虒W的內涵認識不清在研究生培養(yǎng)過程中，有人將案例教學法混同于舉例、實例等教學法。案例教學是引導學生對事件進行分析，并自主作出判斷，從而提高學生分析問題與解決問題的能力；而舉例教學則是先闡述相關原理再舉例說明，從而加深學生對該原理的理解，是指在教學中介紹的已發(fā)生的某種事件及前人處理某問題時的經驗教訓，可歸入案例范疇，但不代表案例教學的主流，案例教學強調問題待解決型案例，要求學生找出問題，做出決策。1.3典型案（?。├?，案例的系統(tǒng)性不強我國高校應用案（?。├虒W較晚，尤其是獸醫(yī)碩士近幾年才開始招收全日制的研究生，培養(yǎng)時間短，教學經驗不足，案例教學處于啟動和發(fā)展階段，一方面案例缺少量的積累，也沒有案例教學所需要的成熟案例庫，案例選擇缺乏系統(tǒng)性；另一方面缺少對案例教學方法的研究，表現(xiàn)為典型案例少，且案例質量不高。目前獸醫(yī)教學案（?。├饕釤捵缘湫蛯嵗?，或者是臨床中的典型病例，或者來自報紙、雜志改寫的實例等，由于教師處理不當，如背景、問題過于復雜，案例涉及的范圍太廣，學生由于知識儲備不足且缺乏臨床經驗而無法駕馭案例問題，從而難以達到教學效果[3]。1.4案（?。├虒W師資隊伍不足由于專業(yè)課任課教師長期從事理論教學和科研任務，對獸醫(yī)臨床一線的實踐經驗不足，對案例的理解受到不同程度的限制，同時具有一定實踐經驗的老師，可能指導研究生的經驗和能力不足，影響案例教學效果。長期以來，我國高校教師習慣傳統(tǒng)教學方法，使得教師在采用案例教學方法時顯得不適應。目前，在獸醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生教育中，開始進行案例庫編寫并嘗試在教學中應用，但案例教學并不是研究生教育采用的主要方法，同時也缺乏相關的教育課程體系。因此，系統(tǒng)接受過案例教學法培訓的教師嚴重不足，也缺乏一定的理論指導。1.5案例教學法考驗研究生的學習思維案例教學不僅要有優(yōu)質的案例、優(yōu)秀的教師，同時也考驗學生的學習自覺性，案例法要求學生自覺學習并主動思考，從而發(fā)表自己的觀點，這都對學生的學習自律性提出了較高的要求。在校研究生長期受到傳統(tǒng)應試教育的培養(yǎng)，學生主要通過課堂講授和書本接受理論，課堂表現(xiàn)較為被動，再加上研究生考核的評價機制，也影響著研究生的學習積極性。另外，教師往往在教學過程中的主導作用過強，導致學生無法積極地進行案例的討論與分析，從而造成案例教學的失敗。2提高研究生案（病）例教學質量的對策2.1重視案（?。├虒W在獸醫(yī)碩士研究生教育中的作用案（?。├虒W是強化專業(yè)學位研究生實踐能力培養(yǎng)，推進教學改革，促進教學與實踐有機融合的重要途徑。專業(yè)學位研究生更應強調實踐教學，學以致用，強調以學生為本、以能力培養(yǎng)為本、以職業(yè)導向為本，重視運用案例分析。獸醫(yī)專業(yè)學位研究生教育適應國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和官方獸醫(yī)的要求，培養(yǎng)從事動物診療、動物疫病檢疫、技術監(jiān)督、行政管理以及市場開發(fā)與管理等工作的應用型高水平人才。獸醫(yī)專業(yè)學位研究生教指委高度重視案例教學和案例庫建設，成立案例庫項目建設和實施專家組，并提出了建設規(guī)劃。因此，案例教學和案例庫建設對提高獸醫(yī)專業(yè)學位研究生人才培養(yǎng)質量具有重要作用[4]。2.2更新教育理念，提高對案（?。├虒W內涵的認識課程教學是整個研究生培養(yǎng)的基礎環(huán)節(jié)，其質量決定了整個研究生教育的質量和水平，我國研究生教育在教學理念上與西方發(fā)達國家存在較大的差距。案例教學追求一種新的課堂教學結構和學習方式，它在強調掌握知識和技能的同時，更注重學生獲得知識與技能的過程和方法。通常適用于實踐性強的課程，強調在仿真的情境中解決實際問題，從案例中找出需要解決的問題，分析產生問題的原因，并提出解決問題的方案，提高處理問題的能力水平。2.3加強案（?。├龓斓慕ㄔO，提高案例實用性選擇恰當?shù)陌咐浅晒嵤┌咐虒W的基礎。一個相對完整的案例，要具有以下基本特征。2.3.1案例的真實性。即案（?。├〔挠趧游镝t(yī)院、養(yǎng)殖場的實際工作，應該說明案例的時間、地點、歷史等信息，學生可以親眼見到整個理論知識是如何被應用于實踐的，從而更加信服也更明確了如何實現(xiàn)這種結合。2.3.2案（病）例的完整性。即案例的敘述要有一個從開始到結束的完整情節(jié)。例如發(fā)病季節(jié)、地點、準確的發(fā)病時間，發(fā)病動物年齡段、群發(fā)還是個體、發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)，發(fā)病輕重緩急、大體癥狀表現(xiàn)及發(fā)病過程，發(fā)病后初步采取的診斷、治療措施和效果，發(fā)病地區(qū)疫病發(fā)病情況、地理環(huán)境及飼養(yǎng)管理情況等。2.3.3案（?。├牡湫托?。即案例內容完整，情節(jié)詳細，代表著某一類疾病的現(xiàn)象或本質屬性，包含教學要求中的重要知識點和目標等。2.3.4案（?。├膯l(fā)性。即教學中所選擇的案例是為一定的教學目的服務的。應注重對于案例背后深層次的理論知識的挖掘。每一病例都應能夠引人深思，著眼于培養(yǎng)學生解決問題的能力。2.3.5案（?。├木C合性。對于獸醫(yī)專業(yè)，案例應該概括和輻射許多門課程的理論和實踐知識，涉及多個領域的知識，包括動物種類、疾病的類型、疾病的系統(tǒng)器官、個體與群體等，體現(xiàn)全科獸醫(yī)醫(yī)生的觀點。2.4科學組織案例教學的過程案例教學強調以學生為課堂主體，是一個動態(tài)的互動過程，注重師生之間和學生之間的雙向交流，教師通過組織、引導，按照教學大綱組織整個教學環(huán)節(jié)，并對提出的觀點和認識進行歸納整合，完成傳授的理論知識。案例教學的基本過程一般包括案例準備、案例閱讀、討論案例、總結評價幾個環(huán)節(jié)。在案例教學過程中，教師首先根據教學計劃的知識點，科學撰寫收集、篩選案例。根據要求學生課前準備，閱讀案例的背景材料及相關內容、查閱資料，提出自己的觀點和意見。然后依據學生多少分組對案例開展討論，這是案例教學的中心環(huán)節(jié)，最后教師針對提出的各種觀點、意見進行總結歸納，并點評案例所涉及的知識點等[5-7]。2.5強化實踐教學，加強專業(yè)案（?。├處熽犖榻ㄔO案例教學是一個既復雜又專業(yè)的過程，案例的編選與應用都離不開教師，因此對研究生教師的要求更高。教師不僅應具有全面獸醫(yī)專業(yè)理論知識素質，而且必須具備豐富的臨床實踐經驗知識，教師只有通過努力探索，更新觀念，才能掌握從事案例教學所必需的各種專門技能與技巧。并鼓勵教師參與動物醫(yī)院、養(yǎng)殖場、獸藥經營管理等活動，使教師在為基層服務過程中提高實踐能力，在實踐中收集典型案例以豐富案例教學內容。3結合初中課堂教學的反饋情況，我們發(fā)現(xiàn)初中生在道德與法治課程的學習中存在興趣不足、不愿意參與到課程教學中、不能夠積極配合教師的教學問題。這種現(xiàn)象背后的原因在于教學模式出現(xiàn)了問題，教師將知識生硬地灌輸給學生，導致教學效果不佳，從而不利于學生綜合素質的提高。因此，初中教師需要緊扣道德與法治教學大綱，將生活化案例穿插到教學中，讓學生從生活化教學模式中吸收更多的養(yǎng)分。通過提高教師的課堂授課效率，從而深化學生對道德與法治更深層次的認識，使學生在體驗中感悟，在感悟中提升，最終促進學生的全面發(fā)展。一、立足生活導入初中道德與法治課程，激發(fā)學習興趣“興趣是最好的老師”，初中生正處于一個對事物有著強烈好奇心的成長階段，道德與法治課程教學也需要抓住初中生的這一特點。教師應努力將教學與生活結合起來，通過一些生活化的問題、生活化的事件激發(fā)學生的興趣，使學生的注意力集中到課程教學中，從而提升課堂的教學效果。例如，在教學“友誼與成長同行”這節(jié)課時，教師可以讓學生按照個人成長的順序，準備一些自己與玩伴的合影，在上課之前用屏幕展示出來。由于照片能給學生帶來很多小時候的回憶，因此，這樣的授課方式可以集中學生的注意力，讓學生覺得課程不那么枯燥乏味，自然而然地為接下來道德與法治課程的教學做了良好的鋪墊。二、創(chuàng)設生活化教學情境，充實道德與法治教學內容良好的課程導入方式只是教學成功的一個基礎，教學主體內容才是課程教學的一個更為重要的環(huán)節(jié)。初中道德與法治教材中的內容大多來源于生活，編者希望學生通過分析案例獲得道德與法治方面的啟示。然而，教材中的案例有時不夠切合初中生的實際生活，這種脫節(jié)減少了學生的學習興趣。因此，教師可以營造有趣的生活化場景進行教學。比如，在“網絡交往新時空”的教學中，教師可以組織學生排演網絡交往情景劇，讓學生演繹網絡交往中會發(fā)生的一些典型事件。生動活潑的表演能夠加深學生對網絡交往安全性的認識，實現(xiàn)了道德與法治這門課教學內容的生活化，有助于學生更好地理解道德與法治的知識。三、開展生活化的課外實踐活動，提升初中生道德與法治素養(yǎng)課外生活化實踐活動也是初中道德與法治教學中不可或缺的一個環(huán)節(jié)，它可以將知識延伸到課堂外，強化了學生對知識的理解。一方面，學生能參與各種形式的社會實踐，另一方面，學生可以在生活實踐中梳理并印證課堂上所學的知識。例如，教師在帶領學生學習“生命的思考”一單元時，可以組織學生參觀抗震紀念館。學生一邊參觀抗震救災英雄人物的英勇事跡，一邊可以感受到生命的力量，并從心底油然而生一種對生命的敬畏。這種實踐活動有效地避免了課程學習的枯燥，深化了學生對生命的思考，從而收獲了課本之外的獨特體會。四、布置生活化的課后作業(yè)，鞏固道德與法治課程所學內容課后作業(yè)是鞏固課程所學的一種很好的方式，可以強化學生對知識的理解。它不一定局限于傳統(tǒng)的紙質作業(yè)的形式，教師也可以布置一些生活化的課后作業(yè)，讓學生更靈活地運用到生活實踐中。初中教師在教學道德與法治中的“愛在家人間”一節(jié)時，可以給學生布置生活化的作業(yè)。比如，幫爸媽洗腳、看望祖父祖母等。學生與家人親密地相處，在其樂融融的氛圍中感受到家人間濃濃的愛意。這種形式的課后作業(yè)，讓學生不再認為作業(yè)是一種負擔，他們反而會覺得完成這項作業(yè)給他們帶來了很多滿足感和成就感，這些都有助于青少年的健康成長。在初中道德與法治的教學中，要想獲得更好的教學效果，必須革新教學模式，將生活化的教學理念融入日常教學中去。教師應該結合生活中的各種案例、各種實踐來拓展教學內容，優(yōu)化教學模式。用生活化的授課方式取代傳統(tǒng)“灌輸式”授課方式，吸引初中生的學習興趣，集中他們的注意力，拉進教材與學生實際生活的距離，把學生家庭、學校以及社會的生活經歷與道德與法治課堂教學聯(lián)系起來，幫助初中生克服對道德與法治這門課的抵觸情緒，激發(fā)他們學習這門課的熱情，這樣才能更高效地傳授課程知識，讓道德與法治這門課真正回歸我們的生活，從而最大限度地促進青少年的健康成長。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩32腹膜透析導管移位病歷分享-課件33腹膜透析導管移位病歷分享-課件34腹膜透析導管移位病歷分享-課件35腹膜透析導管移位病歷分享-課件36腹膜透析置管方法解剖法盲穿法腹腔鏡法腹膜透析置管方法解剖法盲穿法腹腔鏡法37大多數(shù)情況下，外科置管術（解剖法）仍是最標準、常用的術式腹膜透析置管方法大多數(shù)情況下，外科置管術（解剖法）仍是最標準、常用的術式腹38病歷簡介婁*，男，64歲，主因“乏力、納差3年，加重伴惡心、嘔吐2月”于2016-01-20以“慢性腎衰竭（CKD-5期）”收住。既往高血壓病史8年。無腹膜炎病史，無腹部手術史。24小時尿量約1500ml。Height：170cmWeight：70kgBMI：24.2病歷簡介婁*，男，64歲，主因“乏力、納差3年，加重伴惡心、39病歷簡介查體：Bp140/82mmHg，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝不大，移動性濁音-，雙腎區(qū)壓痛及叩擊痛陰性，雙下肢浮腫。未發(fā)現(xiàn)腹部感染、疝氣、包塊等異常情況。病歷簡介查體：Bp140/82mmHg，腹部平軟，全腹無40病歷簡介B超：雙腎彌漫性疾患，左右腎體積為：92mm*44mm*45mm,90mm*43mm*49mm血生化：Urea28.1mmol/LCrea711.1umol/LUA702.8mmol/LGLU5.03mmol/LTP65.2g/LAlb42.3g/L。血常規(guī)：HGB99g/L。尿常規(guī)：PRO＋2。病歷簡介B超：雙腎彌漫性疾患，左右腎體積為：92mm*44m41術前準備2016-01-22在局麻下行腹膜透析植管術向患者解釋，消除緊張情緒術前備皮，囑患者排尿、排便標記皮膚切口及導管出口位置

選用雙cuffTenckhoff直管選擇解剖法置管術前準備2016-01-22在局麻下行腹膜透析植管術42手術過程定位后，常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉切開皮膚，分離皮下組織，腹直肌前鞘和后鞘。腹透管腹腔段置于臟層腹膜和壁層腹膜之間。切開腹膜并在其周圍作荷包縫合將透析管放置至右下腹部透析液流出順暢后收緊荷包縫線并結扎縫合腹直肌鞘，固定滌綸套皮下造一弧形隧道，縫合皮膚切口手術過程定位后，常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉43術后：導管末端位于左下腹，位置不良術后：導管末端位于左下腹，位置不良44導瀉導管位置不良，按照以往經驗，給予常規(guī)導瀉糾正。促進腸蠕動法：生大黃10g煎湯，分次服用，保持大便2-3次/d。導瀉導管位置不良，按照以往經驗，給予常規(guī)導瀉糾正。45術后第三天，導管向右上漂移，在骨盆之外術后第三天，導管向右上漂移，在骨盆之外46手法復位觸摸法