結(jié)核病診斷-T-SPOT-實(shí)驗(yàn)課件

匯報(bào)人：培訓(xùn)專業(yè)：呼吸內(nèi)科指導(dǎo)老師：2016.12.140102結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查及意義匯報(bào)人：0102結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查及意義目錄01.分枝桿菌概述02.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查03.小結(jié)2目錄01.分枝桿菌概述02.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查03.小結(jié)分枝桿菌概述013分枝桿菌概述013分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)非結(jié)核分枝桿菌（NTM）麻風(fēng)分枝桿菌（M.leprae）4分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)4結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)1882年德國柯赫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)結(jié)核致病菌結(jié)核桿菌5結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)1882年德國柯赫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)結(jié)核致病菌結(jié)核桿菌的變遷1897年提出結(jié)核病的飛沫傳播1922年，卡介苗為預(yù)防結(jié)核病首次對新生兒接種1945年，鏈霉素的問世使肺結(jié)核不再是不治之癥?！?結(jié)核桿菌的變遷1897年提出結(jié)核病的飛沫傳播6結(jié)核分枝桿菌—特點(diǎn)(M.tuberculosis)生物學(xué)主要特點(diǎn)：1.細(xì)胞壁中含有大量脂質(zhì)2.引起的疾病都呈慢性并伴肉芽腫3.抗酸染色陽性7結(jié)核分枝桿菌—特點(diǎn)(M.tuberculosis)生物學(xué)主要結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病8結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病8結(jié)核病—臨床表現(xiàn)癥狀

體征

1.全身癥狀：消瘦、盜汗、低熱、乏力2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、約1/3咯血3結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診音濁9結(jié)核病—臨床表現(xiàn)癥狀體征1.全身癥狀：消結(jié)核病發(fā)病機(jī)制起始期細(xì)胞外增殖期和傳播期共生期T細(xì)胞反應(yīng)期10結(jié)核病發(fā)病機(jī)制起始期細(xì)胞外增殖期和傳播期共生期T細(xì)胞反應(yīng)期1結(jié)核病發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌通過飛沫進(jìn)入呼吸道，被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬殺滅，不留任何痕跡和感染證據(jù)。特點(diǎn)：不存在結(jié)核桿菌復(fù)制，不存在免疫周圍細(xì)胞的免疫應(yīng)答起始期結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)復(fù)制，形成感染灶，由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)一步清除細(xì)菌。特點(diǎn)：激活體內(nèi)免疫反應(yīng)（CMI和DTH），宿主獲得抗結(jié)核抵抗力反應(yīng)期11結(jié)核病發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌通過飛沫進(jìn)入呼吸道，被肺泡巨噬細(xì)胞結(jié)核病發(fā)病機(jī)制在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫機(jī)制共同作用下抑制細(xì)菌的增殖。結(jié)核分枝桿菌未被完全清除，細(xì)菌和宿主處于共生狀態(tài)，結(jié)核桿菌主要存在于壞死組織中央。特點(diǎn)：可激發(fā)和維持T細(xì)胞的免疫記憶，在一定條件下再次發(fā)病共生期長期休眠的結(jié)核細(xì)菌在一定條件下，再次增殖，突破宿主免疫屏障，引起結(jié)核病特點(diǎn)：結(jié)核播散增殖傳播期12結(jié)核病發(fā)病機(jī)制在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除沒有癥狀,結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被檢測

X-光/CT掃描顯示正常沒有抗體應(yīng)答診斷困難傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測只有TST（PPD）機(jī)體被感染受機(jī)體免疫力抑制沒有臨床癥狀終身處于感染狀態(tài)潛伏感染有臨床癥狀具有傳染性結(jié)核桿菌可以通過涂片、培養(yǎng)檢測出胸部的X-光或CT掃描顯示異常

肺外結(jié)核難以診斷(特別是兒童)活動(dòng)性結(jié)核5%5%再次激活活動(dòng)性結(jié)核與潛伏感染13接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除沒結(jié)核病—診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查病理檢查+臨床指征14結(jié)核病—診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查病理檢查+臨床指征14結(jié)核桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查02結(jié)核桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查02結(jié)核診斷--臨床應(yīng)用幾乎所有的臨床內(nèi)科科室都需要結(jié)核的鑒別診斷：發(fā)熱待查，結(jié)核排篩結(jié)腦的鑒別診斷胸腹水患者待查兒童結(jié)核16結(jié)核診斷--臨床應(yīng)用幾乎所有的臨床內(nèi)科科室都需要結(jié)核的鑒別診結(jié)核桿菌結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查分枝桿菌分離培養(yǎng)分支桿菌藥敏試驗(yàn)分枝桿菌菌種鑒定體液免疫學(xué)診斷細(xì)胞免疫學(xué)診斷DNA測序DNA探針技術(shù)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）17結(jié)核桿菌結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查分枝桿菌分離結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查涂片鏡檢細(xì)菌學(xué)檢查適用于多種標(biāo)本；操作簡便，價(jià)格低廉。2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。肺結(jié)核治療評估的主要依據(jù)之一

18結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查涂片鏡檢細(xì)菌學(xué)檢查適用于多種標(biāo)本；操結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查缺點(diǎn)：不能區(qū)別是否為非結(jié)核分枝桿菌不能區(qū)別死活菌。結(jié)核桿菌暴露于異煙肼時(shí)，某些條件會(huì)失去抗酸性，出現(xiàn)假陰性。檢測靈敏度較低（104-105

個(gè)細(xì)菌/毫升）。19結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查缺點(diǎn)：不能區(qū)別是否為非結(jié)核分枝桿菌1結(jié)核桿菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查傳統(tǒng)方法：L-J固體培養(yǎng)基快速培養(yǎng)法:

檢測細(xì)菌生長過程中代謝產(chǎn)生的CO2或消耗的O2，顯微鏡直接觀察、變色液體培養(yǎng)基等BACTECMGIT960系統(tǒng)

BACTEC460系統(tǒng)、、Bact/ALERT3D、ESPⅡ等。痰培養(yǎng)、其他標(biāo)本培養(yǎng)20結(jié)核桿菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查傳統(tǒng)方法：L-J固體培養(yǎng)基痰培養(yǎng)、其他結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)無或微弱熒光FFFO2FO2FO2FO2FO2FFO2FO2CO2O2O2O2O2O2O2O2O2CO2CO2O2FFFFFO2FO2FFFFCO2O2O2O2O2O2強(qiáng)熒光傳感器對氧氣高度敏感的釕復(fù)合物肉湯改良Middlebrook7H9肉湯上部空間已預(yù)先充填10%CO2BACTEC?MGIT?960/320

指示器系統(tǒng)21結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)無或微弱熒光FFFO2FO2FO結(jié)核桿菌培養(yǎng)1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

痰涂片陰性，肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性用于耐多藥結(jié)核療效判定結(jié)核菌培養(yǎng)臨床價(jià)值—確診結(jié)核22結(jié)核桿菌培養(yǎng)1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+用于耐多藥結(jié)抗酸桿菌培養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)敏感性較直接涂片法高，理論上10-100條菌/毫升可檢出陽性；特異性較直接涂片法高，可以從菌落生長速度、色素產(chǎn)生初步判斷非結(jié)核分枝桿菌；分離出具有活力的純培養(yǎng)物，為進(jìn)一步藥敏試驗(yàn)提供基礎(chǔ)。需時(shí)長，根據(jù)接種量的大小，一般2-8周才能得到肉眼可見菌落。結(jié)果受標(biāo)本保存運(yùn)送時(shí)間、培養(yǎng)基成分和質(zhì)量、前處理方法等影響，操作較直接涂片法復(fù)雜，需經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)。需培養(yǎng)基凝固滅菌器、離心機(jī)、渦旋振蕩器、恒溫培養(yǎng)箱等設(shè)備。成本是直接涂片法的7-8倍。23抗酸桿菌培養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)敏感性較直接涂片法高，理論上10-100條細(xì)胞免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT試驗(yàn)）24細(xì)胞免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）24免疫學(xué)檢查細(xì)胞免疫學(xué)檢查PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)遲發(fā)型細(xì)胞超敏反應(yīng)1）方法：1:2000OT或PPD液0.1毫升(5單位)，左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射，48-72h測量皮膚硬結(jié)的直徑。25免疫學(xué)檢查細(xì)胞免疫學(xué)檢查PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)遲發(fā)型細(xì)胞超敏PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性≤4mm弱陽性5-9mm陽性10-19mm，強(qiáng)陽性≥20mm或局部出現(xiàn)水泡與壞死26PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：26PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)3)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陰性：無結(jié)核菌感染；不能排除結(jié)核感染。陽性：曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。強(qiáng)陽性：活動(dòng)性結(jié)核病可能

A、變態(tài)反應(yīng)尚未建立；

B、免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)激素或營養(yǎng)不良等

27PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)3)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義A、變態(tài)反應(yīng)尚未PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)

PPD所含抗原為致病性分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌及卡介苗菌株所共有，其結(jié)果受到卡介苗接種及其他分枝桿菌感染的影響，特異性較差。當(dāng)出現(xiàn)免疫功能低下時(shí)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，敏感性低。

免疫力正常的陰性有一定意義。強(qiáng)陽性有一定意義。有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)、淋巴結(jié)核強(qiáng)陽性多。

經(jīng)濟(jì)、簡便，可以用于流行病學(xué)大規(guī)模的篩查和普查，但存在著明顯的缺陷。PPD試驗(yàn)臨床價(jià)值28PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD試驗(yàn)臨床價(jià)值28T-SPOT實(shí)驗(yàn)細(xì)胞免疫學(xué)檢查T-SPOT試驗(yàn)原理結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原刺激時(shí)會(huì)分泌多種細(xì)胞因子（IFN-γ）。因此，檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷。既用抗體捕獲培養(yǎng)中細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子，并以酶聯(lián)斑點(diǎn)顯色方式將其表現(xiàn)出來。刺激抗原：ESAT-6蛋白(早期分泌抗原靶6）、CFP-10蛋白（培養(yǎng)濾液蛋白）由結(jié)核分枝桿菌特有的RD1基因編碼，可刺激活化的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素。

RD1基因在BCG以及大部分環(huán)境分枝桿菌中缺失。29T-SPOT實(shí)驗(yàn)細(xì)胞免疫學(xué)檢查T-SPOT試驗(yàn)原理結(jié)核感染者T-SPOT試驗(yàn)γ干擾素檢測陰性γ干擾素檢測陽性TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素30T-SPOT試驗(yàn)γ干擾素γ干擾素TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞T-SPOT步驟31T-SPOT步驟31T-SPOT靈敏度ReferenceSensitivityJafarietal2006AJRCCM174;9:1048-53100.0%(12/12)FerraraetalLancet2006376;1328-34*83.3%(20/24)LeeetalEurRespirJ200628;24-30*96.6%(84/87)GolettietalClinMicrobiolInfect200612;6:544-50*91.3%(21/23)MeieretalEJCMID200524;529-53695.9%(70/73)KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65*92.2%(59/64)JanssensetalERJ200730(4):722-898.3%(57/58)ClarkeetalClinExpImmunol2007150(2):238-44.90.0%(27/30)DetjenetalCID20071;45(3):322-8*92.9%(26/28)OzekincietalJIntMedRes2007;35:696-70392.9%(26/28)SoysaletalIJTLD200812(1):50-56*80.8%(80/99)DominguezetalClinVaccImmunol200815(1);168-71*85.7%(36/42)CheeetalJClinMicrobiol.2008Apr9*94.1%(254/270)VincentietalClinExpImmunol.2007Oct;150(1):91-8*84.6%(11/13)WangetalEmergingInfectDis200713;4:553-887.2%(34/39)LosietalEurRespirJ.2007Dec;30(6):1173-9100.0%(10/10)KimetalArchInternMed167;20:2255-2259100.0%(22/22)ConnelletalPLoSONE2008.3;7:e2624*100.0%(9/9)Kobashietal.ScandJInfectDis2008.40;8:629-34*87.5%(42/48)Kobashietal.JInfect.2008[Epubaheadofprint].*90.0%(36/40)Domínguezetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2008.*[Epubaheadofprint]84.2%(32/38)Golettietal.PLoSONE.2008.3;10:e3417.*89.9%(62/69)Bosshardetal.RespirMed.2008.[Epubaheadofprint]98.4%(62/63)HiguchiMedMicrobiolImmunol.2008.[Epubaheadofprint]*95.9%(47/49)TOTAL92.0%(1139/1238)靈敏度基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺外結(jié)核患者中有很高的檢出率

美國FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655)32T-SPOT靈敏度ReferenceSensitivity結(jié)核桿菌特異性高只針對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，與絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗（BCG）無交叉反應(yīng)美國FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306)國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508)33結(jié)核桿菌特異性高33PPD皮試與T-SPOT試驗(yàn)PPD皮試T-SPOT試驗(yàn)估計(jì)的敏感性(活動(dòng)性結(jié)核的患者）75~90%（對免疫抑制患者的敏感性進(jìn)降低明顯）75~95%（對免疫抑制患者的敏感性降低不明顯）估計(jì)的特異性（無結(jié)核病史或暴露史的健康人）70~95%（接種BCG者的特異性進(jìn)一步降低）90~100%（接種BCG者的特異性不變）與BCG的交叉反應(yīng)存在存在的可能性較小與NTM的交叉反應(yīng)存在存在的可能性較小與M.TB暴露的相關(guān)性存在相關(guān)性較PPD皮試大陽性結(jié)果與隨訪期間罹患結(jié)核的相互關(guān)系中到顯著的正相關(guān)無充足的證據(jù)可重復(fù)性中等，但可變較高，但證據(jù)較少

PPD皮試和T-SPOT試驗(yàn)的比較34PPD皮試與T-SPOT試驗(yàn)PPD皮試T-SPOT試驗(yàn)估計(jì)的T-SPOT試驗(yàn)結(jié)果解釋陰性結(jié)果提示患者體內(nèi)不存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。假陰性結(jié)果：①感染階段不同；②少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全/疾病；③實(shí)驗(yàn)非正常操作。陽性結(jié)果提示患者體內(nèi)存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否是活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀和其它檢測指標(biāo)綜合判斷。假陽性結(jié)果：①4種環(huán)境分枝桿菌感染時(shí)：M.kansasii（堪薩斯）、M.szulgai（蘇氏）、M.marinum（海）、M.gordonae（戈登）減少了醫(yī)生主觀因素對檢測結(jié)果的影響;故雖然檢測儀器昂貴，操作相對較為復(fù)雜，但仍可視為進(jìn)行結(jié)核病早期診斷的較為理想的手段。35T-SPOT試驗(yàn)結(jié)果解釋陰性結(jié)果35非血液樣本檢測T-SPOT可通過一些體液成功地診斷出活動(dòng)性結(jié)核：支氣管肺泡灌洗液（“BAL”）（肺部）腦脊髓液（“CSF”）（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）胸腔積液（肺部周圍）腹膜液（腹腔）非血樣本的T-SPOT結(jié)果很強(qiáng)的話（即存在大量的結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞）,揭示在這個(gè)器官或部位存在活動(dòng)性結(jié)核非血樣本中不存在結(jié)核效應(yīng)T細(xì)胞，說明這個(gè)器官或部位沒有活動(dòng)性結(jié)核36非血液樣本檢測T-SPOT可通過一些體液成功地診斷出活動(dòng)性結(jié)各國對潛伏感染風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查指南風(fēng)險(xiǎn)人群美國指南加拿大指南英國指南免疫力抑制人群（例如，HIV感染者，使用強(qiáng)的松或TNF-α抑制劑治療）TST或IGRA；如果是陰性或高度懷疑的，TST和IGRA都要檢查TST，如果TST陰性要用IGRA確認(rèn)TST或IGRABCG接種者（如果也屬于其它風(fēng)險(xiǎn)人群）推薦用IGRA沒有特定的推薦TST或IGRA與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸TST或IGRATST，用IGRA進(jìn)一步確認(rèn)TST陽性TST，用IGRA進(jìn)一步確認(rèn)TST陽性醫(yī)務(wù)工作者TST或IGRA推薦用TSTTST或IGRA，視情況而定無法再來確認(rèn)TST結(jié)果的人群（例如，流浪漢，注射吸毒者或交通不方便）推薦用IGRA沒有特定的推薦推薦用IGRA37各國對潛伏感染風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查指南風(fēng)險(xiǎn)人群美國指南加拿大指南英小結(jié)03小結(jié)03小結(jié)結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：抗酸桿菌培養(yǎng)--陽性病理結(jié)果--陽性輔助手段：影像學(xué)、分子生物學(xué)結(jié)核病在臨床上仍不容忽視，但診斷仍存在難題T-SPOT是結(jié)核病早期診斷的較為理想的手段39小結(jié)結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：輔助手段：結(jié)核病在臨床上仍不容忽視，但參考文獻(xiàn)韋海旭，席薇蓮，陸利歡，陳健.γ-干擾素釋放分析T-SPOT．TB在結(jié)核性疾病中的診斷價(jià)值.臨床肺科雜志.2012,17(8):1439-1440張麗帆，劉曉清.γ干擾素釋放分析T-SPOT.TB診斷結(jié)核感染臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2009,4:506-510中華人民共和國衛(wèi)生部，肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，2008-08-01

ChildhoodtuberculosistreatmentremainsimprecisescienceNatureMedicineVolume:17,Page:116011October2011.ConnelletalPLoSONE2008.3;7:e2624Kobashietal.ScandJInfectDis2008.40;8:629-34DominguezetalClinVacc.Immunol2008;15;168-71Kimetal.AmJMed.2009；122,189-19540參考文獻(xiàn)韋海旭，席薇蓮，陸利歡，陳健.γ-干擾素釋放分析T-Thankyou請各位老師批評指正！Thankyou請各位老師批評指正！匯報(bào)人：培訓(xùn)專業(yè)：呼吸內(nèi)科指導(dǎo)老師：2016.12.140102結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查及意義匯報(bào)人：0102結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查及意義目錄01.分枝桿菌概述02.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查03.小結(jié)2目錄01.分枝桿菌概述02.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查03.小結(jié)分枝桿菌概述013分枝桿菌概述013分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)非結(jié)核分枝桿菌（NTM）麻風(fēng)分枝桿菌（M.leprae）4分枝桿菌屬分類結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)4結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)1882年德國柯赫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)結(jié)核致病菌結(jié)核桿菌5結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)1882年德國柯赫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)結(jié)核致病菌結(jié)核桿菌的變遷1897年提出結(jié)核病的飛沫傳播1922年，卡介苗為預(yù)防結(jié)核病首次對新生兒接種1945年，鏈霉素的問世使肺結(jié)核不再是不治之癥?！?結(jié)核桿菌的變遷1897年提出結(jié)核病的飛沫傳播6結(jié)核分枝桿菌—特點(diǎn)(M.tuberculosis)生物學(xué)主要特點(diǎn)：1.細(xì)胞壁中含有大量脂質(zhì)2.引起的疾病都呈慢性并伴肉芽腫3.抗酸染色陽性7結(jié)核分枝桿菌—特點(diǎn)(M.tuberculosis)生物學(xué)主要結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病8結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病8結(jié)核病—臨床表現(xiàn)癥狀

體征

1.全身癥狀：消瘦、盜汗、低熱、乏力2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、約1/3咯血3結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診音濁9結(jié)核病—臨床表現(xiàn)癥狀體征1.全身癥狀：消結(jié)核病發(fā)病機(jī)制起始期細(xì)胞外增殖期和傳播期共生期T細(xì)胞反應(yīng)期10結(jié)核病發(fā)病機(jī)制起始期細(xì)胞外增殖期和傳播期共生期T細(xì)胞反應(yīng)期1結(jié)核病發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌通過飛沫進(jìn)入呼吸道，被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬殺滅，不留任何痕跡和感染證據(jù)。特點(diǎn)：不存在結(jié)核桿菌復(fù)制，不存在免疫周圍細(xì)胞的免疫應(yīng)答起始期結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)復(fù)制，形成感染灶，由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)一步清除細(xì)菌。特點(diǎn)：激活體內(nèi)免疫反應(yīng)（CMI和DTH），宿主獲得抗結(jié)核抵抗力反應(yīng)期11結(jié)核病發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌通過飛沫進(jìn)入呼吸道，被肺泡巨噬細(xì)胞結(jié)核病發(fā)病機(jī)制在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫機(jī)制共同作用下抑制細(xì)菌的增殖。結(jié)核分枝桿菌未被完全清除，細(xì)菌和宿主處于共生狀態(tài)，結(jié)核桿菌主要存在于壞死組織中央。特點(diǎn)：可激發(fā)和維持T細(xì)胞的免疫記憶，在一定條件下再次發(fā)病共生期長期休眠的結(jié)核細(xì)菌在一定條件下，再次增殖，突破宿主免疫屏障，引起結(jié)核病特點(diǎn)：結(jié)核播散增殖傳播期12結(jié)核病發(fā)病機(jī)制在低氧、低pH、抑制性脂肪酸和宿主免疫接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除沒有癥狀,結(jié)核桿菌仍舊存在而不能被檢測

X-光/CT掃描顯示正常沒有抗體應(yīng)答診斷困難傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測只有TST（PPD）機(jī)體被感染受機(jī)體免疫力抑制沒有臨床癥狀終身處于感染狀態(tài)潛伏感染有臨床癥狀具有傳染性結(jié)核桿菌可以通過涂片、培養(yǎng)檢測出胸部的X-光或CT掃描顯示異常

肺外結(jié)核難以診斷(特別是兒童)活動(dòng)性結(jié)核5%5%再次激活活動(dòng)性結(jié)核與潛伏感染13接觸活動(dòng)性結(jié)核病患者暴露程度不足，結(jié)核桿菌被機(jī)體免疫力清除沒結(jié)核病—診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查病理檢查+臨床指征14結(jié)核病—診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查病理檢查+臨床指征14結(jié)核桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查02結(jié)核桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查02結(jié)核診斷--臨床應(yīng)用幾乎所有的臨床內(nèi)科科室都需要結(jié)核的鑒別診斷：發(fā)熱待查，結(jié)核排篩結(jié)腦的鑒別診斷胸腹水患者待查兒童結(jié)核16結(jié)核診斷--臨床應(yīng)用幾乎所有的臨床內(nèi)科科室都需要結(jié)核的鑒別診結(jié)核桿菌結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查分枝桿菌分離培養(yǎng)分支桿菌藥敏試驗(yàn)分枝桿菌菌種鑒定體液免疫學(xué)診斷細(xì)胞免疫學(xué)診斷DNA測序DNA探針技術(shù)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）17結(jié)核桿菌結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查分枝桿菌分離結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查涂片鏡檢細(xì)菌學(xué)檢查適用于多種標(biāo)本；操作簡便，價(jià)格低廉。2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。肺結(jié)核治療評估的主要依據(jù)之一

18結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查涂片鏡檢細(xì)菌學(xué)檢查適用于多種標(biāo)本；操結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查缺點(diǎn)：不能區(qū)別是否為非結(jié)核分枝桿菌不能區(qū)別死活菌。結(jié)核桿菌暴露于異煙肼時(shí)，某些條件會(huì)失去抗酸性，出現(xiàn)假陰性。檢測靈敏度較低（104-105

個(gè)細(xì)菌/毫升）。19結(jié)核分枝桿菌-實(shí)驗(yàn)室檢查缺點(diǎn)：不能區(qū)別是否為非結(jié)核分枝桿菌1結(jié)核桿菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查傳統(tǒng)方法：L-J固體培養(yǎng)基快速培養(yǎng)法:

檢測細(xì)菌生長過程中代謝產(chǎn)生的CO2或消耗的O2，顯微鏡直接觀察、變色液體培養(yǎng)基等BACTECMGIT960系統(tǒng)

BACTEC460系統(tǒng)、、Bact/ALERT3D、ESPⅡ等。痰培養(yǎng)、其他標(biāo)本培養(yǎng)20結(jié)核桿菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查傳統(tǒng)方法：L-J固體培養(yǎng)基痰培養(yǎng)、其他結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)無或微弱熒光FFFO2FO2FO2FO2FO2FFO2FO2CO2O2O2O2O2O2O2O2O2CO2CO2O2FFFFFO2FO2FFFFCO2O2O2O2O2O2強(qiáng)熒光傳感器對氧氣高度敏感的釕復(fù)合物肉湯改良Middlebrook7H9肉湯上部空間已預(yù)先充填10%CO2BACTEC?MGIT?960/320

指示器系統(tǒng)21結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)無或微弱熒光FFFO2FO2FO結(jié)核桿菌培養(yǎng)1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

痰涂片陰性，肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)+1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性用于耐多藥結(jié)核療效判定結(jié)核菌培養(yǎng)臨床價(jià)值—確診結(jié)核22結(jié)核桿菌培養(yǎng)1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+用于耐多藥結(jié)抗酸桿菌培養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)敏感性較直接涂片法高，理論上10-100條菌/毫升可檢出陽性；特異性較直接涂片法高，可以從菌落生長速度、色素產(chǎn)生初步判斷非結(jié)核分枝桿菌；分離出具有活力的純培養(yǎng)物，為進(jìn)一步藥敏試驗(yàn)提供基礎(chǔ)。需時(shí)長，根據(jù)接種量的大小，一般2-8周才能得到肉眼可見菌落。結(jié)果受標(biāo)本保存運(yùn)送時(shí)間、培養(yǎng)基成分和質(zhì)量、前處理方法等影響，操作較直接涂片法復(fù)雜，需經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)。需培養(yǎng)基凝固滅菌器、離心機(jī)、渦旋振蕩器、恒溫培養(yǎng)箱等設(shè)備。成本是直接涂片法的7-8倍。23抗酸桿菌培養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)敏感性較直接涂片法高，理論上10-100條細(xì)胞免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT試驗(yàn)）24細(xì)胞免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）24免疫學(xué)檢查細(xì)胞免疫學(xué)檢查PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)遲發(fā)型細(xì)胞超敏反應(yīng)1）方法：1:2000OT或PPD液0.1毫升(5單位)，左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射，48-72h測量皮膚硬結(jié)的直徑。25免疫學(xué)檢查細(xì)胞免疫學(xué)檢查PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)遲發(fā)型細(xì)胞超敏PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性≤4mm弱陽性5-9mm陽性10-19mm，強(qiáng)陽性≥20mm或局部出現(xiàn)水泡與壞死26PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：26PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)3)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陰性：無結(jié)核菌感染；不能排除結(jié)核感染。陽性：曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。強(qiáng)陽性：活動(dòng)性結(jié)核病可能

A、變態(tài)反應(yīng)尚未建立；

B、免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)激素或營養(yǎng)不良等

27PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)3)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義A、變態(tài)反應(yīng)尚未PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)

PPD所含抗原為致病性分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌及卡介苗菌株所共有，其結(jié)果受到卡介苗接種及其他分枝桿菌感染的影響，特異性較差。當(dāng)出現(xiàn)免疫功能低下時(shí)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，敏感性低。

免疫力正常的陰性有一定意義。強(qiáng)陽性有一定意義。有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)、淋巴結(jié)核強(qiáng)陽性多。

經(jīng)濟(jì)、簡便，可以用于流行病學(xué)大規(guī)模的篩查和普查，但存在著明顯的缺陷。PPD試驗(yàn)臨床價(jià)值28PPD--結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD試驗(yàn)臨床價(jià)值28T-SPOT實(shí)驗(yàn)細(xì)胞免疫學(xué)檢查T-SPOT試驗(yàn)原理結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原刺激時(shí)會(huì)分泌多種細(xì)胞因子（IFN-γ）。因此，檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷。既用抗體捕獲培養(yǎng)中細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子，并以酶聯(lián)斑點(diǎn)顯色方式將其表現(xiàn)出來。刺激抗原：ESAT-6蛋白(早期分泌抗原靶6）、CFP-10蛋白（培養(yǎng)濾液蛋白）由結(jié)核分枝桿菌特有的RD1基因編碼，可刺激活化的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素。

RD1基因在BCG以及大部分環(huán)境分枝桿菌中缺失。29T-SPOT實(shí)驗(yàn)細(xì)胞免疫學(xué)檢查T-SPOT試驗(yàn)原理結(jié)核感染者T-SPOT試驗(yàn)γ干擾素檢測陰性γ干擾素檢測陽性TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞γ干擾素30T-SPOT試驗(yàn)γ干擾素γ干擾素TB抗原多肽T細(xì)胞活化T細(xì)胞T-SPOT步驟31T-SPOT步驟31T-SPOT靈敏度ReferenceSensitivityJafarietal2006AJRCCM174;9:1048-53100.0%(12/12)FerraraetalLancet2006376;1328-34*83.3%(20/24)LeeetalEurRespirJ200628;24-30*96.6%(84/87)GolettietalClinMicrobiolInfect200612;6:544-50*91.3%(21/23)MeieretalEJCMID200524;529-53695.9%(70/73)KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65*92.2%(59/64)JanssensetalERJ200730(4):722-898.3%(57/58)ClarkeetalClinExpImmunol2007150(2):238-44.90.0%(27/30)DetjenetalCID20071;45(3):322-8*92.9%(26/28)OzekincietalJIntMedRes2007;35:696-70392.9%(26/28)SoysaletalIJTLD200812(1):50-56*80.8%(80/99)DominguezetalClinVaccImmunol200815(1);168-71*85.7%(36/42)CheeetalJClinMicrobiol.2008Apr9*94.1%(254/270)VincentietalClinExpImmunol.2007Oct;150(1):91-8*84.6%(11/13)WangetalEmergingInfectDis200713;4:553-887.2%(34/39)LosietalEurRespirJ.2007Dec;30(6):1173-9100.0%(10/10)KimetalArchInternMed167;20:2255-2259100.0%(22/22)ConnelletalPLoSONE2008.3;7:e2624*100.0%(9/9)Kobashietal.ScandJInfectDis2008.40;8:629-34*87.5%(42/48)Kobashietal.JInfect.2008[Epubaheadofprint].*90.0%(36/40)Domínguezetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2008.*[Epubaheadofprint]84.2%(32/38)Golettietal.PLoSONE.2008.3;10:e3417.*89.9%(62/69)Bosshardetal.RespirMed.2008.[Epubaheadofprint]98.4%(62/63)HiguchiMedMicrobiolImmunol.2008.[Epubaheadofprint]*95.9%(47/49)TOTAL92.0%(1139/1238)靈敏度基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺外結(jié)核患者中有很高的檢出率

美國FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%(175/183)國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655)32T-SPOT靈敏度ReferenceSensitivity結(jié)核桿菌特異性高只針對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，與絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗（BCG）無交叉反應(yīng)美國FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306)國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508)33結(jié)核桿菌特異性高33PPD皮試與T-SPOT試驗(yàn)PPD皮試T-SPOT試驗(yàn)估計(jì)的敏感性(活動(dòng)性結(jié)核的患者）75~90%（對免疫抑制患者的敏感性進(jìn)降低明顯）75~95%（對免疫抑制患者的敏感性降低不明顯）估計(jì)的特異性（無結(jié)核病史或暴露史的健康人）70~95%（接種BCG者的特異性進(jìn)一步降低）90~100%（接種BCG者的特異性不變）與BCG的交叉反應(yīng)存在存在的可能性較小與NTM的交叉反應(yīng)存在存在的可能性較小與M.TB暴露的相關(guān)性存在相關(guān)性較PPD皮試大陽性結(jié)果與隨訪期間罹患結(jié)核的相互關(guān)系中到顯著的正相關(guān)無充足的證據(jù)可重復(fù)性中等，但可變較高，但證據(jù)較少

PPD皮試和T-SPOT試驗(yàn)的比較34PPD皮試與T-SPOT試驗(yàn)PPD皮試T-SPOT試驗(yàn)估計(jì)的T-SPOT試驗(yàn)結(jié)果解釋陰性