達比加群房顫卒中II級預防

房顫卒中二級預防第一頁，共二十六頁。主要內(nèi)容房顫卒中二級預防更應關注獲益和風險的平衡房顫卒中二級預防指南及現(xiàn)狀新型口服抗凝藥在房顫卒中二級預防中的應用第二頁，共二十六頁。卒中分類房顫所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。卒中缺血性卒中出血性卒中大動脈疾病小動脈疾病心源性其他病因未明房顫心力衰竭心肌梗死其他1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.doi:1155/2012/735907.Epub2012May7.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96(4):343-3493.AmJGeriatrCardiol.2005;14(2):56-61第三頁，共二十六頁。我國每年由房顫導致的卒中患者約23.7萬例中國年齡標化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，中國房顫患者約526萬1如果未經(jīng)抗凝治療，10萬例房顫患者中每年約出現(xiàn)卒中45,00例2我國房顫患者華法林的使用率僅為10%據(jù)此估算，中國每年由房顫導致的卒中患者約為23.7萬例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.Atrial

fibrillation

investigators.

Ann

Intern

Med

1994;

154:1449-14573.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Jan24.[Epubaheadofprint]第四頁，共二十六頁。卒中史也是房顫患者大出血和顱內(nèi)出血的高危因素5FribergL,etal.2012;33(12):1500-1510;各種顱內(nèi)出血危險因素的危險比≥75歲顱內(nèi)出血史缺血性卒中任何血栓事件各種大出血危險因素的危險比≥75歲顱內(nèi)出血史缺血性卒中任何血栓事件第五頁，共二十六頁。卒中史是房顫患者卒中復發(fā)的高危因素61.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;卒中患者數(shù)(每100患者年)無既往腦梗死的房顫患者2014例既往卒中/TIA的房顫患者566例各種缺血性卒中危險因素的危險比第六頁，共二十六頁。2010年中國房顫相關缺血性腦卒中和TIA二級預防指南中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160推薦推薦類別證據(jù)級別對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0。IA對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。IIAA第七頁，共二十六頁。2011年AHA/ASA房顫相關缺血性卒中二級預防指南FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-276推薦推薦類別證據(jù)級別對于既往缺血性卒中或TIA的陣發(fā)性或永久性房顫患者，推薦使用維生素K拮抗劑抗凝治療(目標INR2.5，范圍2.0-3.0)。

IA對于不能應用華法林的房顫患者，推薦阿司匹林單藥治療。因為氯吡格雷+阿司匹林治療與華法林抗凝治療的出血風險相似，不予推薦。IIIIAB伴有房顫的卒中高?；颊?近3個月內(nèi)有卒中或TIA，CHADS2評分5~6分，有機械性或風濕性瓣膜病)如需暫時中斷口服抗凝藥，可以皮下注射低分子肝素(LMWH)作為橋接治療。IIaC第八頁，共二十六頁。2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推薦推薦類別證據(jù)級別預防非瓣膜性房顫患者的卒中首次發(fā)作和復發(fā)，可選用以下藥物：

華法林

達比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一項危險因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房顫患者的卒中一級和二級預防，達比加群150mg是一種有效的華法林替代品。IB因為缺乏達比加群在嚴重腎功能衰竭患者中的使用證據(jù)，不推薦達比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC達比加群、利伐沙班、阿哌沙班與一種抗血小板藥物聯(lián)用的安全性和有效性尚未確定。IIbC第九頁，共二十六頁。國際房顫卒中二級預防達到58%SAFEII是在歐洲5個國家的40個中心進行一項前瞻性觀察研究，入選了因急性缺血性/出血性卒中或TIA入院且在24個月內(nèi)經(jīng)ECG確認存在房顫的患者。本研究是評價320例缺血性卒中患者出院時未使用口服抗凝藥的原因。在320例患者中，260例（81.3%）應該使用口服抗凝藥且不存在禁忌癥。1.DeplangueD,etal.CerebrovascDis.2006;21(5-6):372-379房顫卒中患者出院時使用口服抗凝藥的比例

（N=35)(N=19)(N=114)(N=125)(N=27)(N=186)%第十頁，共二十六頁。抗凝治療（包括與抗血小板藥聯(lián)用）的使用率GARFIELD（全球抗凝藥物實地登記研究）是一項正在進行的前瞻性國際多中心觀察研究，于2009年12月至2011年10月在19個國家的540個中心連續(xù)納入新診的具有額外至少1項卒中危險因素的非瓣膜性房顫5525例，其中730例有既往卒中或TIA病史。1.KakkarAK,etal.PLoSOne.2013;8(5):e634792.KakkarAK,etal.2013ESCPoster.最新國際房顫卒中二級預防增加到65%65%第十一頁，共二十六頁。中國房顫卒中二級預防華法林使用率僅為10%左右GaoQ,etal.IntJStroke.2013;8(3):150-154中國多中心(62家醫(yī)院)前瞻性的注冊研究(QUEST研究)：在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明確的房顫病史，在這些合并房顫的卒中患者中，抗凝藥的總體使用率僅為20%。在卒中后3個月，抗凝藥的使用率僅為13%，卒中后12個月，抗凝藥的使用率為10%。百分比（%）第十二頁，共二十六頁。主要內(nèi)容房顫卒中二級預防更應關注獲益和風險的平衡房顫卒中二級預防指南及現(xiàn)狀新型口服抗凝藥在房顫卒中二級預防中的應用第十三頁，共二十六頁。在一級預防和二級預防中，華法林均可降低卒中風險比較劑量校正華法林和安慰劑的研究的薈萃分析一級預防二級預防所有研究研究數(shù)量516患者人數(shù)

(n)24614392900華法林

vs.安慰劑的ARR(%)華法林

vs.安慰劑的RRR(%)626864NNT371232ARR=絕對風險降幅;NNT=1年預防1例卒中所需治療人數(shù);RRR=相對危險度降幅

HartRGetal.AnnInternMed1999;131:492–501&AnnInternMed2007;146:857–67第十四頁，共二十六頁。華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年發(fā)生率(%)3.02.52.01.51.00.50.0AlbersGWetal.Chest2001;119:194S–206SMajorbleeds=transfusionorhospitalizationrequired,orcriticalanatomiclocation(racranial,perispinal),withtheexceptionofBAATAFwheremajorbleeds=intracranialbleed,fatalbleedorbleedleadingtotransfusionof4Uofbloodwithin48hours華法林增加了主要出血/顱內(nèi)出血的風險第十五頁，共二十六頁。藥物-食物相互作用華法林的局限性傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應用第十六頁，共二十六頁。房顫卒中二級預防更應關注獲益和風險的平衡Fuster

V

et

al.Circulation.2013;127:1916-1926CharidimouA,etal.FrontNeurol.2012;3：133出血未來缺血性卒中風險vs獲益評估個體化抗栓治療策略選擇治療藥物：安全-有效？第十七頁，共二十六頁。主要內(nèi)容房顫卒中二級預防更應關注獲益和風險的平衡房顫卒中二級預防指南及現(xiàn)狀新型口服抗凝藥在房顫卒中二級預防中的應用第十八頁，共二十六頁。需要常規(guī)抗凝監(jiān)測抗凝效果不可預測狹窄的治療窗（INR范圍）緩慢起效/失效藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用華法林抵抗頻繁的劑量調(diào)整傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林穩(wěn)定、可預測的抗凝效果不受治療窗限制起效迅速無需常規(guī)抗凝監(jiān)測無食物相互作用藥物相互作用少特異性阻斷凝血途徑新型口服抗凝藥泰畢全?

新型口服抗凝藥克服了華法林的固有局限第十九頁，共二十六頁。卒中亞組

泰畢全?卒中或全身性栓塞發(fā)生風險與華法林類似Lancet.2010;9:1157-1163卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率(%/年)華法林達比加群110mgBID達比加群150mgBID事件數(shù)/患者數(shù)65/119555/119551/1233

達比加群110mg和150mg預防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效與既往卒中和TIA之間無顯著交互作用(交互P值分別為0.62和0.34)，提示在這類患者中，110mg達比加群不劣于華法林，150mg達比加群優(yōu)于發(fā)華林第二十頁，共二十六頁。卒中亞組

泰畢全?大出血發(fā)生風險與華法林類似Lancet.2010;9:1157-1163大出血的發(fā)生率(%/年)華法林達比加群110mgBID達比加群150mgBID事件數(shù)/患者數(shù)97/119565/1195102/1233

第二十一頁，共二十六頁。卒中亞組

泰畢全?較華法林均可顯著降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率顱內(nèi)出血的發(fā)生率(%/年)華法林達比加群110mgBID達比加群150mgBID事件數(shù)/患者數(shù)30/11956/119513/1233

RR0.41(0.08-0.47)RRR80%RR0.41(0.21-0.79)RRR59%第二十二頁，共二十六頁。Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復發(fā)風險所有卒中和全身性栓塞卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權重華法林事件總患者數(shù)風險比M-H,隨機效應，95%CI風險比M-H,隨機效應，95%CI亞組差異檢驗總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應檢驗第二十三頁，共二十六頁。Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風險顱內(nèi)出血大出血卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權重華法林事件總患者數(shù)風險比M-H,隨機效應，95%CI風險比M-H,隨機效應，