PICC維護(hù)及并發(fā)癥處理課件

PICC的維護(hù)和并發(fā)癥處理PICC的維護(hù)和并發(fā)癥處理課程內(nèi)容PICC概述PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)PICC并發(fā)癥處理課程內(nèi)容PICC概述PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)PICC并發(fā)癥處理PICC的定義PICC:經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)導(dǎo)管由肘前或上臂的外周靜脈穿刺置入，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，其尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管理想的尖端位置是上腔靜脈下1/3處與PICC的定義PICC:經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管由肘前

PICC適應(yīng)癥需長期靜脈治療者（五天以上）需長時(shí)間連續(xù)輸液者（持續(xù)輸注藥物）需輸入刺激性藥物者（如化療）需輸入高滲性或粘稠性液體者（如TPN）

需反復(fù)靜脈采血者需輸液泵或壓力輸液外周靜脈狀況不良適用于任何年齡PICC適應(yīng)癥需長期靜脈治療者（五天以上）PICC禁忌癥疑似或者確認(rèn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染性心內(nèi)膜炎在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)，上腔靜脈壓迫綜合癥（相對(duì)禁忌）已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管成分過敏患者安裝血透導(dǎo)管、起搏器的一側(cè)PICC禁忌癥疑似或者確認(rèn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染性心內(nèi)膜炎PICC維護(hù)流程評(píng)估準(zhǔn)備操作宣教、記錄PICC維護(hù)流程評(píng)估準(zhǔn)備操作宣教、記錄評(píng)估患者：患者病情，意識(shí)及合作程度、詢問患者置管側(cè)肢體有無不適皮膚情況：有無紅腫，觸痛，濕疹穿刺點(diǎn)情況：有無紅腫、觸痛、滲出、膿液導(dǎo)管：貼膜固定情況、長度、完整性、拇指夾是否關(guān)閉狀態(tài)臂圍（必要時(shí)測(cè)雙側(cè)臂圍）方法：用軟尺測(cè)肘上10cm評(píng)估患者：患者病情，意識(shí)及合作程度、詢問患者置管側(cè)肢體有無不PICC換藥包鋪好的無菌治療盤內(nèi)放：抽吸無菌生理鹽水的注射器；肝素鈉稀釋液生理鹽水棉球、一次性滅菌藥碗及鑷子，一次性無菌輸液接頭，10*12CM透明貼膜、膠布快速手消毒液、銳器盒、污物盤準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備PICC換藥包準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：保持環(huán)境整潔解釋操作注意事項(xiàng)幫助患者暴露穿刺部位準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：操作準(zhǔn)備去除貼膜清潔更換接頭沖封管消毒固定操作準(zhǔn)備去除貼膜清潔更換接頭沖封管消毒固定消毒液六步洗手，戴手套打開無菌盤，生理鹽水預(yù)沖接頭，并連接注射器（接頭的外包裝開口適當(dāng)，以利注射器的插入），再放回?zé)o菌盤內(nèi)鋪治療巾，將用物放妥（以免操作時(shí)跨越無菌區(qū)域）操作消毒液六步洗手，戴手套操作由導(dǎo)管四周向中心除去透明貼膜，（如使用思樂扣用酒精棉球邊濕潤邊揭開思樂扣以減輕對(duì)皮膚的損傷）脫手套，手消毒液消毒雙手，戴手套注意切忌將導(dǎo)管拔出體外操作由導(dǎo)管四周向中心除去透明貼膜，（如使用思樂扣用酒精棉球邊濕潤操作使用一次性酒精棉棒，去除膠布痕跡（避開穿刺點(diǎn)）使用一次性鑷子夾取生理鹽水棉球擦拭穿刺點(diǎn)軟化并清除痂皮及污垢查看穿刺點(diǎn)局部情況，以及外露導(dǎo)管長度，必要時(shí)予以調(diào)整或修剪操作使用一次性酒精棉棒，去除膠布痕跡（避開穿刺點(diǎn)）使用一次性操作去除舊接頭，酒精棉片消毒接口外緣（用力旋轉(zhuǎn)摩擦15秒以上）連接20ml針筒，抽吸回血操作去除舊接頭，酒精棉片消毒接口外緣（用力旋轉(zhuǎn)摩擦15秒以上輕輕拉動(dòng)針?biāo)?，抽吸回血至延長管內(nèi)，并確認(rèn)回血是否通暢操作若抽出血凝塊，抽血至針筒中，棄去輕輕拉動(dòng)針?biāo)?，抽吸回血至延長管內(nèi)，并確認(rèn)回血是否通暢操作若抽操作確認(rèn)回血通暢后，脈沖式?jīng)_管：用右手大魚際有節(jié)律的推動(dòng)注射器活塞，輕一下、重一下，有節(jié)律的推注NS，使NS產(chǎn)生湍流，沖刷干凈導(dǎo)管管壁觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管有無滲水、滲液；導(dǎo)管是否通暢；并詢問患者有無不適操作確認(rèn)回血通暢后，脈沖式?jīng)_管：觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管有無滲水、滲正壓封管：緩慢推注剩余最后0.5mlNS時(shí)，邊推注邊關(guān)閉拇指夾操作連接帶有接頭的針筒（避免污染已消毒的接口）正壓封管：緩慢推注剩余最后0.5mlNS時(shí)，邊推注邊關(guān)閉拇指操作消毒液：碘棒范圍：大于貼膜范圍順序：穿刺點(diǎn)為中心從內(nèi)至外消毒順時(shí)針--逆時(shí)針--再順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管--待干操作消毒液：碘棒操作1.戴無菌手套，取無菌酒精棉球擦拭皮膚脫碘,待干2.取出皮膚保護(hù)劑,均勻涂抹于皮膚表面,充分待干3.將導(dǎo)管固定在正中，關(guān)閉兩側(cè)固定夾4.撕去兩側(cè)的貼紙,將思樂固定墊扣與皮膚完全貼合操作1.戴無菌手套，取無菌酒精棉球擦拭皮膚脫碘,待干2.取出宣教向患者宣教：如局部有紅腫、皮膚瘙癢、疼痛、皮疹等不適癥狀，或貼膜卷邊脫落，或思樂扣松動(dòng)，導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂、不明原因發(fā)熱等，應(yīng)盡快聯(lián)系護(hù)士可以使用POWERPICC進(jìn)行常規(guī)加壓輸液，能用于高壓注射泵推注造影劑等導(dǎo)管放置時(shí)間＜1年宣教向患者宣教：記錄POWERPICC記錄POWERPICCPICC維護(hù)注意事項(xiàng)（一）PICC常規(guī)維護(hù)間隔是每周一次，如有異常應(yīng)及時(shí)予以維護(hù)置入中心靜脈導(dǎo)管后24h，應(yīng)常規(guī)更換敷料使用紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，應(yīng)48h內(nèi)更換敷料勿用酒精棉球、石油醚棉球擦拭穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎及感染消毒導(dǎo)管和沖管時(shí)，應(yīng)避免將導(dǎo)管拽出禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)PICC維護(hù)注意事項(xiàng)（一）PICC常規(guī)維護(hù)間隔是每周一次，如如導(dǎo)管回縮，應(yīng)恢復(fù)至置管后的外露長度，反復(fù)回縮可采用思樂扣（POWERPICC建議使用思樂扣）一旦導(dǎo)管堵塞，切不可用力推注，應(yīng)試用尿激酶疏通固定是妥善調(diào)整外露導(dǎo)管形狀，避免活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管折疊、移動(dòng)，以及局部皮膚壓痕導(dǎo)管留置時(shí)間＜1年P(guān)ICC維護(hù)注意事項(xiàng)（二）如導(dǎo)管回縮，應(yīng)恢復(fù)至置管后的外露長度，反復(fù)回縮可采用思樂扣（PICC并發(fā)癥的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC并發(fā)癥的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性皮膚反應(yīng)包括接觸性皮炎和皮膚張力性損傷，發(fā)生率：5.4%-19%接觸性皮炎:紅斑、腫脹、丘疹、瘙癢局部燒灼感，重者可以出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出，少數(shù)嚴(yán)重者可以繼發(fā)感染皮膚張力性損傷紅斑、水泡，常見于透明貼膜的周邊臨床表現(xiàn)皮膚反應(yīng)皮膚反應(yīng)包括接觸性皮炎和皮膚張力性損傷，發(fā)生率：5.4%-1皮膚反應(yīng)預(yù)防實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)人員掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和操作技能合理選擇消毒劑、敷料、導(dǎo)管材質(zhì)等用物每天評(píng)估穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況維護(hù)操作規(guī)范，對(duì)于有皮膚反應(yīng)的患者及早采取干預(yù)措施加強(qiáng)患者及家屬的教育，教會(huì)皮膚反應(yīng)的觀察，提高患者自護(hù)能力和導(dǎo)管維護(hù)的依從性提供豐富的維護(hù)用品，滿足患者需要皮膚反應(yīng)預(yù)防實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)人員掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和操作技能皮膚反應(yīng)處理原則：尋找過敏原，去除過敏物質(zhì)；對(duì)癥處理；抗過敏治療消毒劑選擇：①2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月、②有效碘濃度不低于0.5%的碘伏③2％碘酊溶液和75％酒精敷料的選擇：

①高透氣性透明敷貼（點(diǎn)狀膠貼膜IV-3000）；②紗布敷料；③水膠體敷料局部用藥：遵醫(yī)囑用藥（爐甘石洗劑；糖皮質(zhì)激素軟膏或霜?jiǎng)?；伴感染時(shí)可用抗生素軟膏如莫匹羅星等）全身治療：抗組胺藥物（撲爾敏等）；糖皮質(zhì)激素；皮膚反應(yīng)處理原則：尋找過敏原，去除過敏物質(zhì)；對(duì)癥處理；抗過敏皮膚反應(yīng)處理重視評(píng)估無菌操作，預(yù)防感染紗布敷料更換時(shí)間＜48小時(shí)注意導(dǎo)管的固定患者教育（自我觀察、按時(shí)維護(hù)）風(fēng)險(xiǎn)告知（導(dǎo)管滑脫、感染、張力性水泡等）護(hù)理記錄注意點(diǎn)皮膚反應(yīng)處理重視評(píng)估注意點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒局部涂抗過敏軟膏（如艾洛松等）根據(jù)涂藥的面積，選擇恰當(dāng)?shù)墓潭▽?dǎo)管方法面積小：用無菌棉片（或修剪過的無菌紗布）覆蓋，其外再用薄膜固定面積大：先用無菌紗布覆蓋，其外再用面積大于第一層的無菌紗布固定用紗布固定，每48h消毒并更換敷料加強(qiáng)對(duì)患者的宣教（活動(dòng)）過敏性皮炎的局部處理常規(guī)皮膚消毒過敏性皮炎的局部處理PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管堵塞概述導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或者完全堵塞，致使液體或者藥物輸注受阻或者受限文獻(xiàn)報(bào)告PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)21.3%，是非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。導(dǎo)管堵塞概述導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或者完全堵塞，致使液導(dǎo)管堵塞概述根據(jù)原因可分為三大類血凝性堵管藥物性堵管機(jī)械性堵管藥物間存在配伍禁忌輸注的藥物結(jié)晶高分子藥物沉淀導(dǎo)管打折導(dǎo)管緊貼血管壁胸腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)管末端位置不對(duì)高凝狀態(tài)導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)管堵塞概述根據(jù)原因可分為三大類血凝性堵管藥物性堵管機(jī)械性堵導(dǎo)管堵塞預(yù)防A-C-L導(dǎo)管維護(hù)脈沖式?jīng)_管，正壓封管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定加強(qiáng)輸液監(jiān)測(cè)導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)導(dǎo)管堵塞預(yù)防A-C-L導(dǎo)管維護(hù)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthefunctionofthecatheter

導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）C-Clear沖管L–Lock封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthef尿激酶：5000u/mi，注入導(dǎo)管<2ml/次可以如此反復(fù)多次尿激酶可以在導(dǎo)管內(nèi)保留更長時(shí)間堵塞導(dǎo)管處理去除接頭接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）

回抽空注射器（負(fù)壓）打開連接尿激酶?jìng)?cè)通路通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管15-30分鐘后抽吸,棄去陳舊血液;20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管,正壓封管接導(dǎo)管尿激酶空注射器尿激酶：5000u/mi，注入導(dǎo)管<2ml/次堵塞導(dǎo)管處理去PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性感染概述導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管相關(guān)血流感染出口部感染（外部穿刺點(diǎn)、皮下隧道、輸液港囊袋）分類導(dǎo)管相關(guān)性感染概述導(dǎo)管細(xì)菌定植分類導(dǎo)管相關(guān)血流感染,CRBSI

(CatheterRelatedBloodStreamInfection)指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌導(dǎo)管相關(guān)血流感染,CRBSI

(CatheterRela導(dǎo)管相關(guān)性感染概述穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行播散纖維蛋白鞘或形成的血栓沒有使用無菌技術(shù)病原體來源導(dǎo)管相關(guān)性感染概述穿刺點(diǎn)污染病原體來源導(dǎo)管相關(guān)性感染——概述環(huán)境導(dǎo)管因素（材質(zhì)、管腔數(shù)）留置部位、時(shí)間維護(hù)用品（接頭，固定器）液體或裝置污染用藥類型（腸外營養(yǎng)）纖維蛋白鞘或者血栓患者維護(hù)的依從性患者身體狀況操作者因素相關(guān)因素導(dǎo)管相關(guān)性感染——概述環(huán)境相關(guān)因素加強(qiáng)培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管建立專業(yè)的置管團(tuán)隊(duì)選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)及穿刺部位加強(qiáng)手部衛(wèi)生使用氯已定消毒皮膚選擇合適的敷料、導(dǎo)管固定用具及時(shí)更換選用合適的輸液用具及輸液附件，洗必泰/酒精擦拭接口（>15s）移除不必要的中心靜脈導(dǎo)管掌握正確的封管方法，選用合適的封管液留置導(dǎo)管采用最大無菌屏障預(yù)防CRBSI的措施加強(qiáng)培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管建立專業(yè)的置管團(tuán)隊(duì)選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)及穿刺疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染處理針對(duì)中心血管輸液裝置（CVAD）的綜合處理措施應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同基于以下幾點(diǎn)決定輸液裝置的類型（如經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)留置的長期導(dǎo)管）重新進(jìn)行CVAD插管的難易程度是否存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂血培養(yǎng)所證實(shí)的感染微生物其他伴隨的復(fù)雜情況（如嚴(yán)重的敗血癥、化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎或其他血管硬件的存在）僅存在體溫升高時(shí)，不推薦立即移除功能正常的CVAD。臨床征象，如體溫升高，伴隨或不伴隨寒顫及穿刺處的炎癥反應(yīng)及化膿，均不是血液感染的可靠指征疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染處理針對(duì)中心血管輸液裝置（CVAD）的綜合導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對(duì)置管另一側(cè)肢體和CVAD留取血培養(yǎng)。詳見基礎(chǔ)護(hù)理操作流程之“靜脈采血”導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時(shí)避免污染，及時(shí)送檢有局部感染存在時(shí)，可收集CVAD穿刺處分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，并確定菌群和藥敏；抗生素治療；導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對(duì)置管另一側(cè)肢體和CVAD留取血培養(yǎng)。詳見PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓—概述導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓（CatheterRelatedThrombosis）是指導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管壁血凝塊的形成。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異很大多種因素影響血栓的形成動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D二聚體變化，比基線測(cè)定更為有意義。在檢測(cè)過程中，D二聚體異常升高，則高度提示血栓活動(dòng)跡象診斷上肢深靜脈血栓首選彩色多普勒，靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓—概述導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓（CatheterR導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓概述大多數(shù)沒有癥狀疼痛腫脹側(cè)枝靜脈擴(kuò)張皮膚溫度、顏色改變臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓概述大多數(shù)沒有癥狀臨床表現(xiàn)靜脈血栓概述病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)靜脈血栓概述病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素相關(guān)因素導(dǎo)管因素血管內(nèi)皮損傷自身疾病導(dǎo)管規(guī)格材質(zhì)置管靜脈選擇藥物因素導(dǎo)管末端位置留置時(shí)間導(dǎo)管感染腫瘤骨折腎病產(chǎn)后吸煙肥胖制動(dòng)高齡抗腫瘤藥避孕藥止血藥免疫抑制劑相關(guān)因素導(dǎo)管因素血管內(nèi)皮損傷自身疾病導(dǎo)管規(guī)格材質(zhì)置管靜脈選擇靜脈血栓預(yù)防保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心房的連接處根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管全面評(píng)估危險(xiǎn)因素正確選擇穿刺部位和血管經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員置管和維護(hù)，妥善固定導(dǎo)管置管肢體恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、避免置管肢體受壓、適當(dāng)飲水肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等應(yīng)及時(shí)報(bào)告不建議預(yù)防性使用抗凝治療（關(guān)注受益出血風(fēng)險(xiǎn)）靜脈血栓預(yù)防保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理抬高患肢，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況如果導(dǎo)管沒有作用時(shí)，需要及時(shí)拔除；如果PICC導(dǎo)管還是有作用的，無需立即拔除急性上肢深靜脈血栓累及腋靜脈或更近端靜脈者，需要馬上使用低分子肝素針，需要抗凝治療至少3個(gè)月溶栓指證：癥狀嚴(yán)重;血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈;病程<14天;一般情況良好;出血風(fēng)險(xiǎn)小導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理抬高患肢，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎-概述主要是由各種原因?qū)е卵軆?nèi)膜受損繼發(fā)的炎癥反應(yīng)PICC置管和留置期間發(fā)生的靜脈炎包括機(jī)械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎等機(jī)械性靜脈炎好發(fā)于置管后48-72小時(shí)，發(fā)生部位多位于穿刺點(diǎn)上方的肢體，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向的發(fā)紅、疼痛、條索樣腫張，嚴(yán)重者有肢體的腫脹靜脈炎-概述主要是由各種原因?qū)е卵軆?nèi)膜受損繼發(fā)的炎癥反應(yīng)機(jī)械性靜脈炎

導(dǎo)管型號(hào)和材質(zhì)置管部位與方法異物刺激及過敏體質(zhì)置管技術(shù)導(dǎo)管的維護(hù)（固定）置管側(cè)手臂的活動(dòng)情況患者個(gè)體情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、心理、血容量）原因機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管型號(hào)和材質(zhì)原因機(jī)械性靜脈炎預(yù)防訓(xùn)練有素的PICC?？谱o(hù)士全面的患者評(píng)估穿刺前介紹穿刺程序，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)選擇合適的部位和靜脈，貴要靜脈為首選超聲引導(dǎo)下置管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中及早采取預(yù)防措施，如采用濕熱敷等機(jī)械性靜脈炎預(yù)防訓(xùn)練有素的PICC?？谱o(hù)士PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性穿刺點(diǎn)滲液多為無色透明或淡黃色液體可發(fā)生于導(dǎo)管留置的任何時(shí)間段，發(fā)生率3.4%原因多種多樣過敏排異淋巴管損傷低蛋白血癥局部炎癥纖維蛋白鞘導(dǎo)管破損穿刺點(diǎn)滲液概述穿刺點(diǎn)滲液多為無色透明或淡黃色液體穿刺點(diǎn)滲液概述穿刺點(diǎn)滲液預(yù)防置管前評(píng)估檢查置管前導(dǎo)管的完整性和瓣膜功能改進(jìn)穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率不可暴力沖管，用大于10ml的注射器沖管、不可以造影劑團(tuán)注（耐高壓導(dǎo)管除外）預(yù)防纖維蛋白鞘的形成穿刺點(diǎn)滲液預(yù)防置管前評(píng)估穿刺點(diǎn)滲液處理纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白低蛋白血癥者：根據(jù)患者檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充人血清蛋白腫瘤、老年患者全身情況差者：遵醫(yī)囑改善患者全身情況淋巴管受損者：加壓包扎、加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染，嚴(yán)重者拔管導(dǎo)管破裂者：外留導(dǎo)管破裂者，剪除破裂部分。體內(nèi)導(dǎo)管破裂者拔管加壓包扎勤換藥防感染穿刺點(diǎn)滲液處理纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性PICC置管路徑深靜脈淺靜脈尺靜脈橈靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈肱靜脈兩條（與同名動(dòng)脈相伴行）貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈頭靜脈PICC置管路徑深靜脈淺靜脈尺靜脈橈靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈導(dǎo)管移位概述原發(fā)性異位可能發(fā)生在插管過程中,導(dǎo)管進(jìn)入各種異常位置部位：包括對(duì)側(cè)無門靜脈及鎖骨下靜脈，同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈胸廓內(nèi)靜脈右心房或右心室原因：靜脈的解剖（靜脈瓣、走向）；淋巴結(jié)和腫塊壓迫；患者體位、操作者技術(shù)(測(cè)量、送管方式，預(yù)防措施）發(fā)生率：3.7-40％導(dǎo)管移位概述原發(fā)性異位可能發(fā)生在插管過程中,導(dǎo)管進(jìn)入各種異常導(dǎo)管移位——概述繼發(fā)性異位，也稱導(dǎo)管頭端移位，可發(fā)生在導(dǎo)管留置期間的任何時(shí)間常見部位:包括頸內(nèi)靜脈、無名靜脈鎖骨下靜脈、腋窩靜脈、奇靜脈原因:胸腔內(nèi)壓改變、頸部或手臂移動(dòng)、高壓注射或沖洗導(dǎo)管、正壓通氣、充血性心力衰竭發(fā)生率：3%-12%導(dǎo)管移位——概述繼發(fā)性異位，也稱導(dǎo)管頭端移位，可發(fā)生在導(dǎo)管留應(yīng)重視觀察患者癥狀和體征，如患者主訴頸部過水聲、手臂/肩部疼痛、胸悶/胸痛、心悸，或出現(xiàn)心律不齊甚至心臟驟停當(dāng)導(dǎo)管送入至預(yù)測(cè)長度后，可使用超聲探頭觀察雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，以排除導(dǎo)管頭端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，并及時(shí)調(diào)整熟悉X線胸片檢查結(jié)果的判斷，需要時(shí)可進(jìn)行正確的復(fù)位，并再次進(jìn)行胸部X線檢查以確認(rèn)頭端位置，記錄所有采取的措施發(fā)生導(dǎo)管異位后可采取以下方法復(fù)位：壓迫頸內(nèi)靜脈、生理鹽水推注、各類X線透視儀器監(jiān)控下操作等導(dǎo)管的復(fù)位需在最大無菌屏障和無菌操作下完成導(dǎo)管異位預(yù)防與處理應(yīng)重視觀察患者癥狀和體征，如患者主訴頸部過水聲、手臂/肩部疼導(dǎo)管異位預(yù)防與處理繼發(fā)導(dǎo)管異位復(fù)位時(shí)，不應(yīng)該將PICC導(dǎo)管體外部分推進(jìn)血管內(nèi)，這部分導(dǎo)管已接觸到穿刺點(diǎn)周圍的皮膚。皮膚不能提供無菌條件，尚沒有研究結(jié)果表明在置管后多長時(shí)間內(nèi)可允許此項(xiàng)操作一般情況下，X線胸片采用后前位片，臥床患者則需要進(jìn)行前后位胸部X線檢查。必要時(shí)，需進(jìn)行側(cè)位胸部X線檢查以確認(rèn)一些異常的導(dǎo)管頭端位置，如奇靜脈反復(fù)的導(dǎo)管頭端位置調(diào)整，X線胸片仍顯示頭端位置異位，提示患者可能血管解剖異常，如永存左側(cè)上腔靜脈或雙上腔靜脈，該導(dǎo)管應(yīng)謹(jǐn)慎使用PICC導(dǎo)管頭端無法復(fù)位而影響到導(dǎo)管功能時(shí)，應(yīng)重新置管或拔除導(dǎo)管導(dǎo)管異位預(yù)防與處理繼發(fā)導(dǎo)管異位復(fù)位時(shí)，不應(yīng)該將PICC導(dǎo)管體PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性原因患者緊張靜脈痙攣血栓形成靜脈炎、感染導(dǎo)管異位導(dǎo)管打結(jié)臨床表現(xiàn)導(dǎo)管拔出時(shí)有阻力，拔不動(dòng)；或者拔出的導(dǎo)管全部或者部分回縮到血管拔管困難概況原因拔管困難概況導(dǎo)管拔除困難預(yù)防和處理拔管前向病人解釋拔管的過程和需要配合的事項(xiàng)拔管有阻力，停止拔管，改變體位，嘗試拔管，仍有阻力，熱敷15-20分鐘阻力仍然存在，應(yīng)考慮行放射檢查–除外血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié)靜脈痙攣

在穿刺部位蓋上紗布敷料并固定，12-24小時(shí)候再嘗試拔除纖維蛋白鞘和血栓形成

5000u/ml尿激酶1-2ml封管，封管時(shí)間20分鐘或者更長時(shí)間介入或手術(shù)取出導(dǎo)管（罕見）記錄拔管過程、異常情況、相關(guān)檢查、處理措施導(dǎo)管拔除困難預(yù)防和處理拔管前向病人解釋拔管的過程和需要配合的導(dǎo)管可能在拔除前已受損，或在拔除的過程中過分用力所致。

拔管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管外在剩余部分還有足夠長度可將導(dǎo)管拔出，則繼續(xù)拔除。導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)處斷裂，應(yīng)采用鉗夾夾閉導(dǎo)管，并在上肢系止血帶以防斷管移位，靜脈切開術(shù)取出導(dǎo)管導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)以上的靜脈內(nèi)完全斷裂，立即在上臂的最高部位結(jié)扎患者置于頭高腳低位，觀察患者有無呼吸急促、心動(dòng)過速、意識(shí)混亂、面色蒼白、低血壓等癥狀出現(xiàn)。斷管要由介入放射科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生或血管科醫(yī)生取出。導(dǎo)管斷裂的緊急處理導(dǎo)管可能在拔除前已受損，或在拔除的過程中過分用力所致。

拔管

在穿刺部位捏緊PICC導(dǎo)管，平行于皮膚、緩慢、一小段一小段，每次拔出約2-3cm，拔除導(dǎo)管后，穿刺部位覆蓋紗布敷料，輕輕按壓至停止出血，貼上密閉性敷料，24小時(shí)后觀察觀察穿刺點(diǎn)愈合情況。檢查導(dǎo)管的完整性。拔管注意：

在穿刺部位捏緊PICC導(dǎo)管，平行于皮膚、緩慢、一小患者教育的幾個(gè)要點(diǎn)自我觀察：穿刺點(diǎn)、局部皮膚、貼膜、導(dǎo)管無回血、拇指夾夾閉日常生活：置管側(cè)手臂不負(fù)重、不受壓、保持貼膜范圍干燥，不在置管側(cè)手臂測(cè)血壓，如測(cè)血壓后及時(shí)沖洗導(dǎo)管體育運(yùn)動(dòng)：避免大甩臂運(yùn)動(dòng)、負(fù)重訓(xùn)練、游泳等維護(hù)時(shí)間和預(yù)約方法潛在的并發(fā)癥及干預(yù)措施患者教育的幾個(gè)要點(diǎn)自我觀察：穿刺點(diǎn)、局部皮膚、貼膜、導(dǎo)管無回患者教育的幾個(gè)要點(diǎn)穿刺點(diǎn)：紅、腫、痛、膿液手臂：紅、腫、熱、痛、臂圍增粗、活動(dòng)障礙敷料：污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：回血、漏水、脫出、折斷輸液時(shí)：注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢體溫：不明原因發(fā)熱出現(xiàn)下列情況須及時(shí)報(bào)告護(hù)士患者教育的幾個(gè)要點(diǎn)穿刺點(diǎn)：紅、腫、痛、膿液出現(xiàn)下列情況須及時(shí)PICC的維護(hù)和并發(fā)癥處理PICC的維護(hù)和并發(fā)癥處理課程內(nèi)容PICC概述PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)PICC并發(fā)癥處理課程內(nèi)容PICC概述PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)PICC并發(fā)癥處理PICC的定義PICC:經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)導(dǎo)管由肘前或上臂的外周靜脈穿刺置入，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，其尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管理想的尖端位置是上腔靜脈下1/3處與PICC的定義PICC:經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管由肘前

PICC適應(yīng)癥需長期靜脈治療者（五天以上）需長時(shí)間連續(xù)輸液者（持續(xù)輸注藥物）需輸入刺激性藥物者（如化療）需輸入高滲性或粘稠性液體者（如TPN）

需反復(fù)靜脈采血者需輸液泵或壓力輸液外周靜脈狀況不良適用于任何年齡PICC適應(yīng)癥需長期靜脈治療者（五天以上）PICC禁忌癥疑似或者確認(rèn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染性心內(nèi)膜炎在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血栓形成史，外傷史，或血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)，上腔靜脈壓迫綜合癥（相對(duì)禁忌）已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管成分過敏患者安裝血透導(dǎo)管、起搏器的一側(cè)PICC禁忌癥疑似或者確認(rèn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染性心內(nèi)膜炎PICC維護(hù)流程評(píng)估準(zhǔn)備操作宣教、記錄PICC維護(hù)流程評(píng)估準(zhǔn)備操作宣教、記錄評(píng)估患者：患者病情，意識(shí)及合作程度、詢問患者置管側(cè)肢體有無不適皮膚情況：有無紅腫，觸痛，濕疹穿刺點(diǎn)情況：有無紅腫、觸痛、滲出、膿液導(dǎo)管：貼膜固定情況、長度、完整性、拇指夾是否關(guān)閉狀態(tài)臂圍（必要時(shí)測(cè)雙側(cè)臂圍）方法：用軟尺測(cè)肘上10cm評(píng)估患者：患者病情，意識(shí)及合作程度、詢問患者置管側(cè)肢體有無不PICC換藥包鋪好的無菌治療盤內(nèi)放：抽吸無菌生理鹽水的注射器；肝素鈉稀釋液生理鹽水棉球、一次性滅菌藥碗及鑷子，一次性無菌輸液接頭，10*12CM透明貼膜、膠布快速手消毒液、銳器盒、污物盤準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備PICC換藥包準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：保持環(huán)境整潔解釋操作注意事項(xiàng)幫助患者暴露穿刺部位準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：操作準(zhǔn)備去除貼膜清潔更換接頭沖封管消毒固定操作準(zhǔn)備去除貼膜清潔更換接頭沖封管消毒固定消毒液六步洗手，戴手套打開無菌盤，生理鹽水預(yù)沖接頭，并連接注射器（接頭的外包裝開口適當(dāng)，以利注射器的插入），再放回?zé)o菌盤內(nèi)鋪治療巾，將用物放妥（以免操作時(shí)跨越無菌區(qū)域）操作消毒液六步洗手，戴手套操作由導(dǎo)管四周向中心除去透明貼膜，（如使用思樂扣用酒精棉球邊濕潤邊揭開思樂扣以減輕對(duì)皮膚的損傷）脫手套，手消毒液消毒雙手，戴手套注意切忌將導(dǎo)管拔出體外操作由導(dǎo)管四周向中心除去透明貼膜，（如使用思樂扣用酒精棉球邊濕潤操作使用一次性酒精棉棒，去除膠布痕跡（避開穿刺點(diǎn)）使用一次性鑷子夾取生理鹽水棉球擦拭穿刺點(diǎn)軟化并清除痂皮及污垢查看穿刺點(diǎn)局部情況，以及外露導(dǎo)管長度，必要時(shí)予以調(diào)整或修剪操作使用一次性酒精棉棒，去除膠布痕跡（避開穿刺點(diǎn)）使用一次性操作去除舊接頭，酒精棉片消毒接口外緣（用力旋轉(zhuǎn)摩擦15秒以上）連接20ml針筒，抽吸回血操作去除舊接頭，酒精棉片消毒接口外緣（用力旋轉(zhuǎn)摩擦15秒以上輕輕拉動(dòng)針?biāo)?，抽吸回血至延長管內(nèi)，并確認(rèn)回血是否通暢操作若抽出血凝塊，抽血至針筒中，棄去輕輕拉動(dòng)針?biāo)?，抽吸回血至延長管內(nèi)，并確認(rèn)回血是否通暢操作若抽操作確認(rèn)回血通暢后，脈沖式?jīng)_管：用右手大魚際有節(jié)律的推動(dòng)注射器活塞，輕一下、重一下，有節(jié)律的推注NS，使NS產(chǎn)生湍流，沖刷干凈導(dǎo)管管壁觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管有無滲水、滲液；導(dǎo)管是否通暢；并詢問患者有無不適操作確認(rèn)回血通暢后，脈沖式?jīng)_管：觀察穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管有無滲水、滲正壓封管：緩慢推注剩余最后0.5mlNS時(shí)，邊推注邊關(guān)閉拇指夾操作連接帶有接頭的針筒（避免污染已消毒的接口）正壓封管：緩慢推注剩余最后0.5mlNS時(shí)，邊推注邊關(guān)閉拇指操作消毒液：碘棒范圍：大于貼膜范圍順序：穿刺點(diǎn)為中心從內(nèi)至外消毒順時(shí)針--逆時(shí)針--再順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管--待干操作消毒液：碘棒操作1.戴無菌手套，取無菌酒精棉球擦拭皮膚脫碘,待干2.取出皮膚保護(hù)劑,均勻涂抹于皮膚表面,充分待干3.將導(dǎo)管固定在正中，關(guān)閉兩側(cè)固定夾4.撕去兩側(cè)的貼紙,將思樂固定墊扣與皮膚完全貼合操作1.戴無菌手套，取無菌酒精棉球擦拭皮膚脫碘,待干2.取出宣教向患者宣教：如局部有紅腫、皮膚瘙癢、疼痛、皮疹等不適癥狀，或貼膜卷邊脫落，或思樂扣松動(dòng)，導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂、不明原因發(fā)熱等，應(yīng)盡快聯(lián)系護(hù)士可以使用POWERPICC進(jìn)行常規(guī)加壓輸液，能用于高壓注射泵推注造影劑等導(dǎo)管放置時(shí)間＜1年宣教向患者宣教：記錄POWERPICC記錄POWERPICCPICC維護(hù)注意事項(xiàng)（一）PICC常規(guī)維護(hù)間隔是每周一次，如有異常應(yīng)及時(shí)予以維護(hù)置入中心靜脈導(dǎo)管后24h，應(yīng)常規(guī)更換敷料使用紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，應(yīng)48h內(nèi)更換敷料勿用酒精棉球、石油醚棉球擦拭穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎及感染消毒導(dǎo)管和沖管時(shí)，應(yīng)避免將導(dǎo)管拽出禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)PICC維護(hù)注意事項(xiàng)（一）PICC常規(guī)維護(hù)間隔是每周一次，如如導(dǎo)管回縮，應(yīng)恢復(fù)至置管后的外露長度，反復(fù)回縮可采用思樂扣（POWERPICC建議使用思樂扣）一旦導(dǎo)管堵塞，切不可用力推注，應(yīng)試用尿激酶疏通固定是妥善調(diào)整外露導(dǎo)管形狀，避免活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管折疊、移動(dòng)，以及局部皮膚壓痕導(dǎo)管留置時(shí)間＜1年P(guān)ICC維護(hù)注意事項(xiàng)（二）如導(dǎo)管回縮，應(yīng)恢復(fù)至置管后的外露長度，反復(fù)回縮可采用思樂扣（PICC并發(fā)癥的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC并發(fā)癥的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性皮膚反應(yīng)包括接觸性皮炎和皮膚張力性損傷，發(fā)生率：5.4%-19%接觸性皮炎:紅斑、腫脹、丘疹、瘙癢局部燒灼感，重者可以出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出，少數(shù)嚴(yán)重者可以繼發(fā)感染皮膚張力性損傷紅斑、水泡，常見于透明貼膜的周邊臨床表現(xiàn)皮膚反應(yīng)皮膚反應(yīng)包括接觸性皮炎和皮膚張力性損傷，發(fā)生率：5.4%-1皮膚反應(yīng)預(yù)防實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)人員掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和操作技能合理選擇消毒劑、敷料、導(dǎo)管材質(zhì)等用物每天評(píng)估穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況維護(hù)操作規(guī)范，對(duì)于有皮膚反應(yīng)的患者及早采取干預(yù)措施加強(qiáng)患者及家屬的教育，教會(huì)皮膚反應(yīng)的觀察，提高患者自護(hù)能力和導(dǎo)管維護(hù)的依從性提供豐富的維護(hù)用品，滿足患者需要皮膚反應(yīng)預(yù)防實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)人員掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和操作技能皮膚反應(yīng)處理原則：尋找過敏原，去除過敏物質(zhì)；對(duì)癥處理；抗過敏治療消毒劑選擇：①2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個(gè)月、②有效碘濃度不低于0.5%的碘伏③2％碘酊溶液和75％酒精敷料的選擇：

①高透氣性透明敷貼（點(diǎn)狀膠貼膜IV-3000）；②紗布敷料；③水膠體敷料局部用藥：遵醫(yī)囑用藥（爐甘石洗劑；糖皮質(zhì)激素軟膏或霜?jiǎng)?；伴感染時(shí)可用抗生素軟膏如莫匹羅星等）全身治療：抗組胺藥物（撲爾敏等）；糖皮質(zhì)激素；皮膚反應(yīng)處理原則：尋找過敏原，去除過敏物質(zhì)；對(duì)癥處理；抗過敏皮膚反應(yīng)處理重視評(píng)估無菌操作，預(yù)防感染紗布敷料更換時(shí)間＜48小時(shí)注意導(dǎo)管的固定患者教育（自我觀察、按時(shí)維護(hù)）風(fēng)險(xiǎn)告知（導(dǎo)管滑脫、感染、張力性水泡等）護(hù)理記錄注意點(diǎn)皮膚反應(yīng)處理重視評(píng)估注意點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒局部涂抗過敏軟膏（如艾洛松等）根據(jù)涂藥的面積，選擇恰當(dāng)?shù)墓潭▽?dǎo)管方法面積?。河脽o菌棉片（或修剪過的無菌紗布）覆蓋，其外再用薄膜固定面積大：先用無菌紗布覆蓋，其外再用面積大于第一層的無菌紗布固定用紗布固定，每48h消毒并更換敷料加強(qiáng)對(duì)患者的宣教（活動(dòng)）過敏性皮炎的局部處理常規(guī)皮膚消毒過敏性皮炎的局部處理PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管堵塞概述導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或者完全堵塞，致使液體或者藥物輸注受阻或者受限文獻(xiàn)報(bào)告PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)21.3%，是非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。導(dǎo)管堵塞概述導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或者完全堵塞，致使液導(dǎo)管堵塞概述根據(jù)原因可分為三大類血凝性堵管藥物性堵管機(jī)械性堵管藥物間存在配伍禁忌輸注的藥物結(jié)晶高分子藥物沉淀導(dǎo)管打折導(dǎo)管緊貼血管壁胸腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)管末端位置不對(duì)高凝狀態(tài)導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)管堵塞概述根據(jù)原因可分為三大類血凝性堵管藥物性堵管機(jī)械性堵導(dǎo)管堵塞預(yù)防A-C-L導(dǎo)管維護(hù)脈沖式?jīng)_管，正壓封管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定加強(qiáng)輸液監(jiān)測(cè)導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)導(dǎo)管堵塞預(yù)防A-C-L導(dǎo)管維護(hù)A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthefunctionofthecatheter

導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）C-Clear沖管L–Lock封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthef尿激酶：5000u/mi，注入導(dǎo)管<2ml/次可以如此反復(fù)多次尿激酶可以在導(dǎo)管內(nèi)保留更長時(shí)間堵塞導(dǎo)管處理去除接頭接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）

回抽空注射器（負(fù)壓）打開連接尿激酶?jìng)?cè)通路通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管15-30分鐘后抽吸,棄去陳舊血液;20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管,正壓封管接導(dǎo)管尿激酶空注射器尿激酶：5000u/mi，注入導(dǎo)管<2ml/次堵塞導(dǎo)管處理去PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性感染概述導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管相關(guān)血流感染出口部感染（外部穿刺點(diǎn)、皮下隧道、輸液港囊袋）分類導(dǎo)管相關(guān)性感染概述導(dǎo)管細(xì)菌定植分類導(dǎo)管相關(guān)血流感染,CRBSI

(CatheterRelatedBloodStreamInfection)指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌導(dǎo)管相關(guān)血流感染,CRBSI

(CatheterRela導(dǎo)管相關(guān)性感染概述穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行播散纖維蛋白鞘或形成的血栓沒有使用無菌技術(shù)病原體來源導(dǎo)管相關(guān)性感染概述穿刺點(diǎn)污染病原體來源導(dǎo)管相關(guān)性感染——概述環(huán)境導(dǎo)管因素（材質(zhì)、管腔數(shù)）留置部位、時(shí)間維護(hù)用品（接頭，固定器）液體或裝置污染用藥類型（腸外營養(yǎng)）纖維蛋白鞘或者血栓患者維護(hù)的依從性患者身體狀況操作者因素相關(guān)因素導(dǎo)管相關(guān)性感染——概述環(huán)境相關(guān)因素加強(qiáng)培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管建立專業(yè)的置管團(tuán)隊(duì)選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)及穿刺部位加強(qiáng)手部衛(wèi)生使用氯已定消毒皮膚選擇合適的敷料、導(dǎo)管固定用具及時(shí)更換選用合適的輸液用具及輸液附件，洗必泰/酒精擦拭接口（>15s）移除不必要的中心靜脈導(dǎo)管掌握正確的封管方法，選用合適的封管液留置導(dǎo)管采用最大無菌屏障預(yù)防CRBSI的措施加強(qiáng)培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管建立專業(yè)的置管團(tuán)隊(duì)選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)及穿刺疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染處理針對(duì)中心血管輸液裝置（CVAD）的綜合處理措施應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、患者共同基于以下幾點(diǎn)決定輸液裝置的類型（如經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)留置的長期導(dǎo)管）重新進(jìn)行CVAD插管的難易程度是否存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂血培養(yǎng)所證實(shí)的感染微生物其他伴隨的復(fù)雜情況（如嚴(yán)重的敗血癥、化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎或其他血管硬件的存在）僅存在體溫升高時(shí)，不推薦立即移除功能正常的CVAD。臨床征象，如體溫升高，伴隨或不伴隨寒顫及穿刺處的炎癥反應(yīng)及化膿，均不是血液感染的可靠指征疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染處理針對(duì)中心血管輸液裝置（CVAD）的綜合導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對(duì)置管另一側(cè)肢體和CVAD留取血培養(yǎng)。詳見基礎(chǔ)護(hù)理操作流程之“靜脈采血”導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時(shí)避免污染，及時(shí)送檢有局部感染存在時(shí)，可收集CVAD穿刺處分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，并確定菌群和藥敏；抗生素治療；導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對(duì)置管另一側(cè)肢體和CVAD留取血培養(yǎng)。詳見PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓—概述導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓（CatheterRelatedThrombosis）是指導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管壁血凝塊的形成。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異很大多種因素影響血栓的形成動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D二聚體變化，比基線測(cè)定更為有意義。在檢測(cè)過程中，D二聚體異常升高，則高度提示血栓活動(dòng)跡象診斷上肢深靜脈血栓首選彩色多普勒，靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓—概述導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓（CatheterR導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓概述大多數(shù)沒有癥狀疼痛腫脹側(cè)枝靜脈擴(kuò)張皮膚溫度、顏色改變臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓概述大多數(shù)沒有癥狀臨床表現(xiàn)靜脈血栓概述病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)靜脈血栓概述病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素相關(guān)因素導(dǎo)管因素血管內(nèi)皮損傷自身疾病導(dǎo)管規(guī)格材質(zhì)置管靜脈選擇藥物因素導(dǎo)管末端位置留置時(shí)間導(dǎo)管感染腫瘤骨折腎病產(chǎn)后吸煙肥胖制動(dòng)高齡抗腫瘤藥避孕藥止血藥免疫抑制劑相關(guān)因素導(dǎo)管因素血管內(nèi)皮損傷自身疾病導(dǎo)管規(guī)格材質(zhì)置管靜脈選擇靜脈血栓預(yù)防保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心房的連接處根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管全面評(píng)估危險(xiǎn)因素正確選擇穿刺部位和血管經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員置管和維護(hù)，妥善固定導(dǎo)管置管肢體恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、避免置管肢體受壓、適當(dāng)飲水肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等應(yīng)及時(shí)報(bào)告不建議預(yù)防性使用抗凝治療（關(guān)注受益出血風(fēng)險(xiǎn)）靜脈血栓預(yù)防保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理抬高患肢，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況如果導(dǎo)管沒有作用時(shí)，需要及時(shí)拔除；如果PICC導(dǎo)管還是有作用的，無需立即拔除急性上肢深靜脈血栓累及腋靜脈或更近端靜脈者，需要馬上使用低分子肝素針，需要抗凝治療至少3個(gè)月溶栓指證：癥狀嚴(yán)重;血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈;病程<14天;一般情況良好;出血風(fēng)險(xiǎn)小導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理抬高患肢，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎-概述主要是由各種原因?qū)е卵軆?nèi)膜受損繼發(fā)的炎癥反應(yīng)PICC置管和留置期間發(fā)生的靜脈炎包括機(jī)械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎等機(jī)械性靜脈炎好發(fā)于置管后48-72小時(shí)，發(fā)生部位多位于穿刺點(diǎn)上方的肢體，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向的發(fā)紅、疼痛、條索樣腫張，嚴(yán)重者有肢體的腫脹靜脈炎-概述主要是由各種原因?qū)е卵軆?nèi)膜受損繼發(fā)的炎癥反應(yīng)機(jī)械性靜脈炎

導(dǎo)管型號(hào)和材質(zhì)置管部位與方法異物刺激及過敏體質(zhì)置管技術(shù)導(dǎo)管的維護(hù)（固定）置管側(cè)手臂的活動(dòng)情況患者個(gè)體情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、心理、血容量）原因機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管型號(hào)和材質(zhì)原因機(jī)械性靜脈炎預(yù)防訓(xùn)練有素的PICC?？谱o(hù)士全面的患者評(píng)估穿刺前介紹穿刺程序，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)選擇合適的部位和靜脈，貴要靜脈為首選超聲引導(dǎo)下置管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中及早采取預(yù)防措施，如采用濕熱敷等機(jī)械性靜脈炎預(yù)防訓(xùn)練有素的PICC?？谱o(hù)士PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性穿刺點(diǎn)滲液多為無色透明或淡黃色液體可發(fā)生于導(dǎo)管留置的任何時(shí)間段，發(fā)生率3.4%原因多種多樣過敏排異淋巴管損傷低蛋白血癥局部炎癥纖維蛋白鞘導(dǎo)管破損穿刺點(diǎn)滲液概述穿刺點(diǎn)滲液多為無色透明或淡黃色液體穿刺點(diǎn)滲液概述穿刺點(diǎn)滲液預(yù)防置管前評(píng)估檢查置管前導(dǎo)管的完整性和瓣膜功能改進(jìn)穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率不可暴力沖管，用大于10ml的注射器沖管、不可以造影劑團(tuán)注（耐高壓導(dǎo)管除外）預(yù)防纖維蛋白鞘的形成穿刺點(diǎn)滲液預(yù)防置管前評(píng)估穿刺點(diǎn)滲液處理纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白低蛋白血癥者：根據(jù)患者檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充人血清蛋白腫瘤、老年患者全身情況差者：遵醫(yī)囑改善患者全身情況淋巴管受損者：加壓包扎、加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染，嚴(yán)重者拔管導(dǎo)管破裂者：外留導(dǎo)管破裂者，剪除破裂部分。體內(nèi)導(dǎo)管破裂者拔管加壓包扎勤換藥防感染穿刺點(diǎn)滲液處理纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性感染3導(dǎo)管相關(guān)性血栓4靜脈炎5穿刺點(diǎn)滲液6導(dǎo)管異位7拔管困難8PICC使用中問題的預(yù)防和處理皮膚反應(yīng)1導(dǎo)管堵塞2導(dǎo)管相關(guān)性PICC置管路徑深靜脈淺靜脈尺靜脈橈靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈肱靜脈兩條（與同名動(dòng)脈相伴行）貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈頭靜脈PICC置管路徑深靜脈淺靜脈尺靜脈橈靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈導(dǎo)管移位概述原發(fā)性異位可能發(fā)生在插管過程中,導(dǎo)管進(jìn)入各種異常位置部位：包括對(duì)側(cè)無門靜脈及鎖骨下靜脈，同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈胸廓內(nèi)靜脈右心房或右心室原因：靜脈的解剖（