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TIA早期診斷和評(píng)估流程.TIA早期診斷和評(píng)估流程.1短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功能的突然喪失癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)由于血液供應(yīng)的不足什么是TIA.短暫性腦缺血發(fā)作什么是TIA.2TIA:歷史1950s----1960sTIA開(kāi)始使用1958年,F(xiàn)isher:癥狀可以持續(xù)幾小時(shí),一般5-10分鐘1964年,Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限1964年,Marshell建議使用24小時(shí)概念(盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi))1965年,第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)的概念1975年,NIH分類采納了24小時(shí)的概念.TIA:歷史1950s----1960sTIA開(kāi)始使用.3
TIA——質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明,大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者,影像學(xué)已提示腦梗死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理
——基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑.TIA——質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明,大部分4DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月,美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作(TIA).DefinitionandEvalutionofTr5短暫性(腦)缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)新定義vs傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解,干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù),如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系.短暫性(腦)缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)新定義6TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1個(gè)月3個(gè)月卒中發(fā)生率(%)
牛津血管研究,基于人群的前瞻性隊(duì)列研究,納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時(shí)間后.7TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%CoullA,etalTIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.8TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.9是否TIA?起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘,多在1小時(shí)內(nèi)緩解,最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作.是否TIA?起病突然.10TIA容易混淆的疾病癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過(guò)性全腦缺血.TIA容易混淆的疾病癲癇.11不是TIA的癥狀非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無(wú)力伴意識(shí)水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部的感覺(jué)癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良.不是TIA的癥狀非局灶癥狀下列單一癥狀.12TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.13TIA綜合征前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺(jué)喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語(yǔ)左側(cè)視空間障礙后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺(jué)喪失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐.TIA綜合征前循環(huán)后循環(huán).14TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.15病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作.病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺16不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變.不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集17TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.18凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血管病變顱外大血管病變心源性病變.凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血19危險(xiǎn)因素高血壓吸煙心臟病(冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病)過(guò)度飲酒血脂異常糖尿病體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療.危險(xiǎn)因素高血壓.20TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.21根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng),強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人,實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病,使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿(重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高)新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖.根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血22根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛,尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛,伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT,如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁,模糊,昏迷,其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫,腦疝考慮MRA或DSA,如基底動(dòng)脈有血栓,考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部CT,如果CT陽(yáng)性,急診手術(shù)無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中,PFO,房間隔瘤,瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,高凝狀態(tài)相關(guān)檢查.根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛,尤其是創(chuàng)傷23TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.24CT或MRI(DWI)頸動(dòng)脈超聲/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)(如果懷疑心源性栓塞)神經(jīng)科門診(7d內(nèi))診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別:病史及查體提示TIA?TIA癥狀出現(xiàn)在2d~7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分≥3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程:在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注:rt-PA:重組組織型纖溶酶原激活劑;DWI:彌散加權(quán)成像;CTP:CT灌注成像;PWI:灌注加權(quán)成像:TCD:經(jīng)顱彩色多普勒;TIA:短暫性腦缺血發(fā)作;CTA:CT血管成像;MRA:磁共振血管成像急診(盡快)收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型
TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程.25CT或MRI(DWI)神經(jīng)科門診(7d內(nèi))診療可疑缺血性腦血TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療(阿司匹林,氯吡格雷)低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類藥物丙丁酚.TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血26TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.27
年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間
a)
>60分鐘(2)
b)
10-59分鐘(1)糖尿病(1)
患者狀況評(píng)價(jià)-ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危(6~7分)8.1%中危(4~5分)4.1%低危(3~0分)1.0%.年齡>60歲28
ABCD3、ABCD3-I評(píng)分
ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲11血壓SBP>140或DBP>90mmHg11臨床癥狀單側(cè)無(wú)力22不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間>60min2210-59min11糖尿病有11雙重TIA(7d)22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%無(wú)2DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)無(wú)2總分0-90-13LancetNeurol.2010;9:1060-1069.
ABCD3、ABCD3-I評(píng)分
ABCD3得分ABCD3-29
不同ABCD評(píng)分所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分)ABCD評(píng)分系統(tǒng)低危中危
高危ABCD分值0-23-45-6ABCD2分值0-34-56-7ABCD3分值0-34-56-9ABCD3-I分值0-34-78-13表2不同ABCD2分級(jí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分).不同ABCD評(píng)分所采用的不30TIA是:急癥7天卒中風(fēng)險(xiǎn)4%-10%90天卒中風(fēng)險(xiǎn)10%-20%ABCD2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%TIA是急癥,盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防,從而減少卒中復(fù)發(fā)早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月致殘率.TIA是:急癥.31推薦-2014中國(guó)急性缺血性卒中指南TIA是最為重要的腦血管病急癥,越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高,應(yīng)該引起高度重視。推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具,盡早識(shí)別,盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分>3分)的急性非心源性TIA患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天(氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg,隨后氯吡格雷75mg/d,此后,氯吡格雷、阿司匹林科作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥。.推薦-2014中國(guó)急性缺血性卒中指南TIA是最為重要的腦血32TIA的治療(非心源性)2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的CHANCE研究在新英格蘭雜志發(fā)表。結(jié)果顯示,在TIA或小卒中后應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療,且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)非心源性栓塞性TIA患者進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。初始治療方案可以選擇阿司匹林(50~325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療。但對(duì)于24h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300mg/d負(fù)荷劑量后續(xù)75mg/d)和阿司匹林治療(首次162mg/d負(fù)荷劑量后續(xù)81mg/d)90d,有降低短期(90d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì),出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不推薦常規(guī)使用口服及靜脈抗凝藥物治療。
.TIA的治療(非心源性)2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的C33小結(jié)TIA是急癥---重視。懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD2評(píng)估,并盡早進(jìn)行全面檢查與評(píng)估。判斷導(dǎo)致TIA的病因和可能的發(fā)病機(jī)制,找到病因,做出最適宜的治療和預(yù)防措施。盡早啟動(dòng)TIA早期診斷和評(píng)估流程,對(duì)TIA患者進(jìn)行合理的安排處置,能大幅度降低TIA后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性,從而減少腦卒中帶來(lái)的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。.小結(jié)TIA是急癥---重視。.34Thanks.Thanks.35TIA早期診斷和評(píng)估流程.TIA早期診斷和評(píng)估流程.36短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功能的突然喪失癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)由于血液供應(yīng)的不足什么是TIA.短暫性腦缺血發(fā)作什么是TIA.37TIA:歷史1950s----1960sTIA開(kāi)始使用1958年,F(xiàn)isher:癥狀可以持續(xù)幾小時(shí),一般5-10分鐘1964年,Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限1964年,Marshell建議使用24小時(shí)概念(盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi))1965年,第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)的概念1975年,NIH分類采納了24小時(shí)的概念.TIA:歷史1950s----1960sTIA開(kāi)始使用.38
TIA——質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明,大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者,影像學(xué)已提示腦梗死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理
——基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑.TIA——質(zhì)疑流行病學(xué)資料表明,大部分39DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月,美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作(TIA).DefinitionandEvalutionofTr40短暫性(腦)缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)新定義vs傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解,干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù),如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系.短暫性(腦)缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)新定義41TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1個(gè)月3個(gè)月卒中發(fā)生率(%)
牛津血管研究,基于人群的前瞻性隊(duì)列研究,納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時(shí)間后.42TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%CoullA,etalTIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.43TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.44是否TIA?起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘,多在1小時(shí)內(nèi)緩解,最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作.是否TIA?起病突然.45TIA容易混淆的疾病癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過(guò)性全腦缺血.TIA容易混淆的疾病癲癇.46不是TIA的癥狀非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無(wú)力伴意識(shí)水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部的感覺(jué)癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良.不是TIA的癥狀非局灶癥狀下列單一癥狀.47TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.48TIA綜合征前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺(jué)喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語(yǔ)左側(cè)視空間障礙后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺(jué)喪失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐.TIA綜合征前循環(huán)后循環(huán).49TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.50病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作.病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺51不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變.不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集52TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.53凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血管病變顱外大血管病變心源性病變.凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血54危險(xiǎn)因素高血壓吸煙心臟?。ü谛牟 ⑿穆墒С?、心衰和瓣膜?。┻^(guò)度飲酒血脂異常糖尿病體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療.危險(xiǎn)因素高血壓.55TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.56根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng),強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人,實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病,使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿(重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高)新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖.根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血57根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛,尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛,伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT,如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁,模糊,昏迷,其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫,腦疝考慮MRA或DSA,如基底動(dòng)脈有血栓,考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部CT,如果CT陽(yáng)性,急診手術(shù)無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中,PFO,房間隔瘤,瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,高凝狀態(tài)相關(guān)檢查.根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛,尤其是創(chuàng)傷58TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.59CT或MRI(DWI)頸動(dòng)脈超聲/TCD/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)(如果懷疑心源性栓塞)神經(jīng)科門診(7d內(nèi))診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別:病史及查體提示TIA?TIA癥狀出現(xiàn)在2d~7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分≥3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程:在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注:rt-PA:重組組織型纖溶酶原激活劑;DWI:彌散加權(quán)成像;CTP:CT灌注成像;PWI:灌注加權(quán)成像:TCD:經(jīng)顱彩色多普勒;TIA:短暫性腦缺血發(fā)作;CTA:CT血管成像;MRA:磁共振血管成像急診(盡快)收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型
TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程.60CT或MRI(DWI)神經(jīng)科門診(7d內(nèi))診療可疑缺血性腦血TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療(阿司匹林,氯吡格雷)低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類藥物丙丁酚.TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血61TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?缺血的部位是哪里?TIA的機(jī)制是什么?什么是其病因和危險(xiǎn)因素?評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查?如何采用針對(duì)病因的治療?如何評(píng)估患者的預(yù)后?.TIA的診斷步驟癥狀符合TIA嗎?.62
年齡>60歲(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀單側(cè)無(wú)力(2)不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間
a)
>60分鐘(2)
b)
10-59分鐘(1)糖尿病(1)
患者狀況評(píng)價(jià)-ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危(6~7分)8.1%中危(4~5分)4.1%低危(3~0分)1.0%.年齡>60歲63
ABCD3、ABCD3-I評(píng)分
ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲11血壓SBP>140或DBP>90mmHg11臨床癥狀單側(cè)無(wú)力22不伴無(wú)
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