眼科甲狀腺相關(guān)眼病課件

2021/3/141甲狀腺相關(guān)眼病診治進(jìn)展2021/3/141甲狀腺相關(guān)眼病診治進(jìn)展2021/3/142前言命名:甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-associatedophthalmology,TAO)Graves’opthalmopathy甲狀腺眼病,等等定義:是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的眼病總稱2021/3/142前言命名:2021/3/143發(fā)病率明顯增加趨勢(shì)發(fā)病率0.4~2%甲狀腺相關(guān)眼病占眼眶病首位國(guó)外43％國(guó)內(nèi)15~18％（中山醫(yī)、天津醫(yī)）

Graves’病男:女＝1:2.5~7年齡20~40歲多見(jiàn)

TAO發(fā)病男:女＝1:1.8~2.5年齡9~80歲40~50多見(jiàn)2021/3/143發(fā)病率明顯增加趨勢(shì)發(fā)病率0.4~2021/3/144TAO發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素甲狀腺功能異常（包括治療過(guò)程中的因素）環(huán)境因素:如吸煙等2021/3/144TAO發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素2021/3/145TAO與甲狀腺的功能狀態(tài)甲亢—約占60%左右亞臨床甲亢—占20%～30%甲低—約占5%～10%功能正?！贁?shù),以后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常,約占5%～10%2021/3/145TAO與甲狀腺的功能狀態(tài)甲亢—約占60%2021/3/146臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在18月內(nèi),占多數(shù)）,同時(shí)或之前（少數(shù)）多數(shù)甲亢患者有眼?。òY狀性20%～50%,影像檢查70%）與PTD和杵狀指密切關(guān)系—有PTD者90%有甲亢、99%有TAO注意:TAO惡化:131I治療后33%甲狀腺切除術(shù)后13%抗甲狀腺藥物治療后10%2021/3/146臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在2021/3/147眼瞼征—

80%～90%特征性軟組織炎癥—70%～80%,結(jié)膜、淚阜充血水腫眼球突出—40%～70%,雙眼80%眼球運(yùn)動(dòng)障礙,復(fù)視—眼外肌受累80%角膜病變—點(diǎn)狀角膜炎較多,嚴(yán)重少見(jiàn)視神經(jīng)病變—10%,年齡大和男性多TAO的臨床表現(xiàn)特征2021/3/147眼瞼征—80%～90%特征性TAO的臨2021/3/148角膜及視神經(jīng)病變角膜浸潤(rùn)、潰瘍視力下降、視神經(jīng)萎縮2021/3/148角膜及視神經(jīng)病變角膜浸潤(rùn)、潰瘍2021/3/149TAO臨床分類-NOSPECS分級(jí)法

0:沒(méi)有眼部癥狀

1:僅有體征無(wú)癥狀（限于上瞼退縮、凝視和遲落）

2:軟組織受累的癥狀和體征

3:眼球突出（超過(guò)正常上限3mm或以上,癥狀可有可無(wú)）

4:眼外肌受累（通常有復(fù)視或伴有其他癥狀和體征）

5:角膜受累

6:視力下降優(yōu)點(diǎn)—反映疾病侵犯的范圍及程度缺點(diǎn)—不能反映疾病的活動(dòng)性程度;對(duì)治療效果無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值2021/3/149TAO臨床分類-NOSPECS分級(jí)法2021/3/1410表2

國(guó)際HOC建議TAO眼部檢查項(xiàng)目

疾病范疇評(píng)價(jià)客觀標(biāo)準(zhǔn)

A眼瞼瞼裂的最大寬度

、上瞼和下瞼距角膜緣的距離

B角膜熒光素染色

C眼外肌1.中心30℃視野范圍內(nèi)的雙眼單視

2.使用下列1個(gè)或以上檢查技術(shù):Maddox桿試驗(yàn)交替遮蓋試驗(yàn)

3.選擇性檢查:向下凝視的眼內(nèi)壓、超聲、CT或MRI

D眼球突出1.眼球突出計(jì)測(cè)量2、CT或MRI

E視神經(jīng)1.視力2.視野3.色覺(jué)4.VEP

F

臨床活動(dòng)性分?jǐn)?shù)評(píng)估

G

患者自我評(píng)估

滿意度（使用極大的改善、改善、沒(méi)有改變、加重、明顯加重等分級(jí)來(lái)評(píng) 估治療的效果）1.外觀2視力3.眼部不適4.復(fù)視

2021/3/1410表2國(guó)際HOC建議TAO眼部檢查項(xiàng)目2021/3/1411輔助檢查方法甲狀腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲狀腺抗體等影像學(xué)檢查—超聲、CT（水平＋冠狀）或MRI眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移,少數(shù)淚腺腫大眶尖擁擠,視神經(jīng)增粗2021/3/1411輔助檢查方法甲狀腺功能2021/3/1412B超表現(xiàn)

眶脂墊增厚眼外肌肥厚“T”形征2021/3/1412B超表現(xiàn)眶脂墊增厚2021/3/1413CT顯示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變2021/3/1413CT顯示眼球突出2021/3/1414MRI成像病變形態(tài)同CT信號(hào):T1WI低中信號(hào)

T2WI中高信號(hào)信號(hào)強(qiáng)度的不同預(yù)示病變的程度2021/3/1414MRI成像病變形態(tài)同CT2021/3/1415診斷標(biāo)準(zhǔn)上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏膜緣或上）＋下列任一項(xiàng)眼球突出（正常上限或兩眼差>2mm）甲狀腺功能異常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（臨床或影像檢查證實(shí)）視功能障礙（視力、色覺(jué)或視野,排除其它疾?。?021/3/1415診斷標(biāo)準(zhǔn)上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏2021/3/1416診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)上瞼退縮必備條件是甲狀腺功能異常眼部特征性體征——眼球突出、眼外肌受累、壓迫性視神經(jīng)病變排除其他疾病2021/3/1416診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)上瞼退縮2021/3/1417鑒別診斷眼瞼退縮的鑒別:神經(jīng)元性疾病、先天異常、 擬交感神經(jīng)藥物、肝硬化、手術(shù)后等眼球突出的鑒別:眼眶炎癥、炎性假瘤、 動(dòng)靜脈瘺、眼眶占位病變眼肌肥大的鑒別:炎癥、血管性、腫物性、 沉淀性、感染性、外傷性、先天性2021/3/1417鑒別診斷眼瞼退縮的鑒別:神經(jīng)元性疾病、2021/3/1418TAO疾病活動(dòng)性概念及意義疾病嚴(yán)重程度≠疾病活動(dòng)性疾病活動(dòng)性加速疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展在疾病活動(dòng)期內(nèi)免疫抑制劑有效疾病活動(dòng)性可作為預(yù)測(cè)免疫抑制治療效果決定因素2021/3/1418TAO疾病活動(dòng)性概念及意義疾病嚴(yán)重程度2021/3/1419活動(dòng)性程度評(píng)估方法—預(yù)測(cè)療效表CAS10個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1分共10分-----------------------------------------------------------------------疼痛1最近4周有疼痛或眼球壓迫感

2最近4周,當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)注視時(shí)有疼痛紅3眼瞼發(fā)紅

4球結(jié)膜彌散性發(fā)紅至少1個(gè)象限腫5眼瞼腫脹

6球結(jié)膜水腫

7淚阜腫大

8近期1~3月眼球突出增加≥2mm功能損害9近3月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)某方向減少≥5

10近期視力下降≥1行-----------------------------------------------------------------------2021/3/1419活動(dòng)性程度評(píng)估方法—預(yù)測(cè)療效表CA2021/3/1420疾病嚴(yán)重度和活動(dòng)性判斷不嚴(yán)重病例積極的特殊的治療不但不改變預(yù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療浪費(fèi)藥物不良后果活動(dòng)性是采取內(nèi)科藥物進(jìn)行抗炎治療、取得確切療效的前提治療前準(zhǔn)確的判斷:≤6月,或1年內(nèi)局部炎癥浸潤(rùn)癥狀重2021/3/1420疾病嚴(yán)重度和活動(dòng)性判斷不嚴(yán)重病例積極的2021/3/1421現(xiàn)代治療綜合治療,標(biāo)本兼治目的:保護(hù)視功能,減輕痛苦和改善容貌甲狀腺病治療眼病治療:

●眼局部治療●全身藥物●放射治療●手術(shù)治療2021/3/1421現(xiàn)代治療綜合治療,標(biāo)本兼治2021/3/1422現(xiàn)代治療甲狀腺病治療原則—維持甲狀腺功能狀態(tài)的平衡甲亢—藥物、放射性碘、手術(shù)—正確選用亞臨床甲亢—治療與否存在爭(zhēng)論甲減—補(bǔ)充2021/3/1422現(xiàn)代治療甲狀腺病治療2021/3/1423眼病治療—眼局部治療局部人工淚液、眼膏等戴護(hù)目鏡或涂色鏡或潛水鏡眶周組織水腫:睡眠抬高頭位眼瞼退縮:胍乙啶、肉毒桿菌毒素A（間隔）復(fù)視:戴三棱鏡或眼外肌手術(shù)（有爭(zhēng)議）眼壓升高:0.5%Timolol和/或1%Pilocarpine2021/3/1423眼病治療—眼局部治療局部人工淚液、眼膏2021/3/1424眼病治療—抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素治療—最常用免疫抑制劑治療—多聯(lián)合用高劑量免疫球蛋白治療—未廣泛用血漿置換治療—極少用Octerotide（生長(zhǎng)抑素類似物）注射—極少用其它2021/3/1424眼病治療—抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素2021/3/1425Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療最常用和有效作用機(jī)制可單獨(dú)用,也可聯(lián)合免疫抑制劑、放射和手術(shù)對(duì)眶軟組織及視神經(jīng)病變治療最為有效和迅速早期治療對(duì)眼外肌病變有效,晚期療效差對(duì)眼球突出療效不理想2021/3/1425Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療最常用和有效2021/3/1426Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療病例選擇及治療時(shí)機(jī)早期及活動(dòng)期患者視神經(jīng)病變患者手術(shù)治療前后患者使用前注意全身檢查血壓、體重、血糖、肝腎和電解質(zhì)注意副作用防治（全身和局部）2021/3/1426Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療病例選擇及治療時(shí)機(jī)2021/3/1427Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法口服強(qiáng)的松—傳統(tǒng)的治療有效率65%,多數(shù)僅有效,顯效少,副作用大,療程長(zhǎng),停藥后復(fù)發(fā)率高大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療—現(xiàn)代治療療效80%,顯效率高,對(duì)視神經(jīng)病變特有效療程短,副作用相對(duì)少2021/3/1427Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法口服強(qiáng)的松—傳統(tǒng)2021/3/1428Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法眶周注射治療—對(duì)2級(jí)患者特別有效可聯(lián)合全身治療,提高療效減少全身用量注意并發(fā)癥—切忌注入眼內(nèi),注意眼壓觀察地塞米松局部球后注射——現(xiàn)一般不用球后穿刺引起眶組織損傷本身眶壓高,使眶壓更高TAO是全身疾病而不僅僅是眼眶免疫病2021/3/1428Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法眶周注射治療—對(duì)2021/3/1429Ⅱ—免疫抑制劑的治療一般不單獨(dú)使用,常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥常用環(huán)胞霉素A—單獨(dú)使用有效率僅22%,少用多低劑量（≤5mg/kg/天）與糖皮質(zhì)激素合用總有效率提高到80%～95%單獨(dú)使用無(wú)效患者合用有效率達(dá)59%可減少糖皮質(zhì)激素副作用及停藥復(fù)發(fā)其他:DMP（地米+甲氨蝶呤+潑尼松）,連用4周20－30mg15－20mg2、3、5、6、7d20－30mg

DMPA（地米+甲氨蝶呤+潑尼松+硫唑嘌呤）50mg2021/3/1429Ⅱ—免疫抑制劑的治療一般不單獨(dú)使用,常2021/3/1430Ⅲ—高劑量免疫球蛋白治療效應(yīng)機(jī)制:免疫球蛋白含抗遺傳性抗體具有免疫反應(yīng)調(diào)控及中和體內(nèi)自身抗體的作用治療方法:1g/Kg/天連續(xù)兩日,每3周1循環(huán),共6次,有效率62%400mg/Kg/天連續(xù)5天,每3周1循環(huán),共12周。然后每3周1天,共27周,有效率58%對(duì)眼球突出、視力、瞼退縮、眼肌增粗均有效與糖皮質(zhì)激素比,療效近,副作用少,但價(jià)格貴2021/3/1430Ⅲ—高劑量免疫球蛋白治療效應(yīng)機(jī)制:免疫2021/3/1431Ⅳ—其它血漿置換價(jià)格貴,條件要求高單獨(dú)用療效不確定多與其它免疫抑制劑聯(lián)合Octerotide（長(zhǎng)效的生長(zhǎng)抑素類似物）皮下注射Octerotide100ugtid×3個(gè)月療效較好,副作用少,價(jià)格昂貴2021/3/1431Ⅳ—其它血漿置換2021/3/1432眼眶放射治療—方法常用的方法—直線加速器或鈷60照射總量2000cGy,2周內(nèi)分10等分劑量照射適應(yīng)癥早期特別是活動(dòng)期和進(jìn)展期患者有效不能耐受糖皮質(zhì)激素治療或治療后復(fù)發(fā)者2021/3/1432眼眶放射治療—方法常用的方法—直線加速2021/3/1433眼眶放射治療—療效單獨(dú)使用有效率63%—越嚴(yán)重眼改善越明顯對(duì)軟組織炎癥效果好（75%～85%）視神經(jīng)病變也有效（65%～85%）對(duì)眼球突出和嚴(yán)重眼外肌病變效果差有效多在治療后1～8周,3～6月達(dá)最大效應(yīng)與聯(lián)合糖皮質(zhì)激素全身或局部注射治療療效更好2021/3/1433眼眶放射治療—療效單獨(dú)使用有效率63%2021/3/1434眼眶放射治療—并發(fā)癥低劑量、采用眶前段保護(hù)措施,并發(fā)癥少一般不重復(fù)治療眶周和球結(jié)膜水腫加重（1周內(nèi)發(fā)生）角結(jié)膜干燥和白內(nèi)障—較少視網(wǎng)膜病變—最嚴(yán)重但較少,糖尿病患者嚴(yán)重治療后平均3年發(fā)生（3周～7年）2021/3/1434眼眶放射治療—并發(fā)癥低劑量、采用眶前段2021/3/1435眼眶放射治療—與糖皮質(zhì)激素比較優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥少,無(wú)明顯禁忌癥（嚴(yán)重糖尿病除外）無(wú)全身免疫抑制作用治療時(shí)間短特別適合于糖皮質(zhì)激素不能耐受者缺點(diǎn)治療1周內(nèi)可致眶炎癥加重,患者不適效應(yīng)緩慢,對(duì)嚴(yán)重視神經(jīng)病變不理想需要有經(jīng)驗(yàn)的放射專家來(lái)完成2021/3/1435眼眶放射治療—與糖皮質(zhì)激素比較優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)2021/3/1436手術(shù)治療—原則考慮臨床重要性—手術(shù)先解決視神經(jīng)病變,次之角膜暴露、復(fù)視和美容手術(shù)順序如下眼眶減壓術(shù)（10%患者）眼肌手術(shù)矯正斜視復(fù)視（至少10%以上）眼瞼手術(shù)（30%左右患者）2021/3/1436手術(shù)治療—原則考慮臨床重要性2021/3/1437手術(shù)治療—時(shí)機(jī)眼瞼和眼肌手術(shù)多主張?jiān)谘劭艏膊》€(wěn)定6個(gè)月以上且甲功正常特殊情況下手術(shù)可不受限制嚴(yán)重視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎對(duì)視力威脅,其他治療方法不明顯少數(shù)嚴(yán)重斜視（如上斜）造成患者痛苦,病情穩(wěn)定1～2個(gè)月即可考慮手術(shù)治療前后常規(guī)用糖皮質(zhì)激素或放射治療2021/3/1437手術(shù)治療—時(shí)機(jī)眼瞼和眼肌手術(shù)多主張?jiān)谘?021/3/1438手術(shù)治療—眼眶減壓術(shù)適應(yīng)癥較嚴(yán)重視神經(jīng)病變,經(jīng)其它治療無(wú)效或治療后好轉(zhuǎn)防止復(fù)發(fā)者嚴(yán)重的暴露性角膜病變嚴(yán)重的眼球突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容方法:多2壁和3壁,嚴(yán)重者4壁減壓2021/3/1438手術(shù)治療—眼眶減壓術(shù)適應(yīng)癥2021/3/1439手術(shù)治療—斜視的眼肌手術(shù)原則—使患者在眼原位和向下注視獲雙眼單視下斜和外斜應(yīng)輕矯正不足上斜和內(nèi)斜最好輕度過(guò)矯眼肌后退最常用,肌邊緣切開(kāi)作補(bǔ)充垂直和水平直肌可同時(shí),1眼不超2條第二次手術(shù)斜視讀數(shù)應(yīng)超過(guò)8△~10△

,在6個(gè)月后進(jìn)行一般不行縮短術(shù)2021/3/1439手術(shù)治療—斜視的眼肌手術(shù)原則—使患者在2021/3/1440手術(shù)治療—斜視的眼肌手術(shù)手術(shù)量判斷手術(shù)前三棱鏡讀數(shù),手術(shù)中牽引試驗(yàn)肌肉后退1mm約在2.5△~4△,平均3△手術(shù)技術(shù)后退最大量不太靠近赤道部—下直肌和內(nèi)直肌6～7mm,上直肌和外直肌可更多防止上或下直肌后退后致上或下瞼退縮加重2021/3/1440手術(shù)治療—斜視的眼肌手術(shù)手術(shù)量判斷2021/3/1441手術(shù)治療—眼瞼手術(shù)手術(shù)方式外眥瞼裂縫合術(shù)—輕度患者müller肌切除術(shù)或后退術(shù)—輕度提上瞼肌腱膜切斷或后退術(shù)—常用提上瞼肌延長(zhǎng)或合并腱膜邊緣切開(kāi)術(shù)—常用下瞼提升術(shù)眶脂肪取出的眼瞼成形術(shù)眼眶脂肪取出聯(lián)合提上瞼肌-müller肌延長(zhǎng)和外眥成形術(shù)2021/3/1441手術(shù)治療—眼瞼手術(shù)手術(shù)方式2021/3/1442總結(jié):TAO綜合治療措施—

按NOSPECS分級(jí)0級(jí):觀察不處理1級(jí):對(duì)癥局部處理浸潤(rùn)性2～5級(jí)眼病常規(guī)藥物或放射治療首選糖皮質(zhì)激素全身聯(lián)合眶注射治療次之眼眶放射或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療有條件大劑量免疫球蛋白V注射治療少數(shù)環(huán)胞霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療2021/3/1442總結(jié):TAO綜合治療措施—

2021/3/1443總結(jié):TAO綜合治療措施—

按NOSPECS分級(jí)浸潤(rùn)性2～5級(jí)眼病常規(guī)局部對(duì)癥治療對(duì)嚴(yán)重眼球突出引起暴露性角膜炎,急性期行臨時(shí)瞼緣縫合,藥物治療無(wú)效眼眶減壓術(shù)對(duì)于眼瞼退縮、斜視、眼球突出或輕度暴露角膜炎者,需藥物治療無(wú)效或病情穩(wěn)定6個(gè)月以上,按手術(shù)順序選擇一種或分次手術(shù)2021/3/1443總結(jié):TAO綜合治療措施—

按2021/3/1444總結(jié):TAO綜合治療措施—

按NOSPECS分級(jí)6級(jí)—視神經(jīng)病變治療糖皮質(zhì)激素(大量甲基強(qiáng)的松龍）沖擊眼眶放療—特別適合于不能耐受糖皮質(zhì)激素或治療后復(fù)發(fā)而無(wú)其它眼眶減壓術(shù)適應(yīng)癥者眼眶減壓術(shù)—有效而持久方法,適于放療有禁忌癥伴有明顯眼球突出、暴露性角膜炎急劇視力下降,藥物有療效也手術(shù)糖皮質(zhì)激素或放療無(wú)效者常也有效

2021/3/1444總結(jié):TAO綜合治療措施—

按2021/3/1445最佳治療措施的制定TAO自限性疾病,好轉(zhuǎn)、惡化、不變國(guó)際國(guó)內(nèi)TAO治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)每個(gè)患者治療方案不一——個(gè)體化治療,考慮患者甲狀腺功能狀況全身健康情況心理因素眼部體癥的多少、嚴(yán)重程度、是否穩(wěn)定2021/3/1445最佳治療措施的制定TAO自限性疾病,好2021/3/1446謝謝2021/3/14462021/3/1447甲狀腺相關(guān)眼病診治進(jìn)展2021/3/141甲狀腺相關(guān)眼病診治進(jìn)展2021/3/1448前言命名:甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-associatedophthalmology,TAO)Graves’opthalmopathy甲狀腺眼病,等等定義:是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的眼病總稱2021/3/142前言命名:2021/3/1449發(fā)病率明顯增加趨勢(shì)發(fā)病率0.4~2%甲狀腺相關(guān)眼病占眼眶病首位國(guó)外43％國(guó)內(nèi)15~18％（中山醫(yī)、天津醫(yī)）

Graves’病男:女＝1:2.5~7年齡20~40歲多見(jiàn)

TAO發(fā)病男:女＝1:1.8~2.5年齡9~80歲40~50多見(jiàn)2021/3/143發(fā)病率明顯增加趨勢(shì)發(fā)病率0.4~2021/3/1450TAO發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素甲狀腺功能異常（包括治療過(guò)程中的因素）環(huán)境因素:如吸煙等2021/3/144TAO發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素2021/3/1451TAO與甲狀腺的功能狀態(tài)甲亢—約占60%左右亞臨床甲亢—占20%～30%甲低—約占5%～10%功能正常—少數(shù),以后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常,約占5%～10%2021/3/145TAO與甲狀腺的功能狀態(tài)甲亢—約占60%2021/3/1452臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在18月內(nèi),占多數(shù)）,同時(shí)或之前（少數(shù)）多數(shù)甲亢患者有眼病（癥狀性20%～50%,影像檢查70%）與PTD和杵狀指密切關(guān)系—有PTD者90%有甲亢、99%有TAO注意:TAO惡化:131I治療后33%甲狀腺切除術(shù)后13%抗甲狀腺藥物治療后10%2021/3/146臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在2021/3/1453眼瞼征—

80%～90%特征性軟組織炎癥—70%～80%,結(jié)膜、淚阜充血水腫眼球突出—40%～70%,雙眼80%眼球運(yùn)動(dòng)障礙,復(fù)視—眼外肌受累80%角膜病變—點(diǎn)狀角膜炎較多,嚴(yán)重少見(jiàn)視神經(jīng)病變—10%,年齡大和男性多TAO的臨床表現(xiàn)特征2021/3/147眼瞼征—80%～90%特征性TAO的臨2021/3/1454角膜及視神經(jīng)病變角膜浸潤(rùn)、潰瘍視力下降、視神經(jīng)萎縮2021/3/148角膜及視神經(jīng)病變角膜浸潤(rùn)、潰瘍2021/3/1455TAO臨床分類-NOSPECS分級(jí)法

0:沒(méi)有眼部癥狀

1:僅有體征無(wú)癥狀（限于上瞼退縮、凝視和遲落）

2:軟組織受累的癥狀和體征

3:眼球突出（超過(guò)正常上限3mm或以上,癥狀可有可無(wú)）

4:眼外肌受累（通常有復(fù)視或伴有其他癥狀和體征）

5:角膜受累

6:視力下降優(yōu)點(diǎn)—反映疾病侵犯的范圍及程度缺點(diǎn)—不能反映疾病的活動(dòng)性程度;對(duì)治療效果無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值2021/3/149TAO臨床分類-NOSPECS分級(jí)法2021/3/1456表2

國(guó)際HOC建議TAO眼部檢查項(xiàng)目

疾病范疇評(píng)價(jià)客觀標(biāo)準(zhǔn)

A眼瞼瞼裂的最大寬度

、上瞼和下瞼距角膜緣的距離

B角膜熒光素染色

C眼外肌1.中心30℃視野范圍內(nèi)的雙眼單視

2.使用下列1個(gè)或以上檢查技術(shù):Maddox桿試驗(yàn)交替遮蓋試驗(yàn)

3.選擇性檢查:向下凝視的眼內(nèi)壓、超聲、CT或MRI

D眼球突出1.眼球突出計(jì)測(cè)量2、CT或MRI

E視神經(jīng)1.視力2.視野3.色覺(jué)4.VEP

F

臨床活動(dòng)性分?jǐn)?shù)評(píng)估

G

患者自我評(píng)估

滿意度（使用極大的改善、改善、沒(méi)有改變、加重、明顯加重等分級(jí)來(lái)評(píng) 估治療的效果）1.外觀2視力3.眼部不適4.復(fù)視

2021/3/1410表2國(guó)際HOC建議TAO眼部檢查項(xiàng)目2021/3/1457輔助檢查方法甲狀腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲狀腺抗體等影像學(xué)檢查—超聲、CT（水平＋冠狀）或MRI眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移,少數(shù)淚腺腫大眶尖擁擠,視神經(jīng)增粗2021/3/1411輔助檢查方法甲狀腺功能2021/3/1458B超表現(xiàn)

眶脂墊增厚眼外肌肥厚“T”形征2021/3/1412B超表現(xiàn)眶脂墊增厚2021/3/1459CT顯示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變2021/3/1413CT顯示眼球突出2021/3/1460MRI成像病變形態(tài)同CT信號(hào):T1WI低中信號(hào)

T2WI中高信號(hào)信號(hào)強(qiáng)度的不同預(yù)示病變的程度2021/3/1414MRI成像病變形態(tài)同CT2021/3/1461診斷標(biāo)準(zhǔn)上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏膜緣或上）＋下列任一項(xiàng)眼球突出（正常上限或兩眼差>2mm）甲狀腺功能異常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（臨床或影像檢查證實(shí)）視功能障礙（視力、色覺(jué)或視野,排除其它疾?。?021/3/1415診斷標(biāo)準(zhǔn)上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏2021/3/1462診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)上瞼退縮必備條件是甲狀腺功能異常眼部特征性體征——眼球突出、眼外肌受累、壓迫性視神經(jīng)病變排除其他疾病2021/3/1416診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)上瞼退縮2021/3/1463鑒別診斷眼瞼退縮的鑒別:神經(jīng)元性疾病、先天異常、 擬交感神經(jīng)藥物、肝硬化、手術(shù)后等眼球突出的鑒別:眼眶炎癥、炎性假瘤、 動(dòng)靜脈瘺、眼眶占位病變眼肌肥大的鑒別:炎癥、血管性、腫物性、 沉淀性、感染性、外傷性、先天性2021/3/1417鑒別診斷眼瞼退縮的鑒別:神經(jīng)元性疾病、2021/3/1464TAO疾病活動(dòng)性概念及意義疾病嚴(yán)重程度≠疾病活動(dòng)性疾病活動(dòng)性加速疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展在疾病活動(dòng)期內(nèi)免疫抑制劑有效疾病活動(dòng)性可作為預(yù)測(cè)免疫抑制治療效果決定因素2021/3/1418TAO疾病活動(dòng)性概念及意義疾病嚴(yán)重程度2021/3/1465活動(dòng)性程度評(píng)估方法—預(yù)測(cè)療效表CAS10個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1分共10分-----------------------------------------------------------------------疼痛1最近4周有疼痛或眼球壓迫感

2最近4周,當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)注視時(shí)有疼痛紅3眼瞼發(fā)紅

4球結(jié)膜彌散性發(fā)紅至少1個(gè)象限腫5眼瞼腫脹

6球結(jié)膜水腫

7淚阜腫大

8近期1~3月眼球突出增加≥2mm功能損害9近3月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)某方向減少≥5

10近期視力下降≥1行-----------------------------------------------------------------------2021/3/1419活動(dòng)性程度評(píng)估方法—預(yù)測(cè)療效表CA2021/3/1466疾病嚴(yán)重度和活動(dòng)性判斷不嚴(yán)重病例積極的特殊的治療不但不改變預(yù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療浪費(fèi)藥物不良后果活動(dòng)性是采取內(nèi)科藥物進(jìn)行抗炎治療、取得確切療效的前提治療前準(zhǔn)確的判斷:≤6月,或1年內(nèi)局部炎癥浸潤(rùn)癥狀重2021/3/1420疾病嚴(yán)重度和活動(dòng)性判斷不嚴(yán)重病例積極的2021/3/1467現(xiàn)代治療綜合治療,標(biāo)本兼治目的:保護(hù)視功能,減輕痛苦和改善容貌甲狀腺病治療眼病治療:

●眼局部治療●全身藥物●放射治療●手術(shù)治療2021/3/1421現(xiàn)代治療綜合治療,標(biāo)本兼治2021/3/1468現(xiàn)代治療甲狀腺病治療原則—維持甲狀腺功能狀態(tài)的平衡甲亢—藥物、放射性碘、手術(shù)—正確選用亞臨床甲亢—治療與否存在爭(zhēng)論甲減—補(bǔ)充2021/3/1422現(xiàn)代治療甲狀腺病治療2021/3/1469眼病治療—眼局部治療局部人工淚液、眼膏等戴護(hù)目鏡或涂色鏡或潛水鏡眶周組織水腫:睡眠抬高頭位眼瞼退縮:胍乙啶、肉毒桿菌毒素A（間隔）復(fù)視:戴三棱鏡或眼外肌手術(shù)（有爭(zhēng)議）眼壓升高:0.5%Timolol和/或1%Pilocarpine2021/3/1423眼病治療—眼局部治療局部人工淚液、眼膏2021/3/1470眼病治療—抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素治療—最常用免疫抑制劑治療—多聯(lián)合用高劑量免疫球蛋白治療—未廣泛用血漿置換治療—極少用Octerotide（生長(zhǎng)抑素類似物）注射—極少用其它2021/3/1424眼病治療—抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素2021/3/1471Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療最常用和有效作用機(jī)制可單獨(dú)用,也可聯(lián)合免疫抑制劑、放射和手術(shù)對(duì)眶軟組織及視神經(jīng)病變治療最為有效和迅速早期治療對(duì)眼外肌病變有效,晚期療效差對(duì)眼球突出療效不理想2021/3/1425Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療最常用和有效2021/3/1472Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療病例選擇及治療時(shí)機(jī)早期及活動(dòng)期患者視神經(jīng)病變患者手術(shù)治療前后患者使用前注意全身檢查血壓、體重、血糖、肝腎和電解質(zhì)注意副作用防治（全身和局部）2021/3/1426Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療病例選擇及治療時(shí)機(jī)2021/3/1473Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法口服強(qiáng)的松—傳統(tǒng)的治療有效率65%,多數(shù)僅有效,顯效少,副作用大,療程長(zhǎng),停藥后復(fù)發(fā)率高大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療—現(xiàn)代治療療效80%,顯效率高,對(duì)視神經(jīng)病變特有效療程短,副作用相對(duì)少2021/3/1427Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法口服強(qiáng)的松—傳統(tǒng)2021/3/1474Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法眶周注射治療—對(duì)2級(jí)患者特別有效可聯(lián)合全身治療,提高療效減少全身用量注意并發(fā)癥—切忌注入眼內(nèi),注意眼壓觀察地塞米松局部球后注射——現(xiàn)一般不用球后穿刺引起眶組織損傷本身眶壓高,使眶壓更高TAO是全身疾病而不僅僅是眼眶免疫病2021/3/1428Ⅰ—糖皮質(zhì)激素治療方法眶周注射治療—對(duì)2021/3/1475Ⅱ—免疫抑制劑的治療一般不單獨(dú)使用,常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥常用環(huán)胞霉素A—單獨(dú)使用有效率僅22%,少用多低劑量（≤5mg/kg/天）與糖皮質(zhì)激素合用總有效率提高到80%～95%單獨(dú)使用無(wú)效患者合用有效率達(dá)59%可減少糖皮質(zhì)激素副作用及停藥復(fù)發(fā)其他:DMP（地米+甲氨蝶呤+潑尼松）,連用4周20－30mg15－20mg2、3、5、6、7d20－30mg

DMPA（地米+甲氨蝶呤+潑尼松+硫唑嘌呤）50mg2021/3/1429Ⅱ—免疫抑制劑的治療一般不單獨(dú)使用,常2021/3/1476Ⅲ—高劑量免疫球蛋白治療效應(yīng)機(jī)制:免疫球蛋白含抗遺傳性抗體具有免疫反應(yīng)調(diào)控及中和體內(nèi)自身抗體的作用治療方法:1g/Kg/天連續(xù)兩日,每3周1循環(huán),共6次,有效率62%400mg/Kg/天連續(xù)5天,每3周1循環(huán),共12周。然后每3周1天,共27周,有效率58%對(duì)眼球突出、視力、瞼退縮、眼肌增粗均有效與糖皮質(zhì)激素比,療效近,副作用少,但價(jià)格貴2021/3/1430Ⅲ—高劑量免疫球蛋白治療效應(yīng)機(jī)制:免疫2021/3/1477Ⅳ—其它血漿置換價(jià)格貴,條件要求高單獨(dú)用療效不確定多與其它免疫抑制劑聯(lián)合Octerotide（長(zhǎng)效的生長(zhǎng)抑素類似物）皮下注射Octerotide100ugtid×3個(gè)月療效較好,副作用少,價(jià)格昂貴2021/3/1431Ⅳ—其它血漿置換2021/3/1478眼眶放射治療—方法常用的方法—直線加速器或鈷60照射總量2000cGy,2周內(nèi)分10等分劑量照射適應(yīng)癥早期特別是活動(dòng)期和進(jìn)展期患者有效不能耐受糖皮質(zhì)激素治療或治療后復(fù)發(fā)者2021/3/1432眼眶放射治療—方法常用的方法—直線加速2021/3/1479眼眶放射治療—療效單獨(dú)使用有效率63%—越嚴(yán)重眼改善越明顯對(duì)軟組織炎癥效果好（75%～85%）視神經(jīng)病變也有效（65%～85%）對(duì)眼球突出和嚴(yán)重眼外肌病變效果差有效多在治療后1～8周,3～6月達(dá)最大效應(yīng)與聯(lián)合糖皮質(zhì)激素全身或局部注射治療療效更好2021/3/1433眼眶放射治療—療效單獨(dú)使用有效率63%2021/3/1480眼眶放射治療—并發(fā)癥低劑量、采用眶前段保護(hù)措施,并發(fā)癥少一般不重復(fù)治療眶周和球結(jié)膜水腫加重（1周內(nèi)發(fā)生）角結(jié)膜干燥和白內(nèi)障—較少視網(wǎng)膜病變—最嚴(yán)重但較少,糖尿病患者嚴(yán)重治療后平均3年發(fā)生（3周～7年）2021/3/1434眼眶放射治療—并發(fā)癥低劑量、采用眶前段2021/3/1481眼眶放射治療—與糖皮質(zhì)激素比較優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥少,無(wú)明顯禁忌癥（嚴(yán)重糖尿病除外）無(wú)全身免疫抑制作用治療時(shí)間短特別適合于糖皮質(zhì)激素不能耐受者缺點(diǎn)治療1周內(nèi)可致眶炎癥加重,患者不適效應(yīng)緩慢,對(duì)嚴(yán)重視神經(jīng)病變不理想需要有經(jīng)驗(yàn)的放射專家來(lái)完成2021/3/1435眼眶放射治療—與糖皮質(zhì)激素比較優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)2021/3/1482手術(shù)治療—原則考慮臨床重要性—手術(shù)先解決視神經(jīng)病變,次之角膜暴露、復(fù)視和美容手術(shù)順序如下眼眶減壓術(shù)（10%患者）眼肌手術(shù)矯正斜視復(fù)視（至少10%以上）眼瞼手術(shù)（30%左右患者）2021/3/1436手術(shù)治療—原則考慮臨床重要性2021/3/1483