病生腎功能不全課件

排泄：代謝物、藥物、毒物

調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)和酸堿以及維持血壓

腎素內(nèi)分泌功能紅細(xì)胞生成素前列腺素

1-α-羥化酶（1,25-（OH）2-D3）滅活胃泌素甲狀旁腺素

腎功能排泄：代謝物、藥物、1

第一節(jié)急性腎功能衰竭

2一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

一、概述3二、病因與分類二、病因與分類4

（一）腎前性急性腎衰竭

由腎臟血液灌流量急劇減少引起的腎小球濾過率下降，無實質(zhì)性損害。見于1.血容量的不足失血、失液2.心輸出量減少急性心力衰竭3.肝腎綜合征

4.血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克

5

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質(zhì)性病變引起

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質(zhì)性病變引起61.急性腎小管壞死腎缺血腎中毒有機(jī)毒物（四氯化碳、甲醇)藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生魚膽，血紅蛋白、肌紅蛋白）。重金屬中毒（砷、汞、銻、鉍)

1.急性腎小管壞死7慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程尿量減少；腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球濾過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）尿量的變化

（1）夜尿用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質(zhì)可檢查出。>500mmol/L急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較任何疾病如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低。2.急性腎小球腎炎3.急性間質(zhì)性腎炎4.急性腎血管疾病5.慢性腎臟疾病的急劇加重

、慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程2.急性腎小球腎炎8

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻1.病因：膀胱以上如：結(jié)石、腫瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫等2.特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；若及時解除，腎功能可迅速恢復(fù)

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性9◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質(zhì)性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥◆腎前性10

三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

三、急性腎功能衰竭的11(一)腎血流減少(腎缺血)1.腎灌注壓下降(一)腎血流減少(腎缺血)122.腎血管收縮：兒茶酚胺增多；RAS腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活；前列腺素和激肽等產(chǎn)生減少；3.腎小管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：腎缺血—再灌注損傷

病生腎功能不全課件134.腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）A。血液粘度的增加B。白細(xì)胞阻塞微血管，血流阻力升高，血流量下降C。血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死4.腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）14(二)腎小管阻塞(二)腎小管阻塞152）腎素-

脫落上皮細(xì)胞碎屑，肌紅蛋白，血紅蛋白管型阻塞囊內(nèi)壓升高，入球小動脈收縮GFR降低阻塞使原尿不易通過

2）腎素-

脫落上皮細(xì)胞碎屑，肌紅蛋白，16原尿基底膜受損的小管上皮脫落壞死的上皮（管型）原尿基底膜受損的小管上皮脫17紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型18（三）腎小管原尿回漏（返流）（三）腎小管原尿回漏（返流）19腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）（2）腎小管排酸保堿功能障礙。特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻早期:腎小管上皮功能正常(一)腎血流減少(腎缺血)（2）腎小管排酸保堿功能障礙。血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死器質(zhì)性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。尿量的變化

（1）夜尿任何疾病如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙感染，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，心律失常，心力衰竭，腎毒性藥物等。后果：可致腦水腫、肺水腫、稀釋性低腎缺血或腎毒物腎小管壞死管壁破裂原尿漏入間質(zhì)尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）GFR下降腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）腎缺血或腎毒物20

間質(zhì)水腫壓迫腎小管少尿壓迫毛細(xì)血管腎缺血用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質(zhì)可檢查出。間質(zhì)水腫少尿壓迫毛細(xì)血管用一些不被重吸收的染料21

少尿期多尿期恢復(fù)期

四、AFR時的功能代謝變化四、AFR時的功能代謝變化22少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型急性腎功能衰竭按其病程演變，一般可分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期三個時期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特點：尿量減少伴有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。

少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，水中毒，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。一般持續(xù)7-14天（1到2周），少尿期持續(xù)時間越長，預(yù)后越差。最危險少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型23

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時尿量小于400ml）無尿（24小時尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。1.尿的變化致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，24（2）尿比重早期高，大于1.020；腎小管壞死后低，尿比重最高能達(dá)1.020，常＜1.015；或等比重尿固定在1.008-1.012之間

早期，腎小管對水分重吸收功能正常腎小管壞死，對水重吸收功能降低，原尿的濃縮、稀釋功能障礙。（2）尿比重早期高，大于1.020；早期，腎小管對水分25

（3）尿鈉含量早期：<20mm01/L;器質(zhì)性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:腎小管上皮功能正常腎小管壞死:腎小管上皮細(xì)胞受損，對原尿鈉重吸收障礙。（3）尿鈉含量26（4）尿蛋白和尿沉渣檢查尿蛋白不同程度增加，尿中可見紅、白細(xì)胞及各種管型。

（4）尿蛋白和尿沉渣檢查27急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重尿滲透壓>1.020>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿鈉尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L鈉排泄分?jǐn)?shù)<1<1>2>2尿常規(guī)基本正常各種管型、紅、白細(xì)胞、壞死上皮細(xì)胞、蛋白尿急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰28

2.氮質(zhì)血癥(azotemia)

當(dāng)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)的含量超過正常（40mg／dl或28.6mmol／L）時，稱為氮質(zhì)血癥。

排出減少：腎小球濾過率降低。生成增多：伴有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷或攝入過多蛋白質(zhì)時。

29

3.水中毒（waterintoxication)（1）水排出減少。

（2）內(nèi)生水增加：體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)。（3）攝入或輸入液體過多。（4）ADH上升后果：可致腦水腫、肺水腫、稀釋性低鈉血癥、CNS功能紊亂

30.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：發(fā)熱，感染組織細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)。后果：抑制心血管系統(tǒng)，影響CNS，促使高鉀.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。315.高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）（1）鉀的排出減少。

（2）鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出：組織分解代謝增強(qiáng)。（3）酸中毒。（4）低血鈉，遠(yuǎn)曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少

(5)攝鉀增多后果：心律失常

.5.高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）32(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時期。當(dāng)尿量超過400ml/24小時，顯示腎功能開始恢復(fù)。持續(xù)時間一個月，尿量多達(dá)3-5L/日。

(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的33（三）恢復(fù)期

約三個月至一年

（三）恢復(fù)期

約三個月至一年

34四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)1.治療原發(fā)病2.鑒別功能性腎衰和器質(zhì)性腎衰，采取不同的補(bǔ)液措施功能性腎衰：充分?jǐn)U容

器質(zhì)性腎衰：嚴(yán)格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）3針對少尿期A。防止和處理水中毒：計24小時液體出入量，嚴(yán)格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）；甘露醇和利尿劑的使用B。處理高鉀：促進(jìn)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)如葡萄糖+胰島素液；葡萄糖酸鈣等；透析療法C。矯正代酸：補(bǔ)堿如NaHCO3D?？刂频|(zhì)血癥：限制蛋白質(zhì)攝入；輸G。S減少蛋白質(zhì)分解；透析療法4.其他：營養(yǎng)維持；雄激素（降低蛋白質(zhì)分解）；抗感染四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)35

第二節(jié)慢性腎功能衰竭CRF任何疾病如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂

，以及腎內(nèi)分泌功能障礙

第二節(jié)慢性腎功能衰竭CRF36大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺。大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺37慢性腎功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的最終階段，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂等，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的全身綜合征。

慢性腎功能不全38一、病因

（一）腎疾患慢性腎小球腎炎最常見（約占50-60%）、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（二）腎血管疾患高血壓性腎小動脈硬化癥、腎動脈狹窄、糖尿病性腎小動脈硬化癥等（三）慢性尿路阻塞結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、尿道狹窄。一、病因

（一）腎疾患39

二、發(fā)展過程二、發(fā)展過程40慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲備能力下降期正常值30%以上無腎代償功能強(qiáng)可維持內(nèi)環(huán)境恒定無癥狀失

代

償

期氮質(zhì)血癥期正常值25～30%輕、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力輕度貧血腎衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、嚴(yán)重貧血；酸中毒明顯出現(xiàn)低鈣、高磷等尿毒癥期正常值20%以下嚴(yán)重嚴(yán)重中毒：繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、明顯水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲備41三、發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強(qiáng)其功能來進(jìn)行代償，隨著疾病的進(jìn)展，健存腎單位逐漸減少，即使加倍工作也無法代償，隨著健存腎單位減少，腎功能衰竭進(jìn)行性加重。

三、發(fā)病機(jī)制

42慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱432.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球濾過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導(dǎo)致新的不平衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。2.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)44腎單位破壞GFR下降磷濾過血磷腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨營養(yǎng)不良PTH矯枉失衡腎單位破壞磷濾過血磷腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨453.腎小球過度濾過學(xué)說多數(shù)腎單位破壞后，殘存的腎單位將出現(xiàn)過度的血液動力學(xué)變化，最后導(dǎo)致腎小球硬化，慢性腎功能不全4.腎小管細(xì)胞核間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說3.腎小球過度濾過學(xué)說4.腎小管細(xì)胞核間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說46四CRF時的功能代謝變化四CRF時的功能代謝變化47（一）尿的改變1.尿量的變化

（1）夜尿正常人白天尿量為2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭早期，夜間排尿增多，接近甚至超過白天。（一）尿的改變48（2）多尿（早期）

24小時尿量超過2000ml。

①原尿流速快健存腎單位肥大的腎小球血量代償性增加，濾過原尿量增加,流速快，腎小管未能及時重吸收。

②滲透性利尿原尿中溶質(zhì)多③尿液濃縮功能降低：髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞（2）多尿（早期）49（3）少尿和無尿（晚期）當(dāng)腎單位極度減少，盡管健存腎單位（每個）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

（3）少尿和無尿（晚期）502．尿比重和滲透壓的變化

早期：低比重、低滲尿，患者濃縮功能障礙。尿比重最高能達(dá)1.020（正常1.002～1.035）隨病情進(jìn)展：等滲尿，濃縮和稀釋功能均喪失。尿比重固定在1.008～1.0122．尿比重和滲透壓的變化513.尿液成分改變蛋白尿：腎小球濾過膜通透性增加；腎小管上皮受損，對濾過蛋白重吸收減少。血尿（尿中混有紅細(xì)胞）。膿尿（尿沉渣有大量變性白細(xì)胞）。

3.尿液成分改變52(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙水中毒、失水。因尿鈉排出增加而出現(xiàn)低鈉血癥，機(jī)制不清。如過分限制鈉鹽，加重低鈉血癥，導(dǎo)致細(xì)胞外液和血容量減少，致使腎小球濾過率進(jìn)一步降低。如攝鈉過多，由于腎小球濾過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂53

2.鉀代謝障礙

血鉀正常：慢性腎功能衰竭病人只要尿量不減少。主要由于遠(yuǎn)曲小管代償分泌鉀增多高鉀血癥：少尿、酸中毒和組織分解等。低鉀血癥：攝食不足、嘔吐腹瀉或排鉀利尿劑。

2.鉀代謝障礙54晚期病人高鉀血癥,機(jī)制:①尿量過少，腎小管不能充分泌鉀導(dǎo)致。②保鉀利尿劑③酸中毒④感染⑤溶血⑥攝鉀過多晚期病人高鉀血癥,機(jī)制:553、鈣磷代謝紊亂3、鈣磷代謝紊亂56（1）高血磷

早期血磷無明顯變化：GFR血磷血鈣PTH促進(jìn)腎排磷增多。

腎小球濾過率極度降低PTH

排磷減少溶骨作用骨磷釋放

血磷升高血鈣降低晚期血磷升高血磷升高晚期血磷升高57（2）低血鈣

①鈣磷乘積為一常數(shù)，血磷高，血鈣低

②VitD代謝障礙

③PTH的骨鈣動員作用減弱④毒物的滯留影響腸道對鈣的吸收（2）低血鈣58(3)腎性骨營養(yǎng)不良（1）鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性PTH增多。高血磷導(dǎo)致低血鈣，低血鈣刺激甲狀旁腺分泌大量PTH，骨質(zhì)疏松和硬化（2）維生素D代謝障礙。1,25—（OH）2—D3合成減少和腎小管對磷的吸收減弱，腸對鈣磷吸收障礙，血磷下降，影響骨和軟骨基質(zhì)的鈣化（3）酸中毒。促使骨鹽溶解；干擾1,25—（OH）2—D3合成；抑制腸吸收鈣磷(3)腎性骨營養(yǎng)不良594.代謝性酸中毒①早期：AG正常型②晚期：AG增高型固定酸濾過減少,硫酸、磷酸等蓄積。腎小管上皮細(xì)胞排酸保堿能力下降4.代謝性酸中毒60無尿（24小時尿量少于100ml）(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：矯正代酸：補(bǔ)堿如NaHCO3血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死>500mmol/L病因：腎血流量下降低鉀血癥：攝食不足、嘔吐腹瀉或排鉀利尿劑。腎小球濾過膜通透性增加；發(fā)病機(jī)制尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）（2）腎小管排酸保堿功能障礙。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）（三）血液系統(tǒng)功能障礙1.腎性貧血97%

1）促紅細(xì)胞生成素EPO減少

2）毒性物質(zhì)潴留抑制骨髓造血功能、還引起溶血和出血；

3）RBC破壞速度升高

4）鐵：再利用下降；腸道鐵吸收下降；為腸出血導(dǎo)致鐵的丟失

5）出血

6）鋁中毒無尿（24小時尿量少于100ml）（三）血液系統(tǒng)功能障礙612．出血傾向17%-20%，出血主要是血小板功能障礙所致。

①血小板第3因子釋放受抑制，凝血酶原激活物生成減少；

②血小板粘附、聚集功能減弱。2．出血傾向62）（四）心血管系統(tǒng)的變化腎性高血壓）（四）心血管系統(tǒng)的變化63

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血腎素血管緊張素外周阻力腎實質(zhì)的破壞前列腺素A2、E2等舒血管物質(zhì)高血壓

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血64

尿毒癥：急性或慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重階段時，除代謝終末產(chǎn)物大量潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，更由于尿毒癥毒素的作用，而發(fā)生自身中毒癥狀，出現(xiàn)諸多器官、系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。

尿毒癥：急性或慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重階65代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。如攝鈉過多，由于腎小球濾過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。尿素由腸道細(xì)菌分解產(chǎn)氨刺激的結(jié)果。早期，腎小管對水分重吸收功能正常致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低。甲狀旁腺素PTH主要毒素（4）低血鈉，遠(yuǎn)曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少2．尿比重和滲透壓的變化矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球濾過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），前列腺素多尿期（二）腎血管疾患血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）尿毒癥毒素1.甲狀旁腺素PTH主要毒素2.胍類化合物：甲狀胍毒性最強(qiáng)3.尿素：其毒性作用與其代謝產(chǎn)物——氰酸鹽有關(guān)4.胺類：中分子毒性物質(zhì)；肌酐，尿酸，酚類等代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。尿毒癥毒素166功能代謝變化及其機(jī)制1.神經(jīng)系統(tǒng)：最主要的癥狀2.消化系統(tǒng)：為尿毒癥病人最早、最突出的癥狀。早期表現(xiàn)為厭食，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍及消化道出血。尿素由腸道細(xì)菌分解產(chǎn)氨刺激的結(jié)果。胃泌素增加，胃酸增多

功能代謝變化及其機(jī)制673.呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快，酸中毒。嚴(yán)重時呼吸中樞抑制出現(xiàn)潮式呼吸或深而慢呼吸?；颊吆舫鰵怏w有氨味：尿素經(jīng)唾液酶分解所致。

4.皮膚

尿毒癥患者因貧血和黑色素沉著，皮膚蒼白或呈黃褐色，皮膚瘙癢可能與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。皮膚汗腺因尿素結(jié)晶堵塞呈現(xiàn)尿素霜。

3.呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快，酸中毒。68三.防治原則

1.治療原發(fā)病。

2.去除使慢性腎功能不全和尿毒癥加重的因素。

感染，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，心律失常，心力衰竭，腎毒性藥物等。

三.防治原則

1.治療原發(fā)病。

2.去除使慢性腎功能不693.透析療法

血透析，腹膜透析。3.透析療法

血透析，腹膜透析。704.腎移植

是治療慢性腎功能衰竭和尿毒癥最根本的方法。4.腎移植

是治療慢性腎功能衰竭和尿毒癥最根本的方法。71腎移植腎移植72插翼于新醫(yī)遨游于世界插翼于新醫(yī)遨游于世界73

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻1.病因：膀胱以上如：結(jié)石、腫瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫等2.特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；若及時解除，腎功能可迅速恢復(fù)

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性744.腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）A。血液粘度的增加B。白細(xì)胞阻塞微血管，血流阻力升高，血流量下降C。血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死4.腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）75藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；特點：突然出現(xiàn)無尿(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時期。④毒物的滯留影響腸道對鈣的吸收尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿素由腸道細(xì)菌分解產(chǎn)氨刺激的結(jié)果。膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫等（2）鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出：組織分解代謝無尿（24小時尿量少于100ml）防止和處理水中毒：計24小時液體出入量，嚴(yán)格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）；高血壓性腎小動脈硬化癥、腎動脈狹窄、糖尿病性腎小動脈硬化癥等腎缺血或腎毒物腎小管壞死管壁破裂原尿漏入間質(zhì)尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）GFR下降藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）腎缺血或腎毒物76

少尿期多尿期恢復(fù)期

四、AFR時的功能代謝變化四、AFR時的功能代謝變化77

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時尿量小于400ml）無尿（24小時尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。1.尿的變化致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，78.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：發(fā)熱，感染組織細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)。后果：抑制心血管系統(tǒng)，影響CNS，促使高鉀.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。792.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球濾過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導(dǎo)致新的不平衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。2.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)80

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血腎素血管緊張素外周阻力腎實質(zhì)的破壞前列腺素A2、E2等舒血管物質(zhì)高血壓

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血81排泄：代謝物、藥物、毒物

調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)和酸堿以及維持血壓

腎素內(nèi)分泌功能紅細(xì)胞生成素前列腺素

1-α-羥化酶（1,25-（OH）2-D3）滅活胃泌素甲狀旁腺素

腎功能排泄：代謝物、藥物、82

第一節(jié)急性腎功能衰竭

83一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

一、概述84二、病因與分類二、病因與分類85

（一）腎前性急性腎衰竭

由腎臟血液灌流量急劇減少引起的腎小球濾過率下降，無實質(zhì)性損害。見于1.血容量的不足失血、失液2.心輸出量減少急性心力衰竭3.肝腎綜合征

4.血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克

86

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質(zhì)性病變引起

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質(zhì)性病變引起871.急性腎小管壞死腎缺血腎中毒有機(jī)毒物（四氯化碳、甲醇)藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生魚膽，血紅蛋白、肌紅蛋白）。重金屬中毒（砷、汞、銻、鉍)

1.急性腎小管壞死88慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程尿量減少；腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球濾過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）尿量的變化

（1）夜尿用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質(zhì)可檢查出。>500mmol/L急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較任何疾病如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低。2.急性腎小球腎炎3.急性間質(zhì)性腎炎4.急性腎血管疾病5.慢性腎臟疾病的急劇加重

、慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程2.急性腎小球腎炎89

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻1.病因：膀胱以上如：結(jié)石、腫瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫等2.特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；若及時解除，腎功能可迅速恢復(fù)

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性90◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質(zhì)性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥◆腎前性91

三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

三、急性腎功能衰竭的92(一)腎血流減少(腎缺血)1.腎灌注壓下降(一)腎血流減少(腎缺血)932.腎血管收縮：兒茶酚胺增多；RAS腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活；前列腺素和激肽等產(chǎn)生減少；3.腎小管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：腎缺血—再灌注損傷

病生腎功能不全課件944.腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）A。血液粘度的增加B。白細(xì)胞阻塞微血管，血流阻力升高，血流量下降C。血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死4.腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）95(二)腎小管阻塞(二)腎小管阻塞962）腎素-

脫落上皮細(xì)胞碎屑，肌紅蛋白，血紅蛋白管型阻塞囊內(nèi)壓升高，入球小動脈收縮GFR降低阻塞使原尿不易通過

2）腎素-

脫落上皮細(xì)胞碎屑，肌紅蛋白，97原尿基底膜受損的小管上皮脫落壞死的上皮（管型）原尿基底膜受損的小管上皮脫98紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型99（三）腎小管原尿回漏（返流）（三）腎小管原尿回漏（返流）100腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）（2）腎小管排酸保堿功能障礙。特點：在早期，無腎實質(zhì)性損害；（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻早期:腎小管上皮功能正常(一)腎血流減少(腎缺血)（2）腎小管排酸保堿功能障礙。血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死器質(zhì)性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。各種原因引起腎臟排泄功能短期內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。尿量的變化

（1）夜尿任何疾病如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙感染，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，心律失常，心力衰竭，腎毒性藥物等。后果：可致腦水腫、肺水腫、稀釋性低腎缺血或腎毒物腎小管壞死管壁破裂原尿漏入間質(zhì)尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）GFR下降腎血管凝血（血液流變學(xué)的改變）腎缺血或腎毒物101

間質(zhì)水腫壓迫腎小管少尿壓迫毛細(xì)血管腎缺血用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質(zhì)可檢查出。間質(zhì)水腫少尿壓迫毛細(xì)血管用一些不被重吸收的染料102

少尿期多尿期恢復(fù)期

四、AFR時的功能代謝變化四、AFR時的功能代謝變化103少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型急性腎功能衰竭按其病程演變，一般可分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期三個時期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特點：尿量減少伴有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。

少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，水中毒，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。一般持續(xù)7-14天（1到2周），少尿期持續(xù)時間越長，預(yù)后越差。最危險少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型104

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時尿量小于400ml）無尿（24小時尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，腎小球濾過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。1.尿的變化致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質(zhì)缺血，105（2）尿比重早期高，大于1.020；腎小管壞死后低，尿比重最高能達(dá)1.020，常＜1.015；或等比重尿固定在1.008-1.012之間

早期，腎小管對水分重吸收功能正常腎小管壞死，對水重吸收功能降低，原尿的濃縮、稀釋功能障礙。（2）尿比重早期高，大于1.020；早期，腎小管對水分106

（3）尿鈉含量早期：<20mm01/L;器質(zhì)性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:腎小管上皮功能正常腎小管壞死:腎小管上皮細(xì)胞受損，對原尿鈉重吸收障礙。（3）尿鈉含量107（4）尿蛋白和尿沉渣檢查尿蛋白不同程度增加，尿中可見紅、白細(xì)胞及各種管型。

（4）尿蛋白和尿沉渣檢查108急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重尿滲透壓>1.020>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿鈉尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L鈉排泄分?jǐn)?shù)<1<1>2>2尿常規(guī)基本正常各種管型、紅、白細(xì)胞、壞死上皮細(xì)胞、蛋白尿急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰109

2.氮質(zhì)血癥(azotemia)

當(dāng)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)的含量超過正常（40mg／dl或28.6mmol／L）時，稱為氮質(zhì)血癥。

排出減少：腎小球濾過率降低。生成增多：伴有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷或攝入過多蛋白質(zhì)時。

110

3.水中毒（waterintoxication)（1）水排出減少。

（2）內(nèi)生水增加：體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)。（3）攝入或輸入液體過多。（4）ADH上升后果：可致腦水腫、肺水腫、稀釋性低鈉血癥、CNS功能紊亂

111.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：發(fā)熱，感染組織細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)。后果：抑制心血管系統(tǒng)，影響CNS，促使高鉀.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球?qū)λ嵝援a(chǎn)物濾出減少。1125.高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）（1）鉀的排出減少。

（2）鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出：組織分解代謝增強(qiáng)。（3）酸中毒。（4）低血鈉，遠(yuǎn)曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少

(5)攝鉀增多后果：心律失常

.5.高鉀血癥（最嚴(yán)重危險）113(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時期。當(dāng)尿量超過400ml/24小時，顯示腎功能開始恢復(fù)。持續(xù)時間一個月，尿量多達(dá)3-5L/日。

(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的114（三）恢復(fù)期

約三個月至一年

（三）恢復(fù)期

約三個月至一年

115四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)1.治療原發(fā)病2.鑒別功能性腎衰和器質(zhì)性腎衰，采取不同的補(bǔ)液措施功能性腎衰：充分?jǐn)U容

器質(zhì)性腎衰：嚴(yán)格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）3針對少尿期A。防止和處理水中毒：計24小時液體出入量，嚴(yán)格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）；甘露醇和利尿劑的使用B。處理高鉀：促進(jìn)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)如葡萄糖+胰島素液；葡萄糖酸鈣等；透析療法C。矯正代酸：補(bǔ)堿如NaHCO3D?？刂频|(zhì)血癥：限制蛋白質(zhì)攝入；輸G。S減少蛋白質(zhì)分解；透析療法4.其他：營養(yǎng)維持；雄激素（降低蛋白質(zhì)分解）；抗感染四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)116

第二節(jié)慢性腎功能衰竭CRF任何疾病如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂

，以及腎內(nèi)分泌功能障礙

第二節(jié)慢性腎功能衰竭CRF117大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺。大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺118慢性腎功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的最終階段，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂等，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的全身綜合征。

慢性腎功能不全119一、病因

（一）腎疾患慢性腎小球腎炎最常見（約占50-60%）、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（二）腎血管疾患高血壓性腎小動脈硬化癥、腎動脈狹窄、糖尿病性腎小動脈硬化癥等（三）慢性尿路阻塞結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、尿道狹窄。一、病因

（一）腎疾患120

二、發(fā)展過程二、發(fā)展過程121慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲備能力下降期正常值30%以上無腎代償功能強(qiáng)可維持內(nèi)環(huán)境恒定無癥狀失

代

償

期氮質(zhì)血癥期正常值25～30%輕、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力輕度貧血腎衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、嚴(yán)重貧血；酸中毒明顯出現(xiàn)低鈣、高磷等尿毒癥期正常值20%以下嚴(yán)重嚴(yán)重中毒：繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、明顯水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲備122三、發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強(qiáng)其功能來進(jìn)行代償，隨著疾病的進(jìn)展，健存腎單位逐漸減少，即使加倍工作也無法代償，隨著健存腎單位減少，腎功能衰竭進(jìn)行性加重。

三、發(fā)病機(jī)制

123慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱1242.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)

為了適應(yīng)腎小球濾過率降低，機(jī)體出現(xiàn)代償性某些物質(zhì)增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導(dǎo)致新的不平衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。2.矯枉失衡學(xué)說(trade-offhypothesis)125腎單位破壞GFR下降磷濾過血磷腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨營養(yǎng)不良PTH矯枉失衡腎單位破壞磷濾過血磷腎排磷血磷恢復(fù)骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨1263.腎小球過度濾過學(xué)說多數(shù)腎單位破壞后，殘存的腎單位將出現(xiàn)過度的血液動力學(xué)變化，最后導(dǎo)致腎小球硬化，慢性腎功能不全4.腎小管細(xì)胞核間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說3.腎小球過度濾過學(xué)說4.腎小管細(xì)胞核間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說127四CRF時的功能代謝變化四CRF時的功能代謝變化128（一）尿的改變1.尿量的變化

（1）夜尿正常人白天尿量為2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭早期，夜間排尿增多，接近甚至超過白天。（一）尿的改變129（2）多尿（早期）

24小時尿量超過2000ml。

①原尿流速快健存腎單位肥大的腎小球血量代償性增加，濾過原尿量增加,流速快，腎小管未能及時重吸收。

②滲透性利尿原尿中溶質(zhì)多③尿液濃縮功能降低：髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞（2）多尿（早期）130（3）少尿和無尿（晚期）當(dāng)腎單位極度減少，盡管健存腎單位（每個）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

（3）少尿和無尿（晚期）1312．尿比重和滲透壓的變化

早期：低比重、低滲尿，患者濃縮功能障礙。尿比重最高能達(dá)1.020（正常1.002～1.035）隨病情進(jìn)展：等滲尿，濃縮和稀釋功能均喪失。尿比重固定在1.008～1.0122．尿比重和滲透壓的變化1323.尿液成分改變蛋白尿：腎小球濾過膜通透性增加；腎小管上皮受損，對濾過蛋白重吸收減少。血尿（尿中混有紅細(xì)胞）。膿尿（尿沉渣有大量變性白細(xì)胞）。

3.尿液成分改變133(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙水中毒、失水。因尿鈉排出增加而出現(xiàn)低鈉血癥，機(jī)制不清。如過分限制鈉鹽，加重低鈉血癥，導(dǎo)致細(xì)胞外液和血容量減少，致使腎小球濾過率進(jìn)一步降低。如攝鈉過多，由于腎小球濾過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂134

2.鉀代謝障礙

血鉀正常：慢性腎功能衰竭病人只要尿量不減少。主要由于遠(yuǎn)曲小管代償分泌鉀增多高鉀血癥：少尿、酸中毒和組織分解等。低鉀血癥：攝食不足、嘔吐腹瀉或排鉀利尿劑。

2.鉀代謝障礙135晚期病人高鉀血癥,機(jī)制:①尿量過少，腎小管不能充分泌鉀導(dǎo)致。②保鉀利尿劑③酸中毒④感染⑤溶血⑥攝鉀過多晚期病人高鉀血癥,機(jī)制:1363、鈣磷代謝紊亂3、鈣磷代謝紊亂137（1）高血磷

早期血磷無明顯變化：GFR血磷血鈣PTH促進(jìn)腎排磷增多。

腎小球濾過率極度降低PTH

排磷減少溶骨作用骨磷釋放

血磷升高血鈣降低晚期血磷升高血磷升高晚期血磷升高138（2）低血鈣

①鈣磷乘積為一常數(shù)，血磷高，血鈣低

②VitD代謝障礙

③PTH的骨鈣動員作用減弱④毒物的滯留影響腸道對鈣的吸收（2）低血鈣139(3)腎性骨營養(yǎng)不良（1）鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性PTH增多。高血磷導(dǎo)致低血鈣，低血鈣刺激甲狀旁腺分泌大量PTH，骨質(zhì)疏松和硬化（2）維生素D代謝障礙。1,25—（OH）2—D3合成減少和腎小管對磷的吸收減弱，腸對鈣磷吸收障礙，血磷下降，影響骨和軟骨基質(zhì)的鈣化（3）酸中毒。促使骨鹽溶解；干擾1,25—（OH）2—D3合成；抑制腸吸收鈣磷(3)腎性骨營養(yǎng)不良1404.代謝性酸中毒①早期：AG正常型②晚期：AG增高型固定酸濾過減少,硫酸、磷酸等蓄積。腎小管上皮細(xì)胞排酸保堿能力下降4.代謝性酸中毒141無尿（24小時尿量少于100ml）(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進(jìn)展進(jìn)程（3）酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多：矯正代酸：補(bǔ)堿如NaHCO3血管口徑縮小、自動調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進(jìn)一步加劇腎缺血，腎小管壞死>500mmol/L病因：腎血流量下降低鉀血癥：攝食不足、嘔吐腹瀉或排鉀利尿劑。腎小球濾過膜通透性增加；發(fā)病機(jī)制尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）（2）腎小管排酸保堿功能障礙。腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質(zhì)性腎功能衰竭。尿量下降，間質(zhì)水腫（壓迫腎小管和腎血管）（三）血液系統(tǒng)功能障礙1.腎性貧血97%

1）促紅細(xì)胞生成素EPO減少

2）毒性物質(zhì)潴留抑制骨髓造血功能、還引起溶血和出血；

3）RBC破壞速度升高

4）鐵：再利用下降；腸道鐵吸收下降；為腸出血導(dǎo)致鐵的丟失

5）出血

6）鋁中毒無尿（24小時尿量少于100ml）（三）血液系統(tǒng)功能障礙1422．出血傾向17%-20%，出血主要是血小板功能障礙所致。

①血小板第3因子釋放受抑制，凝血酶原激活物生成減少；

②血小板粘附、聚集功能減弱。2．出血傾向143）（四）心血管系統(tǒng)的變化腎性高血壓）（四）心血管系統(tǒng)的變化144

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血腎素血管緊張素外周阻力腎實質(zhì)的破壞前列腺素A2、E2等舒血管物質(zhì)高血壓

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血145

尿毒癥：急性或慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重階段時，除代謝終末產(chǎn)物大量潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，更由于尿毒癥毒素的作用，而發(fā)生自身中毒癥狀，出現(xiàn)諸多器官、系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。