《糖尿病與手術》課件

1糖尿病與手術1糖尿病與手術12一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前評估五、術中處理六、術后監(jiān)護2一、概述23概述3概述34糖尿病發(fā)病率50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術外科手術的中老年病人15％合并糖尿病急診手術病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術糖尿病者幾率增高一、概述4糖尿病發(fā)病率一、概述45糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑ 面對糖尿病患者進行的外科手術↑糖尿病外科手術5糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑糖尿病外科手56

手術糖尿病？6手術糖尿?。?7二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態(tài)

7二、手術對糖尿病的影響78機體對疾病的應激反應循環(huán)中應激激素水平增高，拮抗胰島素作用↑（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速

血糖胰島素FFA、酮體、乳酸

免疫功能異常細胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血

延長住院時間、死亡

ROS轉(zhuǎn)錄因子細胞因子及介質(zhì)感染擴散8機體對疾病的應激反應循環(huán)中應激激素水平增高，拮抗胰島素作用89（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足,酮癥發(fā)生率9（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％910血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（三）加重糖尿病并容使病情惡化10（三）加重糖尿病并容使病情惡化1011（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯增高、INS需要量增高的手術胸、腹腔手術甲狀腺切除骨折開放復位胰腺手術合并嚴重感染大手術使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手術血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)11（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯增高、INS需要1112（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯降低、INS需要量減少的手術腦垂體切除腎上腺手術切除感染臟器截除壞疽肢體膿腫切開引流12（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯降低、INS需要1213（四）手術類型對血糖的影響

★對血糖影響不明顯的手術消化道外、不影響進食的中、小手術疝修補乳房切除大隱靜脈剝離術各種介入治療（手術時間在2小時內(nèi)）13（四）手術類型對血糖的影響

★對血糖影響不明顯的手術1314（五）麻醉方式對血糖的影響

全麻對血糖影響較大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉對血糖影響小14（五）麻醉方式對血糖的影響

全麻對血糖影響較大，可使血糖1415

糖尿病手術？15糖尿病手術？1516三、糖尿病對手術的影響①糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而可能延誤診斷治療；16三、糖尿病對手術的影響①糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白1617②糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術的影響17②糖尿病增加手術死亡率三、糖尿病對手術的影響1718③糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大住院期延長、死亡率高三、糖尿病對手術的影響18③糖尿病患者接受手術，血糖控制不三、糖尿病對手術的影響1819三、糖尿病對手術的影響④物質(zhì)代謝紊亂及纖維母細胞功能低下等原因，手術切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，術后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術切口裂開；19三、糖尿病對手術的影響④物質(zhì)代謝紊亂及纖維母細胞功能低下1920三、糖尿病對手術的影響⑤低血糖的危險性糖尿病患者可以因為年老體弱、應用β受體阻滯劑、麻醉藥物等使低血糖時兒茶酚胺釋放現(xiàn)象如心慌、手抖、出汗不明顯而進入神經(jīng)低血糖，可導致嚴重后果。20三、糖尿病對手術的影響⑤低血糖的危險性2021糖尿病對手術的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥－手術時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖……

增加術后感染機會：

糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少增加患者圍手術期的死亡率2倍！糖尿病術后感染率是非糖尿病人的10倍！增加術后傷口愈合的難度21糖尿病對手術的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者增2122如何保障糖尿病患者

手術治療的安全性？22如何保障糖尿病患者

手術治療的安全性？2223術前評估術后監(jiān)護術中處理23術前評估術后監(jiān)護術中處理2324術前評估24術前評估2425術前評估術后感染、傷口不愈、心血管死亡與術前幾天的血糖相關,也與身體基礎狀態(tài)有關。術前對健康狀況和血糖控制做全面評估。糖尿病患者麻醉和手術成功的關鍵。25術前評估術后感染、傷口不愈、心血管死亡與術前幾天的血糖相2526術前評估影像學肺功能血氣分析氣道評估26術前評估2627術前評估心電圖Holter心臟彩超血壓心肌酶27術前評估心電圖2728術前評估尿常規(guī)尿MA彩超腎功能雙腎ECT28術前評估尿常規(guī)2829術前評估糞常規(guī)+OB腹部彩超內(nèi)鏡29術前評估糞常規(guī)+OB2930術前評估心理評估安慰解惑30術前評估心理評估3031術前評估如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥糖尿病患者還會因使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和避孕藥而使血糖增高。同時,甲亢、肥胖、妊娠甚至緊張都會影響血糖控制。31術前評估如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥糖尿3132術前處理（一）一般原則需要與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）32術前處理（一）一般原則3233術前處理（二）手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術33術前處理（二）手術類別3334術前處理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖34術前處理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的3435術前處理

（三）血糖控制---個體化

2．血糖控制水平擇期手術：血糖控制在左右（FPG<7,2hPG<10mmol/L）眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即35術前處理

（三）血糖控制---個體化

2．血糖控制水平3536急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，（2）生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖36急診手術：3637（四）術前降糖方案的選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在以下手術類別為小型手術37（四）術前降糖方案的選擇

1.原口服降糖藥不需變更者3738（四）術前降糖方案的選擇*處理a.術前3天停用長效口服降糖藥（如達美康緩釋片等）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量38（四）術前降糖方案的選擇*處理3839（四）術前降糖方案的選擇2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在以上手術類別為中、大型手術39（四）術前降糖方案的選擇2.需要用胰島素者3940（四）術前降糖方案的選擇*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療

a．三短一長

b．預混胰島素

c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量40（四）術前降糖方案的選擇*處理4041（四）術前降糖方案的選擇胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合41（四）術前降糖方案的選擇胰島素應用的重要性4142術中處理42術中處理4243手術日的處理小型手術的處理大中型手術的處理監(jiān)測血糖是前提43手術日的處理監(jiān)測血糖是前提4344手術日的處理－小型手術小手術：時間短,小于1h、局麻、不需禁食

1單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好：

，HbA1c<7.0%

2無明顯并發(fā)癥.

44手術日的處理－小型手術小手術：時間短,小于1h、局麻、不4445手術日的處理－小型手術方法：

1.維持原治療方案不變，術后依血糖調(diào)整

2.術中避免靜脈輸糖，必要時按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素。45手術日的處理－小型手術方法：4546盡可能安排在上午的頭臺手術手術當晨停服口服降糖藥短效藥晚餐前再給長效藥物第二天再給手術日的處理－小型手術46盡可能安排在上午的頭臺手術手術日的處理－小型手術4647手術日的處理－小型手術用胰島素者手術當晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰島素泵者，手術當晨給與基礎量術后恢復原劑量。血糖波動較大者按大中型手術處理。47手術日的處理－小型手術用胰島素者4748手術日的處理－大中型手術中大型手術:

手術超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻,需禁食

1型糖尿病

2型糖尿?。赫谑褂靡葝u素治療

OAD血糖控制不良,血糖波動大需要進行急診手術的所有糖尿病患者48手術日的處理－大中型手術中大型手術:4849術中血糖宜控制在之間停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液）；雙通道：分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；手術日的處理－大中型手術49術中血糖宜控制在之間手術日的處理－大中型手術4950G-I-K液治療單路輸液，靜脈輸注GIK液50G-I-K液治療單路輸液，5051大中型手術——G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI 1IU／2～4g葡萄糖10%氯化鉀 20mmol(1.5g)加入

1000ml液體51大中型手術——G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。葡5152G-I-K液治療胰島素需要量的個體化計算有肝臟疾病時

～肥胖者

～嚴重感染

～接受糖皮質(zhì)激素治療

～心臟搭橋手術

～52G-I-K液治療胰島素需要量的個體化計算5253G-I-K液治療初始滴速每小時滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖RI用量根據(jù)每2小時一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。53G-I-K液治療初始滴速5354G-I-K法胰島素劑量的調(diào)整GIK溶液調(diào)整濃度后新GIK溶液繼續(xù)靜滴每2小時血糖監(jiān)測～維持原濃度，繼續(xù)靜滴RI增加RI減少54G-I-K法胰島素劑量的調(diào)整GIK溶液調(diào)整濃度后新GIK5455G-I-K法的優(yōu)點術中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。操作方便簡單55G-I-K法的優(yōu)點術中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分5556G-I-K法的缺點

成分比例固定，很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整胰島素或血糖的速度。56G-I-K法的缺點成分比例固定，很難根據(jù)5657大中型手術——雙通道法兩路輸液，分別給予胰島素和葡萄糖

A路：單獨的5％葡萄糖液靜脈輸注

B路：以輸液泵給短效胰島素57大中型手術——雙通道法兩路輸液，分別給予胰島素和葡萄糖5758大中型手術——雙通道法58大中型手術——雙通道法5859大中型手術——雙通道法50U短效胰島素+50mL生理鹽水(1U=1mL)

起始劑量：2U/hr5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h

）500ml/4h

每小時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度注射泵輸液泵59大中型手術——雙通道法50U短效胰島素+50m5960

血糖水平

(mmol/L)

調(diào)整輸液速度

3.9停止胰島素輸注，30分鐘后查血糖，如血糖仍小，給予10%GS，直到血糖大于7-8,減少1U/hr3.9-7.01U/hr（

）

7.1-9.0維持目前劑量不變（

）

9.1-14

2Uper/hr（）

14.1-173Uper/hr（）

17.1-20.04

Uper/hr（）

20.1-22.05Uper/hr（）

22.0

6Uper/hr（

）大中型手術——雙通道法60血糖水平(mmol/L)6061雙通道法優(yōu)點胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性61雙通道法優(yōu)點6162術后處理62術后處理6263（一）小型手術監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖～，餐后2小時血糖～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素63（一）小型手術監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)6364(二）中、大型手術

1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（同前）64(二）中、大型手術

1．監(jiān)測指標6465(二）中、大型手術血糖監(jiān)測

禁食病人：初測每1小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在7～9mmol/L之間，改為每3－4小時一次；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)患者：血糖檢測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在7～9mmol/L之間，改為每3－4小時一次。65(二）中、大型手術血糖監(jiān)測

6566(二）中、大型手術2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）66(二）中、大型手術2．注意糖尿病急性并發(fā)癥6667(二）中、大型手術

3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例術后禁食者給予GIK能進食者應鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)67(二）中、大型手術

3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)6768(二）中、大型手術

4．防止感染酌情加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素68(二）中、大型手術

4．防止感染6869(二）中、大型手術5．預防血管栓塞早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等69(二）中、大型手術5．預防血管栓塞6970(二）中、大型手術6.術后胰島素應用禁食患者：

繼續(xù)使用術中胰島素+葡萄糖給藥方案，每2－3小時監(jiān)測血糖并調(diào)整劑量70(二）中、大型手術6.術后胰島素應用7071(二）中、大型手術6.禁食患者胰島素泵調(diào)整血糖（mmol/L胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.2~7.0停用停用7.1-9.0

↓0.5↓0.17.1-9.0不變不變9.1-11.0↑0.1↑0.511.1-13.0↑0.5↑1.0＞13↑1.0↑2.071(二）中、大型手術6.禁食患者胰島素泵調(diào)整血糖（mm7172(二）中、大型手術6.術后胰島素應用恢復進食（包括鼻飼）：

“三短一長”胰島素或胰島素泵或預混胰島素?；驹瓌t：Basal（基礎INS）&Bolus（餐時INS）72(二）中、大型手術6.術后胰島素應用7273(二）中、大型手術7.糖尿病術后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥感染：傷口愈合障礙低血糖酮癥酸中毒或高滲昏迷

73(二）中、大型手術7.糖尿病術后并發(fā)癥的防治73糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學第一附院皮膚科糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學第一附院皮膚科74概述糖尿病患者皮膚受累近100%皮膚癥狀表現(xiàn)多樣

糖與蛋白質(zhì)聯(lián)接使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變是其臨床表現(xiàn)的基礎皮膚表現(xiàn)是其代謝狀態(tài)的反映概述糖尿病患者皮膚受累近100%75概述可分為四類

糖尿病所致皮膚癥狀

糖尿病并發(fā)感染

糖尿病性神經(jīng)病的皮膚表現(xiàn)

治療相關的皮膚病

概述可分為四類76糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見指關節(jié)單個鵝卵石樣改變糖尿病手部綜合征指間關節(jié)的指背皮膚增厚，關節(jié)運動受限手足背皮膚極度增厚是視網(wǎng)膜病變的標記

糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見77糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段皮膚增厚不明顯，未被注意到皮膚明顯增厚，累及手指、手部，皮膚粗糙至硬皮病樣糖尿病性硬皮病，表現(xiàn)為上背部皮膚的真皮明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段78糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑無壓痛，表面皮膚緊張對稱性組織病理學：大量膠原束之間有空隙形成，肥大細胞數(shù)目增加，粘多糖可以正常、增多或減少糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑79糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀

大血管病變微血管病變

糖尿病皮膚病（DiabeticDermopathy）色素性紫癜紅皮膚和面部潮紅甲周毛細血管擴張丹毒樣紅斑

糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀大血管病變80糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高

心肌梗塞和中風發(fā)生更早下肢動脈粥樣硬化，引起皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、腳趾發(fā)涼、趾甲營養(yǎng)不良、皮膚蒼白伴有色素斑

糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高81糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一分類：

器質(zhì)性微血管病變功能性微血管病變糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一82糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變視網(wǎng)膜、腎血管病變可引起失明和腎功能不全可能與糖尿病神經(jīng)?。ㄌ悄虿∽悖┯嘘P表現(xiàn)：眼底可觀察到微動脈瘤，嚴重者可有出血、滲液，甚至壞死組織病理表現(xiàn)為毛細血管基底膜增厚，PAS陽性毛細血管的電鏡表現(xiàn)為基底膜明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變83糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變微循環(huán)速度遲緩引起的微靜脈擴張表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴張，面部發(fā)紅和甲周毛細血管擴張；可有足部壞疽皮膚或骨骼肌活檢毛細血管正常糖尿病的早期癥狀，隨著糖尿病的控制而逆轉(zhuǎn)糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變84糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包括血紅蛋白、紅細胞膜、纖維蛋白原、血小板和纖維連接蛋白非酶糖基化所致還與糖尿病患者的血漿纖維蛋白原濃度增加，毛細血管的滲漏增加致蛋白質(zhì)和水分丟失增多有關結(jié)果血小板有聚集傾向，血漿的粘稠度增加，微循環(huán)遲滯糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包85微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopathy：即脛前的萎縮性色素沉著斑糖尿病患者最常見癥狀，發(fā)生率50%不規(guī)則圓形、卵圓形、境界清楚的淺表損害，數(shù)目不等，雙側(cè)不對稱，無自覺癥狀急性損害：表皮和真皮乳頭水腫，紅細胞滲出，輕度淋巴細胞組織細胞浸潤慢性損害：真皮上部毛細血管壁增厚，紅細胞滲出或血黃素沉積，鐵染色陽性，血管周圍可有漿細胞浸潤微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopath86微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細胞滲出多發(fā)性棕、紅色小斑疹（胡椒粉樣），可變?yōu)樽?、橙色斑?/p>

微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細胞滲出87微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩淺表靜脈叢功能性擴張

眼底和皮膚均可見到靜脈擴張血糖控制后，充血的血管可以恢復正常微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩88微血管病變－甲周毛細血管擴張

發(fā)生率約49%甲折疊處孤立的靜脈支充血

微血管病變－甲周毛細血管擴張

發(fā)生率約49%89微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致下肢和足背出現(xiàn)境界清楚的紅斑無發(fā)熱、血沉增快和白細胞增多微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致90糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關累及大多數(shù)糖尿病患者最輕的改變：甲末端變黃或大拇趾黃褐色；明顯的改變?yōu)樗惺种讣澳_趾甲均呈淡黃色

糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關91糖尿病的皮膚癥狀－黃皮膚常見癥狀可能由糖基化終產(chǎn)物引起掌跖部位較易識別糖尿病的皮膚癥狀－黃皮膚常見癥狀92糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰

發(fā)生率約0.5%，極罕見僅見報告發(fā)生于40~77歲成人，多見于病程較長和伴腎病的男性

糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰

發(fā)生率約0.5%，極罕見93糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰發(fā)生機制尚不完全清楚與外傷的關系可能的機制如免疫因素，鈣、鎂或糖代謝紊亂，微血管病，血管功能不良，紫外線和腎病變的聯(lián)合作用糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰發(fā)生機制尚不完全清楚94糖尿病性皮膚?。悄虿∷捲跓o炎癥的基礎上突然發(fā)生無痛性水皰，約為數(shù)毫米對數(shù)厘米，好發(fā)于小腿伸側(cè)和足背，也可同時或單獨發(fā)生于手部和前臂糖尿病性皮膚?。悄虿∷捲跓o炎癥的基礎上突然發(fā)生無痛性水皰95糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰分為三種

自發(fā)產(chǎn)生的非瘢痕性水皰，為指（趾）端的內(nèi)容清亮的無菌性水皰，少數(shù)在足、腿、手和前臂的伸側(cè)及側(cè)面，2~5周后自愈，可復發(fā)出血性水皰，愈后有瘢痕和萎縮，裂隙在真表皮結(jié)合處一例在日光暴露部位及日曬后深色皮膚的多發(fā)性非瘢痕性水皰，在手、腿和手臂，免疫熒光和卟啉檢測為陰性，電鏡檢查發(fā)現(xiàn)裂隙位于透明板糖尿病的皮膚癥狀－糖尿病水皰分為三種96糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死發(fā)生率為0.3%~1.6%可發(fā)生于任何年齡，常見于20~50歲80%的患者為女性

糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死發(fā)生率為0.3%~1.6%97糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死原發(fā)性損害表現(xiàn)為清楚的、小而堅實的、暗紅色丘疹，被覆細小的鱗屑，緩慢擴大、融合，形成圓形或橢圓形的堅硬斑塊，形狀不規(guī)則，邊緣可輕度隆起，周圍的皮膚呈紅藍色，中心呈黃色大多數(shù)不自行緩解，其發(fā)生不依賴于血糖控制，局部皮損可發(fā)生潰瘍糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死原發(fā)性損害表現(xiàn)為清楚的、小而98糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死好發(fā)于脛骨周圍及踝部，偶見于大腿、膝內(nèi)側(cè)及腳部15%的患者可累及腿以外的部位，包括腹部、上肢（特別是手和前臂）、頭皮（可引起萎縮和脫發(fā)）和面部（包括眼瞼和鼻子），腳跟及陰莖罕見瘢痕、硬皮病和BCG接種部位也可發(fā)生NLD，身體其他部位出現(xiàn)皮損時，通常腿部也常累及丘疹和斑塊通常無癥狀，偶可感瘙癢、灼熱和觸痛。疼痛是潰瘍的伴隨癥狀，皮損處部分或完全感覺缺失局部神經(jīng)功能障礙，微血管病變可能與其發(fā)病有關

糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死好發(fā)于脛骨周圍及踝部，偶見于99糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死組織病理學：病變位于真皮內(nèi)，變性壞死的邊緣組織細胞呈柵欄狀排列，含極少的黏液素、淋巴細胞、漿細胞和異物巨細胞糖尿病皮膚癥狀－類脂質(zhì)漸進性壞死組織病理學：病變位于真皮內(nèi)，100糖尿病的皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病

表現(xiàn)為過度角化性丘疹，皮損直徑為2~10mm，常有一角栓，可發(fā)生同形反應伴嚴重瘙癢主要發(fā)生于腿部，也可見于軀干和面部可能是由于膠原纖維及彈力蛋白被白細胞酶降解所致糖尿病的皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病表現(xiàn)為過度角化性丘疹101糖尿病皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病組織病理學表現(xiàn)為表皮過度增生，有明顯的海綿水腫，部分表皮杯形凹陷，內(nèi)有大的柱狀角質(zhì)栓，這種角質(zhì)栓由含膠原和彈性纖維顆粒狀物質(zhì)及核碎片組成

糖尿病皮膚癥狀--獲得性穿通性皮膚病組織病理學表現(xiàn)為表皮過度102糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病對稱性疣狀天鵝絨樣過度角化和色素沉著斑片好發(fā)于腋下、頸側(cè)及身體屈側(cè)，程度輕重不一，輕度色素沉著和乳突增厚，到包括黏膜、掌、跖深度色素沉著和疣狀改變由于血漿高胰島素水平升高所致的胰島素受體缺乏有關糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病對稱性疣狀天鵝絨樣過度角化和色素103糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病糖尿病的皮膚癥狀--黑棘皮病104糖尿病并發(fā)感染

皮膚感染

念珠菌感染

藻狀菌感染假單胞菌感染

足癬糖尿病并發(fā)感染皮膚感染105糖尿病神經(jīng)病與皮膚植物神經(jīng)病運動神經(jīng)病感覺神經(jīng)病糖基化終產(chǎn)物進行性堆積的結(jié)果糖尿病神經(jīng)病與皮膚植物神經(jīng)病106糖尿病神經(jīng)病--植物神經(jīng)病

最先受累者表現(xiàn)為足部發(fā)汗障礙（通常為缺汗癥），偶伴其他部位出汗過多，是受累部位失去溫度調(diào)節(jié)能力的一種代償機制。發(fā)汗缺乏定量測定發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)病與感覺神經(jīng)病的嚴重程度相關表現(xiàn)不一，可從缺乏癥狀到感覺足部異常冷、燒灼或瘙癢，伴有無發(fā)汗

糖尿病神經(jīng)病--植物神經(jīng)病最先受累者107糖尿病神經(jīng)病--運動神經(jīng)病

最常累及足部表現(xiàn)為骨間肌肉消耗引起：足部因負重而變寬、足趾向上，跖部的脂肪墊向前運動而使跖骨只有皮膚覆蓋可突然或緩慢發(fā)生幾乎均伴有感覺受累，隨著內(nèi)部肌肉組織的不均衡及穿不合適的鞋子，足部的形狀發(fā)生改變糖尿病神經(jīng)病--運動神經(jīng)病最常累及足部108糖尿病神經(jīng)病—感覺神經(jīng)病常發(fā)生足部感覺性神經(jīng)病，特別是長期站立者表現(xiàn)為從足趾開始的麻木及刺痛感，為趾末端的輕度麻木到嚴重的感覺缺失及神經(jīng)性潰瘍，熱敏感度也下降伴刺痛，感覺缺失常而引起外傷后潰瘍糖尿病神經(jīng)病—感覺神經(jīng)病常發(fā)生足部感覺性神經(jīng)病，特別是長期站109其他與糖尿病相關皮膚癥狀磺脲類藥物引起的大皰性類天皰瘡其他與糖尿病相關皮膚癥狀磺脲類藥物引起的大皰性類天皰瘡110其他與糖尿病相關皮膚癥狀發(fā)疹性黃瘤病黃斑瘤其他與糖尿病相關皮膚癥狀發(fā)疹性黃瘤病111其他與糖尿病相關皮膚癥狀反復應用胰島素所致的脂肪肥大

其他與糖尿病相關皮膚癥狀反復應用胰島素所致的脂肪肥大112其他與糖尿病相關皮膚癥狀環(huán)狀肉芽腫

其他與糖尿病相關皮膚癥狀環(huán)狀肉芽腫113其他與糖尿病相關皮膚癥狀扁平苔蘚

其他與糖尿病相關皮膚癥狀扁平苔蘚114謝謝謝謝115116糖尿病與手術1糖尿病與手術116117一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前評估五、術中處理六、術后監(jiān)護2一、概述117118概述3概述118119糖尿病發(fā)病率50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術外科手術的中老年病人15％合并糖尿病急診手術病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術糖尿病者幾率增高一、概述4糖尿病發(fā)病率一、概述119120糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑ 面對糖尿病患者進行的外科手術↑糖尿病外科手術5糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑糖尿病外科手120121

手術糖尿病？6手術糖尿??？121122二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態(tài)

7二、手術對糖尿病的影響122123機體對疾病的應激反應循環(huán)中應激激素水平增高，拮抗胰島素作用↑（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速

血糖胰島素FFA、酮體、乳酸

免疫功能異常細胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血

延長住院時間、死亡

ROS轉(zhuǎn)錄因子細胞因子及介質(zhì)感染擴散8機體對疾病的應激反應循環(huán)中應激激素水平增高，拮抗胰島素作用123124（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足,酮癥發(fā)生率9（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％124125血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（三）加重糖尿病并容使病情惡化10（三）加重糖尿病并容使病情惡化125126（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯增高、INS需要量增高的手術胸、腹腔手術甲狀腺切除骨折開放復位胰腺手術合并嚴重感染大手術使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手術血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)11（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯增高、INS需要126127（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯降低、INS需要量減少的手術腦垂體切除腎上腺手術切除感染臟器截除壞疽肢體膿腫切開引流12（四）手術類型對血糖的影響

★使血糖明顯降低、INS需要127128（四）手術類型對血糖的影響

★對血糖影響不明顯的手術消化道外、不影響進食的中、小手術疝修補乳房切除大隱靜脈剝離術各種介入治療（手術時間在2小時內(nèi)）13（四）手術類型對血糖的影響

★對血糖影響不明顯的手術128129（五）麻醉方式對血糖的影響

全麻對血糖影響較大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉對血糖影響小14（五）麻醉方式對血糖的影響

全麻對血糖影響較大，可使血糖129130

糖尿病手術？15糖尿病手術？130131三、糖尿病對手術的影響①糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而可能延誤診斷治療；16三、糖尿病對手術的影響①糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白131132②糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術的影響17②糖尿病增加手術死亡率三、糖尿病對手術的影響132133③糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大住院期延長、死亡率高三、糖尿病對手術的影響18③糖尿病患者接受手術，血糖控制不三、糖尿病對手術的影響133134三、糖尿病對手術的影響④物質(zhì)代謝紊亂及纖維母細胞功能低下等原因，手術切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，術后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術切口裂開；19三、糖尿病對手術的影響④物質(zhì)代謝紊亂及纖維母細胞功能低下134135三、糖尿病對手術的影響⑤低血糖的危險性糖尿病患者可以因為年老體弱、應用β受體阻滯劑、麻醉藥物等使低血糖時兒茶酚胺釋放現(xiàn)象如心慌、手抖、出汗不明顯而進入神經(jīng)低血糖，可導致嚴重后果。20三、糖尿病對手術的影響⑤低血糖的危險性135136糖尿病對手術的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥－手術時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖……

增加術后感染機會：

糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少增加患者圍手術期的死亡率2倍！糖尿病術后感染率是非糖尿病人的10倍！增加術后傷口愈合的難度21糖尿病對手術的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者增136137如何保障糖尿病患者

手術治療的安全性？22如何保障糖尿病患者

手術治療的安全性？137138術前評估術后監(jiān)護術中處理23術前評估術后監(jiān)護術中處理138139術前評估24術前評估139140術前評估術后感染、傷口不愈、心血管死亡與術前幾天的血糖相關,也與身體基礎狀態(tài)有關。術前對健康狀況和血糖控制做全面評估。糖尿病患者麻醉和手術成功的關鍵。25術前評估術后感染、傷口不愈、心血管死亡與術前幾天的血糖相140141術前評估影像學肺功能血氣分析氣道評估26術前評估141142術前評估心電圖Holter心臟彩超血壓心肌酶27術前評估心電圖142143術前評估尿常規(guī)尿MA彩超腎功能雙腎ECT28術前評估尿常規(guī)143144術前評估糞常規(guī)+OB腹部彩超內(nèi)鏡29術前評估糞常規(guī)+OB144145術前評估心理評估安慰解惑30術前評估心理評估145146術前評估如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥糖尿病患者還會因使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和避孕藥而使血糖增高。同時,甲亢、肥胖、妊娠甚至緊張都會影響血糖控制。31術前評估如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥糖尿146147術前處理（一）一般原則需要與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）32術前處理（一）一般原則147148術前處理（二）手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術33術前處理（二）手術類別148149術前處理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖34術前處理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的149150術前處理

（三）血糖控制---個體化

2．血糖控制水平擇期手術：血糖控制在左右（FPG<7,2hPG<10mmol/L）眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即35術前處理

（三）血糖控制---個體化

2．血糖控制水平150151急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，（2）生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖36急診手術：151152（四）術前降糖方案的選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在以下手術類別為小型手術37（四）術前降糖方案的選擇

1.原口服降糖藥不需變更者152153（四）術前降糖方案的選擇*處理a.術前3天停用長效口服降糖藥（如達美康緩釋片等）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量38（四）術前降糖方案的選擇*處理153154（四）術前降糖方案的選擇2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在以上手術類別為中、大型手術39（四）術前降糖方案的選擇2.需要用胰島素者154155（四）術前降糖方案的選擇*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療

a．三短一長

b．預混胰島素

c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量40（四）術前降糖方案的選擇*處理155156（四）術前降糖方案的選擇胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合41（四）術前降糖方案的選擇胰島素應用的重要性156157術中處理42術中處理157158手術日的處理小型手術的處理大中型手術的處理監(jiān)測血糖是前提43手術日的處理監(jiān)測血糖是前提158159手術日的處理－小型手術小手術：時間短,小于1h、局麻、不需禁食

1單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好：

，HbA1c<7.0%

2無明顯并發(fā)癥.

44手術日的處理－小型手術小手術：時間短,小于1h、局麻、不159160手術日的處理－小型手術方法：

1.維持原治療方案不變，術后依血糖調(diào)整

2.術中避免靜脈輸糖，必要時按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素。45手術日的處理－小型手術方法：160161盡可能安排在上午的頭臺手術手術當晨停服口服降糖藥短效藥晚餐前再給長效藥物第二天再給手術日的處理－小型手術46盡可能安排在上午的頭臺手術手術日的處理－小型手術161162手術日的處理－小型手術用胰島素者手術當晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰島素泵者，手術當晨給與基礎量術后恢復原劑量。血糖波動較大者按大中型手術處理。47手術日的處理－小型手術用胰島素者162163手術日的處理－大中型手術中大型手術:

手術超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻,需禁食

1型糖尿病

2型糖尿?。赫谑褂靡葝u素治療

OAD血糖控制不良,血糖波動大需要進行急診手術的所有糖尿病患者48手術日的處理－大中型手術中大型手術:163164術中血糖宜控制在之間停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液）；雙通道：分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；手術日的處理－大中型手術49術中血糖宜控制在之間手術日的處理－大中型手術164165G-I-K液治療單路輸液，靜脈輸注GIK液50G-I-K液治療單路輸液，165166大中型手術——G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI 1IU／2～4g葡萄糖10%氯化鉀 20mmol(1.5g)加入

1000ml液體51大中型手術——G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。葡166167G-I-K液治療胰島素需要量的個體化計算有肝臟疾病時

～肥胖者

～嚴重感染

～接受糖皮質(zhì)激素治療

～心臟搭橋手術

～52G-I-K液治療胰島素需要量的個體化計算167168G-I-K液治療初始滴速每小時滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖RI用量根據(jù)每2小時一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。53G-I-K液治療初始滴速168169G-I-K法胰島素劑量的調(diào)整GIK溶液調(diào)整濃度后新GIK溶液繼續(xù)靜滴每2小時血糖監(jiān)測～維持原濃度，繼續(xù)靜滴RI增加RI減少54G-I-K法胰島素劑量的調(diào)整GIK溶液調(diào)整濃度后新GIK169170G-I-K法的優(yōu)點術中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。操作方便簡單55G-I-K法的優(yōu)點術中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分170171G-I-K法的缺點

成分比例固定，很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整胰島素或血糖的速度。56G-I-K法的缺點成分比例固定，很難根據(jù)171172大中型手術——雙通道法兩路輸液，分別給予胰島素和葡萄糖

A路：單獨的5％葡萄糖液靜脈輸注

B路：以輸液泵給短效胰島素57大中型手術——雙通道法兩路輸液，分別給予胰島素和葡萄糖172173大中型手術——雙通道法58大中型手術——雙通道法173174大中型手術——雙通道法50U短效胰島素+50mL生理鹽水(1U=1mL)

起始劑量：2U/hr5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h

）500ml/4h

每小時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度注射泵輸液泵59大中型手術——雙通道法50U短效胰島素+50m174175

血糖水平

(mmol/L)

調(diào)整輸液速度

3.9停止胰島素輸注，30分鐘后查血糖，如血糖仍小，給予10%GS，直到血糖大于7-8,減少1U/hr3.9-7.01U/hr（

）

7.1-9.0維持目前劑量不變（

）

9.1-14

2Uper/hr（）

14.1-173Uper/hr（）

17.1-20.04

Uper/hr（）

20.1-22.05Uper/hr（）

22.0

6Uper/hr（

）大中型手術——雙通道法60血糖水平(mmol/L)175176雙通道法優(yōu)點胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性61雙通道法優(yōu)點176177術后處理62術后處理177178（一）小型手術監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖～，餐后2小時血糖～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素63（一）小型手術監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)178179(二）中、大型手術

1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（同前）64(二）中、大型手術

1．監(jiān)測指標179180(二）中、大型手術血糖監(jiān)測

禁食病人：初測每1小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在7～9mmol/L之間，改為每3－4小時一次；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)患者：血糖檢測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在7～9mmol/L之間，改為每3－4小時一次。65(二）中、大型手術血糖監(jiān)測

180181(二）中、大型手術2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）66(二）中、大型手術2．注意糖尿病急性并發(fā)癥181182(二）中、大型手術

3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例術后禁食者給予GIK能進食者應鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)67(二）中、大型手術

3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)182183(二）中、大型手術

4．防止感染酌情加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素68(二）中、大型手術

4．防止感染183184(二）中、大型手術5．預防血管栓塞早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等69(二）中、大型手術5．預防血管栓塞184185(二）中、大型手術6.術后胰島素應用禁食患者：

繼續(xù)使用術中胰島素+葡萄糖給藥方案，每2－3小時監(jiān)測血糖并調(diào)整劑量70(二）中、大型手術6.術后胰島素應用185186(二）中、大型手術6.禁食患者胰島素泵調(diào)整血糖（mmol/L胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.2~7.0停用停用7.1-9.0

↓0.5↓0.17.1-9.0不變不變9.1-11.0↑0.1↑0.511.1-13.0↑0.5↑1.0＞13↑1.0↑2.071(二）中、大型手術6.禁食患者胰島素泵調(diào)整血糖（mm186187(二）中、大型手術6.術后胰島素應用恢復進食（包括鼻飼）：

“三短一長”胰島素或胰島素泵或預混胰島素?；驹瓌t：Basal（基礎INS）&Bolus（餐時INS）72(二）中、大型手術6.術后胰島素應用187188(二）中、大型手術7.糖尿病術后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥感染：傷口愈合障礙低血糖酮癥酸中毒或高滲昏迷

73(二）中、大型手術7.糖尿病術后并發(fā)癥的防治188糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學第一附院皮膚科糖尿病與皮膚病南京醫(yī)科大學第一附院皮膚科189概述糖尿病患者皮膚受累近100%皮膚癥狀表現(xiàn)多樣

糖與蛋白質(zhì)聯(lián)接使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變是其臨床表現(xiàn)的基礎皮膚表現(xiàn)是其代謝狀態(tài)的反映概述糖尿病患者皮膚受累近100%190概述可分為四類

糖尿病所致皮膚癥狀

糖尿病并發(fā)感染

糖尿病性神經(jīng)病的皮膚表現(xiàn)

治療相關的皮膚病

概述可分為四類191糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見指關節(jié)單個鵝卵石樣改變糖尿病手部綜合征指間關節(jié)的指背皮膚增厚，關節(jié)運動受限手足背皮膚極度增厚是視網(wǎng)膜病變的標記

糖尿病的皮膚癥狀－皮膚增厚手部皮膚增厚常見192糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段皮膚增厚不明顯，未被注意到皮膚明顯增厚，累及手指、手部，皮膚粗糙至硬皮病樣糖尿病性硬皮病，表現(xiàn)為上背部皮膚的真皮明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀—皮膚增厚三個階段193糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑無壓痛，表面皮膚緊張對稱性組織病理學：大量膠原束之間有空隙形成，肥大細胞數(shù)目增加，粘多糖可以正常、增多或減少糖尿病的皮膚癥狀—糖尿病硬化癥頸背部木質(zhì)樣硬的持久性紅斑194糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀

大血管病變微血管病變

糖尿病皮膚?。―iabeticDermopathy）色素性紫癜紅皮膚和面部潮紅甲周毛細血管擴張丹毒樣紅斑

糖尿病的皮膚癥狀－血管癥狀大血管病變195糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高

心肌梗塞和中風發(fā)生更早下肢動脈粥樣硬化，引起皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、腳趾發(fā)涼、趾甲營養(yǎng)不良、皮膚蒼白伴有色素斑

糖尿病的皮膚癥狀－大血管病變發(fā)病率高196糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一分類：

器質(zhì)性微血管病變功能性微血管病變糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變主要并發(fā)癥之一197糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變視網(wǎng)膜、腎血管病變可引起失明和腎功能不全可能與糖尿病神經(jīng)病（糖尿病足）有關表現(xiàn)：眼底可觀察到微動脈瘤，嚴重者可有出血、滲液，甚至壞死組織病理表現(xiàn)為毛細血管基底膜增厚，PAS陽性毛細血管的電鏡表現(xiàn)為基底膜明顯增厚糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變器質(zhì)性微血管病變198糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變微循環(huán)速度遲緩引起的微靜脈擴張表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴張，面部發(fā)紅和甲周毛細血管擴張；可有足部壞疽皮膚或骨骼肌活檢毛細血管正常糖尿病的早期癥狀，隨著糖尿病的控制而逆轉(zhuǎn)糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變功能性微血管病變199糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包括血紅蛋白、紅細胞膜、纖維蛋白原、血小板和纖維連接蛋白非酶糖基化所致還與糖尿病患者的血漿纖維蛋白原濃度增加，毛細血管的滲漏增加致蛋白質(zhì)和水分丟失增多有關結(jié)果血小板有聚集傾向，血漿的粘稠度增加，微循環(huán)遲滯糖尿病的皮膚癥狀－微血管病變微血管的功能改變可能是血液成份包200微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopathy：即脛前的萎縮性色素沉著斑糖尿病患者最常見癥狀，發(fā)生率50%不規(guī)則圓形、卵圓形、境界清楚的淺表損害，數(shù)目不等，雙側(cè)不對稱，無自覺癥狀急性損害：表皮和真皮乳頭水腫，紅細胞滲出，輕度淋巴細胞組織細胞浸潤慢性損害：真皮上部毛細血管壁增厚，紅細胞滲出或血黃素沉積，鐵染色陽性，血管周圍可有漿細胞浸潤微血管病變－糖尿病皮膚病DiabeticDermopath201微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細胞滲出多發(fā)性棕、紅色小斑疹（胡椒粉樣），可變?yōu)樽亍⒊壬咂?/p>

微血管病變－色素性紫癜

淺表的血管叢紅細胞滲出202微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩淺表靜脈叢功能性擴張

眼底和皮膚均可見到靜脈擴張血糖控制后，充血的血管可以恢復正常微血管病變－紅皮膚和面部潮紅

微循環(huán)遲緩203微血管病變－甲周毛細血管擴張

發(fā)生率約49%甲折疊處孤立的靜脈支充血

微血管病變－甲周毛細血管擴張

發(fā)生率約49%204微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致下肢和足背出現(xiàn)境界清楚的紅斑無發(fā)熱、血沉增快和白細胞增多微血管病變－丹毒樣紅斑局限性微血管功能性病變所致205糖尿病的皮膚癥狀－黃甲可能與蛋白質(zhì)糖基化有關累及大多數(shù)糖尿病患者最輕的改變：甲末端變黃或大拇趾黃褐色；明顯的改變?yōu)樗惺种?/p>