腎臟疾病的CT診斷課件

泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院侯振亞

泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變診斷

腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性腎臟腫塊或腫塊樣病變包括：腫瘤囊腫血腫炎性病變等腎盂內(nèi)充盈缺損腎積水－程度腎功能腫瘤處理－分期治療計劃隨訪腎周病變－血液膿液腫瘤脂肪空氣尿液等腎血管病變－腎動脈狹窄動脈瘤畸形栓塞

CTA其他：外傷先天異常腎移植腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性造影劑的應(yīng)用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診（平掃容易發(fā)現(xiàn)鈣化、結(jié)石）腎動脈期了解正常皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，病變早期增強

bolus注射singlelevel&incrementaldynamicspiralscan腎實質(zhì)期發(fā)現(xiàn)病變與正常腎密度差腎集合期2-3分鐘后形成“CT腎盂造影圖”了解腎臟排泄情況腎盂、腎盞有無充盈缺損包括輸尿管、膀胱三維成像

造影劑的應(yīng)用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診腎－CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備口服造影劑？呼吸控制訓(xùn)練快速CT掃描：層厚/層距~10/10mm或5/5mm

Spiral：Collimation3-8mm

Pitch1-1.5

重建間距≦5.0mm擬作三維重建靜脈增強：碘造影劑300-370mgI/ml100-120mlBolus：2~3ml/S（75~80）1ml/S（20~25）三個時相：皮質(zhì)期15~20S髓質(zhì)期50~60S

Scandelay腎盂充盈：2.0~3.0min腎－CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備腎－解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長約12cm，寬6cm，厚4-5cm，表面光滑/分葉，呼吸移動可達10cm

腎實質(zhì)：皮質(zhì)-腎小球，血管豐富髓質(zhì)腎竇：腎盞、腎盂（可延伸到腎外）、脂肪血管：腎動脈、腎靜脈--靜脈在前、動脈在后腹背兩側(cè)包繞收集系統(tǒng)腎被膜：腎周筋膜腎脂肪囊：腎－解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長約12cm，寬6cm腎-ＣＴ解剖外形：兩極長圓形腎門區(qū)鐮狀●邊緣：光滑/或略分葉●密度：均勻30+10Hu●腎竇：脂肪密度腎盂不易分開增強：皮質(zhì)期：皮質(zhì)車輪樣強化髓質(zhì)期：腎實質(zhì)均勻強化腎盂充盈：不易分辨腎盞腎被膜：正常時CT不易分辨腎筋膜囊：厚層掃描不能分辨腎-ＣＴ解剖外形：兩極長圓形腎門區(qū)鐮狀腎－解剖腎臟的位置及腎臟的血管腎－解剖腎臟的位置及腎－解剖腎包膜皮、髓質(zhì)腎－解剖腎包膜皮、髓質(zhì)腎－解剖腎內(nèi)血管腎－解剖腎內(nèi)血管腎－解剖腎錐體.局部皮質(zhì)腎－解剖腎錐體.局部皮質(zhì)腎－解剖腎血管分段腎－解剖腎血管分段腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－正常CT腎－正常CT腎—解剖

正常變異NormalVariation肥大腎柱：正常腎皮質(zhì)折疊/增厚駝峰腎：脾臟壓迫胎兒分葉腎腎門上緣唇樣突出：局部腎質(zhì)增生感染后斑痕旁腎質(zhì)增生

CT：皮質(zhì)/髓質(zhì)與正常腎質(zhì)增強速率一致；核素99mTc-DMSA腎小管正常聚集腎—解剖

正常變異NormalVariation肥大腎腎－正常變異常見的幾種正常變異腎－正常變異常見的幾種正常變異腎－正常變異腎柱肥大腎－正常變異腎柱肥大腎－正常變異鑒別腎－正常變異鑒別腎－正常變異分葉腎－正常變異分葉腎－正常變異局部隆起？！是長東西了嗎？腎－正常變異局部隆起？！腎—先天畸形常伴生殖系統(tǒng)其他畸形單腎一側(cè)腎臟不發(fā)育或發(fā)育小鑒別：一側(cè)腎萎縮（臨床功能差）一側(cè)游走腎馬蹄腎雙腎下極、上極融合血管輸尿管走行重復(fù)腎雙腎盂、雙輸尿管診斷：雙輸尿管橫斷面IVP更敏感一側(cè)腎正常一側(cè)積水下腔靜脈后輸尿管有無輸尿管積水輸尿管囊腫腎—先天畸形常伴生殖系統(tǒng)其他畸形腎－先天畸形先天性孤立腎Solitarykidney并非少見尸檢率1:1000-1500臨床多無癥狀多發(fā)生左側(cè)可合并其他畸形：腎積水診斷尿路造影

CT一側(cè)腎床無腎對側(cè)增大鑒別一側(cè)腎發(fā)育不全異位腎（腹部假包塊）盆腔腎橫過異位胸內(nèi)異位

腎－先天畸形先天性孤立腎Solitarykidney腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形左腎發(fā)育不良腎－先天畸形左腎發(fā)育不良腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形橫過異位腎－先天畸形橫過異位腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形盆腔內(nèi)異位腎－先天畸形盆腔內(nèi)異位腎－先天畸形馬蹄腎Horse-shoekidney常見腎臟某一極中線融合95％發(fā)生在下極主因胚胎早期雙腎胚基受臍動脈擠壓而融合合并：旋轉(zhuǎn)不良引流不暢并發(fā)結(jié)石、積水、感染影像診斷尿路造影腎長軸下端內(nèi)聚，倒“八”字形腎盂、腎盞重疊

CT直接顯示兩腎融合的部位及峽部其他合并癥腎－先天畸形馬蹄腎Horse-shoekidney腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎盂、輸尿管重復(fù)畸形renalpelviureteralduplication

常見尸檢1/125具遺傳性并發(fā)其他泌尿畸形（10-42％）胚胎期兩個輸尿管芽進入一個后腎胚基所致影像診斷尿路造影顯示雙腎盂、輸尿管或腎集合系統(tǒng)受壓

CT腎重復(fù)畸形可表現(xiàn)為腎旁囊性占位多位于正常腎的內(nèi)側(cè)與正常腎組織不完全分開可同時顯示重復(fù)的輸尿管腎－先天畸形腎盂、輸尿管重復(fù)畸形renalpelviur腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele指輸尿管末端囊性擴張女孩多見臨床排尿困難尿失禁感染腎功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜－吸收如不吸收－致下端口狹窄（內(nèi)壓增高－末端擴張隆起－囊腫輸尿管口肌纖維薄弱輸尿管膀胱段過長炎癥、外傷分型單純囊腫異位開口脫垂盲端腎－先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele腎－先天畸形輸尿管囊腫影像尿路造影：輸尿管末端呈“眼鏡蛇頭”樣膨大或膀胱內(nèi)充盈缺損膀胱周圍有環(huán)狀溝突出于正常膀胱邊緣膀胱鏡：囊腫節(jié)律性充盈、萎陷

CT：腎盂、輸尿管積水腎萎縮膀胱腔內(nèi)薄壁囊腫－“囊內(nèi)囊”增強后延遲掃描顯示清楚

腎－先天畸形輸尿管囊腫腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形輸尿管囊腫并重復(fù)腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠段呈“蛇頭”狀腎－先天畸形輸尿管囊腫并重復(fù)腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠段呈“蛇腎－先天畸形下腔靜脈后輸尿管Retrocavaureter

下腔靜脈發(fā)育異常發(fā)生率1/1000男>女輸尿管于腔靜脈后繞行多發(fā)生在L3-4椎體水平上方輸尿管、腎盂積水臨床腰部酸痛合并感染、結(jié)石影像尿路造影（RP）

L3-4水平以上腎盂輸尿管積水輸尿管呈“S”狀彎曲

CT增強掃描右輸尿管向腔靜脈后移行上方腎盂、輸尿管積水下腔靜脈血管造影腎－先天畸形下腔靜脈后輸尿管Retrocavaurete腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腔靜脈后輸尿管腎－先天畸形腔靜脈后輸尿管腎－囊性病變腎囊腫Renalcyst單純性囊腫與腎小管阻塞、組織缺血有關(guān)退行性改變？（50歲以上>50%)可緩慢增大,無癥狀大者可有壓迫癥狀

?

腎實質(zhì)腎盂旁囊腫被膜下囊腫

?US:無回聲壁光整側(cè)壁丟失后方回聲增強

?CT:園邊緣光滑銳利無壁均勻水樣密度無增強

?MRI:可發(fā)現(xiàn)隱匿性壁上小腫瘤高密度腎囊腫CT值達60-70Hu囊腫內(nèi)出血合并感染囊內(nèi)液體含鈣鹽成份較高（腎鈣乳）部分容積效應(yīng)腎－囊性病變腎囊腫Renalcyst腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變多囊腎Polycystickidney常染色體顯性遺傳(第16號染色體)Na-K-ATP酶位于腎小管表面(正?；啄?cè))上皮增生

2-5%腎單位直接囊變壓迫相鄰腎單位-積水嬰兒型：雙側(cè)對稱性增大外形“正?！蹦?~2mm無增強腎功能差多嬰兒期夭折成人型：

?

雙側(cè)(單側(cè)4~14%)多不對稱增大

?

囊大小不一、囊間腎質(zhì)“正?！?、可增強

?

常合并肝囊腫出血感染結(jié)石(20~30%)

?40歲后出現(xiàn)高血壓腎衰血透析10~15偶終生無癥狀

?CT曲線狀鈣化-囊內(nèi)出血后遺MRI混雜信號腎－囊性病變多囊腎Polycystickidney腎－囊性病變腎－囊性病變腎

血腫Hematoma外傷性出血～穿刺傷、醫(yī)源性損傷、鈍器傷等非外傷性出血～自發(fā)出血－動脈瘤、腎炎、腫瘤動脈硬化、大動脈炎、結(jié)核、凝血異常等高血壓～被膜下/腎周血腫CT：被膜下血腫：腎實質(zhì)壓迫變形半圓形血腫與腎交角呈銳角（與腎囊腫鑒別）1~2天高密度無增強－密度下降－鈣化/機化腎挫傷：腎增大（水腫）外形不規(guī)則（破裂）密度不均、局部不增強腎撕裂傷：腎質(zhì)撕裂局部水腫

腎

血腫Hematoma外傷性出血～穿刺傷、醫(yī)源性損傷腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎尿性囊腫Urinoma

常見外傷后也可自發(fā)性或繼發(fā)尿路梗阻

CT檢查優(yōu)于排泄性尿路造影確定尿液囊腫大小、部位表現(xiàn)低密度囊性腫塊樣病變衰減值-10－20Hu合并感染可更高延遲期造影劑可進入與血腫或膿腫類似，需鑒別腎尿性囊腫Urinoma腎

腎腎－感染性病變腎膿腫renalabscess

多由于全身嚴(yán)重感染敗血癥皮膚癤癰等常見黃色葡萄球菌－血循環(huán)－腎實質(zhì)－局灶性膿腫病理早期形成多房小膿腫融合大膿腫破出腎被膜腎周脂肪囊腎周膿腫臨床起病急驟發(fā)熱寒戰(zhàn)腰痛尿中膿細胞

CT：患腎增大局部密度減低突出腎輪廓增強掃描病變壁環(huán)形強化內(nèi)部CT值0-30Hu

病變內(nèi)可顯示氣體可合并腎周筋膜增厚腎周脂肪囊密度增高

腎－感染性病變腎膿腫renalabscess腎－感染性病變腎－感染性病變腎－感染性病變腎－感染性病變腎－炎癥病變

結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核90％血行播散早期－腎實質(zhì)錐體及乳頭部位結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫－融合壞死，干酪－空洞－纖維化，腎萎縮－腎自截CT：病變區(qū)密度減低，腎皮質(zhì)變薄鈣化---殼狀斑狀不規(guī)則空洞---與腎盞相通阻塞性積膿、積水結(jié)核性肉芽腫---增強結(jié)節(jié)可有腎周筋膜增厚鑒別：非單純性囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎腎－炎癥病變

結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核9腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－阻塞性病變

腎積水Hydronephrosis

機械性梗阻：腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤…

壁增厚：先天、炎癥、放射…

外壓：腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化、淋巴瘤…

腎盂輸尿管腫瘤、腔靜脈后輸尿管…

功能性梗阻：神經(jīng)性膀胱輸尿管反流（年輕病人多見CT：患腎增大腎盂/腎盞/輸尿管擴張（重者花瓣狀）囊隔狀腎柱壁有增強，對側(cè)腎可代償肥大輕度積水增強后延時掃描可有造影劑液平需查找梗阻原因鑒別：腎盂旁囊腫－間隔完整造影劑不能進入腎－阻塞性病變

腎積水Hydronephrosis機械性腎－阻塞性病變腎－阻塞性病變腎－血管性病變腎動脈狹窄多種疾病引起：大動脈炎動脈粥樣硬化腎動脈纖維增生等表現(xiàn)：動脈狹窄側(cè)枝循環(huán)建立狹窄后擴張對側(cè)腎小動脈硬化腎梗死腎動脈內(nèi)栓塞或血栓形成節(jié)段性或完全性腎梗死

CT：楔形低密度區(qū)基底位于腎邊緣尖端向內(nèi)不強化

MRI：T1WI低信號T2WI高信號腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－實性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤AngiomyolipomaAML三種成分比例可不同緩慢生長易出血可突入腎盂/腎脂肪囊分型?Broumeville’s

syndrom50%-80%青少年男=女雙側(cè)可無癥狀合并TS

?

成人型男:女4:1單側(cè)較大易出血不合并TS

CT脂肪密度－有特征性薄層避免部分容積效應(yīng)脂肪成分極少時不易與腎癌相鑒別

CT平掃密度不均圓/分葉/多邊形邊界清

CT增強非脂肪成分有增強鑒別大腫瘤包裹或侵犯腎竇或腎周脂肪腎－實性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤誤診腎癌腎－實性腫瘤誤診腎癌腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤Bournevillesyndrom腎－實性腫瘤Bournevillesyndrom腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎細胞癌Renalcarcinoma常見惡性腫瘤的2％原發(fā)腎臟腫瘤的75-85％發(fā)病年齡50歲以上男:女=4:1

臨床癥狀15%--血尿60%腰痛50%包塊無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)可伴發(fā)高血壓假旁亢病理源自近端腎曲小管上皮單側(cè)多見

VonHipple-lindau綜合征－多雙側(cè)多中心

?

透明細胞型(85%)粒細胞型(多微小囊型)混合型

?

無包膜可有性假包膜多富血管

?

可合并瘤內(nèi)出血壞死囊變鈣化纖維化腎－實性腫瘤腎細胞癌Renalcarcinoma腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)尿路造影腎輪廓異常腎盂腎盞受壓移位破壞晚期：不顯影－腫瘤巨大血管瘤栓假陰性－腫瘤<1.0cm缺點：不能鑒別腫物囊性實性不能檢出血管受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查出檢的主要手段囊實性的鑒別敏感缺點：深部小腫物檢出率低易受腸部氣體干擾腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)平掃：發(fā)現(xiàn)腫塊突出腎輪廓邊界清楚或不清楚邊緣不規(guī)則或分葉狀密度均勻或不均勻鈣化：斑點殼狀增強：腫塊均勻/不均勻增強富血管腫瘤動脈期明顯強化實質(zhì)期腫瘤低于腎實質(zhì)密度不均顯示壞死囊變腎靜脈（23％）下腔靜脈（7％）瘤栓－充盈缺損其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鄰器官結(jié)構(gòu)受犯遠隔轉(zhuǎn)移

腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－囊性腫瘤影像學(xué)囊性腎癌CT表現(xiàn)平掃腎臟低密度囊樣腫塊囊壁較厚多不規(guī)則可見囊壁鈣化：不規(guī)則或殼狀范圍較大增強掃描腫塊壁強化中央無強化可見不規(guī)則壁內(nèi)結(jié)節(jié)腎－囊性腫瘤影像學(xué)腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－實性腫瘤影像學(xué)附VonHipple-Lindau

syndrom約1:35,000顯性遺傳位點染色體3短臂3p25小腦血管母細胞瘤13~16視網(wǎng)膜多發(fā)血管瘤嗜鉻細胞瘤>10%(Ⅱ型)脊柱/脊髓血管母細胞瘤5%腎癌25~38%,常雙側(cè)多發(fā)合并腎囊腫胰腺漿液性囊腺瘤附睪囊腺瘤

腎－實性腫瘤影像學(xué)腎－實性腫瘤

腎細胞癌分期Robson分期:Ⅰ期腎內(nèi)腫瘤<2.5mm

腎內(nèi)腫瘤>2.5mm無被膜侵犯Ⅱ期腫瘤穿破腎被膜侵犯周圍脂肪腎周筋膜(－)Ⅲ期A腫瘤侵犯RV伴/不伴IVCB局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C局部淋巴結(jié)與血管受累Ⅳ期A直接侵犯相鄰器官

B遠隔轉(zhuǎn)移TNM分期:T1T2T3AT3ST3N1-3T3bN1-3T4M1腎－實性腫瘤

腎細胞癌分期Robson分期:TNM分期:腎－實性腫瘤腎母細胞瘤Nephroblastoma(Wilms’tumor)常見發(fā)病年齡1~5歲占兒童實質(zhì)來源中胚葉假包膜出血壞死囊變鈣化5~20%雙側(cè)5~10%點/結(jié)節(jié)狀少見穿破腎包膜或侵犯腎盂轉(zhuǎn)移尿路種植侵犯RV或IVC（30~40%）血行轉(zhuǎn)移少見

CT：大混雜密度腎實質(zhì)占位不/低增強常伴部分腎盂積水腎－實性腫瘤腎母細胞瘤Nephroblastoma(腎－實性腫瘤(兒童）腎－實性腫瘤(兒童）腎－實性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤腎癌乳腺癌胃癌結(jié)腸癌宮頸癌皮膚癌胰腺癌為腎原發(fā)腫瘤2倍（尸檢）雙側(cè)>50%多發(fā)>80%多較小淋巴瘤全身病變的一部分,占受累器官第三位,多見于何杰金氏病多結(jié)節(jié)/單結(jié)節(jié)伴腎外浸潤/腎臟廣泛浸潤/腎外輸尿管周圍浸潤

CT：等/低密度占位多為少血供低增強不易與腎癌相鑒別腎－實性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤腎－尿路上皮腫瘤腎盂癌CarcinomaofPelvis腎惡性腫瘤的6~10％60歲以上男性多見血尿－無痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝塊）包塊（腎積水）影像學(xué)尿路造影：敏感腎盂內(nèi)充盈缺損

CT：軟組織密度腫塊腎外形無改變可有鈣化0.7～6.7％輕度增強延時掃描腎盂充盈缺損近側(cè)腎盂/腎盞積水邊界不清－侵犯腎實質(zhì)鑒別：陰性結(jié)石－平掃高密度，無增強血凝塊－圓無增強腎癌－增強明顯，不伴積水

腎－尿路上皮腫瘤腎盂癌CarcinomaofPelvi尿路上皮腫瘤腎盂癌CarcinomaofPelvis移行細胞癌（transitionalcellcarcinoma）80~85%

磷癌8~10%早期擴散轉(zhuǎn)移5年生存率<10%病因吸煙化學(xué)染料某些藥物（非那西?。?/p>

Robson分期:

Ⅰ期：腫瘤限于腎盂內(nèi)

Ⅱ期：腫瘤侵致腎盂肌層/腎實質(zhì)，限于腎被膜下

Ⅲ期：腫瘤侵致腎周脂肪

Ⅳ期：部屬淋巴結(jié)/遠隔轉(zhuǎn)移尿路上皮腫瘤腎盂癌CarcinomaofPelvis尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤尿路上皮腫瘤輸尿管癌Uretercarcinoma磷癌：15%移行細胞癌85%血尿80%腰痛60%CT：軟組織密度腫塊，長軸與輸尿管平行輸尿管壁增厚近側(cè)輸尿管及腎盂積水輕度增強尿路上皮腫瘤輸尿管癌Uretercarcinoma尿路上皮腫瘤輸尿管癌尿路上皮腫瘤輸尿管癌尿路上皮腫瘤輸尿管癌尿路上皮腫瘤輸尿管癌尿路上皮腫瘤輸尿管癌尿路上皮腫瘤輸尿管癌尿路結(jié)石輸尿管結(jié)石

90％是由于腎結(jié)石進入輸尿管形成易發(fā)生部位：腎盂輸尿管連接部與髂血管交界處與輸境管或闊韌帶交界處進入膀胱壁外緣及膀胱壁內(nèi)段

CT檢查了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位與淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石鑒別平掃增強后延遲掃描三維成像尿路結(jié)石輸尿管結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石尿路結(jié)石謝謝大家謝謝大家泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院侯振亞

泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變診斷

腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性腎臟腫塊或腫塊樣病變包括：腫瘤囊腫血腫炎性病變等腎盂內(nèi)充盈缺損腎積水－程度腎功能腫瘤處理－分期治療計劃隨訪腎周病變－血液膿液腫瘤脂肪空氣尿液等腎血管病變－腎動脈狹窄動脈瘤畸形栓塞

CTA其他：外傷先天異常腎移植腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性造影劑的應(yīng)用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診（平掃容易發(fā)現(xiàn)鈣化、結(jié)石）腎動脈期了解正常皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，病變早期增強

bolus注射singlelevel&incrementaldynamicspiralscan腎實質(zhì)期發(fā)現(xiàn)病變與正常腎密度差腎集合期2-3分鐘后形成“CT腎盂造影圖”了解腎臟排泄情況腎盂、腎盞有無充盈缺損包括輸尿管、膀胱三維成像

造影劑的應(yīng)用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診腎－CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備口服造影劑？呼吸控制訓(xùn)練快速CT掃描：層厚/層距~10/10mm或5/5mm

Spiral：Collimation3-8mm

Pitch1-1.5

重建間距≦5.0mm擬作三維重建靜脈增強：碘造影劑300-370mgI/ml100-120mlBolus：2~3ml/S（75~80）1ml/S（20~25）三個時相：皮質(zhì)期15~20S髓質(zhì)期50~60S

Scandelay腎盂充盈：2.0~3.0min腎－CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備腎－解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長約12cm，寬6cm，厚4-5cm，表面光滑/分葉，呼吸移動可達10cm

腎實質(zhì)：皮質(zhì)-腎小球，血管豐富髓質(zhì)腎竇：腎盞、腎盂（可延伸到腎外）、脂肪血管：腎動脈、腎靜脈--靜脈在前、動脈在后腹背兩側(cè)包繞收集系統(tǒng)腎被膜：腎周筋膜腎脂肪囊：腎－解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長約12cm，寬6cm腎-ＣＴ解剖外形：兩極長圓形腎門區(qū)鐮狀●邊緣：光滑/或略分葉●密度：均勻30+10Hu●腎竇：脂肪密度腎盂不易分開增強：皮質(zhì)期：皮質(zhì)車輪樣強化髓質(zhì)期：腎實質(zhì)均勻強化腎盂充盈：不易分辨腎盞腎被膜：正常時CT不易分辨腎筋膜囊：厚層掃描不能分辨腎-ＣＴ解剖外形：兩極長圓形腎門區(qū)鐮狀腎－解剖腎臟的位置及腎臟的血管腎－解剖腎臟的位置及腎－解剖腎包膜皮、髓質(zhì)腎－解剖腎包膜皮、髓質(zhì)腎－解剖腎內(nèi)血管腎－解剖腎內(nèi)血管腎－解剖腎錐體.局部皮質(zhì)腎－解剖腎錐體.局部皮質(zhì)腎－解剖腎血管分段腎－解剖腎血管分段腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－正常CT腎－正常CT腎—解剖

正常變異NormalVariation肥大腎柱：正常腎皮質(zhì)折疊/增厚駝峰腎：脾臟壓迫胎兒分葉腎腎門上緣唇樣突出：局部腎質(zhì)增生感染后斑痕旁腎質(zhì)增生

CT：皮質(zhì)/髓質(zhì)與正常腎質(zhì)增強速率一致；核素99mTc-DMSA腎小管正常聚集腎—解剖

正常變異NormalVariation肥大腎腎－正常變異常見的幾種正常變異腎－正常變異常見的幾種正常變異腎－正常變異腎柱肥大腎－正常變異腎柱肥大腎－正常變異鑒別腎－正常變異鑒別腎－正常變異分葉腎－正常變異分葉腎－正常變異局部隆起？！是長東西了嗎？腎－正常變異局部隆起？！腎—先天畸形常伴生殖系統(tǒng)其他畸形單腎一側(cè)腎臟不發(fā)育或發(fā)育小鑒別：一側(cè)腎萎縮（臨床功能差）一側(cè)游走腎馬蹄腎雙腎下極、上極融合血管輸尿管走行重復(fù)腎雙腎盂、雙輸尿管診斷：雙輸尿管橫斷面IVP更敏感一側(cè)腎正常一側(cè)積水下腔靜脈后輸尿管有無輸尿管積水輸尿管囊腫腎—先天畸形常伴生殖系統(tǒng)其他畸形腎－先天畸形先天性孤立腎Solitarykidney并非少見尸檢率1:1000-1500臨床多無癥狀多發(fā)生左側(cè)可合并其他畸形：腎積水診斷尿路造影

CT一側(cè)腎床無腎對側(cè)增大鑒別一側(cè)腎發(fā)育不全異位腎（腹部假包塊）盆腔腎橫過異位胸內(nèi)異位

腎－先天畸形先天性孤立腎Solitarykidney腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形左腎發(fā)育不良腎－先天畸形左腎發(fā)育不良腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形橫過異位腎－先天畸形橫過異位腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形盆腔內(nèi)異位腎－先天畸形盆腔內(nèi)異位腎－先天畸形馬蹄腎Horse-shoekidney常見腎臟某一極中線融合95％發(fā)生在下極主因胚胎早期雙腎胚基受臍動脈擠壓而融合合并：旋轉(zhuǎn)不良引流不暢并發(fā)結(jié)石、積水、感染影像診斷尿路造影腎長軸下端內(nèi)聚，倒“八”字形腎盂、腎盞重疊

CT直接顯示兩腎融合的部位及峽部其他合并癥腎－先天畸形馬蹄腎Horse-shoekidney腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎盂、輸尿管重復(fù)畸形renalpelviureteralduplication

常見尸檢1/125具遺傳性并發(fā)其他泌尿畸形（10-42％）胚胎期兩個輸尿管芽進入一個后腎胚基所致影像診斷尿路造影顯示雙腎盂、輸尿管或腎集合系統(tǒng)受壓

CT腎重復(fù)畸形可表現(xiàn)為腎旁囊性占位多位于正常腎的內(nèi)側(cè)與正常腎組織不完全分開可同時顯示重復(fù)的輸尿管腎－先天畸形腎盂、輸尿管重復(fù)畸形renalpelviur腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele指輸尿管末端囊性擴張女孩多見臨床排尿困難尿失禁感染腎功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜－吸收如不吸收－致下端口狹窄（內(nèi)壓增高－末端擴張隆起－囊腫輸尿管口肌纖維薄弱輸尿管膀胱段過長炎癥、外傷分型單純囊腫異位開口脫垂盲端腎－先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele腎－先天畸形輸尿管囊腫影像尿路造影：輸尿管末端呈“眼鏡蛇頭”樣膨大或膀胱內(nèi)充盈缺損膀胱周圍有環(huán)狀溝突出于正常膀胱邊緣膀胱鏡：囊腫節(jié)律性充盈、萎陷

CT：腎盂、輸尿管積水腎萎縮膀胱腔內(nèi)薄壁囊腫－“囊內(nèi)囊”增強后延遲掃描顯示清楚

腎－先天畸形輸尿管囊腫腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形輸尿管囊腫并重復(fù)腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠段呈“蛇頭”狀腎－先天畸形輸尿管囊腫并重復(fù)腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠段呈“蛇腎－先天畸形下腔靜脈后輸尿管Retrocavaureter

下腔靜脈發(fā)育異常發(fā)生率1/1000男>女輸尿管于腔靜脈后繞行多發(fā)生在L3-4椎體水平上方輸尿管、腎盂積水臨床腰部酸痛合并感染、結(jié)石影像尿路造影（RP）

L3-4水平以上腎盂輸尿管積水輸尿管呈“S”狀彎曲

CT增強掃描右輸尿管向腔靜脈后移行上方腎盂、輸尿管積水下腔靜脈血管造影腎－先天畸形下腔靜脈后輸尿管Retrocavaurete腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腔靜脈后輸尿管腎－先天畸形腔靜脈后輸尿管腎－囊性病變腎囊腫Renalcyst單純性囊腫與腎小管阻塞、組織缺血有關(guān)退行性改變？（50歲以上>50%)可緩慢增大,無癥狀大者可有壓迫癥狀

?

腎實質(zhì)腎盂旁囊腫被膜下囊腫

?US:無回聲壁光整側(cè)壁丟失后方回聲增強

?CT:園邊緣光滑銳利無壁均勻水樣密度無增強

?MRI:可發(fā)現(xiàn)隱匿性壁上小腫瘤高密度腎囊腫CT值達60-70Hu囊腫內(nèi)出血合并感染囊內(nèi)液體含鈣鹽成份較高（腎鈣乳）部分容積效應(yīng)腎－囊性病變腎囊腫Renalcyst腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變多囊腎Polycystickidney常染色體顯性遺傳(第16號染色體)Na-K-ATP酶位于腎小管表面(正?；啄?cè))上皮增生

2-5%腎單位直接囊變壓迫相鄰腎單位-積水嬰兒型：雙側(cè)對稱性增大外形“正?！蹦?~2mm無增強腎功能差多嬰兒期夭折成人型：

?

雙側(cè)(單側(cè)4~14%)多不對稱增大

?

囊大小不一、囊間腎質(zhì)“正?！?、可增強

?

常合并肝囊腫出血感染結(jié)石(20~30%)

?40歲后出現(xiàn)高血壓腎衰血透析10~15偶終生無癥狀

?CT曲線狀鈣化-囊內(nèi)出血后遺MRI混雜信號腎－囊性病變多囊腎Polycystickidney腎－囊性病變腎－囊性病變腎

血腫Hematoma外傷性出血～穿刺傷、醫(yī)源性損傷、鈍器傷等非外傷性出血～自發(fā)出血－動脈瘤、腎炎、腫瘤動脈硬化、大動脈炎、結(jié)核、凝血異常等高血壓～被膜下/腎周血腫CT：被膜下血腫：腎實質(zhì)壓迫變形半圓形血腫與腎交角呈銳角（與腎囊腫鑒別）1~2天高密度無增強－密度下降－鈣化/機化腎挫傷：腎增大（水腫）外形不規(guī)則（破裂）密度不均、局部不增強腎撕裂傷：腎質(zhì)撕裂局部水腫

腎

血腫Hematoma外傷性出血～穿刺傷、醫(yī)源性損傷腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎腎尿性囊腫Urinoma

常見外傷后也可自發(fā)性或繼發(fā)尿路梗阻

CT檢查優(yōu)于排泄性尿路造影確定尿液囊腫大小、部位表現(xiàn)低密度囊性腫塊樣病變衰減值-10－20Hu合并感染可更高延遲期造影劑可進入與血腫或膿腫類似，需鑒別腎尿性囊腫Urinoma腎

腎腎－感染性病變腎膿腫renalabscess

多由于全身嚴(yán)重感染敗血癥皮膚癤癰等常見黃色葡萄球菌－血循環(huán)－腎實質(zhì)－局灶性膿腫病理早期形成多房小膿腫融合大膿腫破出腎被膜腎周脂肪囊腎周膿腫臨床起病急驟發(fā)熱寒戰(zhàn)腰痛尿中膿細胞

CT：患腎增大局部密度減低突出腎輪廓增強掃描病變壁環(huán)形強化內(nèi)部CT值0-30Hu

病變內(nèi)可顯示氣體可合并腎周筋膜增厚腎周脂肪囊密度增高

腎－感染性病變腎膿腫renalabscess腎－感染性病變腎－感染性病變腎－感染性病變腎－感染性病變腎－炎癥病變

結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核90％血行播散早期－腎實質(zhì)錐體及乳頭部位結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫－融合壞死，干酪－空洞－纖維化，腎萎縮－腎自截CT：病變區(qū)密度減低，腎皮質(zhì)變薄鈣化---殼狀斑狀不規(guī)則空洞---與腎盞相通阻塞性積膿、積水結(jié)核性肉芽腫---增強結(jié)節(jié)可有腎周筋膜增厚鑒別：非單純性囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎腎－炎癥病變

結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核9腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－阻塞性病變

腎積水Hydronephrosis

機械性梗阻：腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤…

壁增厚：先天、炎癥、放射…

外壓：腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化、淋巴瘤…

腎盂輸尿管腫瘤、腔靜脈后輸尿管…

功能性梗阻：神經(jīng)性膀胱輸尿管反流（年輕病人多見CT：患腎增大腎盂/腎盞/輸尿管擴張（重者花瓣狀）囊隔狀腎柱壁有增強，對側(cè)腎可代償肥大輕度積水增強后延時掃描可有造影劑液平需查找梗阻原因鑒別：腎盂旁囊腫－間隔完整造影劑不能進入腎－阻塞性病變

腎積水Hydronephrosis機械性腎－阻塞性病變腎－阻塞性病變腎－血管性病變腎動脈狹窄多種疾病引起：大動脈炎動脈粥樣硬化腎動脈纖維增生等表現(xiàn)：動脈狹窄側(cè)枝循環(huán)建立狹窄后擴張對側(cè)腎小動脈硬化腎梗死腎動脈內(nèi)栓塞或血栓形成節(jié)段性或完全性腎梗死

CT：楔形低密度區(qū)基底位于腎邊緣尖端向內(nèi)不強化

MRI：T1WI低信號T2WI高信號腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎動脈狹窄腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－實性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤AngiomyolipomaAML三種成分比例可不同緩慢生長易出血可突入腎盂/腎脂肪囊分型?Broumeville’s

syndrom50%-80%青少年男=女雙側(cè)可無癥狀合并TS

?

成人型男:女4:1單側(cè)較大易出血不合并TS

CT脂肪密度－有特征性薄層避免部分容積效應(yīng)脂肪成分極少時不易與腎癌相鑒別

CT平掃密度不均圓/分葉/多邊形邊界清

CT增強非脂肪成分有增強鑒別大腫瘤包裹或侵犯腎竇或腎周脂肪腎－實性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤誤診腎癌腎－實性腫瘤誤診腎癌腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤Bournevillesyndrom腎－實性腫瘤Bournevillesyndrom腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎細胞癌Renalcarcinoma常見惡性腫瘤的2％原發(fā)腎臟腫瘤的75-85％發(fā)病年齡50歲以上男:女=4:1

臨床癥狀15%--血尿60%腰痛50%包塊無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)可伴發(fā)高血壓假旁亢病理源自近端腎曲小管上皮單側(cè)多見

VonHipple-lindau綜合征－多雙側(cè)多中心

?

透明細胞型(85%)粒細胞型(多微小囊型)混合型

?

無包膜可有性假包膜多富血管

?

可合并瘤內(nèi)出血壞死囊變鈣化纖維化腎－實性腫瘤腎細胞癌Renalcarcinoma腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)尿路造影腎輪廓異常腎盂腎盞受壓移位破壞晚期：不顯影－腫瘤巨大血管瘤栓假陰性－腫瘤<1.0cm缺點：不能鑒別腫物囊性實性不能檢出血管受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查出檢的主要手段囊實性的鑒別敏感缺點：深部小腫物檢出率低易受腸部氣體干擾腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)平掃：發(fā)現(xiàn)腫塊突出腎輪廓邊界清楚或不清楚邊緣不規(guī)則或分葉狀密度均勻或不均勻鈣化：斑點殼狀增強：腫塊均勻/不均勻增強富血管腫瘤動脈期明顯強化實質(zhì)期腫瘤低于腎實質(zhì)密度不均顯示壞死囊變腎靜脈（23％）下腔靜脈（7％）瘤栓－充盈缺損其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鄰器官結(jié)構(gòu)受犯遠隔轉(zhuǎn)移

腎－實性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－實性腫瘤腎－囊性腫瘤影像學(xué)囊性腎癌CT表現(xiàn)平掃腎臟低密度囊樣腫塊囊壁較厚多不規(guī)則可見囊壁鈣化：不規(guī)則或殼狀范圍較大增強掃描腫塊壁強化中央無強化可見不規(guī)則壁內(nèi)結(jié)節(jié)腎－囊性腫瘤影像學(xué)腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－實性腫瘤影像學(xué)附VonHipple-Lindau

syndrom約1:35,000顯性遺傳位點染色體3短臂3p25