葡萄膜炎及其治療研究生課件

葡萄膜炎及其治療研究生葡萄膜炎及其治療研究生1葡萄膜炎現(xiàn)狀葡萄膜炎現(xiàn)狀2葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病10％盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第3-7位多為不可治盲多發(fā)生于青壯年，50歲以下占86％葡萄膜炎現(xiàn)狀葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病10％盲目由葡萄膜炎所致葡萄膜炎3患者的數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量極不相稱美國患者230萬

?？漆t(yī)生159人中國患者至少300萬

專科醫(yī)生？＜＜159人葡萄膜炎現(xiàn)狀患者的數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量極不相稱美國患者2304葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念5葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜血管玻璃體的炎癥葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥的炎癥6

前葡萄膜炎虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房房水細(xì)胞、前房閃輝晶狀體后間隙無細(xì)胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體房水細(xì)胞、前房閃輝晶狀體后間隙細(xì)胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體前玻璃體內(nèi)細(xì)胞葡萄膜炎概念前葡萄膜炎葡萄膜炎概念7點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同過敏性結(jié)膜炎視網(wǎng)膜血管中間葡萄膜炎玻璃體炎普南撲靈q2h對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法急性前葡萄膜炎葡萄膜炎及其治療研究生后段：脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng)中國患者至少300萬a.根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度意大利 ＜1%炎癥恢復(fù)期2％后馬托品眼膏1次／3-7天2．無提示其它眼病的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)晶狀體后間隙無細(xì)胞以往名稱:現(xiàn)在名稱：難以立即中止藥物的作用用途：滴眼劑用于眼前段炎癥中間葡萄膜炎

概念:睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥和增殖性疾病

以往名稱：現(xiàn)在名稱：

睫狀體炎 后部睫狀體炎慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎 玻璃體炎睫狀體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同中間葡萄膜炎概念:葡萄膜炎概念8中間葡萄膜炎

以往名稱:現(xiàn)在名稱：

玻璃體炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎 葡萄膜玻璃體炎葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征 周邊玻璃體炎 周邊葡萄膜視網(wǎng)膜炎 玻璃體基底炎 周邊滲出性視網(wǎng)膜炎 老年性玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜葡萄膜炎葡萄膜炎概念中間葡萄膜炎以往名稱:現(xiàn)在名稱：葡萄膜9視網(wǎng)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥葡萄膜炎概念后葡萄膜炎視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念后葡萄膜炎10脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥波及視網(wǎng)膜視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎發(fā)生于視乳頭及附近視網(wǎng)膜的炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的炎癥視網(wǎng)膜血管周圍炎發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥葡萄膜炎概念后葡萄膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念后葡萄膜炎11全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜葡萄膜炎概念全葡萄膜炎葡萄膜炎概念12葡萄膜炎的診治葡萄膜炎的診治13講課目的試圖給出一個(gè)思維方法一個(gè)基本原則而不是一個(gè)具體的方案哈佛大學(xué)的格言一個(gè)成功者并不在意知識和經(jīng)驗(yàn)而在意思維方式孟子曰授之與魚不如授之與漁講課目的14葡萄膜炎診治中存在的問題及根源診斷的簡單化治療的格式化用藥的復(fù)雜化葡萄膜炎診治中問題的思考問題根源概念模糊只看到病忽略人表象與本質(zhì)差異葡萄膜炎診治中存在的問題及根源診斷的簡單化葡萄膜炎診治中問題15問題根源-Ⅰ：概念的模糊簡單地認(rèn)為葡萄膜炎是一種病

概念：葡萄膜炎＝眼內(nèi)炎癥

是發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管以及玻璃體的炎癥葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的疾病問題的根源問題根源-Ⅰ：概念的模糊簡單地認(rèn)為葡萄膜炎是一種病問題的根源16葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病1.從解剖位置上看類型有20余種前葡萄膜炎

虹膜炎虹膜睫狀體炎前部睫狀體炎角膜葡萄膜炎中間葡萄膜炎玻璃體炎后葡萄膜炎

脈絡(luò)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜色素上皮炎視網(wǎng)膜脈絡(luò)炎神經(jīng)視網(wǎng)膜炎鞏膜葡萄膜炎全葡萄膜炎概念模糊葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病1.從解剖位置上看類型有20余17葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病2.從病因和類型上講有近百種感染因素所致的葡萄膜炎外傷性葡萄膜炎交感性眼炎Behcet病Vogt-小柳原田綜合征Fuchs綜合征急性視網(wǎng)膜壞死綜合征特發(fā)性中間葡萄膜炎……概念模糊葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病2.從病因和類型上講有近百種概18第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎日本：發(fā)病率6.維持劑量一般為15-20mg/d封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥0.玻璃體炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎1．

無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法全葡萄膜炎遺傳背景：HLA-DR4、HLA-DRw53、骨髓和肌肉改變 內(nèi)分泌紊亂沙特阿拉伯 13.感染學(xué)說：病毒睫狀體炎 后部睫狀體炎非完全型1-3項(xiàng)和4或5項(xiàng)抗Ia抗體 抗粘附分子抗體手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng)葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病3.可伴有多種全身性疾病（數(shù)十種之多）Behcet病強(qiáng)直性脊椎炎Reiter綜合征炎癥性腸道疾病牛皮癬性關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫多發(fā)性硬化……葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生概念模糊第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病19葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病4.疾病譜相當(dāng)寬從輕微得不被發(fā)覺到出現(xiàn)致命的全身并發(fā)癥從無任何眼部表現(xiàn)到出現(xiàn)嚴(yán)重的眼紅、眼痛、畏光、流淚等從短至數(shù)天到長至數(shù)十年從不影響視力到短期內(nèi)造成光感或無光感從引起輕度可逆的并發(fā)癥到無法醫(yī)治的并發(fā)癥概念模糊葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病4.疾病譜相當(dāng)寬概念模糊20問題根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人一種葡萄膜炎發(fā)生于不同個(gè)體臨床表現(xiàn)不同，治療要求也不同體質(zhì)、年齡、性別、藥物耐受性、以往用藥情況等一種葡萄膜炎在同一個(gè)體不同階段臨床表現(xiàn)和治療也有很大不同疾病與人的抗病能力交互作用問題的根源問題根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人問題的根源21問題根源-Ⅲ：

表象與本質(zhì)差異對治療的影響視力恢復(fù)不等于炎癥完全消失

Vogt-小柳原田綜合征視力未能提高不等于炎癥沒有被控制炎癥消退不等于藥物的作用

急性前葡萄膜炎臨床上常見的傾向

把好的結(jié)果與用藥聯(lián)系起來把不好的結(jié)果與疾病頑固性聯(lián)系起來問題的根源問題根源-Ⅲ：

表象與本質(zhì)差異對治療的影響視力恢復(fù)不等于炎癥22診治中的問題診斷簡單化治療格式化用藥的復(fù)雜化治療的三個(gè)原則簡單化原則個(gè)體化原則聯(lián)合用藥原則葡萄膜炎診治中問題的對策厘清概念與機(jī)制葡萄膜炎診治中存在問題的解決方案診治中的問題診斷簡單化治療的三個(gè)原則簡單化原則葡萄膜炎診23花生四烯酸產(chǎn)物細(xì)胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng)外傷、手術(shù)自身免疫感染自身免疫外傷、手術(shù)感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑抗感染中醫(yī)中藥從葡萄膜炎發(fā)生機(jī)制著手藥物治療花生四烯細(xì)胞免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng)外傷、手術(shù)自身免疫24葡萄膜炎治療－免疫抑制劑第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié)葡萄膜炎治療－免疫抑制劑第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法25第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射 糖皮質(zhì)激素生物堿 抗生素氨基酸對抗劑抗代謝劑烷化劑嘌呤類似物嘧啶類似物葉酸類似物免疫抑制劑第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射 糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑26第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細(xì)胞減少機(jī)體防御功能降低：感染機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性腎毒性免疫抑制劑第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細(xì)胞減少免疫抑制劑27第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細(xì)胞血清糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射免疫抑制劑28美國患者230萬前玻璃體內(nèi)細(xì)胞與后Tenon囊下注射效果相似虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房玻璃體發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥晚霞狀眼底或Ⅱ.糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用葡萄膜玻璃體炎葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征中國患者至少300萬1-2mg/kg.慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎炎癥消退不等于藥物的作用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用前葡萄膜炎輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜房水細(xì)胞、前房閃輝日本：發(fā)病率6.視盤滲漏Vogt-小柳原田綜合征第一代免疫抑制劑及療法毒副作用血或水腫、晚霞狀眼底改變；第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法對中間和后葡萄膜炎無效葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生HLA分型：DR4、DRw53陽性葡萄膜炎一些常見體征圖片疾病類型日本：發(fā)病率6.單皰病毒感染和真菌感染加重狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥非完全型1-3項(xiàng)和4或5項(xiàng)②后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生X線全身照射 糖皮質(zhì)激素中國患者至少300萬Vogt-小柳原田綜合征①雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎；血或水腫、晚霞狀眼底改變；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)從葡萄膜炎發(fā)生機(jī)制著手藥物治療第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗體溴隱亭免疫抑制劑美國患者230萬第一代免疫抑制劑及療法毒副29葡萄膜炎治療的其他新方法抗T細(xì)胞血清 抗B細(xì)胞血清抗Ia抗體 抗粘附分子抗體抗TCR抗體口服抗原誘導(dǎo)免疫耐受抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受抗腫瘤壞死因子抗體可溶性腫瘤壞死因子受體免疫抑制劑葡萄膜炎治療的其他新方法抗T細(xì)胞血清 抗B細(xì)胞血清免疫抑制30糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎中的應(yīng)用31糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎32前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴(yán)重炎癥 2%后馬托品眼膏Bid（前房積膿）地塞米松15分鐘-小時(shí)點(diǎn)眼一次普南撲靈q2h中等度炎癥2%后馬托品眼膏qd0.1%氟美瞳4-6次/天普南撲靈qid輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.02%氟美瞳2-4次/天普南撲靈qid-Tid炎癥恢復(fù)期2％后馬托品眼膏1次／3-7天普南撲靈Bid-Tid前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度33眼周注射結(jié)膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射眼周注射結(jié)膜下注射34眼周注射的適應(yīng)癥途徑適應(yīng)癥結(jié)膜下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除虹膜后粘連眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*中間葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫球后注射后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎**示為相對適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用眼周注射的適應(yīng)癥途徑適應(yīng)癥結(jié)膜下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期35結(jié)膜下注射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強(qiáng)力擴(kuò)瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處結(jié)膜下注射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同36前Tenon囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢左右擺動(dòng)前Tenon囊下注射37球后注射穹窿部結(jié)膜進(jìn)針或者眼瞼皮膚進(jìn)針22號針頭（3.81cm）注射劑量1ml球后注射38眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過敏反應(yīng)瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥物所致眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁藥物所致39眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結(jié)膜下出血球后出血視神經(jīng)損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注射所致眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球注射所致40口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)嚴(yán)重的前葡萄膜炎口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎41口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜42口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對制劑過敏嚴(yán)重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄43糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)視網(wǎng)膜血管阿根廷在葡萄膜炎中占 14%房水細(xì)胞、前房閃輝抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)疾病與人的抗病能力交互作用復(fù)發(fā)或慢性前葡萄膜炎對中間和后葡萄膜炎無效感染性葡萄膜炎把不好的結(jié)果與疾病頑固性聯(lián)系起來輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用一個(gè)成功者并不在意知識和經(jīng)驗(yàn)感染學(xué)說：病毒糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)疾病與人的抗病能力交互作用炎癥恢復(fù)期2％后馬托品眼膏1次／3-7天以往名稱：現(xiàn)在名稱：第一代免疫抑制劑及療法晶狀體后間隙無細(xì)胞糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間疾病類型根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度患者的耐受性常用最初劑量：1-1.2mg/kg.d（楊培增）1-2mg/kg.d（國外）維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間44糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變 內(nèi)分泌紊亂代謝障礙 眼局部副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用其他糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用45糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)結(jié)膜下注射與點(diǎn)眼效果相同對中間和后葡萄膜炎無效易引起繼發(fā)性青光眼易引起并發(fā)性白內(nèi)障疼痛糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)結(jié)膜下注射46糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦與口服效果相似糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射47糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)球后注射？與后Tenon囊下注射效果相似易引起視神經(jīng)損傷易引起球后出血疼痛糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)球后注射？48糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)點(diǎn)眼方面的問題選擇藥物不當(dāng)用藥頻度過低用藥頻度過高劑量不夠方法不當(dāng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)點(diǎn)眼方面的問題49糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用50糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應(yīng)用可短期應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用Fuchs綜合征必要時(shí)僅局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對治療指征不明確造成的濫用或誤用51糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對某些體征的意義不清楚而造成的誤用或?yàn)E用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期細(xì)胞：炎癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對某些體征的意義不清楚而造成的誤用或52房水細(xì)胞

（投照光源450-650光束短而寬）

0級：無細(xì)胞Ⅰ級：5-10個(gè)細(xì)胞/視野Ⅱ級：10-20個(gè)細(xì)胞/視野Ⅲ級：20-50個(gè)細(xì)胞/視野Ⅳ級：50個(gè)細(xì)胞以上/視野房水細(xì)胞

（投照光源450-650光束短而寬）0級：無細(xì)胞53

A B

房水細(xì)胞++~++++ 房水閃輝++~+++→A

房水細(xì)胞0~+ 房水閃輝0~+→B

B C

A：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑 B：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑 C：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑A B54葡萄膜炎及其治療研究生課件55適應(yīng)癥：外傷性葡萄膜炎手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng)自身免疫性感染性葡萄膜炎過敏性結(jié)膜炎用途：滴眼劑用于眼前段炎癥全身應(yīng)用的價(jià)值尚有待進(jìn)一步確定常用藥物：消炎痛雙氯芬酸鈉普南撲靈葡萄膜炎藥物治療—非甾體消炎藥適應(yīng)癥：外傷性葡萄膜炎葡萄膜炎藥物治療—非甾體消炎藥56葡萄膜炎治療—抗生素適用于感染性或高度懷疑感染性葡萄膜炎抗生素濫用相當(dāng)普遍已帶來嚴(yán)重的問題耐藥株形成超級細(xì)菌出現(xiàn)破壞了體內(nèi)統(tǒng)一戰(zhàn)線鍛煉了敵人隊(duì)伍思維定勢：炎癥=感染葡萄膜炎治療—抗生素適用于感染性或高度懷疑感染性葡萄膜炎思維57葡萄膜炎的治療—中醫(yī)中藥

辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓辨證施治有較好治療作用輔助效果減少藥物副作用固定方劑治療固定疾病是舍本求末葡萄膜炎的治療—中醫(yī)中藥辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓58葡萄膜炎一些常見體征圖片葡萄膜炎一些常見體征圖片59葡萄膜炎及其治療研究生課件60葡萄膜炎及其治療研究生課件61葡萄膜炎及其治療研究生課件62葡萄膜炎及其治療研究生課件63葡萄膜炎及其治療研究生課件64葡萄膜炎及其治療研究生課件65DRB1*04050.虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房1-2mg/kg.美國患者230萬眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素中間葡萄膜炎玻璃體炎第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用A：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng)而在意思維方式A BⅣ級：50個(gè)細(xì)胞以上/視野A B膜炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、中國患者至少300萬血或水腫、晚霞狀眼底改變；(1)彌漫性脈絡(luò)膜炎：Ⅰ.從短至數(shù)天到長至數(shù)十年1．

無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。DRB1*040566葡萄膜炎及其治療研究生課件67葡萄膜炎及其治療研究生課件68葡萄膜炎及其治療研究生課件69葡萄膜炎及其治療研究生課件70謝謝！謝謝！71Vogt-小柳原田綜合征Vogt-小柳原田綜合征72VKH綜合征概念累及全身多個(gè)系統(tǒng)的炎癥性疾病肉芽腫性全葡萄膜炎大腦炎皮膚毛發(fā)改變聽功能障礙VKH綜合征概念73VKH綜合征名稱葡萄膜-腦膜炎綜合征葡萄膜大腦炎特發(fā)性葡萄膜大腦炎神經(jīng)-全葡萄膜炎小柳病原田病VKH綜合征名稱葡萄膜-腦膜炎綜合征74VKH綜合征流行病學(xué)日本：發(fā)病率6.3/100萬患病率15.5/100萬年齡：6歲-80歲性別：無差異遺傳背景：HLA-DR4、HLA-DRw53、HLA-DQVKH綜合征流行病學(xué)日本：發(fā)病率6.3/100萬75VKH綜合征流行病學(xué)阿根廷在葡萄膜炎中占 14%中國 15%臺(tái)灣 9.2%沙特阿拉伯 13.4%日本 6.8%-10%美國 1%-4%意大利 ＜1%VKH綜合征流行病學(xué)阿根廷在葡萄膜炎中占 14%76發(fā)病機(jī)制感染學(xué)說：病毒自身免疫學(xué)說：S抗原IRBP（光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白）黑素相關(guān)蛋白發(fā)病機(jī)制感染學(xué)說：病毒77臨床表現(xiàn)眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎前段：羊脂狀或塵狀KP、Bussaca結(jié)節(jié)、易發(fā)生虹膜后粘連后段：脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底臨床表現(xiàn)眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎78臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)皮膚毛發(fā)：頭皮過敏、眉毛、睫毛、頭發(fā)變白、白癜風(fēng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識模糊輕度偏癱、失語、精神改變聽覺系統(tǒng)：聽力下降、耳鳴臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)79病程進(jìn)展規(guī)律前驅(qū)期：眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn)后葡萄膜炎期：眼發(fā)病后2周內(nèi)前葡萄膜炎受累期：眼發(fā)病后2周-2個(gè)月前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期：眼發(fā)病2個(gè)月以后

病程進(jìn)展規(guī)律前驅(qū)期：眼發(fā)病前3-80并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障視網(wǎng)膜下新生血管并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼81實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺：8周內(nèi)有診斷價(jià)值腦脊液淋巴細(xì)胞增多血常規(guī)、抗“O”、血沉、RF：無價(jià)值HLA分型：DR4、DRw53陽性DRB1*0405免疫學(xué)檢查：用于研究實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺：8周內(nèi)有診斷價(jià)值82輔助檢查熒光血管造影：活動(dòng)期：多灶性高熒光點(diǎn)、融合→蓄積

視盤滲漏消退期：色素上皮病變、窗樣缺損超聲波檢查：脈絡(luò)膜增厚后極部或下方的漿液網(wǎng)脫后極部鞏膜增厚輔助檢查熒光血管造影：83美國葡萄膜炎研究學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(1978年)(1)患者無眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)史。(2)下面4個(gè)體征中至少有3個(gè)：

①雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎；②后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充血或水腫、晚霞狀眼底改變；③神經(jīng)系統(tǒng)的一些表現(xiàn)：耳鳴、頸項(xiàng)強(qiáng)直、顱神經(jīng)或中樞神經(jīng)異?；蚰X脊液淋巴細(xì)胞增多；④皮膚改變：白癜風(fēng)、脫發(fā)、毛發(fā)變白等。

美國葡萄膜炎研究學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(1978年)(1)患者無眼外傷或84修改標(biāo)準(zhǔn)1．

無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。2．

無提示其它眼病的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)。3．

雙眼受累需具備a.疾病早期表現(xiàn)(1)彌漫性脈絡(luò)膜炎：Ⅰ.視網(wǎng)膜下積液或Ⅱ.

大泡狀漿液性視網(wǎng)膜脫離。(2)無明確眼底表現(xiàn)需具備：Ⅰ.特征性FA改變和Ⅱ.彌漫性脈絡(luò)膜增厚。b.疾病晚期表現(xiàn)（1）有符合3a的病史和下列的（2）或（3）（2）

眼球脫色素（需有下列之一）：Ⅰ.晚霞狀眼底或Ⅱ.Sugiura征（3）其它眼部體征

Ⅰ.

錢幣狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素脫失瘢痕，或Ⅱ.視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞積聚和/或移行，或Ⅲ

.

復(fù)發(fā)或慢性前葡萄膜炎4．

神經(jīng)/聽覺表現(xiàn)a.

腦膜炎或b.

耳鳴或c.

腦脊液淋巴細(xì)胞增多5．

皮膚表現(xiàn)a.

脫發(fā)或b.

白發(fā)或c.白癜風(fēng)。

修改標(biāo)準(zhǔn)1．

無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。85修改標(biāo)準(zhǔn)完全型1-5項(xiàng)非完全型1-3項(xiàng)和4或5項(xiàng)可疑型：1．無眼球穿通傷及眼手術(shù)史2．無提示其它眼病的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)3.雙眼受累，符合完全型改變者，但無眼外表現(xiàn)修改標(biāo)準(zhǔn)完全型1-5項(xiàng)86謝謝觀看！謝謝觀看！87葡萄膜炎及其治療研究生葡萄膜炎及其治療研究生88葡萄膜炎現(xiàn)狀葡萄膜炎現(xiàn)狀89葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病10％盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第3-7位多為不可治盲多發(fā)生于青壯年，50歲以下占86％葡萄膜炎現(xiàn)狀葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病10％盲目由葡萄膜炎所致葡萄膜炎90患者的數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量極不相稱美國患者230萬

?？漆t(yī)生159人中國患者至少300萬

?？漆t(yī)生？＜＜159人葡萄膜炎現(xiàn)狀患者的數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量極不相稱美國患者23091葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念92葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜血管玻璃體的炎癥葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥的炎癥93

前葡萄膜炎虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房房水細(xì)胞、前房閃輝晶狀體后間隙無細(xì)胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體房水細(xì)胞、前房閃輝晶狀體后間隙細(xì)胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體前玻璃體內(nèi)細(xì)胞葡萄膜炎概念前葡萄膜炎葡萄膜炎概念94點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同過敏性結(jié)膜炎視網(wǎng)膜血管中間葡萄膜炎玻璃體炎普南撲靈q2h對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法急性前葡萄膜炎葡萄膜炎及其治療研究生后段：脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng)中國患者至少300萬a.根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度意大利 ＜1%炎癥恢復(fù)期2％后馬托品眼膏1次／3-7天2．無提示其它眼病的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)晶狀體后間隙無細(xì)胞以往名稱:現(xiàn)在名稱：難以立即中止藥物的作用用途：滴眼劑用于眼前段炎癥中間葡萄膜炎

概念:睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥和增殖性疾病

以往名稱：現(xiàn)在名稱：

睫狀體炎 后部睫狀體炎慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎 玻璃體炎睫狀體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同中間葡萄膜炎概念:葡萄膜炎概念95中間葡萄膜炎

以往名稱:現(xiàn)在名稱：

玻璃體炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎 葡萄膜玻璃體炎葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征 周邊玻璃體炎 周邊葡萄膜視網(wǎng)膜炎 玻璃體基底炎 周邊滲出性視網(wǎng)膜炎 老年性玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜葡萄膜炎葡萄膜炎概念中間葡萄膜炎以往名稱:現(xiàn)在名稱：葡萄膜96視網(wǎng)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥葡萄膜炎概念后葡萄膜炎視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念后葡萄膜炎97脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥波及視網(wǎng)膜視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎發(fā)生于視乳頭及附近視網(wǎng)膜的炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的炎癥視網(wǎng)膜血管周圍炎發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥葡萄膜炎概念后葡萄膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念后葡萄膜炎98全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜葡萄膜炎概念全葡萄膜炎葡萄膜炎概念99葡萄膜炎的診治葡萄膜炎的診治100講課目的試圖給出一個(gè)思維方法一個(gè)基本原則而不是一個(gè)具體的方案哈佛大學(xué)的格言一個(gè)成功者并不在意知識和經(jīng)驗(yàn)而在意思維方式孟子曰授之與魚不如授之與漁講課目的101葡萄膜炎診治中存在的問題及根源診斷的簡單化治療的格式化用藥的復(fù)雜化葡萄膜炎診治中問題的思考問題根源概念模糊只看到病忽略人表象與本質(zhì)差異葡萄膜炎診治中存在的問題及根源診斷的簡單化葡萄膜炎診治中問題102問題根源-Ⅰ：概念的模糊簡單地認(rèn)為葡萄膜炎是一種病

概念：葡萄膜炎＝眼內(nèi)炎癥

是發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管以及玻璃體的炎癥葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的疾病問題的根源問題根源-Ⅰ：概念的模糊簡單地認(rèn)為葡萄膜炎是一種病問題的根源103葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病1.從解剖位置上看類型有20余種前葡萄膜炎

虹膜炎虹膜睫狀體炎前部睫狀體炎角膜葡萄膜炎中間葡萄膜炎玻璃體炎后葡萄膜炎

脈絡(luò)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜色素上皮炎視網(wǎng)膜脈絡(luò)炎神經(jīng)視網(wǎng)膜炎鞏膜葡萄膜炎全葡萄膜炎概念模糊葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病1.從解剖位置上看類型有20余104葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病2.從病因和類型上講有近百種感染因素所致的葡萄膜炎外傷性葡萄膜炎交感性眼炎Behcet病Vogt-小柳原田綜合征Fuchs綜合征急性視網(wǎng)膜壞死綜合征特發(fā)性中間葡萄膜炎……概念模糊葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病2.從病因和類型上講有近百種概105第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎日本：發(fā)病率6.維持劑量一般為15-20mg/d封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥0.玻璃體炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎1．

無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法全葡萄膜炎遺傳背景：HLA-DR4、HLA-DRw53、骨髓和肌肉改變 內(nèi)分泌紊亂沙特阿拉伯 13.感染學(xué)說：病毒睫狀體炎 后部睫狀體炎非完全型1-3項(xiàng)和4或5項(xiàng)抗Ia抗體 抗粘附分子抗體手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng)葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病3.可伴有多種全身性疾?。〝?shù)十種之多）Behcet病強(qiáng)直性脊椎炎Reiter綜合征炎癥性腸道疾病牛皮癬性關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫多發(fā)性硬化……葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生概念模糊第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病106葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病4.疾病譜相當(dāng)寬從輕微得不被發(fā)覺到出現(xiàn)致命的全身并發(fā)癥從無任何眼部表現(xiàn)到出現(xiàn)嚴(yán)重的眼紅、眼痛、畏光、流淚等從短至數(shù)天到長至數(shù)十年從不影響視力到短期內(nèi)造成光感或無光感從引起輕度可逆的并發(fā)癥到無法醫(yī)治的并發(fā)癥概念模糊葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病4.疾病譜相當(dāng)寬概念模糊107問題根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人一種葡萄膜炎發(fā)生于不同個(gè)體臨床表現(xiàn)不同，治療要求也不同體質(zhì)、年齡、性別、藥物耐受性、以往用藥情況等一種葡萄膜炎在同一個(gè)體不同階段臨床表現(xiàn)和治療也有很大不同疾病與人的抗病能力交互作用問題的根源問題根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人問題的根源108問題根源-Ⅲ：

表象與本質(zhì)差異對治療的影響視力恢復(fù)不等于炎癥完全消失

Vogt-小柳原田綜合征視力未能提高不等于炎癥沒有被控制炎癥消退不等于藥物的作用

急性前葡萄膜炎臨床上常見的傾向

把好的結(jié)果與用藥聯(lián)系起來把不好的結(jié)果與疾病頑固性聯(lián)系起來問題的根源問題根源-Ⅲ：

表象與本質(zhì)差異對治療的影響視力恢復(fù)不等于炎癥109診治中的問題診斷簡單化治療格式化用藥的復(fù)雜化治療的三個(gè)原則簡單化原則個(gè)體化原則聯(lián)合用藥原則葡萄膜炎診治中問題的對策厘清概念與機(jī)制葡萄膜炎診治中存在問題的解決方案診治中的問題診斷簡單化治療的三個(gè)原則簡單化原則葡萄膜炎診110花生四烯酸產(chǎn)物細(xì)胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng)外傷、手術(shù)自身免疫感染自身免疫外傷、手術(shù)感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑抗感染中醫(yī)中藥從葡萄膜炎發(fā)生機(jī)制著手藥物治療花生四烯細(xì)胞免疫病原體直接破壞或毒素反應(yīng)外傷、手術(shù)自身免疫111葡萄膜炎治療－免疫抑制劑第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié)葡萄膜炎治療－免疫抑制劑第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法112第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射 糖皮質(zhì)激素生物堿 抗生素氨基酸對抗劑抗代謝劑烷化劑嘌呤類似物嘧啶類似物葉酸類似物免疫抑制劑第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射 糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑113第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細(xì)胞減少機(jī)體防御功能降低：感染機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性腎毒性免疫抑制劑第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細(xì)胞減少免疫抑制劑114第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細(xì)胞血清糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射免疫抑制劑115美國患者230萬前玻璃體內(nèi)細(xì)胞與后Tenon囊下注射效果相似虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房玻璃體發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥晚霞狀眼底或Ⅱ.糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用葡萄膜玻璃體炎葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征中國患者至少300萬1-2mg/kg.慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎炎癥消退不等于藥物的作用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用前葡萄膜炎輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜房水細(xì)胞、前房閃輝日本：發(fā)病率6.視盤滲漏Vogt-小柳原田綜合征第一代免疫抑制劑及療法毒副作用血或水腫、晚霞狀眼底改變；第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法對中間和后葡萄膜炎無效葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生HLA分型：DR4、DRw53陽性葡萄膜炎一些常見體征圖片疾病類型日本：發(fā)病率6.單皰病毒感染和真菌感染加重狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥非完全型1-3項(xiàng)和4或5項(xiàng)②后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生X線全身照射 糖皮質(zhì)激素中國患者至少300萬Vogt-小柳原田綜合征①雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎；血或水腫、晚霞狀眼底改變；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)從葡萄膜炎發(fā)生機(jī)制著手藥物治療第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗體溴隱亭免疫抑制劑美國患者230萬第一代免疫抑制劑及療法毒副116葡萄膜炎治療的其他新方法抗T細(xì)胞血清 抗B細(xì)胞血清抗Ia抗體 抗粘附分子抗體抗TCR抗體口服抗原誘導(dǎo)免疫耐受抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受抗腫瘤壞死因子抗體可溶性腫瘤壞死因子受體免疫抑制劑葡萄膜炎治療的其他新方法抗T細(xì)胞血清 抗B細(xì)胞血清免疫抑制117糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎中的應(yīng)用118糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用指征：前葡萄膜炎119前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴(yán)重炎癥 2%后馬托品眼膏Bid（前房積膿）地塞米松15分鐘-小時(shí)點(diǎn)眼一次普南撲靈q2h中等度炎癥2%后馬托品眼膏qd0.1%氟美瞳4-6次/天普南撲靈qid輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.02%氟美瞳2-4次/天普南撲靈qid-Tid炎癥恢復(fù)期2％后馬托品眼膏1次／3-7天普南撲靈Bid-Tid前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度120眼周注射結(jié)膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射眼周注射結(jié)膜下注射121眼周注射的適應(yīng)癥途徑適應(yīng)癥結(jié)膜下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除虹膜后粘連眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*中間葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫球后注射后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎**示為相對適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用眼周注射的適應(yīng)癥途徑適應(yīng)癥結(jié)膜下注射強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期122結(jié)膜下注射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強(qiáng)力擴(kuò)瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處結(jié)膜下注射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同123前Tenon囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢左右擺動(dòng)前Tenon囊下注射124球后注射穹窿部結(jié)膜進(jìn)針或者眼瞼皮膚進(jìn)針22號針頭（3.81cm）注射劑量1ml球后注射125眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過敏反應(yīng)瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥物所致眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁藥物所致126眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結(jié)膜下出血球后出血視神經(jīng)損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注射所致眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球注射所致127口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)嚴(yán)重的前葡萄膜炎口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥1.單純葡萄膜炎128口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥2.合并有全身疾病的葡萄膜129口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對制劑過敏嚴(yán)重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥3.不能耐受眼周注射的葡萄130糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)視網(wǎng)膜血管阿根廷在葡萄膜炎中占 14%房水細(xì)胞、前房閃輝抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)疾病與人的抗病能力交互作用復(fù)發(fā)或慢性前葡萄膜炎對中間和后葡萄膜炎無效感染性葡萄膜炎把不好的結(jié)果與疾病頑固性聯(lián)系起來輕度炎癥2%后馬托品眼膏隔日或隔2-3日一次水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用一個(gè)成功者并不在意知識和經(jīng)驗(yàn)感染學(xué)說：病毒糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)疾病與人的抗病能力交互作用炎癥恢復(fù)期2％后馬托品眼膏1次／3-7天以往名稱：現(xiàn)在名稱：第一代免疫抑制劑及療法晶狀體后間隙無細(xì)胞糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間疾病類型根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度患者的耐受性常用最初劑量：1-1.2mg/kg.d（楊培增）1-2mg/kg.d（國外）維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間131糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變 內(nèi)分泌紊亂代謝障礙 眼局部副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用其他糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用132糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)結(jié)膜下注射與點(diǎn)眼效果相同對中間和后葡萄膜炎無效易引起繼發(fā)性青光眼易引起并發(fā)性白內(nèi)障疼痛糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)結(jié)膜下注射133糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射對下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦與口服效果相似糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射134糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)球后注射？與后Tenon囊下注射效果相似易引起視神經(jīng)損傷易引起球后出血疼痛糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)球后注射？135糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)點(diǎn)眼方面的問題選擇藥物不當(dāng)用藥頻度過低用藥頻度過高劑量不夠方法不當(dāng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)點(diǎn)眼方面的問題136糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用137糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應(yīng)用可短期應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用Fuchs綜合征必要時(shí)僅局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對治療指征不明確造成的濫用或誤用138糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對某些體征的意義不清楚而造成的誤用或?yàn)E用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期細(xì)胞：炎癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)對某些體征的意義不清楚而造成的誤用或139房水細(xì)胞

（投照光源450-650光束短而寬）

0級：無細(xì)胞Ⅰ級：5-10個(gè)細(xì)胞/視野Ⅱ級：10-20個(gè)細(xì)胞/視野Ⅲ級：20-50個(gè)細(xì)胞/視野Ⅳ級：50個(gè)細(xì)胞以上/視野房水細(xì)胞

（投照光源450-650光束短而寬）0級：無細(xì)胞140

A B

房水細(xì)胞++~++++ 房水閃輝++~+++→A

房水細(xì)胞0~+ 房水閃輝0~+→B

B C

A：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑 B：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑 C：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑A B141葡萄膜炎及其治療研究生課件142適應(yīng)癥：外傷性葡萄膜炎手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng)自身免疫性感染性葡萄膜炎過敏性結(jié)膜炎用途：滴眼劑用于眼前段炎癥全身應(yīng)用的價(jià)值尚有待進(jìn)一步確定常用藥物：消炎痛雙氯芬酸鈉普南撲靈葡萄膜炎藥物治療—非甾體消炎藥適應(yīng)癥：外傷性葡萄膜炎葡萄膜炎藥物治療—非甾體消炎藥143葡萄膜炎治療—抗生素適用于感染性或高度懷疑感染性葡萄膜炎抗生素濫用相當(dāng)普遍已帶來嚴(yán)重的問題耐藥株形成超級細(xì)菌出現(xiàn)破壞了體內(nèi)統(tǒng)一戰(zhàn)線鍛煉了敵人隊(duì)伍思維定勢：炎癥=感染葡萄膜炎治療—抗生素適用于感染性或高度懷疑感染性葡萄膜炎思維144葡萄膜炎的治療—中醫(yī)中藥

辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓辨證施治有較好治療作用輔助效果減少藥物副作用固定方劑治療固定疾病是舍本求末葡萄膜炎的治療—中醫(yī)中藥辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓145葡萄膜炎一些常見體征圖片葡萄膜炎一些常見體征圖片146葡萄膜炎及其治療研究生課件147葡萄膜炎及其治療研究生課件148葡萄膜炎及其治療研究生課件149葡萄膜炎及其治療研究生課件150葡萄膜炎及其治療研究生課件151葡萄膜炎及其治療研究生課件152DRB1*04050.虹膜炎:炎癥限于虹膜和前房1-2mg/kg.美國患者230萬眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素中間葡萄膜炎玻璃體炎第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用A：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng)而在意思維方式A BⅣ級：50個(gè)細(xì)胞以上/視野A B膜炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、中國患者至少300萬血或水腫、晚霞狀眼底改變；(1)彌漫性脈絡(luò)膜炎：Ⅰ.從短至數(shù)天到長至數(shù)十年1．

無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。DRB1*0405