糖尿病腎病診治新進展課件

糖尿病腎病診治新進展糖尿病腎病診治新進展11.流行病和發(fā)病機理研究2.診斷3.危險因子4.預(yù)防策略和治療內(nèi)容1.流行病和發(fā)病機理研究內(nèi)容2流行病和發(fā)病機理第一部分流行病和發(fā)病機理第一部分3糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖尿病腎小球硬化癥，涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過異常。持續(xù)白蛋白尿高血壓進行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高定義糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖4據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會(1999)統(tǒng)計：

我國的需要進行血液透析患者中糖尿病腎

?。―N）患者僅次于腎小球腎炎，高據(jù)第

二位（13.5%）流行病學(xué)(1)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會(1999)統(tǒng)計：流行病學(xué)5在美國的同類型研究中我們注意到對于需要透析治療病人的原始診斷中：

流行病學(xué)(2)在美國的同類型研究中我們注意到對于需要透析治療病人的原始6糖尿病腎病約占糖尿病的1/3在2001年,41,312位糖尿病患者因合并終末期腎病開始接受治療2001年用于治療腎衰的花費是$228億糖尿病腎病約占糖尿病的1/37多個系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動力學(xué)改變細胞因子，生長因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)氧化應(yīng)激:OxidativeStress糖尿病腎病的發(fā)病機理（1）多個系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性糖尿病腎病的發(fā)病機理（1）8高血糖細胞外液

血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷糖尿病腎病的發(fā)病機理高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水9糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內(nèi)皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大糖尿病腎臟局部活性因子↑PKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小10I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進展速率

基線時蛋白尿>500mg/24小時和平均SCr為1.0mg/dlI型(n=16)Biesenbachetal.;11122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期腎臟病累計率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期05112診斷

第二部分診斷第二部分13臨床診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥診斷臨床診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：診斷14晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細胞管型、白細胞或白細胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選15DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時白蛋白總量是金指標，隨機尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）早期糖尿病腎病的診斷16T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對出現(xiàn)晚高血壓難控制且對鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診17腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細胞插入呈雙軌樣改變肥胖相關(guān)性腎病:無結(jié)節(jié)性病變輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色DN鑒別診斷18

DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD)NDRD腎活檢證實比例為10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，在歐洲以MN常見，在亞洲以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎（LN）、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、淀粉樣腎?。≧A）等也可見DN鑒別診斷DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD19

NDRD臨床表現(xiàn)明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷NDRD臨床表現(xiàn)DN鑒別診斷202型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年21正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變33%典型糖尿病腎病26%2型糖尿病伴微量白蛋白尿53例腎活檢結(jié)果（KI，1999，52（S63）：S40）正常或接近正常41%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）2型22糖尿病腎病69%非糖尿病腎病（腎炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計學(xué)、臨床和實驗資料無法區(qū)分2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變93例腎活檢結(jié)果（KI，2000，58：1919）糖尿病腎病6923典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變76例腎活檢結(jié)果

(NephrolDialTransplant2001,16(S6):S86)典型糖尿病腎病22%2型糖24糖尿病腎病（Scr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%

（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%

（膜性腎病、微小病變各2例）2型糖尿病伴腎病綜合征18例腎活檢結(jié)果（資料來源同上）糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）225

基底膜增厚系膜基質(zhì)增多足突融合無電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段基底膜增厚電鏡：早期診斷DN的主要手段26

常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補體成分有無白蛋白同時沉積是鑒別要點

免疫熒光常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細血管壁上呈線樣沉積27危險因子分析第三部分危險因子分析第三部分28高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素高血壓糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素291型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓與效果之間非“J”曲線。血壓低時生活質(zhì)量好。高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率530血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響09531糖尿病高血壓

高血壓的II型糖尿病病人

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血壓病人95.6Mpatients

II型糖尿病病人17.7Mpatients糖尿病高血壓高血壓的II型糖尿病病人

15.1Mpat32蛋白尿促進腎病進展（MDRD、REIN研究）伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h（KI，2001，59：702）降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）蛋白尿蛋白尿促進腎病進展（MDRD、REIN研究）蛋白尿33激活NFKBRANTES粘附因子細胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—動脈硬化NH3—C5-9b—腎臟間質(zhì)病變蛋白尿激活NFKB粘附因子激活ET血流動力學(xué)障礙缺血腎臟損害其34

肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中50%發(fā)展至終末期腎臟?。‥SRD）。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。

Praga對肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進行前瞻性隨機對照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，腎小球濾過率（GFR）穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。肥胖肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中5351型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病未證實控制血糖與GFR下降有關(guān)，但有一篇報告例外(NDT,1997,12:2015)２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險性HbAlc1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%HbAlc36增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實血膽固醇水平與糖尿病進展有關(guān)。多因素分析未能證實。高脂血癥增加周圍血管阻力高脂血癥37有報告吸煙促進尿蛋白增多和GFR下降吸煙有報告吸煙促進尿蛋白增多和GFR下降吸煙38DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴重。10年內(nèi)有95%進入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴重性及進展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病ACE基因多態(tài)性DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴重。139預(yù)防策略和治療三級預(yù)防飲食治療第四部分預(yù)防策略和治療第四部分40一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人二級預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險因素—如微量白蛋白尿病人三級預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD預(yù)防一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人預(yù)防41一級預(yù)防：控制血壓和血糖一級預(yù)防：控制血壓和血糖42高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病與高血壓高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上糖尿病與高血432型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=5492型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE3044UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無差別控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）控制45血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)控制血壓目標血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生46目標血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果目標血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.Diab47DCCT：強化胰島素治療在初級預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未達到126mg/dl，也與遺傳因素有關(guān)UKPDS：

嚴格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的發(fā)生控制血糖DCCT：強化胰島素治療在初級預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率48確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機進行治療，平均隨訪11年設(shè)計英國前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病設(shè)計英國前瞻性糖尿病研究49微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)50Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析UKP51二甲雙胍850mgBid1073例

對照組1082例平均隨訪2.8年與對照組相比，發(fā)生DM危險性下降31%糖尿病預(yù)防計劃（DPP)

二甲雙胍850mgBid1073例

對照組52目的研究血糖控制對1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展

的影響設(shè)計病人被隨機分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素

(多次注射、滴注泵）并進行血糖監(jiān)測的強化治療組病人1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMed.1993;329:977-986.糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMe53

并發(fā)癥 危險性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進展 54 39-66(二級預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT:強化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進展 并發(fā)癥 危險性下降(%) 54DCCT研究還顯示嚴格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級預(yù)防中仍有16%，二級預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。DCCT研究還顯示嚴格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低3955空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達6.5%或以下血糖控制的目標值空腹血糖FPG<6mmol/L血糖控制的目標值56HbA1c的目標值（UKPDS結(jié)果）

HbA1c的目標值（UKPDS結(jié)果）57二級預(yù)防二級預(yù)防58伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對一類藥物不能耐受時，可換另一類藥物美國糖尿病學(xué)會推薦糖尿病治療標準伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB美國糖尿病學(xué)會推薦59

控制蛋白尿?qū)?2個臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進展至白蛋白尿的危險性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（AnnInternMed2001，134：370）。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥?？刂频鞍啄?0對血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同。對血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果61ARB通過非血流動力學(xué)途徑延緩腎病進展ARB通過非血流動力學(xué)途徑延緩腎病進展62AⅡAT1RTGF-β1細胞外基質(zhì)成份↑mRNA金屬蛋白酶↓金屬蛋白酶抑制劑↑膠原降解↓膠原沉積細胞外基質(zhì)↑AⅡ?qū)е履I小球硬化的非血流動力學(xué)機制AⅡAT1RTGF-β1細胞外基質(zhì)成份↑金屬蛋白酶↓金屬蛋白63TGF-β上皮細胞凋亡上皮細胞向系膜細胞移形足突細胞凋亡腎小管退變成纖維細胞活化系膜細胞活化內(nèi)皮細胞凋亡足突細胞缺失腎小管萎縮內(nèi)皮細胞存活↓間質(zhì)基質(zhì)↑系膜基質(zhì)↑內(nèi)皮細胞存活↓腎小球毛細血管叢粘連小管周圍毛細血管喪失腎小球毛細血管喪失小管間質(zhì)纖維化腎單位喪失腎小球硬化腎單位進行性喪失過程中TGF-β介導(dǎo)的特異性細胞病理機制TGF-β上皮細胞凋亡上皮細胞向系膜細胞移形足突細胞凋亡腎小64嚴格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點，顯示有明顯效果?？刂蒲菄栏窨刂蒲窃诙唐趦?nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪1565低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進展，OR0.56（95%CI，0.40-0.77）三級預(yù)防低蛋白飲食三級預(yù)防66總熱量35kcal/kg=2450kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g飲食治療（體重70kg）總熱量35kcal/kg=2450kcal飲食治療（體重67降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的68糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程影響蛋白尿緩解的因素691型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開始逐漸升高2型糖尿病中約1/3患者在糖尿病診斷之時已有高血壓，可能與糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、或其他繼發(fā)性因素如腎血管疾患等有關(guān)控制高血壓(1)1型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微701型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年6%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%控制高血壓(2)1型糖尿病控制高血壓(2)71

TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l38%T2DM血脂異?；疾÷蔍anHamilton-Craig澳大利亞TC>5.5mmol/L51%T72LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）

>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L調(diào)脂治療目標（ADA）LDL-C<2.6mmol/L調(diào)脂治療目標（ADA）73降低LDL-C

首選:HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

次選:膽堿結(jié)合樹脂或非諾貝特提高HDL-C,降低TG

考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對禁忌)

藥物治療ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.降低LDL-C藥物治療ADA.DiabetesCar74噻嗪類利尿劑降壓肯定發(fā)生低血鉀可抑制胰島素分泌使用過量有誘發(fā)高滲性非酮癥性昏迷的可能利尿劑噻嗪類利尿劑降壓肯定利尿劑75抑制胰島素分泌掩蓋低血糖癥狀延遲低血糖恢復(fù)減少周圍組織血流，加重間歇性跛行血脂升高支氣管痙攣

?使用外源性胰島素時，對血糖升高的作用可忽略，但應(yīng)防止低血糖

?選擇性β1-受體阻滯劑副反應(yīng)輕β-受體阻滯劑抑制胰島素分泌β-受體阻滯劑76可提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇α-腎上腺素能阻滯劑可提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利α-腎上腺素能阻滯劑77調(diào)脂治療：他汀類醛糖還原酶抑制劑氨基胍其他治療措施調(diào)脂治療：他汀類其他治療措施78控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病79出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。預(yù)后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為1680糖尿病腎病診治新進展糖尿病腎病診治新進展811.流行病和發(fā)病機理研究2.診斷3.危險因子4.預(yù)防策略和治療內(nèi)容1.流行病和發(fā)病機理研究內(nèi)容82流行病和發(fā)病機理第一部分流行病和發(fā)病機理第一部分83糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy)即糖尿病腎小球硬化癥，涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過異常。持續(xù)白蛋白尿高血壓進行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高定義糖尿病腎病（diabeticnephropathy)即糖84據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會(1999)統(tǒng)計：

我國的需要進行血液透析患者中糖尿病腎

?。―N）患者僅次于腎小球腎炎，高據(jù)第

二位（13.5%）流行病學(xué)(1)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會(1999)統(tǒng)計：流行病學(xué)85在美國的同類型研究中我們注意到對于需要透析治療病人的原始診斷中：

流行病學(xué)(2)在美國的同類型研究中我們注意到對于需要透析治療病人的原始86糖尿病腎病約占糖尿病的1/3在2001年,41,312位糖尿病患者因合并終末期腎病開始接受治療2001年用于治療腎衰的花費是$228億糖尿病腎病約占糖尿病的1/387多個系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動力學(xué)改變細胞因子，生長因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)氧化應(yīng)激:OxidativeStress糖尿病腎病的發(fā)病機理（1）多個系統(tǒng)的不同基因多態(tài)性糖尿病腎病的發(fā)病機理（1）88高血糖細胞外液

血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷糖尿病腎病的發(fā)病機理高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水89糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內(nèi)皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大糖尿病腎臟局部活性因子↑PKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小90I型(n=16)II型(n=16)Biesenbachetal.;NephrolDialTransplant(9),1994.糖尿病腎病的進展速率

基線時蛋白尿>500mg/24小時和平均SCr為1.0mg/dlI型(n=16)Biesenbachetal.;91922型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期腎臟病累計率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.122型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況終末期05192診斷

第二部分診斷第二部分93臨床診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥診斷臨床診斷需綜合分析，全面評價，主要包括：診斷94晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢Ⅱ、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細胞管型、白細胞或白細胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。臨床診斷晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選95DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）24小時白蛋白總量是金指標，隨機尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意義相當于AER，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol

早期糖尿病腎病的診斷DM病史數(shù)年（常在6～10年以上）早期糖尿病腎病的診斷96T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，特別是體位性低血壓，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對出現(xiàn)晚高血壓難控制且對鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早

T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。80％確診97腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細胞插入呈雙軌樣改變肥胖相關(guān)性腎病:無結(jié)節(jié)性病變輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色DN鑒別診斷98

DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD)NDRD腎活檢證實比例為10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，在歐洲以MN常見，在亞洲以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎（LN）、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、淀粉樣腎?。≧A）等也可見DN鑒別診斷DN合并腎臟病變，可能是DN或非糖尿病性腎臟病變(NDRD99

NDRD臨床表現(xiàn)明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷NDRD臨床表現(xiàn)DN鑒別診斷1002型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年101正?；蚪咏?1%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）間質(zhì)病變33%典型糖尿病腎病26%2型糖尿病伴微量白蛋白尿53例腎活檢結(jié)果（KI，1999，52（S63）：S40）正常或接近正常41%（其中59%無視網(wǎng)膜病變）2型102糖尿病腎病69%非糖尿病腎?。I炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計學(xué)、臨床和實驗資料無法區(qū)分2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變93例腎活檢結(jié)果（KI，2000，58：1919）糖尿病腎病69103典型糖尿病腎病22%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%非糖尿病腎病49%2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變76例腎活檢結(jié)果

(NephrolDialTransplant2001,16(S6):S86)典型糖尿病腎病22%2型糖104糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%

（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%

（膜性腎病、微小病變各2例）2型糖尿病伴腎病綜合征18例腎活檢結(jié)果（資料來源同上）糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）2105

基底膜增厚系膜基質(zhì)增多足突融合無電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段基底膜增厚電鏡：早期診斷DN的主要手段106

常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補體成分有無白蛋白同時沉積是鑒別要點

免疫熒光常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細血管壁上呈線樣沉積107危險因子分析第三部分危險因子分析第三部分108高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素高血壓糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險因素1091型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動較大降血壓沒有最低值（閾值）。血壓與效果之間非“J”曲線。血壓低時生活質(zhì)量好。高血壓1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5110血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響095111糖尿病高血壓

高血壓的II型糖尿病病人

15.1MpatientsCardioMonitorData1999in7countriesUS,UK,France,Germany,Italy,Spain,&Japan高血壓病人95.6Mpatients

II型糖尿病病人17.7Mpatients糖尿病高血壓高血壓的II型糖尿病病人

15.1Mpat112蛋白尿促進腎病進展（MDRD、REIN研究）伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍（BMJ，1987，294：1651）控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h（KI，2001，59：702）降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，1999，354：352）蛋白尿蛋白尿促進腎病進展（MDRD、REIN研究）蛋白尿113激活NFKBRANTES粘附因子細胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—動脈硬化NH3—C5-9b—腎臟間質(zhì)病變蛋白尿激活NFKB粘附因子激活ET血流動力學(xué)障礙缺血腎臟損害其114

肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中50%發(fā)展至終末期腎臟?。‥SRD）。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。

Praga對肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進行前瞻性隨機對照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，腎小球濾過率（GFR）穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。肥胖肥胖病人伴有繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），其中51151型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%

HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病未證實控制血糖與GFR下降有關(guān)，但有一篇報告例外(NDT,1997,12:2015)２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險性HbAlc1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%HbAlc116增加周圍血管阻力降低心排血量損害內(nèi)皮細胞功能LDL＞130mg/dl開始治療，目標值＜100mg/dl1型和2型糖尿病單因素分析證實血膽固醇水平與糖尿病進展有關(guān)。多因素分析未能證實。高脂血癥增加周圍血管阻力高脂血癥117有報告吸煙促進尿蛋白增多和GFR下降吸煙有報告吸煙促進尿蛋白增多和GFR下降吸煙118DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴重。10年內(nèi)有95%進入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴重性及進展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病ACE基因多態(tài)性DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴重。1119預(yù)防策略和治療三級預(yù)防飲食治療第四部分預(yù)防策略和治療第四部分120一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人二級預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險因素—如微量白蛋白尿病人三級預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD預(yù)防一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險因素的病人預(yù)防121一級預(yù)防：控制血壓和血糖一級預(yù)防：控制血壓和血糖122高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)糖尿病與高血壓高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上糖尿病與高血1232型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=5492型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30124UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無差別控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）控制125血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險性高兩倍血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)控制血壓目標血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生126目標血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果目標血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.Diab127DCCT：強化胰島素治療在初級預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%，但仍有16%的病人發(fā)生微量白蛋白尿，這些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未達到126mg/dl，也與遺傳因素有關(guān)UKPDS：

嚴格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的發(fā)生控制血糖DCCT：強化胰島素治療在初級預(yù)防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率128確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評價各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機進行治療，平均隨訪11年設(shè)計英國前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人確定強化血糖控制是否會降低2型糖尿病設(shè)計英國前瞻性糖尿病研究129微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)130Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析UKP131二甲雙胍850mgBid1073例

對照組1082例平均隨訪2.8年與對照組相比，發(fā)生DM危險性下降31%糖尿病預(yù)防計劃（DPP)

二甲雙胍850mgBid1073例

對照組132目的研究血糖控制對1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展

的影響設(shè)計病人被隨機分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素

(多次注射、滴注泵）并進行血糖監(jiān)測的強化治療組病人1441例1型糖尿病人,平均隨訪6.5年糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMed.1993;329:977-986.糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)NEnglJMe133

并發(fā)癥 危險性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進展 54 39-66(二級預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT:強化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進展 并發(fā)癥 危險性下降(%) 134DCCT研究還顯示嚴格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級預(yù)防中仍有16%，二級預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施。DCCT研究還顯示嚴格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39135空腹血糖FPG<6mmol/L餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達6.5%或以下血糖控制的目標值空腹血糖FPG<6mmol/L血糖控制的目標值136HbA1c的目標值（UKPDS結(jié)果）

HbA1c的目標值（UKPDS結(jié)果）137二級預(yù)防二級預(yù)防138伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對一類藥物不能耐受時，可換另一類藥物美國糖尿病學(xué)會推薦糖尿病治療標準伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB美國糖尿病學(xué)會推薦139

控制蛋白尿?qū)?2個臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進展至白蛋白尿的危險性降低62%。OR0.38（95%CI，0.25-0.57）（AnnInternMed2001，134：370）。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用