糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用培訓(xùn)講義課件

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用1糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用肯達(dá)爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國(guó)MayoClinic糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世，開(kāi)啟了一個(gè)全新的治療時(shí)代賴(lài)希斯坦因

TadeusReichestein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國(guó)

MayoClinic糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上具有里程碑意義1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)肯達(dá)爾

糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世，開(kāi)啟了一個(gè)全新的治療時(shí)內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素來(lái)源?天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成

C21甾體屬于類(lèi)固醇激素

(甾體激素

)?作為藥物，人工合成的糖皮質(zhì)激素，分為兩類(lèi):與天然結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改變結(jié)構(gòu)的化合物糖皮質(zhì)激素來(lái)源?天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocor

糖皮質(zhì)激素分類(lèi)√按合成激素的結(jié)構(gòu)分類(lèi)：

類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素氫化可的松（hydrocortisone，皮質(zhì)醇）、可的松(cortisone，

考的松，皮質(zhì)素)

人工合成并改變結(jié)構(gòu)的糖皮質(zhì)激素

潑尼松(prednisone，強(qiáng)的松)

潑尼松龍(prednisolone,，強(qiáng)的松龍，氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍，甲強(qiáng)龍)

曲安西龍(triamcinolone，去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,，曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,，氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等 糖皮質(zhì)激素分類(lèi)類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)?與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多?與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍?在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久?生物活性較天然糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)?與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(C據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)HE×300?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和輕微致畸和毒性作用，但用藥的?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加?與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，24Hourperiod生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。高劑量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素分類(lèi)√按作用持續(xù)時(shí)間分類(lèi)?短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)?中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)?長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)√按給藥途徑分類(lèi)?口服、注射、吸入、局部外用據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)不足月嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%與天然結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—糖尿病糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-兒童用藥據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口?長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加＞＞氫化可的松x5倍?口服、注射、吸入、局部外用人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系(1897—1996)?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重潑尼松(prednisone，強(qiáng)的松)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用(1897—1996)高劑量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量美國(guó)

MayoClinic潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍地塞米松(dexamethasone,，氟美松)人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖代謝機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11羥類(lèi)固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用屬于類(lèi)固醇激素(甾體激素)升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體高劑量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量乳汁濃度是血漿濃度的5%25%關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量–透過(guò)胎盤(pán)比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活為可的松)5mg/d潑尼松等效劑量倍他米松(betamethasone)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲強(qiáng)龍，5例（15.高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍?nèi)碛锰瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物哺乳期用藥58例每日服用Prednisolone<7.中效激素在母乳中有微量分泌。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)經(jīng)乳汁攝入藥量＜0.IntMed,1999GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)

糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用?抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成屬于類(lèi)固醇激素(甾體激素) 糖皮質(zhì)激素的藥理作用減糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)?抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)?減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力?抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子?降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用?擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)?穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用?擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力?其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞大劑量糖皮質(zhì)激素使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他糖皮質(zhì)激素的藥理作用藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激 素作用鹽皮質(zhì)激素作用

等效劑量（mg）

血漿半衰期（分鐘）短效可的松8-120.80.82530氫化可的松8-12112090中效強(qiáng)的松12-3640.8560強(qiáng)的松龍12-3640.85200甲強(qiáng)龍12-3650.54180長(zhǎng)效地塞米松36-5420-3000.75100-300倍他米松36-5420-3000.6100-300常用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特點(diǎn)藥物作用持續(xù)時(shí)糖皮質(zhì)激鹽皮質(zhì) 等效劑 血漿半衰短效可的松8-常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲潑尼松常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100m常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較長(zhǎng)效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.daynight24Hourperiod24Hourperiod正常分泌外源激素使用后常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較長(zhǎng)效激素－地塞米松208AM4P平衡有效性和安全性長(zhǎng)期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性高血壓低血鉀水腫×腎上腺功能抑制生長(zhǎng)抑制HPA軸抑制YES×腎上腺功能減退生理替代治療其他激素?zé)o效短期治療平衡有效性和安全性長(zhǎng)期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x5倍可長(zhǎng)期使用＞潑尼松龍x1.25倍肝功能不全可安全使用甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于中效激素，生物內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證?自身免疫性疾病?過(guò)敏性疾病?器官移植?嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)?預(yù)防炎性反應(yīng)后遺癥?抗休克?血液系統(tǒng)疾病?內(nèi)分泌性疾病?眼病?皮膚疾病?腎臟疾病?結(jié)節(jié)病?腦水腫?特發(fā)性肺纖維化糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證?自身免疫性疾病?內(nèi)分泌性疾病

2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量ButtgereitF,daSilvaJA,BoersM,etal..AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.小

劑

量：≤7.5mg/d潑尼松等效劑量中等劑量：7.5mg-30mg/d潑尼松等效劑量高

劑

量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天） 2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量Butt大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)?后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥?一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）?MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移

CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CT CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CTＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎DAH

A

支氣管鏡下正常隆突

C血性肺泡灌洗液

HE×300

B支氣管鏡下隆突出血

D

肺組織活檢

HE×150DAH A B糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多(1897—1996)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用–須密切觀察不良反應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11羥類(lèi)固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量–透過(guò)胎盤(pán)比例大：46%(54%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活)上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效激素在母乳中有微量分泌。小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫氯氣中毒，治療前糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)氯氣中毒，治療前氯氣中毒，甲強(qiáng)龍沖擊治療后5天氯氣中毒，甲強(qiáng)龍沖擊治療后5天M，18，急性白血病化療后IPA。抗真菌治療2周，白細(xì)胞恢復(fù)。原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。加用激素治療（甲潑尼龍40mg/d，3天后減量），抗真菌治療不變M，18，急性白血病化療后IPA?？拐婢委?周，白細(xì)胞恢復(fù)激素治療2周（＋抗真菌治療）激素治療2周（＋抗真菌治療）激素使用注意事項(xiàng)（I）?劑量從足量開(kāi)始?長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量?出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理?密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)激素使用注意事項(xiàng)（I）?劑量從足量開(kāi)始?長(zhǎng)期使用后撤、停激素使用的注意事項(xiàng)(II)?注意感染的發(fā)生?定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查?長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)

X線片檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行

MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松?補(bǔ)充鈣和維生素

D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生激素使用的注意事項(xiàng)(II)?注意感染的發(fā)生?定期檢測(cè)血壓內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染糖尿病嚴(yán)重高血壓結(jié)核精神病史銀屑病

如果必須使用才能挽救病人生命時(shí)，可在積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上慎重使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神糖糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)

?Cushing’s：

糖尿病

高血壓

高血脂

骨質(zhì)疏松癥水/鈉潴留

男性化?嚴(yán)重CNS疾患糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)水/鈉潴留 男性化糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)?消化道疾患?細(xì)菌感染?病毒感染?腎上腺分泌不足?生長(zhǎng)延緩?白內(nèi)障?動(dòng)脈硬化AnnMedInt(1994);145:S25-10糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)?消化道疾患?腎上腺分泌不足?潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎√按合成激素的結(jié)構(gòu)分類(lèi)：GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)大劑量糖皮質(zhì)激素使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出與天然結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。24HourDay"OFF"period乳汁濃度是血漿濃度的5%25%廣泛使用,有輕微致畸作用?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類(lèi)危及生命免疫抑制導(dǎo)致感染消化道出血輕度皮膚Cushing’s綜合征精神癥狀器官受損骨質(zhì)疏松、壞死高血壓糖尿病青光眼潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類(lèi)危及抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—

糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—

免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR，GC與R結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GC轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展5mg同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用中效激素在母乳中有微量分泌。氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急?口服、注射、吸入、局部外用?長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等每日吸入GCs量>1.糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)激素使用注意事項(xiàng)（I）全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，甲基潑尼松龍(methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍，甲強(qiáng)龍)–對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)＞＞氫化可的松x5倍糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重GCs促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲強(qiáng)龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受GC的27例MS患者無(wú)一例發(fā)生骨壞死。(EurJNeurology,2006:13(8):85761)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系PinarCe等於20GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.5%.其中281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。(Rheumatology,200847(1):7275)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告每日吸入GCs量>1.5mg同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用B.Lipworth,Arch.IntMed,1999關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-老年患者用藥?警惕高血壓?警惕糖尿病?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-老年患者用藥?警惕高血壓?警惕糖尿病?GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系促進(jìn)脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變?口服、注射、吸入、局部外用PhilipShowalterHench(1896—1965）腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用?減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目，降低免疫糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出?預(yù)防炎性反應(yīng)后遺癥?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松EdwardCalvinKendall髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加24HourDay"OFF"period球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-兒童用藥?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加–采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)–口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用–須密切觀察不良反應(yīng)–對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒?局部用藥–吸入型糖皮質(zhì)激素?布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）?正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確?吸入后漱口并吐出GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-兒童用藥全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥藥物名稱(chēng)人類(lèi)數(shù)據(jù)美國(guó)-FDA危險(xiǎn)分級(jí)

氫化(可的松)有致畸危險(xiǎn)

可使用

D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊潑尼松(龍)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用地塞米松有致畸危險(xiǎn)

可使用

D(1-3月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無(wú)資料證明存在危險(xiǎn)性甲潑尼龍無(wú)資料全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥藥物名稱(chēng)人類(lèi)數(shù)據(jù)美國(guó)-FD全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥?現(xiàn)有資料顯示，激素類(lèi)藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥–正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000，–發(fā)生率略有增加，對(duì)整體畸形發(fā)生率影響很小–妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥?現(xiàn)有資料顯示，激全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥?氫化可的松–透過(guò)胎盤(pán)比例小：10%-15%(85%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活為可的松)–治療孕婦疾患?潑尼松龍–經(jīng)胎盤(pán)代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報(bào)道可同時(shí)治療孕婦和胎兒疾患?地塞米松–透過(guò)胎盤(pán)比例大：46%(54%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活)–治療胎兒疾患全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥?氫化可的松–透過(guò)中效激素在母乳中有微量分泌。EdwardCalvinKendall大劑量糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，促進(jìn)脂肪分解–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲強(qiáng)龍，5例（15.髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-兒童用藥經(jīng)乳汁攝入藥量＜0.?擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力?出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重(1897—1996)沙美特羅氟替卡松（DPI）5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.–透過(guò)胎盤(pán)比例大：46%(54%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活)–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素?MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周藥物劑型SFDA獲批情況FDA

PregnancyCategoryFDA獲批情況歐盟獲批情況霧化布地奈德霧化是B是是霧化氟替卡松霧化否C否是霧化倍率米松霧化是C否否布地奈德福莫特羅DPI是C是是沙美特羅氟替卡松（DPI）DPI是C是是倍率米松福莫特羅pMDI是C否是不同ICS的獲批情況中效激素在母乳中有微量分泌。藥物劑型SFDA獲批情況FDA?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用美國(guó)

MayoClinic孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，PhilipShowalterHench(1896—1965）如果必須使用才能挽救病人生命時(shí)，可在積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上慎重使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)PhilipShowalterHench(1896—1965）美國(guó)-FDA危險(xiǎn)分級(jí)不同ICS的獲批情況刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加美國(guó)MayoClinic激素使用注意事項(xiàng)（I）?布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.?MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周5mg同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用–須密切觀察不良反應(yīng)AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加作用時(shí)間為12-36小時(shí)?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多?口服、注射、吸入、局部外用淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR，GC與R結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和?抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變?一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)5mg/d潑尼松等效劑量帕拉米松(paramethasone)HE×300PhilipShowalterHench(1896—1965）常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世，開(kāi)啟了一個(gè)全新的治療時(shí)代?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多?MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物倍他米松(betamethasone)乳汁濃度是血漿濃度的5%25%曲安奈德(triamcinoloneacetonide,，曲安縮松)?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)?Cushing’s：糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，?抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫倍他米松(betamethasone)升高血糖的機(jī)制提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系肺組織活檢HE×150對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改變結(jié)構(gòu)的化合物?嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)?降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重?天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展而59例每日服用Prednisolone≥7.髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多?一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）?布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）輕微致畸和毒性作用，但用藥的?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物哺乳期用藥–須密切觀察不良反應(yīng)淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR，GC與R結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物哺乳期用藥糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可由乳汁恒量分泌乳汁濃度是血漿濃度的5%25%經(jīng)乳汁攝入藥量＜0.1%的母體劑量不足月嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%短效激素內(nèi)源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)。中效激素在母乳中有微量分泌。母親服用潑尼松≤20mg/日，甲潑尼龍≤8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。如劑量超出，可于服藥34小時(shí)后哺乳，以減少嬰兒攝入量。長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，應(yīng)權(quán)衡利弊使用。?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用57糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用肯達(dá)爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國(guó)MayoClinic糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世，開(kāi)啟了一個(gè)全新的治療時(shí)代賴(lài)希斯坦因

TadeusReichestein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國(guó)

MayoClinic糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上具有里程碑意義1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)肯達(dá)爾

糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世，開(kāi)啟了一個(gè)全新的治療時(shí)內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素來(lái)源?天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成

C21甾體屬于類(lèi)固醇激素

(甾體激素

)?作為藥物，人工合成的糖皮質(zhì)激素，分為兩類(lèi):與天然結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改變結(jié)構(gòu)的化合物糖皮質(zhì)激素來(lái)源?天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocor

糖皮質(zhì)激素分類(lèi)√按合成激素的結(jié)構(gòu)分類(lèi)：

類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素氫化可的松（hydrocortisone，皮質(zhì)醇）、可的松(cortisone，

考的松，皮質(zhì)素)

人工合成并改變結(jié)構(gòu)的糖皮質(zhì)激素

潑尼松(prednisone，強(qiáng)的松)

潑尼松龍(prednisolone,，強(qiáng)的松龍，氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍，甲強(qiáng)龍)

曲安西龍(triamcinolone，去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,，曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,，氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等 糖皮質(zhì)激素分類(lèi)類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)?與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多?與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍?在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久?生物活性較天然糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)?與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(C據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)HE×300?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和輕微致畸和毒性作用，但用藥的?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加?與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，24Hourperiod生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。高劑量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素分類(lèi)√按作用持續(xù)時(shí)間分類(lèi)?短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)?中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)?長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)√按給藥途徑分類(lèi)?口服、注射、吸入、局部外用據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)不足月嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%與天然結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—糖尿病糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加?雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-兒童用藥據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口?長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加＞＞氫化可的松x5倍?口服、注射、吸入、局部外用人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系(1897—1996)?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重潑尼松(prednisone，強(qiáng)的松)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用(1897—1996)高劑量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量美國(guó)

MayoClinic潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍地塞米松(dexamethasone,，氟美松)人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖代謝機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11羥類(lèi)固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用屬于類(lèi)固醇激素(甾體激素)升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體高劑量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量乳汁濃度是血漿濃度的5%25%關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量–透過(guò)胎盤(pán)比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活為可的松)5mg/d潑尼松等效劑量倍他米松(betamethasone)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫類(lèi)似天然的糖皮質(zhì)激素PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲強(qiáng)龍，5例（15.高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍?nèi)碛锰瞧べ|(zhì)激素類(lèi)藥物哺乳期用藥58例每日服用Prednisolone<7.中效激素在母乳中有微量分泌。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)經(jīng)乳汁攝入藥量＜0.IntMed,1999GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)

糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用?抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成屬于類(lèi)固醇激素(甾體激素) 糖皮質(zhì)激素的藥理作用減糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)?抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)?減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力?抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子?降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用?擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)?穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用?擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力?其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞大劑量糖皮質(zhì)激素使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他糖皮質(zhì)激素的藥理作用藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激 素作用鹽皮質(zhì)激素作用

等效劑量（mg）

血漿半衰期（分鐘）短效可的松8-120.80.82530氫化可的松8-12112090中效強(qiáng)的松12-3640.8560強(qiáng)的松龍12-3640.85200甲強(qiáng)龍12-3650.54180長(zhǎng)效地塞米松36-5420-3000.75100-300倍他米松36-5420-3000.6100-300常用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特點(diǎn)藥物作用持續(xù)時(shí)糖皮質(zhì)激鹽皮質(zhì) 等效劑 血漿半衰短效可的松8-常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲潑尼松常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100m常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較長(zhǎng)效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.daynight24Hourperiod24Hourperiod正常分泌外源激素使用后常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較長(zhǎng)效激素－地塞米松208AM4P平衡有效性和安全性長(zhǎng)期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性高血壓低血鉀水腫×腎上腺功能抑制生長(zhǎng)抑制HPA軸抑制YES×腎上腺功能減退生理替代治療其他激素?zé)o效短期治療平衡有效性和安全性長(zhǎng)期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x5倍可長(zhǎng)期使用＞潑尼松龍x1.25倍肝功能不全可安全使用甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于中效激素，生物內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證?自身免疫性疾病?過(guò)敏性疾病?器官移植?嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)?預(yù)防炎性反應(yīng)后遺癥?抗休克?血液系統(tǒng)疾病?內(nèi)分泌性疾病?眼病?皮膚疾病?腎臟疾病?結(jié)節(jié)病?腦水腫?特發(fā)性肺纖維化糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證?自身免疫性疾病?內(nèi)分泌性疾病

2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量ButtgereitF,daSilvaJA,BoersM,etal..AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.小

劑

量：≤7.5mg/d潑尼松等效劑量中等劑量：7.5mg-30mg/d潑尼松等效劑量高

劑

量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天） 2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量Butt大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)?后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥?一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）?MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移

CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CT CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CTＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎DAH

A

支氣管鏡下正常隆突

C血性肺泡灌洗液

HE×300

B支氣管鏡下隆突出血

D

肺組織活檢

HE×150DAH A B糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多(1897—1996)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用–須密切觀察不良反應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11羥類(lèi)固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量–透過(guò)胎盤(pán)比例大：46%(54%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活)上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效激素在母乳中有微量分泌。小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫氯氣中毒，治療前糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)氯氣中毒，治療前氯氣中毒，甲強(qiáng)龍沖擊治療后5天氯氣中毒，甲強(qiáng)龍沖擊治療后5天M，18，急性白血病化療后IPA?？拐婢委?周，白細(xì)胞恢復(fù)。原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。加用激素治療（甲潑尼龍40mg/d，3天后減量），抗真菌治療不變M，18，急性白血病化療后IPA。抗真菌治療2周，白細(xì)胞恢復(fù)激素治療2周（＋抗真菌治療）激素治療2周（＋抗真菌治療）激素使用注意事項(xiàng)（I）?劑量從足量開(kāi)始?長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量?出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理?密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)激素使用注意事項(xiàng)（I）?劑量從足量開(kāi)始?長(zhǎng)期使用后撤、停激素使用的注意事項(xiàng)(II)?注意感染的發(fā)生?定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查?長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)

X線片檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行

MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松?補(bǔ)充鈣和維生素

D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生激素使用的注意事項(xiàng)(II)?注意感染的發(fā)生?定期檢測(cè)血壓內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染糖尿病嚴(yán)重高血壓結(jié)核精神病史銀屑病

如果必須使用才能挽救病人生命時(shí)，可在積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上慎重使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神糖糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)

?Cushing’s：

糖尿病

高血壓

高血脂

骨質(zhì)疏松癥水/鈉潴留

男性化?嚴(yán)重CNS疾患糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)水/鈉潴留 男性化糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)?消化道疾患?細(xì)菌感染?病毒感染?腎上腺分泌不足?生長(zhǎng)延緩?白內(nèi)障?動(dòng)脈硬化AnnMedInt(1994);145:S25-10糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)?消化道疾患?腎上腺分泌不足?潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎√按合成激素的結(jié)構(gòu)分類(lèi)：GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)大劑量糖皮質(zhì)激素使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出與天然結(jié)構(gòu)類(lèi)似的化合物?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)長(zhǎng)效激素未見(jiàn)在哺乳期使用的報(bào)道，因此沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳。24HourDay"OFF"period乳汁濃度是血漿濃度的5%25%廣泛使用,有輕微致畸作用?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類(lèi)危及生命免疫抑制導(dǎo)致感染消化道出血輕度皮膚Cushing’s綜合征精神癥狀器官受損骨質(zhì)疏松、壞死高血壓糖尿病青光眼潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類(lèi)危及抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—

糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—

免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR，GC與R結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GC轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展5mg同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用中效激素在母乳中有微量分泌。氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急?口服、注射、吸入、局部外用?長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松上述信息來(lái)自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等每日吸入GCs量>1.糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)激素使用注意事項(xiàng)（I）全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-妊娠期用藥孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，甲基潑尼松龍(methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍，甲強(qiáng)龍)–對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒?降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)＞＞氫化可的松x5倍糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重GCs促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲強(qiáng)龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受GC的27例MS患者無(wú)一例發(fā)生骨壞死。(EurJNeurology,2006:13(8):85761)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系PinarCe等於20GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.5%.其中281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。(Rheumatology,200847(1):7275)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告每日吸入GCs量>1.5mg同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用B.Lipworth,Arch.IntMed,1999關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來(lái)源及分類(lèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-老年患者用藥?警惕高血壓?警惕糖尿病?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-老年患者用藥?警惕高血壓?警惕糖尿病?GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系促進(jìn)脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變?口服、注射、吸入、局部外用PhilipShowalterHench(1896—1965）腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用?減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目，降低免疫糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出?預(yù)防炎性反應(yīng)后遺癥?抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松EdwardCalvinKendall髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加24HourDay"OFF"period球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)?長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物-兒童用藥?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加–采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)–口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用–須密切觀察不良反應(yīng)–對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒?局部用藥–吸入型糖皮質(zhì)激素?布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）