重癥感染的敏感指標及臨床意義課件

重癥感染的敏感指標及臨床意義童波重癥感染的敏感指標及臨床意義童波1

內(nèi)容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診斷2血乳酸3降鈣素原PCT45C-反應(yīng)蛋白內(nèi)容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診2

重癥感染各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染；病死率30%~70%。由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染的是患者存在感染合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，并且引起器官功能的損傷。重癥感染各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重3

重癥感染臨床常見病種

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦膜、腦膜炎等呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克心血管系統(tǒng)感染主要是感染性心內(nèi)膜炎血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克軟組織感染或多發(fā)性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等)并發(fā)器官功能衰竭或微循環(huán)障礙重癥感染臨床常見病種

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦4重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重膿毒癥多器官功能障礙膿毒癥休克1.膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等。2.嚴重膿毒癥又稱全身性嚴重感染，表現(xiàn)為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低衄壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。3.膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。其診斷標準為：收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或收縮壓減少>40rmnHg；毛細血管再充盈時間>2s。重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重多器官膿毒癥休克1.膿5膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素SIRS

診斷標準（含兩項以上）體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細胞>12,000or<

4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補液后持續(xù)低血壓全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素6升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎0mmol/L死亡率極高是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94%同時具有最高的特異性58%-91%重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值重癥感染的敏感指標及臨床意義童波因而臨床上常監(jiān)測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現(xiàn)早期即可發(fā)生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規(guī)監(jiān)測指標。由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染臨床常見病種心率>90/min呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值不會升高或短暫升高>1ng/ml重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測指標，并且患者剛進入急診治療時，僅僅只有34%重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的診斷標準依據(jù)SIRS的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的7重癥感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查---血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況---胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用貴，輻射量大，不適用于危重患者

---微生物學(xué)檢查

“金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率大量研究表明血乳酸測定，PCT和CRP聯(lián)合檢測對重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價值。重癥感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性大量8血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝中的產(chǎn)物，在機體出現(xiàn)組織缺氧及灌注不足時血乳酸代謝明顯存在異常，表現(xiàn)為高乳酸血癥。重癥感染患者組織細胞因為感染呈現(xiàn)微循環(huán)障礙及細胞代謝失衡，主要表現(xiàn)為組織細胞缺氧、缺血時三羧酸循環(huán)途徑受阻，有氧酵解受限，無氧代謝被激活，丙酮酸通過乳酸脫氫酶催化出現(xiàn)大量的代謝產(chǎn)物乳酸的蓄積

因而臨床上常監(jiān)測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現(xiàn)早期即可發(fā)生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規(guī)監(jiān)測指標。血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝中9血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值＜2.0mmol/L＞4.0mmol/L需要救治＞9.0mmol/L死亡率極高Mikkelsen等研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后。Broder等證實，當重癥患者乳酸大于4mmol/L，其病死率上升至87%，而對于乳酸在2.5～3.9mmol/L的患者，其病死率也較乳酸低于2.5mmol/L的患者升高一倍。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值10血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別CritCareMe11正常情況下，是降鈣素的前體快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24h幾乎不受腎功能狀態(tài)影響健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)，只在嚴重的全身系統(tǒng)性感染時才明顯增加PCT濃度與被感染器官大小、類型、細菌種類及免疫反應(yīng)狀況相關(guān)，一定程度地反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度PCT測定-有助于重癥感染的早期識別PCT的生物學(xué)特點正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.12PCT的參考值及臨床意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級為膿毒性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克低風險中度風險高風險非常高的風險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCTPCT的參考值及臨床意義PCT<0.5ng/ml表明膿13PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預(yù)后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預(yù)后較差不會升高或短暫升高>1ng/mlSIRSPCT-反映膿毒癥患者預(yù)后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始14白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后CritCareMed2009Vol.重癥感染臨床常見病種PCT的參考值及臨床意義CRP測定-有助于重癥感染的早期識別彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值PCT參考范圍（ng/mL）膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。內(nèi)容各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94%同時具有最高的特異性58%-91%是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預(yù)后和治療監(jiān)測中，比其他參數(shù)更好PCT監(jiān)測的臨床意義白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不15CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應(yīng)蛋白（CRP）是由人體肝臟合成分泌的一種C-多糖蛋白,由5個多肽鏈亞單位組成,是急性感染反應(yīng)的一個極其靈敏的指標，正常范圍為0~10mg/L。正常狀態(tài)下CRP在人體內(nèi)的含量很低,當炎癥反應(yīng)發(fā)生時,巨噬細胞釋放出白細胞介素,刺激肝細胞合成CRP。CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應(yīng)蛋白（CRP）是16CRP有激活補體的作用,并能與細菌、真菌等多糖類物質(zhì)結(jié)合,還可以釋放炎癥遞質(zhì)、促進吞噬作用。但慢性嚴重、梗死、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等原因同樣能造成CRP濃度升高,且CRP的半衰期比較短,在體內(nèi)存留的時間短暫,因此CRP作為診斷指標的特異性并不理想。CRP的臨床特點CRP有激活補體的作用,并能與細菌、真菌等多糖類物質(zhì)結(jié)合,17CRP和PCT聯(lián)合檢測臨床意義血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關(guān),對炎癥反應(yīng)的敏感度較高，達68%～92%，但特異度較低，對細菌感染僅為40%～67%。PCT在診斷重癥患者感染時敏感度和特異度分別達77%和79%，并且可作為調(diào)整抗感染藥物的參考依據(jù)，用于指導(dǎo)抗生素管理，但在接受免疫治療、移植抗宿主病及大手術(shù)后患者中應(yīng)用受限。研究證明CRP和PCT聯(lián)合檢測可以提高重癥感染早期診斷的準確性（92.8%）,顯著高于任意一項指標單獨檢測的準確率。CRP和PCT聯(lián)合檢測臨床意義血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴重18

謝謝謝謝19CritCareMed2009Vol.各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別病死率30%~70%。呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等是膿毒癥的分級診斷標準之一彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測指標，并且患者剛進PCT濃度快速下降<1ng/ml呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等參加學(xué)習人員簽字CritCareMed2009Vol.參加學(xué)習人員簽20補學(xué)習人員簽字補學(xué)習人員簽字210mmol/L死亡率極高重癥感染的敏感指標及臨床意義童波0mmol/L死亡率極高血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關(guān),對炎癥反應(yīng)的敏感度較高，達68%～92%，但特異度較低，對細菌感染僅為40%～67%。膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等。大量研究表明血乳酸測定，PCT和CRP聯(lián)合檢測對重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價值。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別重癥感染的敏感指標及臨床意義童波---微生物學(xué)檢查PCT濃度快速下降<1ng/ml呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎入急診治療時，僅僅只有34%重癥感染和但慢性嚴重、梗死、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等原因同樣能造成CRP濃度升高,且CRP的半衰期比較短,在體內(nèi)存留的時間短暫,因此CRP作為診斷指標的特異性并不理想。呼吸>20minorPCO2<32mmHgCRP測定-有助于重癥感染的早期識別臨床癥狀和體征：缺乏特異性內(nèi)容SIRS診斷標準（含兩項以上）彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克心血管系統(tǒng)感染主要是感染性心內(nèi)膜炎重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值重癥感染的敏感指標及臨床意義童波膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT濃度快速下降<1ng/ml膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。PCT參考范圍（ng/mL）低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。重癥感染的敏感指標及臨床意義童波在6-24小時后測PCT，然后是每日監(jiān)測軟組織感染或多發(fā)性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等)并發(fā)器官功能衰竭或微循環(huán)障礙PCT濃度快速下降<1ng/ml0mmol/L死亡率極高低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦膜、腦膜炎等膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。PCT參考范圍（ng/mL）血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測PCT參考范圍（ng/mL）Mikkelsen等研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后。PCT參考范圍（ng/mL）謝謝觀看！0mmol/L死亡率極高CRP測定-有助于重癥感染22重癥感染的敏感指標及臨床意義童波重癥感染的敏感指標及臨床意義童波23

內(nèi)容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診斷2血乳酸3降鈣素原PCT45C-反應(yīng)蛋白內(nèi)容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診24

重癥感染各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染；病死率30%~70%。由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染的是患者存在感染合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，并且引起器官功能的損傷。重癥感染各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重25

重癥感染臨床常見病種

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦膜、腦膜炎等呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克心血管系統(tǒng)感染主要是感染性心內(nèi)膜炎血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克軟組織感染或多發(fā)性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等)并發(fā)器官功能衰竭或微循環(huán)障礙重癥感染臨床常見病種

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦26重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重膿毒癥多器官功能障礙膿毒癥休克1.膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等。2.嚴重膿毒癥又稱全身性嚴重感染，表現(xiàn)為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低衄壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。3.膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。其診斷標準為：收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或收縮壓減少>40rmnHg；毛細血管再充盈時間>2s。重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重多器官膿毒癥休克1.膿27膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素SIRS

診斷標準（含兩項以上）體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細胞>12,000or<

4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補液后持續(xù)低血壓全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素28升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎0mmol/L死亡率極高是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94%同時具有最高的特異性58%-91%重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值重癥感染的敏感指標及臨床意義童波因而臨床上常監(jiān)測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現(xiàn)早期即可發(fā)生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規(guī)監(jiān)測指標。由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染臨床常見病種心率>90/min呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值不會升高或短暫升高>1ng/ml重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測指標，并且患者剛進入急診治療時，僅僅只有34%重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的診斷標準依據(jù)SIRS的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的29重癥感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查---血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況---胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用貴，輻射量大，不適用于危重患者

---微生物學(xué)檢查

“金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率大量研究表明血乳酸測定，PCT和CRP聯(lián)合檢測對重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價值。重癥感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性大量30血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝中的產(chǎn)物，在機體出現(xiàn)組織缺氧及灌注不足時血乳酸代謝明顯存在異常，表現(xiàn)為高乳酸血癥。重癥感染患者組織細胞因為感染呈現(xiàn)微循環(huán)障礙及細胞代謝失衡，主要表現(xiàn)為組織細胞缺氧、缺血時三羧酸循環(huán)途徑受阻，有氧酵解受限，無氧代謝被激活，丙酮酸通過乳酸脫氫酶催化出現(xiàn)大量的代謝產(chǎn)物乳酸的蓄積

因而臨床上常監(jiān)測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現(xiàn)早期即可發(fā)生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規(guī)監(jiān)測指標。血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝中31血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值＜2.0mmol/L＞4.0mmol/L需要救治＞9.0mmol/L死亡率極高Mikkelsen等研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后。Broder等證實，當重癥患者乳酸大于4mmol/L，其病死率上升至87%，而對于乳酸在2.5～3.9mmol/L的患者，其病死率也較乳酸低于2.5mmol/L的患者升高一倍。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值32血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別CritCareMe33正常情況下，是降鈣素的前體快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24h幾乎不受腎功能狀態(tài)影響健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)，只在嚴重的全身系統(tǒng)性感染時才明顯增加PCT濃度與被感染器官大小、類型、細菌種類及免疫反應(yīng)狀況相關(guān)，一定程度地反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度PCT測定-有助于重癥感染的早期識別PCT的生物學(xué)特點正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.34PCT的參考值及臨床意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級為膿毒性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克低風險中度風險高風險非常高的風險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCTPCT的參考值及臨床意義PCT<0.5ng/ml表明膿35PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預(yù)后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預(yù)后較差不會升高或短暫升高>1ng/mlSIRSPCT-反映膿毒癥患者預(yù)后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始36白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后CritCareMed2009Vol.重癥感染臨床常見病種PCT的參考值及臨床意義CRP測定-有助于重癥感染的早期識別彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值PCT參考范圍（ng/mL）膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。內(nèi)容各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94%同時具有最高的特異性58%-91%是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預(yù)后和治療監(jiān)測中，比其他參數(shù)更好PCT監(jiān)測的臨床意義白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不37CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應(yīng)蛋白（CRP）是由人體肝臟合成分泌的一種C-多糖蛋白,由5個多肽鏈亞單位組成,是急性感染反應(yīng)的一個極其靈敏的指標，正常范圍為0~10mg/L。正常狀態(tài)下CRP在人體內(nèi)的含量很低,當炎癥反應(yīng)發(fā)生時,巨噬細胞釋放出白細胞介素,刺激肝細胞合成CRP。CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應(yīng)蛋白（CRP）是38CRP有激活補體的作用,并能與細菌、真菌等多糖類物質(zhì)結(jié)合,還可以釋放炎癥遞質(zhì)、促進吞噬作用。但慢性嚴重、梗死、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等原因同樣能造成CRP濃度升高,且CRP的半衰期比較短,在體內(nèi)存留的時間短暫,因此CRP作為診斷指標的特異性并不理想。CRP的臨床特點CRP有激活補體的作用,并能與細菌、真菌等多糖類物質(zhì)結(jié)合,39CRP和PCT聯(lián)合檢測臨床意義血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關(guān),對炎癥反應(yīng)的敏感度較高，達68%～92%，但特異度較低，對細菌感染僅為40%～67%。PCT在診斷重癥患者感染時敏感度和特異度分別達77%和79%，并且可作為調(diào)整抗感染藥物的參考依據(jù)，用于指導(dǎo)抗生素管理，但在接受免疫治療、移植抗宿主病及大手術(shù)后患者中應(yīng)用受限。研究證明CRP和PCT聯(lián)合檢測可以提高重癥感染早期診斷的準確性（92.8%）,顯著高于任意一項指標單獨檢測的準確率。CRP和PCT聯(lián)合檢測臨床意義血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴重40

謝謝謝謝41CritCareMed2009Vol.各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別病死率30%~70%。呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等是膿毒癥的分級診斷標準之一彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測指標，并且患者剛進PCT濃度快速下降<1ng/ml呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性炎等參加學(xué)習人員簽字CritCareMed2009V