無創(chuàng)機(jī)械通氣

淺析無創(chuàng)機(jī)械通氣武夷山市立醫(yī)院鄭海亮定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)第一臺有臨床價(jià)值的電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1980's—負(fù)壓通氣重新崛起無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機(jī)觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補(bǔ)償功能2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管夜眠時(shí)口鼻面罩機(jī)機(jī)械通氣優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)創(chuàng)、方便靈靈活、并發(fā)發(fā)癥少缺點(diǎn)：1、、密閉性、、穩(wěn)定性差差2、易易胃腸脹氣氣3、痰痰液引流需需醫(yī)患主動動配合4、醫(yī)療護(hù)護(hù)理要求高高口鼻面罩機(jī)機(jī)械通氣呼呼吸機(jī)選擇擇

－對呼呼吸機(jī)的要要求同步功能觸發(fā)靈敏度度高吸呼氣轉(zhuǎn)換換漏氣補(bǔ)償口鼻面罩機(jī)機(jī)械通氣連連接呼吸機(jī)調(diào)試試及與管道道連接面罩與氧氣氣連接面罩與患者者連接面罩與管道道連接通氣模式選選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：：TSS/TCPAP與與BiPAP相比，，不能提供供吸氣輔助助作用（無無壓力支持持），且增增加了呼吸吸功，但是是同樣能改改善缺氧情情況。CPAP（（持續(xù)氣道道正壓，不不分吸氣、、呼氣）BIPAP（雙水平平氣道正壓壓)IPAP（（吸氣相10-18cmH2O的PSV)EPAP(呼氣相3-5cmH2O的的PEEP)所以BiPAP=PSV+PEEP+flow.tirger吸氣相IPAP設(shè)置置過高送氣氣流大大、潮氣量量大氧濃度低影響耐受性性影響氧合吸氣相IPAP過低低送氣量小、、潮氣量低低氧濃度可高高也不能改善善氧合所以IPAP設(shè)置范范圍10-18cmH2O,保障潮氣氣量。呼氣相EPAP克服氣道助助力a克服外外源性人工工管道助力力b克服病病人內(nèi)源性性氣道助力力（1-2cmH2O)a+b助力力設(shè)置=EPAP大大于4cmH2O內(nèi)源性PEEP偏大大的病人EPAP更更大于4cmH2OBiPAP呼吸機(jī)調(diào)調(diào)節(jié)模式種類：：STS/TS模式（同同步模式））：采用流量觸觸發(fā)，機(jī)器器提供的吸吸氣壓力和和呼氣壓力力的轉(zhuǎn)換是是由病人呼呼吸氣流控控制，通過過調(diào)整吸氣氣觸發(fā)靈敏敏度和呼氣氣觸發(fā)靈敏敏度達(dá)到較較好的人機(jī)機(jī)同步T模式（時(shí)時(shí)間模式））：當(dāng)監(jiān)測頻率率低于設(shè)定定值時(shí)，呼呼吸機(jī)按備備用頻率進(jìn)進(jìn)行控制（（即檢測時(shí)時(shí)間大于備備用頻率，，一般設(shè)為為4—6次次）S/T模式式：1、設(shè)置頻頻率為時(shí)間間切換次數(shù)數(shù)2、自自主呼吸頻頻率大于設(shè)設(shè)置頻率，，T不起作作用自自主呼吸吸頻率小于于設(shè)置頻率率，補(bǔ)足設(shè)設(shè)置頻率3、大部部分呼吸機(jī)機(jī)在時(shí)間觸觸發(fā)窗內(nèi)與與呼吸同步步4、T頻率滿足足最低需要要，盡量低低于自主呼呼吸頻率5、吸呼呼比正常1：2，根根據(jù)病情調(diào)調(diào)節(jié)經(jīng)鼻面罩BiPAP與經(jīng)氣管管導(dǎo)管有創(chuàng)創(chuàng)BiPAP經(jīng)鼻面罩BiPAP：雙水平平氣道正壓壓通氣（一一種病人觸觸發(fā)，流量量切換模式式通氣）經(jīng)氣管導(dǎo)管管BiPAP：雙向向氣道正壓壓通氣（一一種壓力控控制，時(shí)間間切換模式式通氣），，基本方式式是連續(xù)氣氣道正壓水水平，且在在連續(xù)正壓壓的高低壓壓之間切換換，病人在在一個(gè)高壓壓水平周期期或者一個(gè)個(gè)低壓水平平周期內(nèi)自自由的進(jìn)行行若干切換換，直至呼呼吸，利用用Phigh切換換至Plow時(shí)功能能殘氣量減少少，增加呼出出氣量，提供供通氣輔助，，主要用于機(jī)機(jī)械通氣到完完全自主呼吸吸階段過度，，當(dāng)自主呼吸吸缺乏時(shí)，提提供時(shí)間切換換，壓力控制制通氣在使用用過程中可逐逐步減少壓力力差，延長壓壓力時(shí)間，當(dāng)當(dāng)Phigh=Plow呼吸機(jī)機(jī)模式即為CPAP。BiPAP呼呼吸機(jī)無創(chuàng)通通氣

的臨床床應(yīng)用BiPAP呼呼吸機(jī)無創(chuàng)通通氣

應(yīng)用指指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動用輔助呼吸吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動動血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP呼呼吸機(jī)無創(chuàng)通通氣

適應(yīng)范范圍各種原因引起起的急、慢性性呼吸衰竭或或急、慢性呼呼吸功能不全全拔管后序貫治治療或提前拔拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂亂綜合癥長期家庭通氣氣BiPAP呼呼吸機(jī)無創(chuàng)通通氣

適應(yīng)癥癥COPD急性性加重期和穩(wěn)穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前前拔管之序貫貫治療有創(chuàng)通氣拔管管失敗急、慢性心功功能不全睡眠呼吸暫停停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急急性發(fā)作高齡患者圍手手術(shù)期的通氣氣支持神經(jīng)肌肉疾病病導(dǎo)致的呼吸吸衰竭器官移植術(shù)后后的通氣支持持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化化胸廓畸形肺減容術(shù)后的的通氣支持矽肺絕對禁忌癥心跳呼吸停止止自主呼吸微弱弱、昏迷誤吸可能性高高合并其它器官官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多多/排痰障礙礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性性阻塞BiPAP呼呼吸機(jī)無創(chuàng)通通氣

禁忌癥癥無創(chuàng)正壓通氣氣臨床應(yīng)用中中的幾點(diǎn)建議議中華結(jié)結(jié)核和呼吸雜雜志2002;25(3):130-4BiPAP呼呼吸機(jī)的設(shè)置置模式:S/TIPAP:相當(dāng)于氣道峰峰壓PIP,8－10cmH2O起起逐步上調(diào)至至理想壓力，，10—18cmH2OEPAP(相當(dāng)于PEEP，決定定功能潮氣量量)：3－5cmH2O,

根據(jù)據(jù)1、觸發(fā)發(fā)靈敏度2、、內(nèi)原性PEEP3、、SaO2和和PaO2上下調(diào)節(jié)延遲升壓功能能(Ramp)：從最低低的3mbar開始，在在設(shè)定的時(shí)間間內(nèi)緩步升至至工作壓力考察鼻/面罩罩使用情況大小，位置，，松緊度，漏漏氣量調(diào)整BPM以保證最低低通氣量設(shè)置報(bào)警值Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O設(shè)定壓力報(bào)警警延遲(30秒)壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病病人情況一一般<30cmH2O嬰兒<25cmH2O（上段食道括括約肌張力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++使用BiPAP呼吸機(jī)之之前正確選擇有應(yīng)應(yīng)用無創(chuàng)通氣氣指征的病人人盡可能了解病病人的具體病病情對即將設(shè)置的的目標(biāo)參數(shù)有有大致的估計(jì)計(jì)把握不準(zhǔn)的病病人盡量剔除除正確連接呼吸吸機(jī)為病人選擇最最合適的鼻/面罩和頭帶帶親自試機(jī)，體體會呼吸機(jī)的的工作性能充分做好病人人及家屬的思思想工作，以以便配合使用用應(yīng)用BiPAP?呼吸機(jī)的成功功指征病人感覺舒適適，同步滿意意呼吸頻率下降降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小小時(shí)后，PaCO2改善BiPAP呼呼吸機(jī)失敗指指征肺性腦病加重重，病人煩躁躁不安不能自行清除除分泌物沒有合適的鼻鼻面罩血液動力學(xué)不不穩(wěn)定氧合狀況惡化化進(jìn)行性高碳酸酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367呼吸困難癥狀狀加重同步不良低氧血癥改善善不明顯CO2潴留改改善不明顯BiPAP?呼吸機(jī)使用中中的常見問題題呼吸困難癥狀狀加重原因：精神緊張、鼻鼻/面罩恐懼懼過度用力呼吸吸過早屏氣EPAP盲目目過高，影響響血流動力學(xué)學(xué)支持壓力不足足可能存在未發(fā)發(fā)現(xiàn)的禁忌癥癥，如未經(jīng)引引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因因素（經(jīng)濟(jì)））解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除除禁忌癥同步不良原因：精神緊張漏氣過大管道積水過多多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩罩的佩帶、加加用下頜帶、、減少漏氣口口的開放、檢檢查管道是否否漏氣及時(shí)清除管道道積水、調(diào)整整合適的濕化化溫度維修低氧血癥改善善不明顯原因：EPAP太高高或太低氧源有問題吸入氧濃度太太低分泌物過多、、排出不暢漏氣量過大治療時(shí)間不足足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，，增大FRC。注意同時(shí)時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏漏氣量延長治療時(shí)間間調(diào)整其它治療療措施CO2潴留改善不明明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠夠分泌物過多，，排出不暢治療時(shí)間不夠夠合并OSA，，夜間EPAP水平未調(diào)調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣氣量打開鼻罩的所所有開口或適適當(dāng)松動鼻罩罩IPAP低于于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消消PEEPi，減少重復(fù)復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長治療時(shí)間間調(diào)整夜間EPAP水平平調(diào)整其它治療療鼻/面罩的管管理漏氣過多口部漏氣→→面罩、下頜頜帶鼻/面罩型號號及頭帶調(diào)整整咽部刺激/干干燥普通恒溫濕化化器加溫濕化器——HC100皮膚刺激/損損傷調(diào)整鼻/面罩罩大小及松緊緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的的鼻/面罩間斷使用痰液窒息和嘔嘔吐物誤吸原原因及防治FMMV初期咳咳痰量增增加－－FMMV對呼呼吸道分分泌物引引流的影影響是雙雙向的原因：營養(yǎng)不良良和電解解質(zhì)紊亂亂昏昏迷或或昏睡痰痰量較多多上上消化化道出血血胃胃腸嚴(yán)嚴(yán)重脹氣氣防治：飯后采用用半臥位位如如病病情許可可飯后0.5～～1小時(shí)時(shí)暫停FMMV留留置置胃管胃胃腸減壓壓密密切切監(jiān)護(hù)、、及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)嘔吐吐并予處處理胃腸脹氣氣原因及及防治胃腸脹氣氣對通氣氣的影響響：使使膈肌順順應(yīng)性下下降，增增加胸廓廓彈性阻阻力，影影響通氣氣效果易易引起起嘔吐原因:支支持持壓力超超過食道道括約肌肌張力（（正常人人30cmH2O左右））張張口呼