《腦梗塞病人護(hù)理》課件

腦梗塞

程雪.腦梗塞程雪.1

腦梗塞又叫缺血性腦卒中是指由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化概述臨床類型：1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死.腦梗塞又叫缺血性腦卒中是指由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\2病因與發(fā)病機(jī)制血管壁病變：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害2.血液流變學(xué)異常及血液成分改變：高脂血癥、血小板減少性紫癜等3.血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心律失常等.病因與發(fā)病機(jī)制血管壁病變：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化所致的2.血3腦血栓形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積于血管內(nèi)膜血管壁脂肪透明變性纖維增生動(dòng)脈變硬管壁厚薄不勻血栓形成動(dòng)脈管腔變窄致完全閉塞血壓下降血流緩慢血小板、纖維素

黏附、聚集、沉著血栓增大.腦血栓形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積血管壁脂肪血栓形成動(dòng)4病理：腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯。6～48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。.病理：.5腦梗塞的早期臨床表現(xiàn)1、頭暈頭痛突然加重或由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛。一般認(rèn)為頭痛，頭暈多為缺血性腦梗塞的先兆，而劇烈頭痛伴惡心，嘔吐則多為出血性腦梗塞的先兆。2、一過性黑檬指正常人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑，看不見物體，數(shù)秒或數(shù)分鐘即恢復(fù)常態(tài)，既沒有惡心，頭暈，也無任何意識(shí)障礙。這是因視網(wǎng)膜短暫性缺血所致，提示顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變或微小血栓暫時(shí)性堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，為腦血管病的最早報(bào)警信號(hào)。.腦梗塞的早期臨床表現(xiàn)1、頭暈頭痛突然加重或由間斷性63、短暫性視力障礙表現(xiàn)為視物模糊，或視野缺損，看東西不完整，這種現(xiàn)象多在一小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，是較早腦梗塞的預(yù)報(bào)信號(hào)。4、語言與精神改變指發(fā)音困難，失語，寫字困難；個(gè)性突然改變，沉默寡言，表情淡漠或急躁多語，煩躁不安，或出現(xiàn)短暫性的判斷或智力障礙，嗜睡。.3、短暫性視力障礙表現(xiàn)為視物模糊，或視野缺損，看東75、其他先兆表現(xiàn)，如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動(dòng)并伴有頭暈眼花或耳鳴，不明原因的反復(fù)鼻出血，常為高血壓腦出血的近期先兆。6、困倦與嗜睡，表現(xiàn)為哈欠連連，是腦缺氧，特別是呼吸中樞缺氧的反應(yīng)。7、軀體感覺與運(yùn)動(dòng)異常如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒。.5、其他先兆表現(xiàn)，如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動(dòng)并伴有頭暈眼花8神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激征1、淺反射：刺激皮膚黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。.神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激征.92、深反射肱二頭肌反射：病人前臂屈曲，檢查者將左拇指置于病人肘部肱二頭肌腱上，其余四指托住肘關(guān)節(jié)，右手持叩診錘叩擊左拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。膝腱反射：.2、深反射.103、病理反射巴賓斯基征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握住病人踝部，右手用鈍竹簽由病人足底外側(cè)由腳跟滑向小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開，見于錐體束損害奧本海姆征：檢查者用拇指及食指從病人膝下沿脛骨前緣向下滑壓至踝部。.3、病理反射.114、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高1）頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，檢查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。2）克匿格氏征：3）布魯金斯基征：.4、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高.121.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6小時(shí))達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke).1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺131.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為

缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在,最長(zhǎng)可持續(xù)3周臨床類型(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)(3)緩慢進(jìn)展型

起病2周后癥狀仍進(jìn)展.1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀14影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。目前廣泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是CT，是否要使用其它更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費(fèi)的時(shí)間、金錢。一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥物，尤其是需要時(shí)間較長(zhǎng)的MRI（DWI、PWI）。輔助檢查.影像學(xué)診斷輔助檢查.15頭顱CT頭顱CT對(duì)于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作為首選的影像學(xué)診斷手段。頭顱CT可以發(fā)現(xiàn)絕大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。頭顱CT對(duì)于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不敏感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行CTA，增強(qiáng)掃描一般意義不大。.頭顱CT.161.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查.1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查.17..18MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查.MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hMRI顯示右顳19輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈.輔助檢查DSADSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈.202.腰穿檢查不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓與CSF常規(guī)正常輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脫垂.2.腰穿檢查輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸211.診斷

發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征CSF多正常,CT檢查在24～48h后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷.1.診斷發(fā)病年齡多較高診斷與鑒別診斷.22(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

.(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多23

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),并發(fā)心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)腦栓塞.起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰診斷與鑒別診斷224

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變.卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫診斷與鑒別診斷2.25急性期治療原則

調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治療.急性期治療原則調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死26急性期治療原則

治療1.一般處理（1)臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫.急性期治療原則治療1.一般處理.272.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(t-PA).2.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)組織型纖溶酶28治療

溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中,無昏迷發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h

年齡18歲

CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬同意2.溶栓治療.治療溶栓適應(yīng)證2.溶栓治療.29..30肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間治療(3)抗凝治療.肝素\低分子肝素\華法令等治療(3)抗凝治療.31

低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，連續(xù)7～10天治療(4)血液稀釋療法.低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，32治療

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療.治療噻氯匹定(ticlopidine)(5)抗血小板治療33

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮鈣通道阻斷劑等治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(6)腦保護(hù)治療.自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone34

擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流→腦內(nèi)盜血治療

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究(7)其他藥物.擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用治療中藥制劑(銀杏\川芎35

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)與腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(8)外科治療.幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)治療(8)外科治療36

早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期與長(zhǎng)期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對(duì)性體能與技能訓(xùn)練治療(二)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量與重返社會(huì).早期進(jìn)行,個(gè)體化原則治療(二)康復(fù)治療降低致殘率,37腦梗塞的護(hù)理診斷與措施一、生活自理缺陷1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。3、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，以增加自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。.腦梗塞的護(hù)理診斷與措施一、生活自理缺陷.38二、有發(fā)生壓瘡的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2、建立翻身記錄卡，加強(qiáng)翻身拍背q2h，局部減壓，避免按壓壓瘡部位，正確翻身移動(dòng)患者。3、進(jìn)高蛋白高維生素富含熱量食物。4、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。.二、有發(fā)生壓瘡的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān).39三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、進(jìn)高蛋白、高維生素富含熱量食物，選擇軟飯、半流或糊狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。2、少量多餐，給病人足夠的進(jìn)餐時(shí)間。3、不能進(jìn)食者給予鼻飼高能量飲食并做好護(hù)理。4、必要時(shí)采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。.三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量.40四、有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)不清、肌力下降有關(guān)1、正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。2、病人入廁或外出時(shí)有人陪伴，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭?、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。5、經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助.四、有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)不清、肌力下降有關(guān).41五、有便秘的可能與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)1、無禁忌癥者可給含纖維素的飲食，多吃水果增加水分?jǐn)z入。2、腹部按摩每日2次，床上被動(dòng)活動(dòng)每2小時(shí)1次，鍛煉腹肌及盆底肌肉。3、臥床病人給予良好的排便體位。4、按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露，必要時(shí)灌腸。5、中藥針灸。.五、有便秘的可能與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān).42六、清理呼吸道無效與肺部感染、分泌物過多、意識(shí)障礙有關(guān)1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每15∽30分鐘，并注意保暖。保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。2、如果病人有痰鳴音，鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。3、指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。4、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。5、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。

.六、清理呼吸道無效與肺部感染、分泌物過多、意識(shí)障礙有關(guān)43七、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者及家屬解釋疾病產(chǎn)生的原因，發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。2、解釋常用藥物的作用，副作用。3、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作。.七、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí).44腦梗塞病人的健康教育一、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量；少食動(dòng)物脂肪、奶油、蛋黃等食物，防止肥胖和高膽固醇血癥；忌食辛辣，戒煙酒，有利于降低腦梗塞的發(fā)病率。吞咽困難者取坐位或頭高健側(cè)臥位，給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食，進(jìn)食緩慢，防止嗆咳；有意識(shí)障礙不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食。.腦梗塞病人的健康教育.45二、心理指導(dǎo)患者常因語言障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、生活不能自理而抑郁、煩惱，心理負(fù)擔(dān)過重。護(hù)理人員應(yīng)多加關(guān)心體貼病人，主動(dòng)介紹住院環(huán)境，使其盡快適應(yīng)。向病人及家屬介紹本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理措施、預(yù)后等情況。使其消除緊張恐懼心理，鼓足勇氣積極配合治療。.二、心理指導(dǎo).46三、生活指導(dǎo)1、加強(qiáng)皮膚護(hù)理腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長(zhǎng)期臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要?；颊邞?yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。有意識(shí)障礙、煩躁不安者應(yīng)加床檔，必要時(shí)可用約束帶加以保護(hù)。每2h定時(shí)翻身一次，并對(duì)受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、無渣屑。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)將病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。

.三、生活指導(dǎo).472、排便的護(hù)理指導(dǎo)患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習(xí)慣。對(duì)于便秘者，可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免排便時(shí)過度用力而加重心腦負(fù)擔(dān)。3、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的護(hù)理病人臥床休息期，為預(yù)防肢體腫脹，患肢可墊高，以促進(jìn)靜脈血液回流；為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功能位。發(fā)病2周后，病情好轉(zhuǎn)，即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩。開始可每日2次，每次15～20min。以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及時(shí)間，待功能有所恢復(fù)，再進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、床下活動(dòng)等，循序漸進(jìn)地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。失語者應(yīng)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，使其逐步恢復(fù)語言功能.2、排便的護(hù)理指導(dǎo)患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習(xí)慣484、出院指導(dǎo)

1、出院后應(yīng)注意居室定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。并要持之以恒地堅(jiān)持肢體及語言的康復(fù)鍛煉。

2、嚴(yán)格按照出院后醫(yī)囑用藥如預(yù)防復(fù)發(fā)可口服腸溶阿司匹林、潘生丁等。平日應(yīng)保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌辛辣、戒煙酒等。定期來院進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，以觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

3、如有不適及時(shí)就診如發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高、肢體麻木無力、言語模糊或失語等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，及時(shí)處理，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。.4、出院指導(dǎo)

1、出院后應(yīng)注意居室定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，49腦梗塞

程雪.腦梗塞程雪.50

腦梗塞又叫缺血性腦卒中是指由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化概述臨床類型：1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死.腦梗塞又叫缺血性腦卒中是指由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\51病因與發(fā)病機(jī)制血管壁病變：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害2.血液流變學(xué)異常及血液成分改變：高脂血癥、血小板減少性紫癜等3.血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心律失常等.病因與發(fā)病機(jī)制血管壁病變：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化所致的2.血52腦血栓形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積于血管內(nèi)膜血管壁脂肪透明變性纖維增生動(dòng)脈變硬管壁厚薄不勻血栓形成動(dòng)脈管腔變窄致完全閉塞血壓下降血流緩慢血小板、纖維素

黏附、聚集、沉著血栓增大.腦血栓形成發(fā)病機(jī)制血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積血管壁脂肪血栓形成動(dòng)53病理：腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯。6～48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。.病理：.54腦梗塞的早期臨床表現(xiàn)1、頭暈頭痛突然加重或由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛。一般認(rèn)為頭痛，頭暈多為缺血性腦梗塞的先兆，而劇烈頭痛伴惡心，嘔吐則多為出血性腦梗塞的先兆。2、一過性黑檬指正常人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑，看不見物體，數(shù)秒或數(shù)分鐘即恢復(fù)常態(tài)，既沒有惡心，頭暈，也無任何意識(shí)障礙。這是因視網(wǎng)膜短暫性缺血所致，提示顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變或微小血栓暫時(shí)性堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，為腦血管病的最早報(bào)警信號(hào)。.腦梗塞的早期臨床表現(xiàn)1、頭暈頭痛突然加重或由間斷性553、短暫性視力障礙表現(xiàn)為視物模糊，或視野缺損，看東西不完整，這種現(xiàn)象多在一小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，是較早腦梗塞的預(yù)報(bào)信號(hào)。4、語言與精神改變指發(fā)音困難，失語，寫字困難；個(gè)性突然改變，沉默寡言，表情淡漠或急躁多語，煩躁不安，或出現(xiàn)短暫性的判斷或智力障礙，嗜睡。.3、短暫性視力障礙表現(xiàn)為視物模糊，或視野缺損，看東565、其他先兆表現(xiàn)，如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動(dòng)并伴有頭暈眼花或耳鳴，不明原因的反復(fù)鼻出血，常為高血壓腦出血的近期先兆。6、困倦與嗜睡，表現(xiàn)為哈欠連連，是腦缺氧，特別是呼吸中樞缺氧的反應(yīng)。7、軀體感覺與運(yùn)動(dòng)異常如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒。.5、其他先兆表現(xiàn)，如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動(dòng)并伴有頭暈眼花57神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激征1、淺反射：刺激皮膚黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。.神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激征.582、深反射肱二頭肌反射：病人前臂屈曲，檢查者將左拇指置于病人肘部肱二頭肌腱上，其余四指托住肘關(guān)節(jié)，右手持叩診錘叩擊左拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。膝腱反射：.2、深反射.593、病理反射巴賓斯基征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握住病人踝部，右手用鈍竹簽由病人足底外側(cè)由腳跟滑向小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開，見于錐體束損害奧本海姆征：檢查者用拇指及食指從病人膝下沿脛骨前緣向下滑壓至踝部。.3、病理反射.604、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高1）頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，檢查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。2）克匿格氏征：3）布魯金斯基征：.4、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高.611.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6小時(shí))達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke).1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺621.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為

缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在,最長(zhǎng)可持續(xù)3周臨床類型(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)(3)緩慢進(jìn)展型

起病2周后癥狀仍進(jìn)展.1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀63影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。目前廣泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是CT，是否要使用其它更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費(fèi)的時(shí)間、金錢。一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥物，尤其是需要時(shí)間較長(zhǎng)的MRI（DWI、PWI）。輔助檢查.影像學(xué)診斷輔助檢查.64頭顱CT頭顱CT對(duì)于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作為首選的影像學(xué)診斷手段。頭顱CT可以發(fā)現(xiàn)絕大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。頭顱CT對(duì)于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不敏感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行CTA，增強(qiáng)掃描一般意義不大。.頭顱CT.651.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查.1.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查.66..67MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查.MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hMRI顯示右顳68輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈.輔助檢查DSADSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈.692.腰穿檢查不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓與CSF常規(guī)正常輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脫垂.2.腰穿檢查輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸701.診斷

發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征CSF多正常,CT檢查在24～48h后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷.1.診斷發(fā)病年齡多較高診斷與鑒別診斷.71(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

.(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多72

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),并發(fā)心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)腦栓塞.起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰診斷與鑒別診斷273

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變.卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫診斷與鑒別診斷2.74急性期治療原則

調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治療.急性期治療原則調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死75急性期治療原則

治療1.一般處理（1)臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫.急性期治療原則治療1.一般處理.762.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(t-PA).2.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)組織型纖溶酶77治療

溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中,無昏迷發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h

年齡18歲

CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬同意2.溶栓治療.治療溶栓適應(yīng)證2.溶栓治療.78..79肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間治療(3)抗凝治療.肝素\低分子肝素\華法令等治療(3)抗凝治療.80

低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，連續(xù)7～10天治療(4)血液稀釋療法.低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，81治療

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療.治療噻氯匹定(ticlopidine)(5)抗血小板治療82

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮鈣通道阻斷劑等治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(6)腦保護(hù)治療.自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone83

擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流→腦內(nèi)盜血治療

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究(7)其他藥物.擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用治療中藥制劑(銀杏\川芎84

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)與腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(8)外科治療.幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)治療(8)外科治療85

早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期與長(zhǎng)期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對(duì)性體能與技能訓(xùn)練治療(二)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量與重返社會(huì).早期進(jìn)行,個(gè)體化原則治療(二)康復(fù)治療降低致殘率,86腦梗塞的護(hù)理診斷與措施一、生活自理缺陷1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。3、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，以增加自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。.腦梗塞的護(hù)理診斷與措施一、生活自理缺陷.87二、有發(fā)生壓瘡的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2、建立翻身記錄卡，加強(qiáng)翻身拍背q2h，局部減壓，避免按壓壓瘡部位，正確翻身移動(dòng)患者。3、進(jìn)高蛋白高維生素富含熱量食物。4、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。.二、有發(fā)生壓瘡的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān).88三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、進(jìn)高蛋白、高維生素富含熱量食物，選擇軟飯、半流或糊狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。2、少量多餐，給病人足夠的進(jìn)餐時(shí)間。3、不能進(jìn)食者給予鼻飼高能量飲食并做好護(hù)理。4、必要時(shí)采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。.三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量.89四、有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)不清、肌力下降有關(guān)1、正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。2、病人入廁或外出時(shí)有人陪伴，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭?、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。4、對(duì)意識(shí)障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。5、經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助.四、有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)不清、肌力下降有關(guān).90五、有便秘的可能與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)1、無禁忌癥者可給含纖維素的飲食，多吃水果增加水分?jǐn)z入。2、腹部按摩每日2次，床上被動(dòng)活動(dòng)每2小時(shí)1次，鍛煉腹肌及盆底肌肉。3、臥床病人給予良好的排便體位。4、按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露，必要時(shí)灌腸。5、中藥針灸。.五、有便秘的可能與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān).91六、清理呼吸道無效