糖尿病的綜合管理課件

糖尿病的綜合管理糖尿病的綜合管理糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病糖尿病的治療是一項長期并隨病程的進展不斷調整的綜合管理過程糖尿病的綜合管理糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病糖尿病的綜合管理糖尿病團隊管理的必要性糖尿病治療措施的綜合性糖尿病管理的長期性糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復雜性糖尿病患者絕大部分時間在家庭和社會中糖尿病的三級預防糖尿病團隊管理的必要性糖尿病治療措施的綜合性團隊式管理最好的糖尿病管理是：團隊式管理患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或專科醫(yī)師）糖尿病?？谱o士營養(yǎng)學專家運動康復師家屬團隊式管理最好的糖尿病管理是：患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或專團隊式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關的人員眼科醫(yī)生產科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生足病醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務人員團隊式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管服務的目的維持糖尿病患者最佳的健康狀態(tài)最大限度的保障糖尿病患者的生活質量提供便捷、不間斷、全程、個體化、專業(yè)化的服務根據患者的具體情況，提供基礎服務會診或轉診機制確保糖尿病患者長期有效的自我管理每年一次的常規(guī)并發(fā)癥檢查急診熱線糖尿病管理團隊的作用服務的目的糖尿病管理團隊的作用糖尿病患者存在心理健康問題糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀糖尿病患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍患者符合重癥抑郁診斷標準:8.5%-27.3%(平均14%)具有臨床意義的抑郁癥:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁癥美國我國另一項研究2004年我國研究糖尿病患者存在心理健康問題糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮2糖尿病對情緒的影響來自于對疾病錯誤認識所產生的壓力疾病本身及其治療所產生的壓力生活與經濟方面的壓力初發(fā)的糖尿病患者，在得知需要改變其生活習慣，包括飲食、運動及各種日常生活時，會產生情緒波動。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，終日被病痛折磨者更是容易引起情緒多變。糖尿病對情緒的影響來自于對疾病錯誤認識所產生的壓力疾病本身及糖尿病患者需要全方位的心理關愛健康樂觀的心理狀態(tài)醫(yī)護人員家人和朋友自己社會糖尿病患者需要全方位的心理關愛健康樂觀的心理狀態(tài)醫(yī)護家人和朋糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測運動治療糖尿病教育醫(yī)學營養(yǎng)治療藥物治療糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測運動治療糖尿病教育醫(yī)學營養(yǎng)治療藥糖尿病教育：讓患者了解相關的知識糖尿病的癥狀及自然進程并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護糖尿病教育：讓患者了解相關的知識糖尿病的癥狀及自然進程糖尿病教育的內容——初診患者明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病的名稱、分型、疾病特征、并發(fā)癥的危害等）飲食、運動治療等生活干預的必要性以及根據血糖控制情況制定和調整治療方案讓護士對患者進行糖尿病知識的宣傳教育糖尿病教育的內容——初診患者明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病教育的內容—診斷1個月以上的患者對糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目標如何制定個體化的飲食、運動方案自我血糖監(jiān)測更多口服藥物和胰島素知識如何根據血糖結果調整飲食、運動和胰島素用量糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治足部、皮膚、口腔護理妊娠、生病期間的對策糖尿病教育的內容—診斷1個月以上的患者對糖尿病更深入和糖尿病教育：效果評估病人對與糖尿病有關的知識增加病人治療糖尿病的行為改善（飲食控制、監(jiān)測、執(zhí)行治療等）病人心理狀態(tài)的好轉（糖尿病伴隨一生的心態(tài)）代謝控制的改善（主要血糖）糖尿病教育：效果評估病人對與糖尿病有關的知識增加血糖監(jiān)測長期血糖控制狀況的參考對調整治療后的評估存在“延遲效應”不能反映低血糖的風險不能反映血糖波動的特征自我血糖監(jiān)測（SMBG）能提供即時血糖，評估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運動及情緒的應激等）和降糖藥物對血糖、心理滿足感及生活質量的影響及時發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過及時調整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測（SMBG）糖化血紅蛋白（HbA1c自我血糖監(jiān)測的使用條件根據監(jiān)測結果，調整生活方式、飲食、運動或降糖藥物自我監(jiān)測的患者應接受監(jiān)測技巧的培訓定期進行儀器質控明確希望通過SMBG得到何種信息自我血糖監(jiān)測的使用條件根據監(jiān)測結果，調整生活方式、飲食、運動規(guī)范化自我血糖監(jiān)測處方SMBG頻率時點根據SMBG檢測結果進行血糖管理的策略規(guī)范化自我血糖監(jiān)測處方SMBG頻率時點根據SMBG檢測結果進自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時配對每周1/3/6分別測2個時點分別監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖交替監(jiān)測每日測2個時點順序監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖短期強化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基礎胰島素已達標每周3次空腹早餐后

晚餐后

未達標每周3天空腹復診前一天測5個時點未達標每2周復診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達標每月復診1次預混胰島素已達標每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未達標每周3天空腹

晚餐前復診前一天測5個時點未達標每2周復診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達標每月復診1次多次胰島素已達標每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未達標每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時配對每周1/3/6分別測中國2型糖尿病的控制目標

目標值血糖*（mmol/L)*毛細血管血糖空腹3.9－7.2mmol／L非空腹≤10.0mmol／LHbA1c（％）＜7.0《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖*（mmol/L)空腹3兒童和青少年1型糖尿病的控制目標血糖目標值范圍HbA1c餐前睡前／夜間幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.0mmol／L6.1-11.1mmol／L＞7.5%＜8.5%學齡期（6-12歲）5.0-10.0mmol／L5.6-10.0mmol／L＜8%青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.2mmol／L5.0-8.3mmol／L＜7.5%《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.兒童和青少年1型糖尿病的控制目標血糖目標值范圍HbA1c餐前糖化血紅蛋白監(jiān)測HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。監(jiān)測頻率在治療之初至少每3個月檢測1次一旦達到治療目標可每6個月檢查一次《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.糖化血紅蛋白監(jiān)測HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指飲食營養(yǎng)治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐飲食營養(yǎng)治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體評價體型體重指數：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2理想體重（公斤）=實際身高（厘米）-105BMI范圍評價BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖

腰圍范圍評價男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm評價體型體重指數：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2體力勞動類型體力勞動類型舉

例臥床休息輕體力勞動辦公室職員、教師中體力勞動學生、外科醫(yī)生、體育活動、司機重體力勞動農民、建筑工體力勞動類型體力勞動類型舉例臥床休息輕每日所需的總熱量總熱量

=

理想體重(公斤)

×

每日每公斤體重所需熱量體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(千卡/公斤/日)每日所需的總熱量總熱量=理想體重(公斤)×每日三大營養(yǎng)物質含量糖類：約占總熱量50%-60%粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖飲料等）蛋白質：不超過總熱量15%成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病腎病而腎功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：約占總熱量30%飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例就為1：1：1每日膽固醇攝入量宜在300mg以下《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.三大營養(yǎng)物質含量糖類：約占總熱量50%-60%《內科學（第7其他營養(yǎng)物質含量纖維素含量：不宜少于40g各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進胃腸蠕動、防止便秘。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果鹽：每日10g以下酒：限制《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.其他營養(yǎng)物質含量纖維素含量：不宜少于40g《內科學（第7版）合理分配：熱量換算食品產熱：糖：每克產熱16.7KJ(4kcal)脂肪：每克產熱37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必須保證早、中、晚三餐全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.合理分配：熱量換算食品產熱：《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出營養(yǎng)因素對糖尿病的影響—碳水化合物每種食物對血糖的影響程度都可用血糖指數表示：食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數=

×100

等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積食物中的碳水化合物種類與數量對血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響營養(yǎng)因素對糖尿病的影響—碳水化合物每種食物對血糖的影響程低血糖指數與高血糖指數的食物低血糖指數的食物（指數以葡萄糖數量是100為基數)，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。血糖指數<55，血糖擴散的速度是逐步的，漸進的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果高血糖指數食品(指數>70)會引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應只能維持較短的時間，身體很快又會感到饑餓乏力。加工越精細、加工溫度越高的食物血糖指數越高富強粉饅頭88、白面包87血糖指數位于55-70之間被稱為血糖指數適度低血糖指數與高血糖指數的食物低血糖指數的食物（指數以葡萄糖數日常飲食控制注意事項定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強度，用藥量三者間的關系要相對平衡，此消彼長，靈活調節(jié)根據個人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應長期堅持，終生堅持日常飲食控制注意事項定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服飲食控制：外出就餐或赴宴注意事項注意節(jié)食，避免暴飲暴食，干擾正常的飲食控制節(jié)制飲酒可適當增加降糖藥劑量，但需向有經驗的醫(yī)生咨詢飲食控制：外出就餐或赴宴注意事項注意節(jié)食，避免暴飲暴食，干擾運動治療促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝運動治療促進血液循環(huán)運動治療的適應癥與禁忌癥適應癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病－最佳適應癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重嚴重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳運動治療的適應癥與禁忌癥適應癥禁忌癥運動治療方案三部曲5—10分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應，并提高關節(jié)、肌肉的活動效應5—10分鐘如慢走、自我按摩等可促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常為低、中等強度的有氧運動如步行、慢跑、游泳、跳繩等123熱身活動運動鍛煉放松活動運動治療方案三部曲5—10分鐘5—10分鐘為低、中等強度的有運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀感官應避免強度過大的運動運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐著100站著140整理床鋪135做家務150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿插必要的間歇時間運動累計時間一般以20—30分鐘為宜協(xié)調運動時間運動強度運動量運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿運動頻率每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次運動鍛煉不應間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱運動頻率每周鍛煉3—4次為最適宜運動時間段的選擇避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時運動或體力勞動，應適當增加飲食通常于餐后1-3小時之間活動為佳，因為此時血糖水平升高運動時間段的選擇避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物有助于堅持運動的方法選擇自己喜愛的運動方式運動時間安排在較為方便時結伴運動制定切實可行的運動計劃有助于堅持運動的方法選擇自己喜愛的運動方式運動時間安排在較為運動的安全性所有接受胰島素、促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響運動的時間應在餐后1小時開始根據運動前后血糖的變化調整藥物劑量運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量運動量強度對血糖影響中等強度運動：降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性高強度運動運動中、運動后增高血糖的水平，可能造成持續(xù)性的高血糖在1型糖尿病、運動前血糖明顯增高的患者，可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒運動與血糖變化運動的安全性所有接受胰島素、促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均運動的安全性有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性增高增殖性視網膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高神經病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高運動與糖尿病的并發(fā)癥運動的安全性有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性運動注意事項運動前評估血糖高于14mmol/L，不要運動①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強時不運動；③胰島素注射部位與運動；④早飯前運動：注意根據血糖調整進食血糖>6.6mmol/L，可進行運動；血糖6.0mmol/L左右，應先進食10～15g碳水化合物，再運動；血糖<5.6mmol/L則需進食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食預防意外發(fā)生多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強度運動，防止意外傷害注意身體不適，應立即停止注意足部護理其他佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情運動注意事項運動前評估血糖高于14mmol/L，不要運動①飯常用的口服降糖藥物口服藥物種類代表藥物磺脲類促泌劑與胰島β細胞上的受體結合，刺激胰島素分泌非磺脲類促泌劑（格列奈類）與胰島β細胞上的受體（與磺脲類不同）結合，刺激胰島素分泌。吸收快，作用時間短，可以恢復餐后早期胰島素分泌，發(fā)生低血糖的機會低，因此被稱為餐時血糖調節(jié)劑雙胍類增加外周組織對葡萄糖的利用，抑制腸內葡萄糖的吸收，抑制肝臟葡萄糖的輸出，增加胰島素敏感性α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖噻唑烷二酮類增強骨骼肌和外周脂肪組織對葡萄糖的攝取，改善外周胰島素抵抗，也改善肝細胞的胰島素抵抗，減少內源性葡萄糖生成常用的口服降糖藥物口服藥物種類代表藥物磺脲類促泌劑與胰島β細胰島素的種類胰島素類型化學名速效門冬胰島素、賴脯胰島素短效普通胰島素（RI）中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）慢胰島素鋅懸液長效特慢胰島素鋅懸液魚精蛋白鋅胰島素（PZI）甘精胰島素、地特胰島素預混雙相人胰島素（30短效/70中效）雙相人胰島素（50短效/50中效）雙相胰島素類似物（30短效/70中效）胰島素的種類胰島素類型化學名速效門冬胰島素、賴脯胰島素短效普新型降糖藥物種類作用機制代表藥物GLP-1類似物胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）從腸內釋放入循環(huán)中后可以增強葡萄糖依賴性胰島素分泌，并顯示出其他抗高血糖藥作用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物可以模擬葡萄糖依賴性胰島素分泌增強作用和腸降血糖素其他抗高血糖藥作用。可降低血糖及糖化血紅蛋白。減輕體重，增加胰島素敏感性，減少脂肪組織，有效改善2型糖尿病患者癥狀。艾塞那肽、利拉魯肽DPP-4抑制劑二肽基肽酶4是一種能夠抑制GLP-1作用的酶，DDP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1參與工作，刺激胰島素分泌和抑制胰升血糖素的過度分泌，從而控制血糖水平。不會導致體重增加和低血糖等不良反應。磷酸西格列汀、鹽酸沙格列汀、維格列汀新型降糖藥物種類作用機制代表藥物GLP-1類似物胰高血糖素樣2型糖尿病的治療路徑生活方式干預一線治療藥物一線治療藥物一線治療藥物二線治療藥物一線治療藥物三線治療藥物四線治療藥物生活方式干預二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑胰島素或預混胰島素或胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動劑基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素或血糖不達標（HbA1c>7.0%）則進入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.2型糖尿病的治療路徑生活方式干預一線治療藥物一線治療藥物一線ThankYouThankYou糖尿病的綜合管理糖尿病的綜合管理糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病糖尿病的治療是一項長期并隨病程的進展不斷調整的綜合管理過程糖尿病的綜合管理糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病糖尿病的綜合管理糖尿病團隊管理的必要性糖尿病治療措施的綜合性糖尿病管理的長期性糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復雜性糖尿病患者絕大部分時間在家庭和社會中糖尿病的三級預防糖尿病團隊管理的必要性糖尿病治療措施的綜合性團隊式管理最好的糖尿病管理是：團隊式管理患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?？漆t(yī)師）糖尿病專科護士營養(yǎng)學專家運動康復師家屬團隊式管理最好的糖尿病管理是：患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或專團隊式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關的人員眼科醫(yī)生產科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生足病醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務人員團隊式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管服務的目的維持糖尿病患者最佳的健康狀態(tài)最大限度的保障糖尿病患者的生活質量提供便捷、不間斷、全程、個體化、專業(yè)化的服務根據患者的具體情況，提供基礎服務會診或轉診機制確保糖尿病患者長期有效的自我管理每年一次的常規(guī)并發(fā)癥檢查急診熱線糖尿病管理團隊的作用服務的目的糖尿病管理團隊的作用糖尿病患者存在心理健康問題糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀糖尿病患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍患者符合重癥抑郁診斷標準:8.5%-27.3%(平均14%)具有臨床意義的抑郁癥:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁癥美國我國另一項研究2004年我國研究糖尿病患者存在心理健康問題糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮2糖尿病對情緒的影響來自于對疾病錯誤認識所產生的壓力疾病本身及其治療所產生的壓力生活與經濟方面的壓力初發(fā)的糖尿病患者，在得知需要改變其生活習慣，包括飲食、運動及各種日常生活時，會產生情緒波動。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，終日被病痛折磨者更是容易引起情緒多變。糖尿病對情緒的影響來自于對疾病錯誤認識所產生的壓力疾病本身及糖尿病患者需要全方位的心理關愛健康樂觀的心理狀態(tài)醫(yī)護人員家人和朋友自己社會糖尿病患者需要全方位的心理關愛健康樂觀的心理狀態(tài)醫(yī)護家人和朋糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測運動治療糖尿病教育醫(yī)學營養(yǎng)治療藥物治療糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測運動治療糖尿病教育醫(yī)學營養(yǎng)治療藥糖尿病教育：讓患者了解相關的知識糖尿病的癥狀及自然進程并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護糖尿病教育：讓患者了解相關的知識糖尿病的癥狀及自然進程糖尿病教育的內容——初診患者明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病的名稱、分型、疾病特征、并發(fā)癥的危害等）飲食、運動治療等生活干預的必要性以及根據血糖控制情況制定和調整治療方案讓護士對患者進行糖尿病知識的宣傳教育糖尿病教育的內容——初診患者明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病教育的內容—診斷1個月以上的患者對糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目標如何制定個體化的飲食、運動方案自我血糖監(jiān)測更多口服藥物和胰島素知識如何根據血糖結果調整飲食、運動和胰島素用量糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治足部、皮膚、口腔護理妊娠、生病期間的對策糖尿病教育的內容—診斷1個月以上的患者對糖尿病更深入和糖尿病教育：效果評估病人對與糖尿病有關的知識增加病人治療糖尿病的行為改善（飲食控制、監(jiān)測、執(zhí)行治療等）病人心理狀態(tài)的好轉（糖尿病伴隨一生的心態(tài)）代謝控制的改善（主要血糖）糖尿病教育：效果評估病人對與糖尿病有關的知識增加血糖監(jiān)測長期血糖控制狀況的參考對調整治療后的評估存在“延遲效應”不能反映低血糖的風險不能反映血糖波動的特征自我血糖監(jiān)測（SMBG）能提供即時血糖，評估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運動及情緒的應激等）和降糖藥物對血糖、心理滿足感及生活質量的影響及時發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過及時調整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測（SMBG）糖化血紅蛋白（HbA1c自我血糖監(jiān)測的使用條件根據監(jiān)測結果，調整生活方式、飲食、運動或降糖藥物自我監(jiān)測的患者應接受監(jiān)測技巧的培訓定期進行儀器質控明確希望通過SMBG得到何種信息自我血糖監(jiān)測的使用條件根據監(jiān)測結果，調整生活方式、飲食、運動規(guī)范化自我血糖監(jiān)測處方SMBG頻率時點根據SMBG檢測結果進行血糖管理的策略規(guī)范化自我血糖監(jiān)測處方SMBG頻率時點根據SMBG檢測結果進自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時配對每周1/3/6分別測2個時點分別監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖交替監(jiān)測每日測2個時點順序監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖短期強化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基礎胰島素已達標每周3次空腹早餐后

晚餐后

未達標每周3天空腹復診前一天測5個時點未達標每2周復診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達標每月復診1次預混胰島素已達標每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未達標每周3天空腹

晚餐前復診前一天測5個時點未達標每2周復診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達標每月復診1次多次胰島素已達標每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未達標每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時配對每周1/3/6分別測中國2型糖尿病的控制目標

目標值血糖*（mmol/L)*毛細血管血糖空腹3.9－7.2mmol／L非空腹≤10.0mmol／LHbA1c（％）＜7.0《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖*（mmol/L)空腹3兒童和青少年1型糖尿病的控制目標血糖目標值范圍HbA1c餐前睡前／夜間幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.0mmol／L6.1-11.1mmol／L＞7.5%＜8.5%學齡期（6-12歲）5.0-10.0mmol／L5.6-10.0mmol／L＜8%青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.2mmol／L5.0-8.3mmol／L＜7.5%《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.兒童和青少年1型糖尿病的控制目標血糖目標值范圍HbA1c餐前糖化血紅蛋白監(jiān)測HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。監(jiān)測頻率在治療之初至少每3個月檢測1次一旦達到治療目標可每6個月檢查一次《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.糖化血紅蛋白監(jiān)測HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指飲食營養(yǎng)治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐飲食營養(yǎng)治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體評價體型體重指數：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2理想體重（公斤）=實際身高（厘米）-105BMI范圍評價BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖

腰圍范圍評價男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm評價體型體重指數：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2體力勞動類型體力勞動類型舉

例臥床休息輕體力勞動辦公室職員、教師中體力勞動學生、外科醫(yī)生、體育活動、司機重體力勞動農民、建筑工體力勞動類型體力勞動類型舉例臥床休息輕每日所需的總熱量總熱量

=

理想體重(公斤)

×

每日每公斤體重所需熱量體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(千卡/公斤/日)每日所需的總熱量總熱量=理想體重(公斤)×每日三大營養(yǎng)物質含量糖類：約占總熱量50%-60%粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖飲料等）蛋白質：不超過總熱量15%成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病腎病而腎功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：約占總熱量30%飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例就為1：1：1每日膽固醇攝入量宜在300mg以下《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.三大營養(yǎng)物質含量糖類：約占總熱量50%-60%《內科學（第7其他營養(yǎng)物質含量纖維素含量：不宜少于40g各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進胃腸蠕動、防止便秘。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果鹽：每日10g以下酒：限制《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.其他營養(yǎng)物質含量纖維素含量：不宜少于40g《內科學（第7版）合理分配：熱量換算食品產熱：糖：每克產熱16.7KJ(4kcal)脂肪：每克產熱37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必須保證早、中、晚三餐全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.合理分配：熱量換算食品產熱：《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出營養(yǎng)因素對糖尿病的影響—碳水化合物每種食物對血糖的影響程度都可用血糖指數表示：食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數=

×100

等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積食物中的碳水化合物種類與數量對血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響營養(yǎng)因素對糖尿病的影響—碳水化合物每種食物對血糖的影響程低血糖指數與高血糖指數的食物低血糖指數的食物（指數以葡萄糖數量是100為基數)，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。血糖指數<55，血糖擴散的速度是逐步的，漸進的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果高血糖指數食品(指數>70)會引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應只能維持較短的時間，身體很快又會感到饑餓乏力。加工越精細、加工溫度越高的食物血糖指數越高富強粉饅頭88、白面包87血糖指數位于55-70之間被稱為血糖指數適度低血糖指數與高血糖指數的食物低血糖指數的食物（指數以葡萄糖數日常飲食控制注意事項定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強度，用藥量三者間的關系要相對平衡，此消彼長，靈活調節(jié)根據個人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應長期堅持，終生堅持日常飲食控制注意事項定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服飲食控制：外出就餐或赴宴注意事項注意節(jié)食，避免暴飲暴食，干擾正常的飲食控制節(jié)制飲酒可適當增加降糖藥劑量，但需向有經驗的醫(yī)生咨詢飲食控制：外出就餐或赴宴注意事項注意節(jié)食，避免暴飲暴食，干擾運動治療促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝運動治療促進血液循環(huán)運動治療的適應癥與禁忌癥適應癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病－最佳適應癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重嚴重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳運動治療的適應癥與禁忌癥適應癥禁忌癥運動治療方案三部曲5—10分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應，并提高關節(jié)、肌肉的活動效應5—10分鐘如慢走、自我按摩等可促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常為低、中等強度的有氧運動如步行、慢跑、游泳、跳繩等123熱身活動運動鍛煉放松活動運動治療方案三部曲5—10分鐘5—10分鐘為低、中等強度的有運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀感官應避免強度過大的運動運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐著100站著140整理床鋪135做家務150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿插必要的間歇時間運動累計時間一般以20—30分鐘為宜協(xié)調運動時間運動強度運動量運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿運動頻率每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次運動鍛煉不應間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱運動頻率每周鍛煉3—4次為最適宜運動時間段的選擇避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時運動或體力勞動，應適當增加飲食通常于餐后1-3小時之間活動為佳，因為此時血糖水平升高運動時間段的選擇避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物有助于堅持運動的方法選擇自己喜愛的運動方式運動時間安排在較為方便時結伴運動制定切實可行的運動計劃有助于堅持運動的方法選擇自己喜愛的運動方式運動時間安排在較為運動的安全性所有接受胰島素、促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響運動的時間應在餐后1小時開始根據運動前后血糖的變化調整藥物劑量運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量運動量強度對血糖影響中等強度運動：降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性高強度運動運動中、運動后增高血糖的水平，可能造成持續(xù)性的高血糖在1型糖尿病、運動前血糖明顯增高的患者，可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒運動與血糖變化運動的安全性所有接受胰島素、促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均運動的安全性有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；?/p>