急性心衰的護理課件

急性心力衰竭的護理ICU急性心力衰竭的護理ICU1定義急性心力衰竭主要是指由于某些突發(fā)因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量顯著、急驟降低引起機體組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。ICU病房中發(fā)生的心力衰竭以急性心力衰竭和充血性心力衰竭急性發(fā)作最為常見。定義急性心力衰竭主要是指由于某些突發(fā)因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷2常見病因心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病心包炎、急性心包填塞、室間隔穿孔急性乳頭肌功能不全、肺心病各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補術(shù)后非心臟病變急進(jìn)型高血壓病高血壓危象慢性嚴(yán)重貧血甲狀腺機能亢進(jìn)癥急性壞死性胰腺炎常見病因心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎非心臟病變急進(jìn)型3誘發(fā)因素1、各種原因所致的感染2、激烈的體力活動3、情緒激動或緊張4、輸血輸液速度過快或過量5、急性大失血或嚴(yán)重貧血6、嚴(yán)重心律失常7、妊娠或分娩8、急性心肌供血不足誘發(fā)因素1、各種原因所致的感染4機制心臟收縮力突然減弱，心排出量急劇減少，或左心室瓣膜急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。機制心臟收縮力突然減弱，心排出量急劇減少，或左心室瓣膜急性反5臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸、唇紺、有窒息感、面色青灰、冷汗、煩躁不安、咳嗽伴咳大量粉紅色泡沫樣痰、脈搏增快、心尖部可聞奔馬律，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音、血壓下降→休克→死亡。臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸、唇紺、有窒息感、面6治療原則1、明確診斷2、控制基礎(chǔ)病因和去除引起心衰的誘因3、緩解各種嚴(yán)重癥狀4、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：調(diào)整心臟前后負(fù)荷5、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡6、保護重要臟器，防止功能損害7、降低死亡風(fēng)險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后治療原則1、明確診斷7治療及護理（一）體位端坐位或45°以上角度半臥位，病情許可，雙腿下垂。（二）吸氧迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量吸氧，加20—30%酒精。無效時及時應(yīng)用人工機器輔助通氣。治療及護理（一）體位8治療及護理（三、鎮(zhèn)靜）1.安定5-10mg肌注或靜注。2.嗎啡3-5mg靜注，或5-10mg皮下注射或肌注。3.哌替啶50-100mg,肌注，或50mg加25%葡萄糖20ml靜脈注射。治療及護理（三、鎮(zhèn)靜）1.安定5-10mg肌注或靜注。9治療和護理（三、鎮(zhèn)靜）4.注意事項（1）安定靜脈注射不宜過快或劑量過大，有呼吸中樞受抑制（未給予機器通氣）的患者或昏迷者不宜使用。（2）嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對同時伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng)慎用或禁用。（3）哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動過緩者。治療和護理（三、鎮(zhèn)靜）4.注意事項10治療和護理（四、快速利尿劑）1.作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑應(yīng)列為首選。呋塞米，先靜脈注射20-40mg，繼以5-40mg/h,其總劑量在起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mg。2.噻嗪類利尿劑和（或）醛固酮受體拮抗劑;氫氯噻嗪25-50mg，每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg/d。治療和護理（四、快速利尿劑）1.作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑11治療和護理（四、快速利尿劑）3.注意事項：(1)無大樣本隨機對照試驗進(jìn)行評估（2）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；（4）應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測出入量、尿量及電解質(zhì)。治療和護理（四、快速利尿劑）3.注意事項：(1)無大樣本隨機12治療和護理（五、血管擴張劑）1.硝酸甘油，靜脈滴注起始劑量2-10ug/min,每5-10min遞增5-10ug/min，最大劑量100-200ug/min；亦可每10-15min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.3-0.6mg/次。2.硝酸異山梨醇脂（消心痛）靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。治療和護理（五、血管擴張劑）1.硝酸甘油，靜脈滴注起始劑量213治療和護理（五、血管擴張劑）3.硝普鈉，宜從小劑量10ug/min，可酌情逐漸增加劑量至50~250ug/min，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調(diào)整適合的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。4.酚妥拉明5~30mg加入5%葡萄糖250~500ml中靜脈滴注，0.1~0.2mg/min。治療和護理（五、血管擴張劑）3.硝普鈉，宜從小劑量10ug/14治療和護理（五、血管擴張劑）5.rhBNP：減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加co，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中惡性循環(huán)。先給予負(fù)荷劑量1.5ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug/kg.min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。治療和護理（五、血管擴張劑）5.rhBNP：減低前、后負(fù)荷，15治療和護理（六、強心劑）1.洋地黃類（1）毒毛旋花子甙k：0.125~0.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜注。（2）毛花甙丙（西地蘭）：0.2~0.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜注。（3）注意事項1)用藥前應(yīng)了解本次給藥前有否用過此類藥物及劑量。是否目前正在口服地高辛制劑2)原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔4-6小時，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時間。治療和護理（六、強心劑）1.洋地黃類16治療和護理（六、強心劑）3)急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內(nèi)禁用洋地黃類藥物。4)老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥。5)急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃類藥物。6)高度二尖瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者慎用或者禁用洋地黃類藥物治療和護理（六、強心劑）3)急性心肌梗死引起的急性心衰24小17治療和護理（六、強心劑）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：①心臟毒性反應(yīng)；最危險、是中毒最常見的早期心臟反應(yīng)。②神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃、祿視。③消化道反應(yīng)：惡心、納差、嘔吐腹瀉。治療和護理（六、強心劑）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：18治療和護理（六、強心劑）2.非洋地黃類強心劑（1）胺吡酮（氨力農(nóng)）；首次負(fù)荷0.5~0.75mg/kg,10~15分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以5~10ug/min靜脈泵入。（2）米力酮（米力農(nóng)）；首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.5ug/kg.min靜脈泵入.(3)多巴酚丁胺；以2~20ug/kg.min靜脈泵入.治療和護理（六、強心劑）2.非洋地黃類強心劑19治療和護理（六、強心劑）（4）左西孟旦；一種鈣增敏劑，首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min）,繼以0.1ug/kg.min靜脈泵入，可酌情減半或加倍。對于收縮壓大于100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。（5）注意問題1）依病情采用間斷、短程、小劑量原則。2）加強使用過程中的心電監(jiān)測。治療和護理（六、強心劑）（4）左西孟旦；一種鈣增敏劑，首劑120治療和護理（七、氨茶堿）1.劑量；0.25~0.5加入20~40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射，4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg/kg.h靜脈泵入。2.用藥注意事項1）不作為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時。2）作為輔助藥物可用于急性心衰伴有明顯哮喘時。3）靜脈注射給藥時不宜過快（大于15分鐘）或濃度過高（小于25ug/ml）。4）急性心肌梗死伴血壓低者禁用。5）不可用于伴心動過速或心律失常的患者。治療和護理（七、氨茶堿）1.劑量；0.25~0.5加入20~21治療和護理（八、非藥物治療）1．IABP：主要適用于(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。?）心肌缺血伴頑固性肺水腫急性心衰患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP,撤除的參考指征為；（1）CI>2.5L.min-1.m2；（2）尿量>1ml.kg-1.h-1;(3)血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血氣分析各項指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時血流動力學(xué)參考數(shù)扔然穩(wěn)定。治療和護理（八、非藥物治療）1．IABP：主要適用于(1)急22治療和護理（八、非藥物治療）2.急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類裝置有：體外膜氧合器、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。治療和護理（八、非藥物治療）2.急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯23治療和護理九、記錄24小時出入量十、加強皮膚及口腔的護理十一、保持大便通暢十二、控制靜脈補液速度：20~30滴/分。治療和護理九、記錄24小時出入量24治療和護理十三、密切觀察病情變化1)、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化。2)、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。3)、密切觀察電解質(zhì)、酸鹼平衡治療和護理十三、密切觀察病情變化25

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