重癥病人的營養(yǎng)管理

重癥病人的營養(yǎng)管理一、概述危重病人在病因治療的同時應特別強調(diào)生命體征的穩(wěn)定。為此必須施行全身管理，包括循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及營養(yǎng)管理。后者的目的是保障危重病人的攝入總熱量，并保障營養(yǎng)的質(zhì)和量。營養(yǎng)管理是通過營養(yǎng)支持，保障病人細胞和器官功能，使其免疫力增加，創(chuàng)傷愈合，并發(fā)癥(多器官功能障礙綜合征)和死亡率下降，并減少住院天數(shù)和降低費用。正常人體能量的保有量以70kg體重為例，人體總能量的保有量為732200kI(175000kcal)，其中脂肪623416kJ(149OOOkcal)、蛋白100416kJ(24OOOkcal)、糖類4184kJ(lOOOkcal)。絕食狀態(tài)下的人體代謝變化腦的主要能量為葡萄糖，部分為酮體(ketonbody)。由于饑餓，體內(nèi)貯存的糖原(gluco-gens,動物淀粉)不能滿足需要，其需求由氨基酸進行糖原異生，蛋白分解，主要是由肌肉組織分解。每日需75g蛋白，即200?300g肌肉的分解。絕食早期機體能量消耗下降約7531kJ/d(1800kca1/d)，其中蛋白、糖原提供2385kJ(570kca1)，其他由脂肪供應。繼續(xù)絕食，能量消耗再下降約6276kJ/d(1500kcal/d)，脂肪動員增加，而蛋白作為能源消耗減少到20g/d，腦組織利用酮體作為能量增加到50%以上。一般營養(yǎng)狀態(tài)不好，基礎能量可下降40％，若用5％糖液補充，可以抵消減少量的10％?30％。各種應激狀態(tài)下的能量代謝特點1、 能量消耗明顯增加，與饑餓狀態(tài)不同，其表現(xiàn)為高代謝(hypermetabolic)和高分解代謝(hypercatabolic)。即動員脂肪和蛋白分解，分解代謝激素(catabolichormone)分泌亢進，其中包括兒茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外傷比安靜時能量消耗增加10%，擇期手術增加10%?20%，重癥外傷增加20%?50%，敗血癥增加20%?60%，重癥燒傷增加100%。2、 糖利用能力下降，糖對胰島素抵抗。3、 氨基酸、甘油、乳酸增加，進入糖原異生。4、即使輸入糖也不能阻止糖原異生。5、脂肪分解亢進。6、脂肪酸合成亢進。7、 蛋白分解和合成均亢進，但分解代謝超過合成代謝，出現(xiàn)負氮平衡。氮排出由正常的6?8g/d,增加到20?4Og/d。與饑餓狀態(tài)不同，應激狀態(tài)下腦組織利用酮體的能力沒有亢進，因而對糖的需求增加,而促進氨基酸的糖原異生，導致對氨基酸需求增加和負氮平衡加重。由于急性時相蛋白的合成、創(chuàng)傷愈合、腦及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，約合750?1000g肌肉組織耗損。8、 靜脈營養(yǎng)不能完全抑制蛋白的分解代謝。感染（敗血癥）、大手術后、創(chuàng)傷（包括燒傷）、糖尿病酮癥酸中毒、多器官功能障礙綜合征及惡性腫瘤放射治療和化學治療，ICU中廣泛使用肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、各種正性肌肉興奮性藥物、病人臥床不起等因素，均可導致蛋白質(zhì)的嚴重丟失。體內(nèi)蛋白質(zhì)與脂肪不同，蛋白質(zhì)是應激狀態(tài)時的高效能源，而且構(gòu)成細胞的功能結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)的丟失可導致結(jié)構(gòu)損壞和特定功能喪失。給以強化營養(yǎng)支持，可以保障提供充足的能源和蛋白質(zhì)，使分解代謝減輕。但要維持和增加體內(nèi)的蛋白質(zhì)是很困難的，甚至不可能。若病程短（1周以內(nèi)），營養(yǎng)情況好，對人體基本沒有影響；若病程長，營養(yǎng)不良，即進入分解代謝產(chǎn)生的備種影響，即免疫功能抑制、院內(nèi)感染增加、組織修復能力下降、活動能力減退，導致人工呼吸機脫機困難和長期臥床者并發(fā)癥增加（血栓性靜脈炎和肺栓塞）。（四）靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇重癥病人若首選靜脈營養(yǎng)，因是非生理途徑，可明顯加重肝臟負擔；導管和營養(yǎng)劑的感染可導致敗血癥。此外，IgA的下降等均為靜脈營養(yǎng)的明顯缺陷。腸道數(shù)日無食物通過，小腸粘膜缺乏谷氨酰胺和纖維素等必不可少的營養(yǎng)支持，可發(fā)生萎縮，導致屏障功能下降，成為多器官功能障礙綜合征的起動因素。所以，近來已傾向盡早進行腸內(nèi)（口或?qū)Ч埽I養(yǎng)，使胃和腸粘膜直接得到能量供應，加強腸屏障功能，降低消化道出血的發(fā)生。如谷氨酰胺、纖維素等已成為腸內(nèi)營養(yǎng)的必備成分。若腸道功能障礙、食物滯留在腸道，可發(fā)生細菌繁殖滋生和壞死性腸炎，可考慮經(jīng)內(nèi)鏡行胃造瘺。再經(jīng)胃造瘺口，在內(nèi)鏡下進行小腸內(nèi)導管插入，營養(yǎng)劑直接進入小腸。腸內(nèi)營養(yǎng)可并發(fā)腹瀉，故宜用糞便量少的營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證為腸梗阻、腸功能障礙和嚴重腹腔內(nèi)感染。（五）某些特殊的營養(yǎng)要素1、 谷氨酰胺（glutamine.Gin）在正常情況下為非必需氨基酸，人體內(nèi)含量豐富，由骨骼肌和肺提供，作為腸粘膜和生長快速細胞的必需營養(yǎng)，而腸粘膜尚需外源性Gin的支持。分解代謝情況下，人體需求大量增加，雖骨骼機加速產(chǎn)生Gin,可是血液中的濃度仍然下降，必需提供外源性Gin。Gin的功能包括：①對腎臟，Gin提供氨而維持銨離子的排泄，保持酸堿平衡；②對腸胃道，Gin為小腸細胞和結(jié)腸細胞的初級能量來源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生長，加強和修復粘膜細胞，增強消化道的免疫屏障功能，從而阻止多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥的起動，降低重危病的死亡率和致殘率；③支持快速增長組織如成纖維細胞；④作為免疫活性組織氧化所需能源，可提供生物合成過程中氮和碳的來源。所以，分解代謝的情況下，及時提供外源性Gin是必不可少的。它可使血漿中Gin濃度維持正?；蜉p度上升，特別是細胞間液的濃度應維持正常，從而改善負氮平衡，增加多糖體的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因Gin遇熱不穩(wěn)定，目前腸外營養(yǎng)（TPN）均需補充適當?shù)耐庠葱訥in（腸內(nèi)給予），有利于增加腸粘膜免疫屏障功能。在腸要素營養(yǎng)中，Eientai（由日本味之株式會社報道）已廣泛應用于各類重癥疾病，如放射治療、化學治療、大面積燒傷、感染以及感染性腸道疾病在大面積燒傷中，實施Gin的早期營養(yǎng)支持，可明顯減少應激性潰瘍的發(fā)生，促進應激性潰瘍時胃粘膜損傷的修復作用，并且非常安全。2、 精氨酸重癥疾病有益的氨基酸是生長激素、催乳素、胰島素和胰高血糖素的強有力的促分泌激素?？诜彼峥纱龠M對絲裂原的刺激，使淋巴母細胞合成增加。癌癥術后口服精氨酸，可增強T細胞對伴刀豆球蛋白A的刺激反應，增加CD4T細胞的百分率，增加血漿生長抑素C的濃度。精氨酸能促進傷口愈合，改善免疫反應，減緩胸腺退化。現(xiàn)已了解，精氨酸是通過下丘腦-垂體軸完整性發(fā)揮作用的。3、 其他支鏈氨基酸（BCAA）可刺激胰島素的分泌，是骨骼肌的能量來源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反應，n-3脂肪酸加精氨酸可減少感染。在特殊代謝情況下，有些“條件必需氨基酸”除上述之外尚有酪氨酸、半胱氨酸、鳥氨酸和牛磺酸。4、 抗氧自由基的營養(yǎng)支持如維生素A、C、E,B胡蘿卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，?；撬嵋约翱寡趸赶到y(tǒng)中作用于輔酶的某些微量元素，其臨床效果及其作用等尚需進一步研究。5、 生長激素（GH）在危重病中的應用細胞能夠合成和分泌生長物質(zhì)，使其他特異細胞和組織維持或加速生長。該類生長因子有①炎性細胞因子，是針對炎癥反應而產(chǎn)生，能促進細胞增生和改變免疫反應；②造血生長因子，能刺激骨髓造血細胞的增生，可用于長期化學治療和慢性疾病，或其他原因引起的白細胞減少和免疫抑制；③體細胞生長相關的因子，如GH等，常用于抑制與分解代謝有關的蛋白丟失；④組織修復活性因子。GH可以改善氮平衡，使氮的攝取增加，尿中氮排出下降，磷和鉀的平衡改善，白蛋白的分解代謝下降。危重病人使用GH在增加胰島素效應的同時，可加速脂肪動員的利用。CH促胰島素作用和氮潴留，說明胰島素有蛋白質(zhì)合成效應。在臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受GH者比對照組體重下降少、氮丟失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比對照組下降更少，有利于呼吸機撤機和恢復正常活動，縮短康復時間。GH可加速傷口愈合，在燒傷治療中已得到公認。其作用與血中胰島素樣生長因子1（IGF—1）的增加有關。GH刺激內(nèi)源性IGF—1的合成，并發(fā)揮許多合成代謝和生長促進方面的作用。正常人體肝臟是產(chǎn)生IGF-1的主要場所，身體其他部位也可產(chǎn)生IGF—1，但在不同器官其水平不同。它在體內(nèi)并無貯存，它的濃度與體內(nèi)GH含量、病人營養(yǎng)狀況和年齡有關。在危重病人中使用GH,除可使傷口愈合加快和肌肉力量比對照組下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及糾正低血糖傾向，有利于減少蛋白分解，從而增加組織修復。表皮生長因子在局部皮膚損傷處使用，可加快傷口愈合，減少全身反應。有人報道在腦損傷亞低溫治療中，聯(lián)合使用GH、鋅、L-精氨酸，可明顯增強病人的免疫力?，F(xiàn)已成為一種亞低溫治療的常規(guī)用藥。GH治療應以充足的營養(yǎng)治療為基礎，并注意特殊營養(yǎng)的需要。重癥病人的營養(yǎng)種類和方法1、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)又稱經(jīng)管營養(yǎng)(tubefeeding,TF)。(1)流質(zhì)。經(jīng)腸營養(yǎng)食品：①食物纖維加腸內(nèi)營養(yǎng)食品；②半消化營養(yǎng)食品(lowresiduediet，LRD)，以酪蛋白作為蛋白源。腸內(nèi)營養(yǎng)劑：①半消化營養(yǎng)劑(LRD)；②消化營養(yǎng)劑，蛋白源為縮氨酸，含有脂肪；③成分營養(yǎng)劑(elementaldiet，ED),氨基酸為蛋白源，含超低分子脂肪。2、 靜脈營養(yǎng)又稱腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。末梢靜脈營養(yǎng)(PPN)。中心靜脈營養(yǎng)(CPN)，高能量輸液(TPN,IVH)。靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較見表6-9。3、重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(1)實驗效果：消化道：粘膜萎縮減輕，腸道屏障功能改善，腸通透性下降，肝功能改善。代謝：應激激素反應、蛋白和氨基酸代謝增強，高血糖的發(fā)生減少，分解激素產(chǎn)生減少。免疫反應：IgA分泌增多，調(diào)理素活性增強。(2)臨床效果：外傷后敗血癥的發(fā)生率減少，死亡率下降，住院天數(shù)減少。二、重癥創(chuàng)傷病人能量管理的實施必需能量1、基礎能量代謝(BEE)按Harris－Benedict公式討算：男性：BEE=+（x體重）+（5x身長）-（X年齡）女性：BEE=+（x體重）+（x身長）-（x年齡）式中BEE的單位為kcal/d，應換算為許用單位，lkcal=；身長的單位為cm,體重的單位為kg。該公式計算簡單，但緊張因素的主觀性強，不能掌握重癥感染的低代謝狀態(tài)，不一定代表即時的改變。2、 間接能量代謝測定首先分析吸入的氧和二氧化碳，可自動求出即時的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商為1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳相等），脂肪為，蛋白為。但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作復雜，測定儀器價高。3、 外傷病人的能量需要（TEE）TEE茬BEEx活動因素X緊張因素，或TEE-BEEx活動因素X代謝克進因素式中活動因素中若臥床為，活動為；緊張因素中輕度代謝亢進為，中度代謝亢進為，重度代謝克進為?；代謝亢進因素為氧消耗指數(shù)/120，其中氧消耗指數(shù)為氧消耗/體表面積。（二）氨基酸的必要量1、 為盡量減輕負氮平衡，應增加氨基酸的攝入量。首先測定24h尿中氮的排出量（包括尿、引流液等），若無法測定，可以尿素氮測定取代。氮排出量（24h）=尿中尿素氮/（或X）攝入氮（g/d）=總蛋白/氮平衡=攝入氮一排出氮因異體蛋白比體內(nèi)產(chǎn)生的蛋白分解快，所以輸血可增加氮的排出。每輸入血液400ml氮排出增加11g;輸入白蛋白50g，排出8g氮。2、 從蛋白作為能量消耗，計算必需氮攝入量。必需氮攝入量（g）=能量消耗量/125必需蛋白量（g）=x必需氮攝入量（三）能量與氮比值投入體內(nèi)的氮利用率與能量投入量有關，所以非蛋白能量與氮的比值很重要。正常人為150?250,其利用率較好；應激狀態(tài)為80?150,表明應激程度增加，氮的需求也增加。目前國內(nèi)常用7%凡命100ml、氮9.4g,其能量為1046kJ（250kcal）。（四）營養(yǎng)管理的實施方法急性期以水和電解質(zhì)為主，2?3d后增加營養(yǎng)。首先給予靜脈營養(yǎng)，先以100%葡萄糖為主，隨后80%葡萄糖加20%脂肪，每天能量為167?188kJ/kg（40?45kcal/kg），非蛋白能量與氮比值為150,應激嚴重者應減少。若存在營養(yǎng)障礙，保持每天能量為126?167kJ/kd（30?40kcal/kg），非蛋白能量與氮比值為110，并發(fā)重癥感染的末期應再減少。到第5天以后，氨基酸利用增加，所以在5d內(nèi)可不考慮使用。也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或與葡萄糖并用，以有利于糖的利用和減低對胰島素的抵抗。合用支鏈氨基酸（BCAA），即異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸，可抑制蛋白異化和免疫功能下降。三、燒傷的營養(yǎng)管理（一） 必需能量按Curreri公式（成人）計算：MEE=25（kcal）X體重（kg）+40（kcal）XTBAS（%）式中TBAS為全部燒傷面積占全身面積的百分率。最大TBAS為50%，是該公式的上限。MEE為代謝能量消耗，隨疼痛、創(chuàng)傷處理、體溫上升和鎮(zhèn)靜藥使用而變化。若有條件可用間接測定法調(diào)整。式中kcal為非許用單位，應換算為許用單位，1kcal=。（二） 能量源的組成1、葡萄糖占能量源的50%，過多糖可產(chǎn)生脂肪肝和肝功能障礙，并可使肺排出二氧化碳較多而負荷增加。燒傷產(chǎn)生假性糖尿病，血糖增高，使用胰島素對抗有效。為改變糖對胰島素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麥芽糖，但其缺點為分解代謝比葡萄糖差，易致肝功能障礙和乳酸酸中毒。而應用木糖醇可不必另加胰島素，因其可直接進入血液循環(huán)，可以節(jié)約蛋白的消耗。2、蛋白質(zhì)非蛋白能量與氮比值為75?150,燒傷面積大時其比值可下降。燒傷表面蛋白喪失多時,不易正確估計氮平衡。當全身情況差、肝功能障礙時，蛋白合成能力下降，氨基酸利用差，輸入氨基酸易發(fā)生氮質(zhì)血癥,應注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支鏈氨基酸為肌肉能源,可減少蛋白的消耗。3、脂肪因其能使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減低,應注意栓塞的發(fā)生,為此脂肪僅占能量的20%?30%,也可到40%。其中以中鏈及短鏈脂肪酸較好,若與長鏈脂肪酸配合使用,有利于加強腸道功能。近來已試用直接輸入酮體，效果更好。其他應補充必需維生素B、維生素B2、維生素C（250?500rng/d），也可每天應用大劑量維生素C170mg/kg，可克服血管通透性增高和減少補液。（三）營養(yǎng)支持的實施燒傷初期為抗休克；液體復蘇階段主要保持血液循環(huán)的穩(wěn)定；燒傷后2?3d開始營養(yǎng)支持。此時病人尚處重癥期，有利于植皮等外科治療的水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持同時開始。應盡早加入腸內(nèi)營養(yǎng)。40%燒傷的病人，傷后6h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，若無并發(fā)癥，第3天可以加量。應用后少數(shù)病人可有腹瀉（再灌注綜合征）。生長激素等生長因子已在燒傷中廣泛應用。四、重癥感染的營養(yǎng)管理1、 每天必需熱量為BEEx?=40?50（kcal/kg）。式中kcal應換算為許用單位，1kcal=。2、 氨基酸為每天kg。3、 糖類為每天5?10g/kg。4、 脂肪為非蛋白能量的20%?30%。5、 非蛋白能量與氮比值為80?100。6、 維生素應達到必要量以上，還應補充微量元素鐵、鋅等。體溫上升1°C,代謝增加10%（Q10效應），氨的排出達20g/d。初期高血糖，晚期重癥出現(xiàn)低血糖。每天補充30%?36%支鏈氨基酸kg用于重癥感染。維生素和微量元素的補充很重要。在嚴重分解代謝時，加用生長激素等生長因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸、n-2脂肪酸等。重癥感染病人起初以葡萄糖攝入為好，葡萄糖氧化速度為每分鐘3?3mg/kg,相當于每天71?96kJ（17?23kcal）/kg。以體重50kg的病人為例,可利用葡萄糖220?300g/d,最大可達450?500g/d。過大劑量可使二氧化碳的產(chǎn)生增加，并導致脂肪肝。脂肪乳劑可占非