心肺體格檢查稿件課件

心肺體格檢查心肺體格檢查1肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對稱。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肺部視診2肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）3肺部視診三.呼吸運動（一）正常呼吸運動（二）異常呼吸1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見與肺.膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難肺部視診三.呼吸運動4肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：見于：A.呼吸肌麻痹B．腹部病變一如腹水C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長（Kussmaulbreathing）:見于酸中毒（5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經(jīng)緊張。肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:5肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特點：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’srespiration）特點：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個短時間又開始機理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾病：如腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差(3)嘆氣呼吸：抑郁癥、神經(jīng)衰弱肺部視診4．節(jié)律改變6肺部觸診

一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力）(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動度減弱：見與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等二.觸覺語顫（語顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動感。(二)檢查方法：肺部觸診一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力）7肺部觸診

三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語顫↓2.發(fā)音的強弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強.調(diào)低.語顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語顫愈強4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語顫↓5.胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(四)正常語顫強弱分布及個體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強、右比左強、前部下比上強

肺部觸診三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）8肺部觸診

(五)語顫的病理變化1.

語顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下腫2.語顫增強(1)肺實變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方肺部觸診(五)語顫的病理變化9肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等肺部觸診三.胸膜摩擦感10肺部叩診

一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動為主(4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項1.病人的體位:2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對比檢查肺部叩診一.叩診方法:11肺部叩診

三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診三.正常叩診音12肺部叩診

三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診三.肺部定界叩診13肺部叩診

B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動一深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升14胸廓擴張度返回胸廓擴張度返回15觸覺語顫返回觸覺語顫返回16肺部叩診返回肺部叩診返回17肺部聽診

Auscultationoflungs

肺部聽診

Auscultationoflungs18肺部聽診

（一）聽診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診（二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音normalbreathsounds病理性呼吸音abnormalbreathsound附加音adventitioussounds語音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfriction

肺部聽診（一）聽診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部19肺部聽診方法返回肺部聽診方法返回20一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：

氣管呼吸音trachealbreathsound支氣管呼吸音bronchialbreathsound支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularsound肺泡呼吸音vesicularbreathsound鑒別要領(lǐng)：產(chǎn)生機制、分布、聽診特點。

一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：211肺泡呼吸音

（vesicularbreathsound)產(chǎn)生機制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果。吸氣時氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙冢@種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素特點：*聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“fu”聲*吸氣相較長，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強，音調(diào)高分布：肺組織相應(yīng)的體表部位

1肺泡呼吸音

（vesicularbreathsou222支氣管呼吸音

（bronchialbreathsound)特點似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強，音調(diào)高產(chǎn)生機制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)越低）

2支氣管呼吸音

（bronchialbreathso233支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound)產(chǎn)生機制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音特點*吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調(diào)略高*呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部

3支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbr243種正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強度

響亮

中等

柔和音調(diào)

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質(zhì)

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽診

區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野3種正常呼吸音特征的比較特征支氣管呼吸音支25一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強弱的因素：1.呼吸的深淺thedepthofrespiration2.肺組織彈性theelasticityofthelungtissue3.胸壁厚度thethicknessofthechestwall4.年齡:兒童＞老年人readilyaudiblein

children,andheardlightlyintheaged5.性別:男〉女Itislouderinmalethaninfemale6.部位：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強弱的因素：26

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：decreaseorabsence1)decreasedofmotionofchestwall2)disorderofrespiratorymuscles3)bronchialobstruction,4)compressionthelung,bypleuraleffusion5)emphysema

(2)肺泡呼吸音增強

increase

1）bilateralincrease2）unilateralincrease:compensatorymechanismofthehealthylung.

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：27二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音

（3）呼氣音延長prolongationofexpirationNarrowingofthelowerrespiratorytract,seeninasthma,orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.（4）斷續(xù)性呼吸音Cogwheelbreathingsound（5）粗糙性呼吸音

二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音28二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbreathsound

thesoundsareheardoverthenormallungarea（1）肺組織實變consolidationoflung:(2）肺內(nèi)大空洞

largecavityofthelung（3）壓迫性肺不張Compressedatelectassis

二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbre29二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音

二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音30三.啰音（rale）

adventitioussound(一)濕啰音（moistrale）1.產(chǎn)生機理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。三.啰音（rale）

adventitioussound(31(一)濕啰音（moistrale）

2.特點：

*斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，*于吸氣時或吸氣終末較明顯，*部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失

(一)濕啰音（moistrale）

32(一)濕啰音（moistrale）

3.分類：管腔徑大小，滲出物多寡,時期：粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音；4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴張、肺梗塞等。(一)濕啰音（moistrale）

3.分類：管腔徑大小33羅音的產(chǎn)生機制

羅音的產(chǎn)生機制

34(二)干啰音：dryrales（rhonchi）

1.產(chǎn)生機理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）1.產(chǎn)生35(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，呼氣時明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。Theyareratherhighpitched,musicalandcontinuoussoundheardinbothinspiratoryandexpiratoryphases.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點：36(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類：＊高調(diào)干啰音(哨笛音)sibilantrhonchi、

起源于支氣管、細(xì)支氣管＊低調(diào)干啰音（鼾音）sonorousrhonchi

多發(fā)生在氣管，主支氣管。4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類：37四.語音共振（vocalresonance1.原理：同語顫vocalresonanceisproducedinthesamefashionasvocalfremitus.

2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。

四.語音共振（vocalresonance1.原理：同語38四.語音共振（vocalresonance)3.語音共振增強及分類：

*支氣管語音bronchophony：*胸語音pectoriloquy：*羊鳴音egophony:*耳語音whispered:

四種語音均可見于肺實變，羊語音多見于胸腔積液上方受壓

肺區(qū)：耳語音對診斷肺實變及其范圍價值更具重要意義。

四.語音共振（vocalresonance)3.語音共振39五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。Itispresentwheneverthereisacutefibrinouspleurisyofanycause.2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub1.40五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽診特點：*聽診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚*可變性大，時消時現(xiàn)，屏住呼吸可消失．

４.意義：Itsclinicalsignificancearethesameasfrictionrubbypalpation.胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽41心臟視診心臟視診42(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：①先天性心臟病或兒童時期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常43(二)心尖搏動的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。(二)心尖搏動的定義心尖主要由左44(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動45(二)心尖搏動改變2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。

(1)心尖搏動位置的改變:生理條件下，心尖搏動的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達(dá)第6肋間。(二)心尖搏動改變2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動46(二)病理性心尖搏動

病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾?。鹤笫以龃?，心尖搏動向左下移位。右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動的鏡相位置。

(二)病理性心尖搏動病理條件下，心尖搏動47(二)病理性心尖搏動2)胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向思側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。(二)病理性心尖搏動2)胸部疾病：48(二)心尖搏動強度及范圍的變化(2)心尖搏動強度及范圍的變化：

1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減??；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心擯有力和心串加快，心尖搏動也可增強。2)病理條件下的變化：心尖搏動增強：見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。(二)心尖搏動強度及范圍的變化(2)心尖搏動強度及范圍的變化49(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。2．胸骨左緣第3—4肋間搏動見于右心室肥大。

(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺50(三)心前區(qū)異常搏動3．劍突下搏動見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊學(xué)面j1J吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動3．劍突下搏動51心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用2—4指指腹。心臟觸診

Palpationoftheheartex52

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動

用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動外向運動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強53(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的54(二)震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時期亦不同。按出現(xiàn)的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。

(二)震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯55(二)震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時期而不同(二)震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時期而不同56(三)心包摩擦感這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產(chǎn)生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。(三)心包摩擦感這是一種與胸膜57心臟叩診

Percussionoftheheart

心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。心臟叩診

Percussionoftheheart58叩診方法左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，內(nèi)外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診方法左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2—3cm處開59(一)正常心濁音界(一)正常心濁音界60

(三)心濁音界改變及其臨床意義

1．心臟本身因素(1)左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義

1．心臟本身因素(1)左心61(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時相對濁音界向左右擴大，團(tuán)心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大62(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大63(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)左心房及肺動脈擴大胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)左心房及肺動脈擴大64(三)心濁音界改變及其臨床意義(6)主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

(三)心濁音界改變及其臨床意義(6)主65(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴大662．心外因素心濁音界改變

(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。(3)肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界擴大。2．心外因素心濁音界改變67心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)68聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)69聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽診內(nèi)容心率70雜音強度分級（Levine6級分級法）級別響度聽診特點震顫1很輕很弱，易被忽視無2輕度易聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響，即使聽診強烈器稍離開胸壁也能聽到雜音強度分級（Levine6級分級法）級別響度71謝謝謝謝72心肺體格檢查心肺體格檢查73肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對稱。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肺部視診74肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）75肺部視診三.呼吸運動（一）正常呼吸運動（二）異常呼吸1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見與肺.膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難肺部視診三.呼吸運動76肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：見于：A.呼吸肌麻痹B．腹部病變一如腹水C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長（Kussmaulbreathing）:見于酸中毒（5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經(jīng)緊張。肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:77肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特點：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’srespiration）特點：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個短時間又開始機理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差(3)嘆氣呼吸：抑郁癥、神經(jīng)衰弱肺部視診4．節(jié)律改變78肺部觸診

一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力）(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動度減弱：見與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等二.觸覺語顫（語顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動感。(二)檢查方法：肺部觸診一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力）79肺部觸診

三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語顫↓2.發(fā)音的強弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強.調(diào)低.語顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語顫愈強4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語顫↓5.胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(四)正常語顫強弱分布及個體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強、右比左強、前部下比上強

肺部觸診三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）80肺部觸診

(五)語顫的病理變化1.

語顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下腫2.語顫增強(1)肺實變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方肺部觸診(五)語顫的病理變化81肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等肺部觸診三.胸膜摩擦感82肺部叩診

一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動為主(4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項1.病人的體位:2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對比檢查肺部叩診一.叩診方法:83肺部叩診

三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診三.正常叩診音84肺部叩診

三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診三.肺部定界叩診85肺部叩診

B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動一深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升86胸廓擴張度返回胸廓擴張度返回87觸覺語顫返回觸覺語顫返回88肺部叩診返回肺部叩診返回89肺部聽診

Auscultationoflungs

肺部聽診

Auscultationoflungs90肺部聽診

（一）聽診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診（二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音normalbreathsounds病理性呼吸音abnormalbreathsound附加音adventitioussounds語音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfriction

肺部聽診（一）聽診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部91肺部聽診方法返回肺部聽診方法返回92一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：

氣管呼吸音trachealbreathsound支氣管呼吸音bronchialbreathsound支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularsound肺泡呼吸音vesicularbreathsound鑒別要領(lǐng)：產(chǎn)生機制、分布、聽診特點。

一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：931肺泡呼吸音

（vesicularbreathsound)產(chǎn)生機制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果。吸氣時氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素特點：*聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“fu”聲*吸氣相較長，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強，音調(diào)高分布：肺組織相應(yīng)的體表部位

1肺泡呼吸音

（vesicularbreathsou942支氣管呼吸音

（bronchialbreathsound)特點似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強，音調(diào)高產(chǎn)生機制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)越低）

2支氣管呼吸音

（bronchialbreathso953支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound)產(chǎn)生機制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音特點*吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調(diào)略高*呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部

3支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbr963種正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強度

響亮

中等

柔和音調(diào)

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質(zhì)

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽診

區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野3種正常呼吸音特征的比較特征支氣管呼吸音支97一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強弱的因素：1.呼吸的深淺thedepthofrespiration2.肺組織彈性theelasticityofthelungtissue3.胸壁厚度thethicknessofthechestwall4.年齡:兒童＞老年人readilyaudiblein

children,andheardlightlyintheaged5.性別:男〉女Itislouderinmalethaninfemale6.部位：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強弱的因素：98

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：decreaseorabsence1)decreasedofmotionofchestwall2)disorderofrespiratorymuscles3)bronchialobstruction,4)compressionthelung,bypleuraleffusion5)emphysema

(2)肺泡呼吸音增強

increase

1）bilateralincrease2）unilateralincrease:compensatorymechanismofthehealthylung.

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：99二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音

（3）呼氣音延長prolongationofexpirationNarrowingofthelowerrespiratorytract,seeninasthma,orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.（4）斷續(xù)性呼吸音Cogwheelbreathingsound（5）粗糙性呼吸音

二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音100二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbreathsound

thesoundsareheardoverthenormallungarea（1）肺組織實變consolidationoflung:(2）肺內(nèi)大空洞

largecavityofthelung（3）壓迫性肺不張Compressedatelectassis

二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbre101二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音

二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音102三.啰音（rale）

adventitioussound(一)濕啰音（moistrale）1.產(chǎn)生機理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。三.啰音（rale）

adventitioussound(103(一)濕啰音（moistrale）

2.特點：

*斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，*于吸氣時或吸氣終末較明顯，*部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失

(一)濕啰音（moistrale）

104(一)濕啰音（moistrale）

3.分類：管腔徑大小，滲出物多寡,時期：粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音；4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴張、肺梗塞等。(一)濕啰音（moistrale）

3.分類：管腔徑大小105羅音的產(chǎn)生機制

羅音的產(chǎn)生機制

106(二)干啰音：dryrales（rhonchi）

1.產(chǎn)生機理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）1.產(chǎn)生107(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，呼氣時明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。Theyareratherhighpitched,musicalandcontinuoussoundheardinbothinspiratoryandexpiratoryphases.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點：108(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類：＊高調(diào)干啰音(哨笛音)sibilantrhonchi、

起源于支氣管、細(xì)支氣管＊低調(diào)干啰音（鼾音）sonorousrhonchi

多發(fā)生在氣管，主支氣管。4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類：109四.語音共振（vocalresonance1.原理：同語顫vocalresonanceisproducedinthesamefashionasvocalfremitus.

2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。

四.語音共振（vocalresonance1.原理：同語110四.語音共振（vocalresonance)3.語音共振增強及分類：

*支氣管語音bronchophony：*胸語音pectoriloquy：*羊鳴音egophony:*耳語音whispered:

四種語音均可見于肺實變，羊語音多見于胸腔積液上方受壓

肺區(qū)：耳語音對診斷肺實變及其范圍價值更具重要意義。

四.語音共振（vocalresonance)3.語音共振111五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。Itispresentwheneverthereisacutefibrinouspleurisyofanycause.2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub1.112五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽診特點：*聽診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚*可變性大，時消時現(xiàn)，屏住呼吸可消失．

４.意義：Itsclinicalsignificancearethesameasfrictionrubbypalpation.胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽113心臟視診心臟視診114(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：①先天性心臟病或兒童時期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常115(二)心尖搏動的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。(二)心尖搏動的定義心尖主要由左116(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動117(二)心尖搏動改變2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。

(1)心尖搏動位置的改變:生理條件下，心尖搏動的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達(dá)第6肋間。(二)心尖搏動改變2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動118(二)病理性心尖搏動

病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾?。鹤笫以龃?，心尖搏動向左下移位。右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動的鏡相位置。

(二)病理性心尖搏動病理條件下，心尖搏動119(二)病理性心尖搏動2)胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向思側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。(二)病理性心尖搏動2)胸部疾病：120(二)心尖搏動強度及范圍的變化(2)心尖搏動強度及范圍的變化：

1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心擯有力和心串加快，心尖搏動也可增強。2)病理條件下的變化：心尖搏動增強：見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。(二)心尖搏動強度及范圍的變化(2)心尖搏動強度及范圍的變化121(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。2．胸骨左緣第3—4肋間搏動見于右心室肥大。

(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺122(三)心前區(qū)異常搏動3．劍突下搏動見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊學(xué)面j1J吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動3．劍突下搏動123心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用2—4指指腹。心臟觸診

Palpationoftheheartex124

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動

用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動外向運動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強125(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸