CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件

CRRT在急癥中的應(yīng)用CRRT在急癥中的應(yīng)用前言連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是近年來(lái)急診危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問(wèn)世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施前言連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是近年來(lái)急診危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用

continuousrenalreplacementtherapy（CRRT）定義

CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.AJKD2019;ADQI2000continuousrenalreplacement連續(xù)性腎臟替代治療

1977年，Kramer在德國(guó)首先提出CAVH，標(biāo)志著一個(gè)新的血液凈化技術(shù)-CRRT的誕生。近10年來(lái)，這一療法在國(guó)內(nèi)外得到了蓬勃的發(fā)展，已經(jīng)從最初的提高重癥ARF的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重病的急救，被認(rèn)為近年來(lái)在急救醫(yī)學(xué)治療中最重要的進(jìn)展。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）更為合適連續(xù)性腎臟替代治療

1977年，Kramer在德國(guó)首先提出CCRRT發(fā)展簡(jiǎn)史1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床1979年,Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）1984年,召開國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可2019年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開2019年，第九屆圣地亞哥國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議提出一下觀點(diǎn)：Emergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailure2019年，第九屆圣地亞哥國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議提出MOST的概念CRRT發(fā)展簡(jiǎn)史1960年,Scribner等人提出CRRT連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化MOST多器官支持治療ContinuousRenalReplacementTherapy

ContinuousBloodPurification

Multi-Organs

Support

TherapyContinuousArterio-VenousHemofiltration連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)C發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開始發(fā)展腹透仍占一定比例發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRT西歐40%北美15%亞洲10%腹透在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT27％發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRTCRRT第三階段CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純ARF.CRRT80－90％第三階段CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法CR目前接受CRRT的患者分布370,000ARF患者透析116,000患者進(jìn)行CRRT(平均百分比:30%)8,0004,000

18,00080,0004,0002,000目前接受CRRT的患者分布370,000ARF患者透析8更好的溶液控制能力更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性不斷清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持CBP更好的溶液控制能力更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性清除多余水分累積的更概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)彌散

彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式,主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。彌散彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式,主要驅(qū)動(dòng)力是濃擴(kuò)散/彌散作用對(duì)小分子溶質(zhì)的清除效果好，清除率與分子大小、膜孔通透性及透析膜兩側(cè)物質(zhì)濃度有關(guān)擴(kuò)散/彌散作用對(duì)小分子溶質(zhì)的清除效果好，清除率與分子大小、膜對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作對(duì)流作用清除溶質(zhì)

對(duì)中、大分子清除效果好，是CRRT的主要溶質(zhì)清除方式對(duì)流作用清除溶質(zhì)對(duì)中、大分子清除效果好，是CRRT的主分子量分子量現(xiàn)代CRRT常用治療模式SCUFCVVH&HVHFCVVHDCVVHDFHPTPE現(xiàn)代CRRT常用治療模式SCUFAccessReturnEffluentHFSCUF：緩慢持續(xù)超濾AccessReturnEffluentSCUF：緩慢持續(xù)超AccessReturnEffluentReplacement+

CVVH連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)

&HVHF高容量血液濾過(guò)AccessReturnEffluentReplacemen

CVVHD連續(xù)性靜－靜脈血液透析PSAccessReturnEffluentDialysateHF+CVVHD連續(xù)性靜－靜脈血液透析PSAcces

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDF連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)

SAccessReturnEffluentDialyTPE(治療性血漿替換)新鮮血漿或血漿替代品廢棄血漿TPE(治療性血漿替換)新鮮血漿或血漿替代品廢棄血漿一、連續(xù)穩(wěn)定地清除水分，糾正維持人體體液平衡狀態(tài)CRRT治療的特點(diǎn)：凈超濾率可以很低1-2ml/min膠體滲透壓變化程度小基本無(wú)輸液限制優(yōu)點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定更符合生理的血液凈化方式更好地維持液體平衡

一、連續(xù)穩(wěn)定地清除水分，糾正維持人體體液平衡狀態(tài)CRRT治療二、調(diào)節(jié)人體酸堿平衡危重患者，常由于嚴(yán)重的高分解代謝，存在大量堿缺乏。如果腎功能受損，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒。糾正代謝性酸中毒是連續(xù)性血液凈化療法的主要目標(biāo)之一,如：乳酸酸中毒等。氫離子濃度很低，不可能透析清除，因此通過(guò)透析液補(bǔ)充或置換液給堿基是主要方式。二、調(diào)節(jié)人體酸堿平衡危重患者，常由于嚴(yán)重的高分解代謝，存在大三、溶質(zhì)清除/電解質(zhì)調(diào)節(jié)

血中溶質(zhì)的清除小分子溶質(zhì)(mw<500D)肌酐、尿素、氨類等中大分子溶質(zhì)(mw>500D)TNF、IL－1，6，8，10、2－微球蛋白等中毒食物中毒、藥物中毒電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)失調(diào)低鈉血癥、高鉀血癥等三、溶質(zhì)清除/電解質(zhì)調(diào)節(jié)

血中溶質(zhì)的清除四、清除炎性介質(zhì)，阻斷或延緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程CRRT治療用于各種危重癥如ARF、全身性感染、MODS、急性壞死性胰腺炎等的輔助治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)血液中的生物活性炎癥介質(zhì)具有清除作用四、清除炎性介質(zhì)，阻斷或延緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程CVVHD以清除小分子為主（肌酐、尿素氮、高鉀）CVVH以清除中、大分子為主（炎性介質(zhì)）以及超濾水分（心衰）血液灌流清除蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)（中毒）血漿置換自身免疫性疾病治療模式的選擇CVVHD以清除小分子為主（肌酐、尿素氮、高鉀）CVVH以清各大洲血液凈化方法實(shí)施比例

(對(duì)21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院的調(diào)查)各大洲血液凈化方法實(shí)施比例

(對(duì)21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院的調(diào)查)連續(xù)性血液凈化的臨床實(shí)施比例21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院、2,889次CRRT治療中有50%以上是采用CVVH連續(xù)性血液凈化的臨床實(shí)施比例21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院、2,889概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用容量負(fù)荷過(guò)重血透病人，有現(xiàn)成通路，出現(xiàn)：急性肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心外科術(shù)后、新近發(fā)生心梗、敗血癥心力衰竭(泵衰竭)利尿無(wú)效、應(yīng)用正性肌力藥物仍少尿少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或其他用藥時(shí)慢性液體潴留脫水、腎病性水腫CRRT應(yīng)用指征（1）容量負(fù)荷過(guò)重CRRT應(yīng)用指征（1）清除溶質(zhì)急性腎功能衰竭病人合并：

低血壓、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需靜脈補(bǔ)液治療出現(xiàn)合并癥時(shí)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥CRRT應(yīng)用指征（2）清除溶質(zhì)CRRT應(yīng)用指征（2）SIRSARDSMODS重癥急性胰腺炎水、電解質(zhì)紊亂心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭代謝障礙乳酸性酸中毒急性腫瘤溶解性綜合癥中毒肝衰竭CRRT應(yīng)用指征（3）SIRSCRRT應(yīng)用指征（3）概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用技術(shù)基本設(shè)備濾器選擇血管通路置換液配置抗凝技術(shù)液體管理技術(shù)基本設(shè)備基本設(shè)備CBP機(jī)器最重要的部分為:

容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng)目前的CBP機(jī)器分為兩大類:

容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型（早期）容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型高容量血液濾過(guò)機(jī)器型（BM25，ACCURA）低容量血液濾過(guò)機(jī)器型（Prisma）基本設(shè)備CBP機(jī)器最重要的部分為:BM25優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低;置換液可達(dá)9000ml/h;故障率相對(duì)低,易排除.缺點(diǎn):高容量時(shí)加溫裝置達(dá)不到要求;濾器凝血,不能滿足高超濾時(shí),機(jī)器不能提示入超報(bào)警.BM25優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):ACCURA優(yōu)點(diǎn):自動(dòng)化高;可多種治療模式,可同時(shí)前后稀釋;加溫裝置高效.缺點(diǎn):專用管路,費(fèi)用高.ACCURA優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):Prisma優(yōu)點(diǎn):能實(shí)施各種治療模式人機(jī)對(duì)話界面好，觸摸式管路自動(dòng)安裝和預(yù)沖缺點(diǎn):血流量最高僅180ml/min管路和濾器不能拆卸一旦治療開始不能改變模式Prisma優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):濾器選擇理想的濾器生物相容性好通透性高,超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性濾器選擇理想的濾器透析液和濾出液出口透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纖維膜空心纖維外面(濾出液)空心纖維里面(血液)透析液和濾出液出口透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纖維膜膜的化學(xué)物理結(jié)構(gòu)銅仿聚酰胺聚砜合成聚合物（細(xì)孔）疏水性，Kf=30ml/h/mmHg/m2對(duì)流治療：血液濾過(guò) 合成聚合物（細(xì)孔）疏水性，Kf=30ml/h/mmHg/m2彌散+對(duì)流：血液透析濾過(guò)纖維素膜（水凝膠）親水性，Kf=6ml/h/mmHg/m2彌散治療：血液透析膜的化學(xué)物理結(jié)構(gòu)銅仿合成聚合物（細(xì)孔）合成聚合物（細(xì)孔生物合成膜聚酰胺膜：幾乎沒(méi)有吸附聚砜膜：良好的吸附聚丙烯晴膜（AN69）：優(yōu)秀的吸附聚甲基丙烯酸甲酯膜：優(yōu)秀的吸附所有都是生物相容性的，但除了AN69產(chǎn)生較多的緩激肽生物合成膜聚酰胺膜：幾乎沒(méi)有吸附低通量/高通量膜

低通量/高通量膜

HF1200材質(zhì):聚砜有效纖維長(zhǎng)度20.90厘米標(biāo)稱膜面積1.25平方米纖維內(nèi)部直徑200微米最大跨膜壓500mmHg預(yù)沖容量83mlHF1200材質(zhì):聚砜血管通路1.導(dǎo)管:

雙腔單針導(dǎo)管

血管通路1.導(dǎo)管:雙腔單針導(dǎo)管CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件導(dǎo)管通路的選擇重要嗎？是的，你90%的成功需要一個(gè)表現(xiàn)良好的導(dǎo)管導(dǎo)管通路的選擇重要嗎？是的，你90%的成功需要一個(gè)表現(xiàn)良好的CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件

血流量<200,再循環(huán)率小于10％；血流量>300,再循環(huán)率10－25％，有時(shí)高達(dá)40％

雙腔導(dǎo)管反向連接，明顯增加再循環(huán)率，顯著降低血液凈化效率。血流量<200,血流速血流速可以在10-250mL/min.大的血流速可以提高液體的移除，但是對(duì)大分子的清除沒(méi)有明顯的影響。隨著流速的提高，小分子清除速度的提高大于大分子的提高。

血流速血流速可以在10-250mL/min.大的血流速2.置管位置頸內(nèi)靜脈股靜脈

應(yīng)進(jìn)入下腔靜脈,需插入約24cm，甚至更長(zhǎng),短于20cm再循環(huán)率很高鎖骨下靜脈(不推薦)2.置管位置CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件最好的血管通路實(shí)踐方法導(dǎo)管越大越好股靜脈導(dǎo)管功能好且安全盡可能保持血管活性藥物輸入通道暢通不要用三通管，以免減少通路/管腔容積流量不足時(shí)要與抗凝不充分所引起的回路凝血區(qū)分最好的血管通路實(shí)踐方法導(dǎo)管越大越好南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP基本配方A組：NS3000ml5%GS170ml

注射用水820ml10%Cacl210ml50%MgSO41.6mlB組：5%NaHCO3250mlAA+BNa112140Cl117.2110Ca1.61.5Mg1.00.94Glu11.110.5HCO3035單位：mmol/l南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP基本配方A組：A置換液的輸入：前稀釋，后稀釋

前稀釋(predilution)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。后稀釋(postdilution置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是可能增加凝血危險(xiǎn)。置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋(predilutioCRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件抗凝技術(shù)

全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素局部抗凝法:枸櫞酸鹽，體外肝素化無(wú)肝素化CBP此外還有：前列環(huán)素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等抗凝技術(shù)

全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素雖然有如此多的抗凝手段，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，33.1%的患者使用無(wú)肝素抗凝方式。在所有接受抗凝劑的病例中，普通肝素42.9%局部枸櫞酸抗凝9.9%，甲磺酸萘莫司他6.1%，LMWH4.4%UchinoS,BellomoR,MorimatsuH,etal.Continuousrenalreplacementtherapy:aworldwidepracticesurvey:Thebeginningandendingsupportivetherapyforthekidney(B.E.S.T.kidney)investigators.IntensiveCareMed2019;33:1563-1570.雖然有如此多的抗凝手段，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，33.1%的患者使出血風(fēng)險(xiǎn)LMWH11.4%UFH2.3%,p=0.0083citrate2.0%,p=0.029Thisstudysupportsthenotionthat,worldwide,CRRTpracticeisquitevariableandnotalignedwithbestevidence.UchinoS,BellomoR,MorimatsuH,etal.Continuousrenalreplacementtherapy:aworldwidepracticesurvey:Thebeginningandendingsupportivetherapyforthekidney(B.E.S.T.kidney)investigators.IntensiveCareMed2019;33:1563-1570.出血風(fēng)險(xiǎn)UchinoS,BellomoR,局部枸櫞酸鹽抗凝法枸櫞酸鈉具有抗凝作用由于枸櫞酸鈉抗凝對(duì)全身凝血影響很小，較安全局部抗凝方法：從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉,靜脈端用氯化鈣中和局部枸櫞酸鹽抗凝法枸櫞酸鈉具有抗凝作用局部枸櫞酸鹽抗凝法的不足代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)26％，需監(jiān)測(cè)游離鈣、血?dú)忤蹤此徕c抗凝的補(bǔ)鈣速度問(wèn)題尚未完全解決，枸櫞酸根與鈣或鎂螯合的比例目前還不是很清楚。局部枸櫞酸鹽抗凝法的不足代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)26％，需監(jiān)測(cè)無(wú)肝素化CBP最好采用生物相容性好的濾器首先用含肝素5000U／L的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡10—15min，血濾前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。前稀釋補(bǔ)充置換液血流量保持在200-300ml／min每15—30min用100—200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。無(wú)肝素化CBP最好采用生物相容性好的濾器Multi-centreevaluationofanticoagulationinpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy(CRRT)1.肝素、局部枸櫞酸抗凝，管路生存期無(wú)差異，但和無(wú)肝素的比明顯延長(zhǎng)。2.濾器使用60小時(shí)后仍有功能的，兩種抗凝的約69%，無(wú)肝素的28%。3.兩種抗凝凝結(jié)概率相同，但比無(wú)肝素長(zhǎng)。4.有致命出血風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，在肝素使用時(shí)出現(xiàn)的非常明顯，但缺乏此情況在局部枸櫞酸組。Nephrol.Dial.Transplant.,July1,2019;20(7):1416-21.

Multi-centreevaluationofant如何防止凝血給予適當(dāng)抗凝監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)增加循環(huán)血流速度增加置換液量減少超濾量間歇生理鹽水沖洗管路如何防止凝血給予適當(dāng)抗凝概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用CRRT適應(yīng)癥每百萬(wàn)中的例數(shù)CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900敗血癥&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性腎衰CHF:充血性心衰SIRS:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征ARDS:成人呼吸窘迫綜合征TPE:治療性血漿置換腎臟疾?。悍悄I臟疾病1:10南京CRRT適應(yīng)癥每百萬(wàn)中的例數(shù)CHFStage4ARFSIR應(yīng)用一

急性腎功能衰竭

應(yīng)用一

急性腎功能衰竭

--Wing-waYAN.UpdateofRenalReplacementTherapyintheICU.MedicalBulletin.2009,VOL.14NO.9SEPTEMBER.--Wing-waYAN.UpdateofRenaATN研究:theVeteransAffairs/NationalInstitutesofHealth(VA/NIH)AcuteRenalFailureTrialNetworkPalevskyetal,

NEnglJMed2019;359:7-20.IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjuryATN研究:theVeteransAffairs/NatPalevskyetal,

NEnglJMed2019;359:7-20.ATN研究:theVeteransAffairs/NationalInstitutesofHealth(VA/NIH)AcuteRenalFailureTrialNetworkPalevskyetal,NEnglJMed2IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients

TheRENALReplacementTherapyStudyInvestigators.Intensityofcontinuousrenal-replacementtherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2009;361:1627-38IntensityofContinuousRenal-IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients

IntensityofContinuousRenal-IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients

IntensityofContinuousRenal-IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyWeagreethatseverityofillnesspredictssubsequentmortality;however,therewasnoevidencefromourstudythatsub-groupsofsickerpatients(asshowninFig.3ofourarticle)respondedtotheintensityofrenal-replacementtherapyinadifferentway.Wenotethattheonlyrandomized,controlledstudythathassupportedtheviewthatrenal-replacementtherapyatahigherconvectivedose(at35or45mlperkilogramperhour)leadstoabetteroutcomewasasingle-centerstudythathasnotbeenreplicatedelsewhere,usedanatypicalprimaryoutcome,didnotapplyapredefinedstatisticalanalysisplan,andhasbeenindirectlycontradictedbytwolarge,multicentertrials.IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapy

OstermannM.,ChangR.W.,LegrandM.,PayenD.,duCheyronD.,ParientiJ.-J.,BellomoR.,CassA.,GallagherM.P.EnglJMed2019;362:466-468,Feb4,2019.CorrespondenceIntensityofContinuousRenal-患者，男，34歲主訴：持續(xù)性中上腹疼痛6小時(shí)有膽結(jié)石和高血脂病史3年急診上腹部CT：脂肪肝，胰腺炎可能急診血淀粉酶：523u/L消化科診斷：急性重癥胰腺炎，膽石癥，高脂血癥討論二

重癥胰腺炎患者，男，34歲討論二

重癥胰腺炎外科室禁食制酸（PPI)抑制胰液分泌及胰酶（施他寧，加貝酯）抗感染（拜復(fù)樂(lè)＋甲硝唑）對(duì)癥支持等治療患者疼痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于6月5號(hào)下午出現(xiàn)呼吸急促，大汗淋漓，心率125次/分，血壓80/60mmHg,SaO280%,考慮有并發(fā)ARDS可能轉(zhuǎn)入EICU.外科室CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件國(guó)內(nèi)早期：患者出現(xiàn)急性腎衰或嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡后才開始CBP治療臨床實(shí)踐提示：如SAP患者病情出現(xiàn)發(fā)熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神癥狀等,即開始CBP治療,可縮短并發(fā)癥持續(xù)的時(shí)間,改善預(yù)后現(xiàn)提倡在SAP的早期開始CBP治療姜坤,陳心足,夏慶.早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2019,7(2):121-134.國(guó)內(nèi)早期：患者出現(xiàn)急性腎衰或嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡后才開始CB治療模式和劑量的選擇連續(xù)性CVVH或CVVH聯(lián)合腹膜透析間歇CVVH國(guó)內(nèi)少數(shù)報(bào)道：早期應(yīng)用連續(xù)性CVVH并不能有效改善總體預(yù)后,而短時(shí)間或間歇血液濾過(guò)則相反,如果聯(lián)合腹膜透析可能效果更好姜坤,陳心足,夏慶.早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2019,7(2):121-134.治療模式和劑量的選擇連續(xù)性CVVH或CVVH聯(lián)合腹膜透析姜研究發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞所釋放的多種炎癥介質(zhì)如TNF-α,IL-6,IL-8,和IL-1β等在SAP組織損傷中發(fā)揮著重要作用明顯增加血管通透性，促進(jìn)炎性細(xì)胞到達(dá)細(xì)菌感染部位引起組織血管擴(kuò)張、通透性增加導(dǎo)致胰腺水腫、滲出、有效血容量減少而休克激活的嗜酸性白細(xì)胞毒性成分可直接損傷胰腺腺泡上皮GeorgiosIPapachristouPredictionofsevereacutepancreatitis:CurrentknowledgeandnovelinsightsWorldJGastroenterol

[J]2019November7;14(41):6273-6275研究發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞所釋放的多種炎癥介質(zhì)如TNF-α,IL-6,2019年—2009，急性胰腺炎2085例，重癥急性胰腺炎1033例，764外院治療后轉(zhuǎn)入。治療結(jié)果：痊愈94.4%死亡3.7%好轉(zhuǎn)1.2%自動(dòng)出院0.8%同期國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)大型專科化醫(yī)院：平均死亡率17.13%（7.64—27.33%）國(guó)外：平均17.2%（7.2%--33%）國(guó)外最低：7.2%其中手術(shù)治療病死率：南京7.1%國(guó)內(nèi)21.6%國(guó)外24.1%南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告具體措施：強(qiáng)化的ICU監(jiān)測(cè)治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過(guò)（CVVH）手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)（黎氏“雙套引流管”）營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步—從TPN到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)微創(chuàng)治療進(jìn)步—穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步

具體措施：暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平目前我科有一名德籍華裔，中年男性，感冒1周后突發(fā)眼球活動(dòng)乏力，1日后迅速加重為全身乏力，不能睜眼，伴有嚴(yán)重呼吸困難，僅有四肢遠(yuǎn)端少量活動(dòng)，寫字表示。談?wù)撊?/p>

血漿置換A目前我科有一名德籍華裔，中年男性，感冒1周后突發(fā)眼球活動(dòng)乏力診斷格林巴利綜合癥。予以氣管切開機(jī)械通氣，積極予以血漿置換治療。目前經(jīng)過(guò)血漿置換，并激素、大劑量丙球等治療后，肌力逐步恢復(fù)中。CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件應(yīng)用四

ARDS應(yīng)用四

ARDS大劑量CRRT與ARDS目的:持續(xù)性高流量血液濾過(guò)(CHVHF)對(duì)ARDS患者呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、胸腔液體(TFC)水平的影響。方法：12名機(jī)械通氣的ADRS患者，大劑量CRRT（6L/h）治療，監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、胸腔液體及炎癥介質(zhì)（TNF，IL-6，IL-8，IL-10，）。劉長(zhǎng)文等，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2019.Vol5.No.1大劑量CRRT與ARDS目的:持續(xù)性高流量血液濾過(guò)(CHVH大劑量CRRT與ARDS大劑量CRRT與ARDS大劑量CRRT與ARDS大劑量CRRT與ARDS大劑量CRRT與ARDS大劑量CRRT與ARDS大劑量CRRT與ARDS

結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)，CHVHF對(duì)ARDS的血流動(dòng)力學(xué)有良好影響，CHVHF48h后HR、PVR和72h后mPAP均有明顯下降，72h后CO和SVR逐漸趨向穩(wěn)定，可能與肺間質(zhì)水腫減少，體內(nèi)過(guò)度炎癥反應(yīng)減輕，呼吸膜氧彌散增加,肺組織順應(yīng)性改善,肺動(dòng)脈壓下降，從而改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。但治療中有2例中心靜脈壓(CVP)伴血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容后糾正。因此，我們認(rèn)為行CHVHF過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP，最好能使CVP維持在≥12cmH2O水平。劉長(zhǎng)文等，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2019.Vol5.No.1大劑量CRRT與ARDS結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)，CHVHF對(duì)A男，21歲。2019年3月11日下午在家里浴缸內(nèi)洗澡，約20分鐘后患者洗完起來(lái)穿衣時(shí)突然頭暈，隨后喪失知覺(jué)，一直至晚上10時(shí)多患者自行清醒，發(fā)現(xiàn)右下肢壓于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知覺(jué)。3月11日凌晨約1時(shí)家屬回來(lái)聞聲發(fā)現(xiàn)患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立即送院急診。應(yīng)用五

擠壓綜合征A男，21歲。2019年3月11日下午在家里浴缸內(nèi)洗澡，約20患者訴右下肢疼痛，遂發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，無(wú)知覺(jué)，肌力0，請(qǐng)血管外科、骨科、普外科會(huì)診：行右下肢血管B超顯示：右側(cè)腘靜脈未見(jiàn)明顯顯示，右側(cè)股深靜脈見(jiàn)少量血流，最后于3月11日晚9時(shí)入ICU診斷:擠壓綜合癥患者訴右下肢疼痛，遂發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，無(wú)知覺(jué)，肌力0，請(qǐng)血管外電解質(zhì)示“高鉀”（最高達(dá)6.89mmol/L），血肌酐達(dá)424umol/L，肌酸激酶167470u/L，GPT357u/L，GOT850u/L。入ICU予抗凝、擴(kuò)血管、降鉀等藥物治療，并每日行CRRT治療，3月12日行右下肢減壓術(shù)，3月15日行右下肢截肢術(shù)。電解質(zhì)示“高鉀”（最高達(dá)6.89mmol/L），血肌酐達(dá)42橫紋肌的缺血、感染、過(guò)度的能量消耗，直接機(jī)械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見(jiàn)。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。肌紅蛋白分子量是17KD，容易透過(guò)濾過(guò)膜，國(guó)外學(xué)者從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及擠壓綜合征患者行CAVH治療，認(rèn)為早期CAVH治療可以有效清除肌紅蛋白并對(duì)縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥有益.對(duì)肌球蛋白的大量清除，可避免出現(xiàn)進(jìn)一步的腎小管管型及腎小管毒性。同時(shí)，CRRT對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維護(hù)，特別是酸中毒的糾正，包括高鉀血癥、高磷低鈣血癥及高尿酸血癥的糾正，均對(duì)減少ARF的發(fā)生及促進(jìn)已發(fā)生ARF的腎功能恢復(fù)有幫助。橫紋肌的缺血、感染、過(guò)度的能量消耗，直接機(jī)械損傷等都能造成橫應(yīng)用六

急性中毒應(yīng)用六

急性中毒血液凈化與中毒少數(shù)中毒有特效治療方法大部分中毒以對(duì)癥、促進(jìn)排泄為主血液凈化是治療中毒的重要方法之一血液凈化與中毒少數(shù)中毒有特效治療方法影響清除的毒物特性1、蛋白結(jié)合率

毒物主要與白蛋白結(jié)合，只有游離的毒物才可以被血液凈化清除，結(jié)合的毒物只有通過(guò)血液灌流清除影響清除的毒物特性1、蛋白結(jié)合率影響清除的毒物特性2、分布容積（Vd）：

藥物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物的濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例

Vd大說(shuō)明毒物與組織結(jié)合率高，分布在血管外，較難清除（地高辛、三環(huán)抗抑郁藥）Vd小說(shuō)明毒物與血液中蛋白結(jié)合率高，分布在血管內(nèi)（苯妥英鈉、新青霉素II）

影響清除的毒物特性2、分布容積（Vd）：血液凈化方式的選擇Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物：CVVHD或HDF蛋白結(jié)合率高的毒物：對(duì)流和彌散的清除率很低，宜采用血液灌流（HP）或血漿置換（PE）生物毒素分子量很大，與組織親合力很大，造成的毒物危害不可逆，血液凈化療效不肯定血液凈化方式的選擇Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物：CVVHD或H血液凈化方式的選擇Vd大的毒物：存在“二次分布”現(xiàn)象，血液中毒物很快分布到組織中，故強(qiáng)調(diào)早期治療；即使血液中毒物被清除，組織中毒物會(huì)不斷的轉(zhuǎn)移到血液中，易出現(xiàn)血液中濃度反跳，故采取序貫性血液凈化方式：HP+CBP血液凈化方式的選擇Vd大的毒物：存在“二次分布”現(xiàn)象，血液中中毒血液凈化指征并非每個(gè)中毒患者均需采用血液凈化治療血液凈化宜早期進(jìn)行，6小時(shí)內(nèi)是最佳時(shí)機(jī),長(zhǎng)時(shí)間后，Vd大的毒物與組織結(jié)合產(chǎn)生損害中毒血液凈化指征并非每個(gè)中毒患者均需采用血液凈化治療血液凈化2.肝腎功能不全，對(duì)毒物清除功能障礙1中毒臨床癥狀嚴(yán)重，一般內(nèi)科治療無(wú)效3重度中毒伴有異常生命體征4毒物種類、劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)中毒血液凈化指征2.肝腎功能不全，對(duì)毒物清除功能障礙1中毒臨床癥狀嚴(yán)重，一般CRRT與急性中毒14名急性中毒患者：有機(jī)磷中毒6例，藥物中毒3例，百草枯中毒2例，魚膽中毒2例，海洛因中毒1例。在常規(guī)中毒的治療上給予血液灌流(HP)+CVVH聯(lián)合血液凈化治療。HP：１－３ｄ，２ｈ／次ＣＶＶＨ：３－７ｄ，血流量１８０－２２０ｍｌ／ｈ，置換液３－４Ｌ／ｈ。呂希峰等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，２００５年１１期第２５卷第１１期CRRT與急性中毒14名急性中毒患者：有機(jī)磷中毒6例，藥物中CRRT與急性中毒１４名患者中有２名患者死亡，均為百草枯中毒。１２名病人在８－１４ｄ治愈。HP+CVVH聯(lián)合血液凈化治療可以明顯改善患者的臨床癥狀，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，患者耐受情況好。HP+CVVH聯(lián)合血液凈化治療可以作為急性中毒患者基礎(chǔ)搶救治療的補(bǔ)充治療措施。HP+CVVH聯(lián)合血液凈化治療是否能改善中毒患者的預(yù)防有待進(jìn)一步證實(shí)。呂希峰等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，２００５年１１期第２５卷第１１期CRRT與急性中毒１４名患者中有２名患者死亡，均為百草枯中毒以下情況血液凈化意義不大有特效解毒劑的毒物（安定、阿片類）作用迅速清除的毒物（氰化物）毒物的代謝清除率超過(guò)血液凈化清除率毒物造成的損害不可逆無(wú)嚴(yán)重毒性的藥物中毒以下情況血液凈化意義不大有老年尿毒癥血透病人，高鉀6.8mmol/l，突發(fā)呼吸心跳驟停，心肺復(fù)蘇后送來(lái)我綠色通道，心電監(jiān)護(hù)為室速，檢查為高鉀血癥，緊急予綠色通道內(nèi)緊急血液凈化治療。應(yīng)用七

CRRT的綠色通道有老年尿毒癥血透病人，高鉀6.8mmol/l，突發(fā)呼吸心跳CRRT問(wèn)題重重大型的臨床實(shí)驗(yàn)？HYBRID-RRTSepsis的干預(yù)時(shí)機(jī)廢液量新型抗凝劑免疫吸附CPFA。。。。。。。CRRT問(wèn)題重重大型的臨床實(shí)驗(yàn)？謝謝！謝謝！CRRT在急癥中的應(yīng)用CRRT在急癥中的應(yīng)用前言連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是近年來(lái)急診危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問(wèn)世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施前言連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是近年來(lái)急診危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用

continuousrenalreplacementtherapy（CRRT）定義

CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.AJKD2019;ADQI2000continuousrenalreplacement連續(xù)性腎臟替代治療

1977年，Kramer在德國(guó)首先提出CAVH，標(biāo)志著一個(gè)新的血液凈化技術(shù)-CRRT的誕生。近10年來(lái)，這一療法在國(guó)內(nèi)外得到了蓬勃的發(fā)展，已經(jīng)從最初的提高重癥ARF的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重病的急救，被認(rèn)為近年來(lái)在急救醫(yī)學(xué)治療中最重要的進(jìn)展。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）更為合適連續(xù)性腎臟替代治療

1977年，Kramer在德國(guó)首先提出CCRRT發(fā)展簡(jiǎn)史1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床1979年,Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）1984年,召開國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可2019年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開2019年，第九屆圣地亞哥國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議提出一下觀點(diǎn)：Emergingstrategiesinthemanagementofsepsis,Multi-organfailureandacuterenalfailure2019年，第九屆圣地亞哥國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議提出MOST的概念CRRT發(fā)展簡(jiǎn)史1960年,Scribner等人提出CRRT連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化MOST多器官支持治療ContinuousRenalReplacementTherapy

ContinuousBloodPurification

Multi-Organs

Support

TherapyContinuousArterio-VenousHemofiltration連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)C發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開始發(fā)展腹透仍占一定比例發(fā)生在ICU的ARF

－八十年代中期間斷血透是治療任何類型的發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRT西歐40%北美15%亞洲10%腹透在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT27％發(fā)生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRTCRRT第三階段CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純ARF.CRRT80－90％第三階段CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法CR目前接受CRRT的患者分布370,000ARF患者透析116,000患者進(jìn)行CRRT(平均百分比:30%)8,0004,000

18,00080,0004,0002,000目前接受CRRT的患者分布370,000ARF患者透析8更好的溶液控制能力更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性不斷清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持CBP更好的溶液控制能力更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性清除多余水分累積的更概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)彌散

彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式,主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。彌散彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式,主要驅(qū)動(dòng)力是濃擴(kuò)散/彌散作用對(duì)小分子溶質(zhì)的清除效果好，清除率與分子大小、膜孔通透性及透析膜兩側(cè)物質(zhì)濃度有關(guān)擴(kuò)散/彌散作用對(duì)小分子溶質(zhì)的清除效果好，清除率與分子大小、膜對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作對(duì)流作用清除溶質(zhì)

對(duì)中、大分子清除效果好，是CRRT的主要溶質(zhì)清除方式對(duì)流作用清除溶質(zhì)對(duì)中、大分子清除效果好，是CRRT的主分子量分子量現(xiàn)代CRRT常用治療模式SCUFCVVH&HVHFCVVHDCVVHDFHPTPE現(xiàn)代CRRT常用治療模式SCUFAccessReturnEffluentHFSCUF：緩慢持續(xù)超濾AccessReturnEffluentSCUF：緩慢持續(xù)超AccessReturnEffluentReplacement+

CVVH連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)

&HVHF高容量血液濾過(guò)AccessReturnEffluentReplacemen

CVVHD連續(xù)性靜－靜脈血液透析PSAccessReturnEffluentDialysateHF+CVVHD連續(xù)性靜－靜脈血液透析PSAcces

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDF連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)

SAccessReturnEffluentDialyTPE(治療性血漿替換)新鮮血漿或血漿替代品廢棄血漿TPE(治療性血漿替換)新鮮血漿或血漿替代品廢棄血漿一、連續(xù)穩(wěn)定地清除水分，糾正維持人體體液平衡狀態(tài)CRRT治療的特點(diǎn)：凈超濾率可以很低1-2ml/min膠體滲透壓變化程度小基本無(wú)輸液限制優(yōu)點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定更符合生理的血液凈化方式更好地維持液體平衡

一、連續(xù)穩(wěn)定地清除水分，糾正維持人體體液平衡狀態(tài)CRRT治療二、調(diào)節(jié)人體酸堿平衡危重患者，常由于嚴(yán)重的高分解代謝，存在大量堿缺乏。如果腎功能受損，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒。糾正代謝性酸中毒是連續(xù)性血液凈化療法的主要目標(biāo)之一,如：乳酸酸中毒等。氫離子濃度很低，不可能透析清除，因此通過(guò)透析液補(bǔ)充或置換液給堿基是主要方式。二、調(diào)節(jié)人體酸堿平衡危重患者，常由于嚴(yán)重的高分解代謝，存在大三、溶質(zhì)清除/電解質(zhì)調(diào)節(jié)

血中溶質(zhì)的清除小分子溶質(zhì)(mw<500D)肌酐、尿素、氨類等中大分子溶質(zhì)(mw>500D)TNF、IL－1，6，8，10、2－微球蛋白等中毒食物中毒、藥物中毒電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)失調(diào)低鈉血癥、高鉀血癥等三、溶質(zhì)清除/電解質(zhì)調(diào)節(jié)

血中溶質(zhì)的清除四、清除炎性介質(zhì)，阻斷或延緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程CRRT治療用于各種危重癥如ARF、全身性感染、MODS、急性壞死性胰腺炎等的輔助治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)血液中的生物活性炎癥介質(zhì)具有清除作用四、清除炎性介質(zhì)，阻斷或延緩炎癥反應(yīng)進(jìn)程CVVHD以清除小分子為主（肌酐、尿素氮、高鉀）CVVH以清除中、大分子為主（炎性介質(zhì)）以及超濾水分（心衰）血液灌流清除蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)（中毒）血漿置換自身免疫性疾病治療模式的選擇CVVHD以清除小分子為主（肌酐、尿素氮、高鉀）CVVH以清各大洲血液凈化方法實(shí)施比例

(對(duì)21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院的調(diào)查)各大洲血液凈化方法實(shí)施比例

(對(duì)21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院的調(diào)查)連續(xù)性血液凈化的臨床實(shí)施比例21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院、2,889次CRRT治療中有50%以上是采用CVVH連續(xù)性血液凈化的臨床實(shí)施比例21個(gè)國(guó)家54個(gè)醫(yī)院、2,889概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理及治療模式適應(yīng)癥技術(shù)應(yīng)用容量負(fù)荷過(guò)重血透病人，有現(xiàn)成通路，出現(xiàn)：急性肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心外科術(shù)后、新近發(fā)生心梗、敗血癥心力衰竭(泵衰竭)利尿無(wú)效、應(yīng)用正性肌力藥物仍少尿少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或其他用藥時(shí)慢性液體潴留脫水、腎病性水腫CRRT應(yīng)用指征（1）容量負(fù)荷過(guò)重CRRT應(yīng)用指征（1）清除溶質(zhì)急性腎功能衰竭病人合并：

低血壓、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需靜脈補(bǔ)液治療出現(xiàn)合并癥時(shí)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥CRRT應(yīng)用指征（2）清除溶質(zhì)CRRT應(yīng)用指征（2）SIRSARDSMODS重癥急性胰腺炎水、電解質(zhì)紊亂心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭代謝障礙乳酸性酸中毒急性腫瘤溶解性綜合癥中毒肝衰竭CRRT應(yīng)用指征（3）SIRSCRRT應(yīng)用指征（3）概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用技術(shù)基本設(shè)備濾器選擇血管通路置換液配置抗凝技術(shù)液體管理技術(shù)基本設(shè)備基本設(shè)備CBP機(jī)器最重要的部分為:

容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng)目前的CBP機(jī)器分為兩大類:

容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型（早期）容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型高容量血液濾過(guò)機(jī)器型（BM25，ACCURA）低容量血液濾過(guò)機(jī)器型（Prisma）基本設(shè)備CBP機(jī)器最重要的部分為:BM25優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低;置換液可達(dá)9000ml/h;故障率相對(duì)低,易排除.缺點(diǎn):高容量時(shí)加溫裝置達(dá)不到要求;濾器凝血,不能滿足高超濾時(shí),機(jī)器不能提示入超報(bào)警.BM25優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):ACCURA優(yōu)點(diǎn):自動(dòng)化高;可多種治療模式,可同時(shí)前后稀釋;加溫裝置高效.缺點(diǎn):專用管路,費(fèi)用高.ACCURA優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):Prisma優(yōu)點(diǎn):能實(shí)施各種治療模式人機(jī)對(duì)話界面好，觸摸式管路自動(dòng)安裝和預(yù)沖缺點(diǎn):血流量最高僅180ml/min管路和濾器不能拆卸一旦治療開始不能改變模式Prisma優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):濾器選擇理想的濾器生物相容性好通透性高,超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性濾器選擇理想的濾器透析液和濾出液出口透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纖維膜空心纖維外面(濾出液)空心纖維里面(血液)透析液和濾出液出口透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纖維膜膜的化學(xué)物理結(jié)構(gòu)銅仿聚酰胺聚砜合成聚合物（細(xì)孔）疏水性，Kf=30ml/h/mmHg/m2對(duì)流治療：血液濾過(guò) 合成聚合物（細(xì)孔）疏水性，Kf=30ml/h/mmHg/m2彌散+對(duì)流：血液透析濾過(guò)纖維素膜（水凝膠）親水性，Kf=6ml/h/mmHg/m2彌散治療：血液透析膜的化學(xué)物理結(jié)構(gòu)銅仿合成聚合物（細(xì)孔）合成聚合物（細(xì)孔生物合成膜聚酰胺膜：幾乎沒(méi)有吸附聚砜膜：良好的吸附聚丙烯晴膜（AN69）：優(yōu)秀的吸附聚甲基丙烯酸甲酯膜：優(yōu)秀的吸附所有都是生物相容性的，但除了AN69產(chǎn)生較多的緩激肽生物合成膜聚酰胺膜：幾乎沒(méi)有吸附低通量/高通量膜

低通量/高通量膜

HF1200材質(zhì):聚砜有效纖維長(zhǎng)度20.90厘米標(biāo)稱膜面積1.25平方米纖維內(nèi)部直徑200微米最大跨膜壓500mmHg預(yù)沖容量83mlHF1200材質(zhì):聚砜血管通路1.導(dǎo)管:

雙腔單針導(dǎo)管

血管通路1.導(dǎo)管:雙腔單針導(dǎo)管CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件導(dǎo)管通路的選擇重要嗎？是的，你90%的成功需要一個(gè)表現(xiàn)良好的導(dǎo)管導(dǎo)管通路的選擇重要嗎？是的，你90%的成功需要一個(gè)表現(xiàn)良好的CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件

血流量<200,再循環(huán)率小于10％；血流量>300,再循環(huán)率10－25％，有時(shí)高達(dá)40％

雙腔導(dǎo)管反向連接，明顯增加再循環(huán)率，顯著降低血液凈化效率。血流量<200,血流速血流速可以在10-250mL/min.大的血流速可以提高液體的移除，但是對(duì)大分子的清除沒(méi)有明顯的影響。隨著流速的提高，小分子清除速度的提高大于大分子的提高。

血流速血流速可以在10-250mL/min.大的血流速2.置管位置頸內(nèi)靜脈股靜脈

應(yīng)進(jìn)入下腔靜脈,需插入約24cm，甚至更長(zhǎng),短于20cm再循環(huán)率很高鎖骨下靜脈(不推薦)2.置管位置CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件最好的血管通路實(shí)踐方法導(dǎo)管越大越好股靜脈導(dǎo)管功能好且安全盡可能保持血管活性藥物輸入通道暢通不要用三通管，以免減少通路/管腔容積流量不足時(shí)要與抗凝不充分所引起的回路凝血區(qū)分最好的血管通路實(shí)踐方法導(dǎo)管越大越好南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP基本配方A組：NS3000ml5%GS170ml

注射用水820ml10%Cacl210ml50%MgSO41.6mlB組：5%NaHCO3250mlAA+BNa112140Cl117.2110Ca1.61.5Mg1.00.94Glu11.110.5HCO3035單位：mmol/l南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP基本配方A組：A置換液的輸入：前稀釋，后稀釋

前稀釋(predilution)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。后稀釋(postdilution置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是可能增加凝血危險(xiǎn)。置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋(predilutioCRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件抗凝技術(shù)

全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素局部抗凝法:枸櫞酸鹽，體外肝素化無(wú)肝素化CBP此外還有：前列環(huán)素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等抗凝技術(shù)

全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素雖然有如此多的抗凝手段，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，33.1%的患者使用無(wú)肝素抗凝方式。在所有接受抗凝劑的病例中，普通肝素42.9%局部枸櫞酸抗凝9.9%，甲磺酸萘莫司他6.1%，LMWH4.4%UchinoS,BellomoR,MorimatsuH,etal.Continuousrenalreplacementtherapy:aworldwidepracticesurvey:Thebeginningandendingsupportivetherapyforthekidney(B.E.S.T.kidney)investigators.IntensiveCareMed2019;33:1563-1570.雖然有如此多的抗凝手段，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，33.1%的患者使出血風(fēng)險(xiǎn)LMWH11.4%UFH2.3%,p=0.0083citrate2.0%,p=0.029Thisstudysupportsthenotionthat,worldwide,CRRTpracticeisquitevariableandnotalignedwithbestevidence.UchinoS,BellomoR,MorimatsuH,etal.Continuousrenalreplacementtherapy:aworldwidepracticesurvey:Thebeginningandendingsupportivetherapyforthekidney(B.E.S.T.kidney)investigators.IntensiveCareMed2019;33:1563-1570.出血風(fēng)險(xiǎn)UchinoS,BellomoR,局部枸櫞酸鹽抗凝法枸櫞酸鈉具有抗凝作用由于枸櫞酸鈉抗凝對(duì)全身凝血影響很小，較安全局部抗凝方法：從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉,靜脈端用氯化鈣中和局部枸櫞酸鹽抗凝法枸櫞酸鈉具有抗凝作用局部枸櫞酸鹽抗凝法的不足代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)26％，需監(jiān)測(cè)游離鈣、血?dú)忤蹤此徕c抗凝的補(bǔ)鈣速度問(wèn)題尚未完全解決，枸櫞酸根與鈣或鎂螯合的比例目前還不是很清楚。局部枸櫞酸鹽抗凝法的不足代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)26％，需監(jiān)測(cè)無(wú)肝素化CBP最好采用生物相容性好的濾器首先用含肝素5000U／L的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡10—15min，血濾前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。前稀釋補(bǔ)充置換液血流量保持在200-300ml／min每15—30min用100—200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。無(wú)肝素化CBP最好采用生物相容性好的濾器Multi-centreevaluationofanticoagulationinpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy(CRRT)1.肝素、局部枸櫞酸抗凝，管路生存期無(wú)差異，但和無(wú)肝素的比明顯延長(zhǎng)。2.濾器使用60小時(shí)后仍有功能的，兩種抗凝的約69%，無(wú)肝素的28%。3.兩種抗凝凝結(jié)概率相同，但比無(wú)肝素長(zhǎng)。4.有致命出血風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，在肝素使用時(shí)出現(xiàn)的非常明顯，但缺乏此情況在局部枸櫞酸組。Nephrol.Dial.Transplant.,July1,2019;20(7):1416-21.

Multi-centreevaluationofant如何防止凝血給予適當(dāng)抗凝監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)增加循環(huán)血流速度增加置換液量減少超濾量間歇生理鹽水沖洗管路如何防止凝血給予適當(dāng)抗凝概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用概念及特點(diǎn)原理適應(yīng)癥及治療模式技術(shù)應(yīng)用CRRT適應(yīng)癥每百萬(wàn)中的例數(shù)CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900敗血癥&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性腎衰CHF:充血性心衰SIRS:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征ARDS:成人呼吸窘迫綜合征TPE:治療性血漿置換腎臟疾病：非腎臟疾病1:10南京CRRT適應(yīng)癥每百萬(wàn)中的例數(shù)CHFStage4ARFSIR應(yīng)用一

急性腎功能衰竭

應(yīng)用一

急性腎功能衰竭

--Wing-waYAN.UpdateofRenalReplacementTherapyintheICU.MedicalBulletin.2009,VOL.14NO.9SEPTEMBER.--Wing-waYAN.UpdateofRenaATN研究:theVeteransAffairs/NationalInstitutesofHealth(VA/NIH)AcuteRenalFailureTrialNetworkPalevskyetal,

NEnglJMed2019;359:7-20.IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjuryATN研究:theVeteransAffairs/NatPalevskyetal,

NEnglJMed2019;359:7-20.ATN研究:theVeteransAffairs/NationalInstitutesofHealth(VA/NIH)AcuteRenalFailureTrialNetworkPalevskyetal,NEnglJMed2IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients

TheRENALReplacementTherapyStudyInvestigators.Intensityofcontinuousrenal-replacementtherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2009;361:1627-38IntensityofContinuousRenal-IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients

IntensityofContinuousRenal-IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients

IntensityofContinuousRenal-IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyWeagreethatseverityofillnesspredictssubsequentmortality;however,therewasnoevidencefromourstudythatsub-groupsofsickerpatients(asshowninFig.3ofourarticle)respondedtotheintensityofrenal-replacementtherapyinadifferentway.Wenotethattheonlyrandomized,controlledstudythathassupportedtheviewthatrenal-replacementtherapyatahigherconvectivedose(at35or45mlperkilogramperhour)leadstoabetteroutcomewasasingle-centerstudythathasnotbeenreplicatedelsewhere,usedanatypicalprimaryoutcome,didnotapplyapredefinedstatisticalanalysisplan,andhasbeenindirectlycontradictedbytwolarge,multicentertrials.IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapy

OstermannM.,ChangR.W.,LegrandM.,PayenD.,duCheyronD.,ParientiJ.-J.,BellomoR.,CassA.,GallagherM.P.EnglJMed2019;362:466-468,Feb4,2019.CorrespondenceIntensityofContinuousRenal-患者，男，34歲主訴：持續(xù)性中上腹疼痛6小時(shí)有膽結(jié)石和高血脂病史3年急診上腹部CT：脂肪肝，胰腺炎可能急診血淀粉酶：523u/L消化科診斷：急性重癥胰腺炎，膽石癥，高脂血癥討論二

重癥胰腺炎患者，男，34歲討論二

重癥胰腺炎外科室禁食制酸（PPI)抑制胰液分泌及胰酶（施他寧，加貝酯）抗感染（拜復(fù)樂(lè)＋甲硝唑）對(duì)癥支持等治療患者疼痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于6月5號(hào)下午出現(xiàn)呼吸急促，大汗淋漓，心率125次/分，血壓80/60mmHg,SaO280%,考慮有并發(fā)ARDS可能轉(zhuǎn)入EICU.外科室CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件CRRT急診危重病中的應(yīng)用課件國(guó)內(nèi)早期：患者出現(xiàn)急性腎衰或嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡后才開始CBP治療臨床實(shí)踐提示：如SAP患者病情出現(xiàn)發(fā)熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神癥狀等,即開始CBP治療,可縮短并發(fā)癥持續(xù)的時(shí)間,改善預(yù)后現(xiàn)提倡在SAP的早期開始CBP治療姜坤,陳心足,夏慶.早期血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2019,7(2):121-134.國(guó)內(nèi)早期：患者出現(xiàn)急性腎衰或嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡后才開始CB治療模式和劑量的選擇連續(xù)性CVVH或CVVH聯(lián)合