(完整word版)尿毒癥合并臨床路徑

尿毒癥常規(guī)血液透析合并社區(qū)獲得性肺炎治療臨床路2011年版）一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療合并社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為終末期腎?。↖CD-10:N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3:39.95）第二診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）（二）診斷依據(jù)。尿毒癥根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。終末期腎病或慢性腎臟病5期。2?實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/（min?1?73m?）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。血液透析通路:自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。社區(qū)獲得性肺炎診斷依據(jù)根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。4?白細(xì)胞數(shù)量＞10x109/L或v4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。滿足以上1~4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3:39.95）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1?第一診斷必須符合ICD-10:N18?0終末期腎病疾病編碼。2?合并癥必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼（ICD-10:J15.901）（六）住院期間的檢查項目。必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）鐵三項、iPTH；（3）胸部CT、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。（完整word版）尿毒癥合并肺炎臨床路徑（4）呼吸道分泌物或血病原學(xué)檢查及藥敏試驗（在醫(yī)院實驗室條件允許且患者配合的情況下）根據(jù)患者病情，必要時行動靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。（七）開始血液透析日為入院第1-3天（視病情決定）1?一般首次透析時間不超過2-3小時，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者3-5小時/次，每周3次透析者3-4小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3?首次透析時血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150-200ml/min，以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個體化調(diào)整。（八）治療方案與藥物選擇。評估患者和特定病原體感染的危險因素，入院后盡快（4-8h內(nèi)）給予抗菌藥物。藥物選擇：根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。1．輕、中度肺炎患者：口服或靜脈注射B-內(nèi)酰胺類/P-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭抱曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。②口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類。2．重癥肺炎患者：（1）當(dāng)無銅綠假單胞菌感染危險因素時：①靜脈注射P-內(nèi)酰胺類/P-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）或頭抱曲松、頭抱噻肟或厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。（2）當(dāng)有銅綠假單胞菌感染危險因素時：（完整word版）尿毒癥合并肺炎臨床路徑①具有抗假單胞菌活性的B-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭抱吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類。具有抗假單胞菌活性的B-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類。靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。指導(dǎo)患者學(xué)會血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。5?肺炎癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72h。影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1?發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2?發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4?治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。5?伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。（完整word版）尿毒癥合并肺炎臨床路徑6.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。（十）標(biāo)準(zhǔn)住院日。住院時間7-14天。但社區(qū)獲得性肺炎病情往往復(fù)雜多變，如出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥加重住院時間可至14-28天。（完整（完整word版）尿毒癥合并肺炎臨床路徑(完整(完整word版)尿毒癥合并肺炎臨床路徑二、尿毒癥常規(guī)血液透析治療合并社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為終末期腎臟病(ICD-10:N18.0)行常規(guī)血液透析治療(ICD-9-CM-3:39.95)社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10:J15.901)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天天1住天-72住主要診療工作情初-3/-3/H-^c-:寸二匕吶成理觸驗助□□□、□!始□項納垣常豁異調(diào)診気菇娥科情待謀冶立---3/~一—1~nV**4+p-勺及文龍卑亙車識一■纟溝詢}§ssn?查B察上完完簽向核m陋□□口□口口□□口K點醫(yī)矚食紅肝取護(hù)飲W刑=曰j監(jiān)舲護(hù)血血鐵鄭和?ff管槻醞匕脂1能舉口剤+勺M常解W躺(^EilsrM使電nal規(guī)危血白礎(chǔ)管幾匕fRR瀆常病、蛋基血療制躺CR/、:理理豔鷲物騒：務(wù)嶷囑病護(hù)、優(yōu)既或藥支IR幾氐齡訴醫(yī)臟級電鹽氧者痿菌癥醫(yī)戟躺沉籬期腎一心低吸患內(nèi)抗對時們旳胞屮長□□□□□□□□□臨口□細(xì)炎護(hù)好啲j監(jiān)舲護(hù)劉必JW藥血和朝病、蛋?血療倚軸厘，氧氐為造臺爭U鎚:護(hù)理血囲往A'物捋滋??里鑲郴矚病護(hù)、優(yōu)既或藥支血矚0睛酩醫(yī)臟級電鹽氧者痿菌癥律醫(yī)敕帥卵編腎-心低吸患內(nèi)抗對規(guī)明對復(fù)復(fù)長□□口□□口口口口口Ila口口口

iPTH□病原學(xué)檢杳及約敏試驗□胸正側(cè)位X線片、心電圖、血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、感染性疾病篩查（必要時）□內(nèi)痿或人造血管彩超（必要時）□必要時血液凈化治療□異常指標(biāo)復(fù)杳□復(fù)杳病原學(xué)檢杳（必要時）□有創(chuàng)性檢杳（必要時）主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□針對內(nèi)痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間天>住—主要診療工作液血性霹案定方晞療TC.47,厶口、、/jUdmU「-rn勺&案笳師騙級弼倚耐定上析評完確□透□□口「喬時案估定證方評角院療蹄乩院出S行透是案臨血ffi估脈病后性，評明、院持旁?；，靈￡隹方一一習(xí)H-查雄淀記待待師俵俵院交交醫(yī)講倂出者者級無性成患患上有急完向向□定□等□口8點醫(yī)矚吩時瞟要低必低管線杳久血PX檢b伯呱部關(guān)規(guī)蛋管醐有常咼血整、杳理質(zhì)造調(diào)規(guī)復(fù):護(hù)理優(yōu)人物情：常,I