高血壓腦出血外科治療理念課件

高血壓腦出血外科治療理念高血壓腦出血外科治療理念1高血壓腦出血外科治療理念課件2一、高血壓定義及分類:

我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.6億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬(wàn).高血壓患病率18.8%.高血壓每年死亡人數(shù)150萬(wàn)左右.高血壓我國(guó)每年治療費(fèi)>120億元以上.WHO140/90mmHg一、高血壓定義及分類:WHO140/90mmH3二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高血壓腦出血)1.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(shuō)(Lipolyalinosis).3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(shuō)(Amyloidangiopathy).4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動(dòng)脈痙掌或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血.二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高4

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦出血幕上占80%,幕下占20%.2.發(fā)生部位:殼核占60%;丘腦;大腦半球白質(zhì);小腦;橋腦各占10%.3.分型:殼核外囊出血占80%;丘腦出血占15%;皮質(zhì)下和小腦出血占5%.

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦5殼核岀血(囊外岀血)殼核岀血(囊外岀血)6丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)7能力差.新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，CT值為60~80H。評(píng)分>6分以上要腦室外引流,2005;83(32),2238~2242UK6000u~30000u,半衰期14分鐘.目的:上述幾種病都為自發(fā)性，根據(jù)GCS13~15分;9~12分;3~8分。1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系(三)立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫拔管：3～5d2安裝定向儀次全排控血腫臨床表現(xiàn)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)或GCS<12分血黃素環(huán)；注1.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).（手術(shù)不好做,岀血多,殘血多)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):和抽吸血腫量。小腦岀血

腦干岀血腦葉岀血能力差.小腦岀血腦干岀血腦葉岀血8四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya病；5.腦瘤伴出血。目的:上述幾種病都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各疾病治療方案不一，預(yù)后不一致,家屬期望質(zhì)不一致。四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?目的:上9(一)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)2.繞的殘腔；CT掃描血腫量>30ml;<60ml。出血形態(tài)差距不大，鏈激酶：2mlNS+SK預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng),目前很少使用.血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分傷口相對(duì)小,3.Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。二十八、總結(jié)：顱內(nèi)血腫開(kāi)顱清除術(shù)---個(gè)人意見(jiàn)會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。血腫周圍可見(jiàn)到低密度水腫帶圍繞。臨床意義不大

五、高血壓腦出血(HCH;HICH)為什么要進(jìn)行臨床分類、分級(jí):

便于交流;

教學(xué);

提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。(一)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x1510

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目11七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：

1.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，呈占位表現(xiàn)。新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，CT值為60~80H。血腫周圍可見(jiàn)到低密度水腫帶圍繞。

2.CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔，在相應(yīng)部位有高密度區(qū)。積血可見(jiàn)于一側(cè)或兩側(cè)側(cè)腦室或全部腦室。

3.發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊，周邊低密度區(qū)增寬，高密度向心性縮小，血腫的CT值減低。1月后血腫成為等密度或低密度灶。2月后血腫完全吸收。七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：1.腦內(nèi)血腫的CT12附:1附:113

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無(wú)創(chuàng)傷且對(duì)HCH的病因診斷有定位和定性價(jià)值。相距時(shí)間越短陽(yáng)性率越高，否則相反。2.CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)/mm3以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查14便攜式CT便攜式CT15

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定型---不規(guī)則型

（手術(shù)不好做,岀血多,殘血多)2.穩(wěn)定型---規(guī)則型

(手術(shù)易,殘血少)

注

1.不穩(wěn)定型HCH血腫,異常血管團(tuán)達(dá)1/3,手術(shù)所見(jiàn)血管異常豐富,病檢不構(gòu)成AVM;2.不穩(wěn)定型HCH血腫,血壓>200mmHO,血腫擴(kuò)大1/3.3.不穩(wěn)定型HCH血腫,6H~24H內(nèi),血腫擴(kuò)大1/3.4.不穩(wěn)定型HCH血腫,肝功能不好,血腫擴(kuò)大1/3.

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定16手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型17手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型18不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型19手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型20不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不手術(shù)前手術(shù)后21一、高血壓定義及分類:五”重點(diǎn)科研項(xiàng)目,由全國(guó)18所以上醫(yī)院參與.溶解，T1環(huán)形高,T2高；七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦。2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。CT,2.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：任何醫(yī)院均可進(jìn)行.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，呈占位表現(xiàn)。殘腦期（3個(gè)月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包早期8~24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)。根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。3級(jí)~4級(jí)病危,要手術(shù)。會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.相距時(shí)間越短陽(yáng)性率越高，否則相反。不穩(wěn)定型HCH血腫,血壓>200mmHO,血腫擴(kuò)大1/3.目的:上述幾種病都為自發(fā)性，不穩(wěn)定型手術(shù)前一、高血壓定義及分類:不穩(wěn)定型手術(shù)前22不穩(wěn)定型手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)后23不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后24

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超急性期（<24小時(shí)）:血腫內(nèi)含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始溶解，T1環(huán)形高,

T2高；3.亞急性期（8天~30天）:MHB由血腫外周向中心擴(kuò)延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血腫為MHB組成,周邊已形成含鐵血黃素環(huán)；T1高,

T2高;5.殘腦期（3個(gè)月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包繞的殘腔；T1高,T2高；?

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超25十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利用皮質(zhì)脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1級(jí)CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。2級(jí)CTS被血腫受壓變形，不靠近血腫.3級(jí)CTS部分受壓變形，鄰近血腫.4級(jí)CTS完全受壓中斷，鄰近血腫.注：1、2級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好；3級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想；4級(jí)嚴(yán)重偏癱。十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利26MRI---DTIMRI---DTI271/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)28夾管：1h缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓轉(zhuǎn)速:100-120轉(zhuǎn)/分鐘殘留血腫量>20ml:附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社后應(yīng)用安全.注1.家屬期望質(zhì)不一致。2.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);小腦。血腫量<40ml;>40ml;>60ml。功能恢復(fù)。易止血提示:病情危重程度,是否耍通過(guò)手術(shù)干涉立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:腦損傷重.年齡--->80歲為1分;<80歲為0分。2.(1)Niizuma認(rèn)為：6?24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行和抽吸血腫量。CTMRI夾管：1hCTMRI29導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;活動(dòng)性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小時(shí)根據(jù)GCS13~15分;9~12分.腦出血評(píng)分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。小腦>10ml;腦室積血>6分以上.早期8~24小時(shí)內(nèi)?理由--出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時(shí)挽救。任何醫(yī)院均可進(jìn)行.0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社目的:清除殘余血腫;軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)CT掃描殼核岀血(囊外岀血)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：1.2．殼核血腫量＞30ml，丘腦血腫量＞10ml或破入腦室內(nèi)，小腦半球血腫量＞10ml，腦干血腫量＞5ml者才可應(yīng)用此方法。提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?趙繼宗,等.2464例高血壓腦出血治療多中心單盲研究中華醫(yī)學(xué)雜志2005;83(32),2238~2242

此論文是我國(guó)”十.五”重點(diǎn)科研項(xiàng)目,由全國(guó)18所以上醫(yī)院參與.

請(qǐng)各位自閱,體會(huì)!!

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫十二、高血壓腦出血30

十三、高血壓腦出血要通過(guò)CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)

Hemphill預(yù)后評(píng)分GCS---3~4分為2分;5~12分為1分;13~15分為0分。出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。腦室內(nèi)出---有為1分;無(wú)為0分。出血部位---幕下為1分;幕上為0分。年齡--->80歲為1分;<80歲為0分。總分為0~6分;

死亡率---1分為0;2分為13%;26%;72%;97%。腦出血評(píng)分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。腦出血評(píng)分</=1分,病死率極低。腦出血>30ml是手術(shù)適應(yīng)證。

十三、高血壓腦出血要通過(guò)CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)31十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)12十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)132

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,兩側(cè)室均有血----雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----也要雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----先行少血的側(cè)室,再行鑄型側(cè)外引流.

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,33附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:

0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。1分---環(huán)池體部寬度<2mm以上。

2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。3分---環(huán)池體部模糊不清或雙側(cè)積血上。4分---環(huán)池體部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通過(guò)手術(shù)干涉0級(jí)or1級(jí)病情相對(duì)稍輕，2級(jí)病重，

3級(jí)~4級(jí)病危,要手術(shù)。附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:提示:病情危重程度,是否耍34附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社評(píng)分>6分以上要腦室外引流,MoyaMoya??；二十五、高血壓腦出血藥物治療價(jià)值急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始皮質(zhì)下和小腦出血占5%.立體定向血腫排空術(shù)示意圖血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：(五)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)：十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?腦損傷重.均不理想。1.繞的殘腔；2．高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。SK目前基本不用.內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始環(huán)0附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì)35環(huán)1環(huán)136環(huán)2環(huán)237環(huán)3環(huán)338環(huán)4環(huán)439

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：神清/嗜睡，有不同程度失語(yǔ)，偏癱。

Ⅱ級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。

Ⅲ級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。

注:Ⅰ級(jí)：不手術(shù)岀血量>100ml手術(shù)

Ⅱ級(jí)：手術(shù)腦疝手術(shù)

Ⅲ級(jí)：手術(shù)

Ⅳ級(jí)：手術(shù)

Ⅴ級(jí)：不手術(shù)

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

40

十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：

1

十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：

1412242十七、高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī):超早期6H內(nèi)?理由—及旱減輕腦受壓后腦損害。但是,出血未穩(wěn)定,術(shù)中易出血,腫脹。2.早期8~24小時(shí)內(nèi)?理由--出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時(shí)挽救。延期3~14天內(nèi)?理由–病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期功能恢復(fù)。

綜合評(píng)價(jià):超早手術(shù)易岀血,延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。所以,早期8~24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)。十七、高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī):超早期6H內(nèi)?理由—及旱減43十八、高血壓腦出血手術(shù)目的：1.高血壓腦出血為什么要手術(shù)?

有占位效應(yīng)水腫周圍腦組織受壓迫功能障礙

血分解(凝血酶,血紅蛋白…)繼發(fā)性腦損害功能障礙2.手術(shù)目的:主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能縮短神經(jīng)元的受壓時(shí)間，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。

Ransohoff等指出，凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。十八、高血壓腦出血手術(shù)目的：1.高血壓腦出血為什么要手術(shù)?44出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。t-PA1mg~16mg(血腫直徑1cm-1mg比例),半衰期5分鐘.1級(jí)CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分丘腦;大腦半球白質(zhì);小腦;橋腦各占10%.提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。手術(shù)中必須行腦內(nèi)減壓---顳極切除。延期3~14天內(nèi)?理由–病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):2．殼核血腫量＞30ml，丘腦血腫量＞10ml或破入腦室內(nèi)，小腦半球血腫量＞10ml，腦干血腫量＞5ml者才可應(yīng)用此方法。缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).發(fā)生部位:殼核占60%;GCS為12~15分,即神清,嗜睡.UK6000u~30000u,半衰期14分鐘.高血壓每年死亡人數(shù)150萬(wàn)左右.導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：2．殼核血腫量＞30ml，丘腦血腫量＞10ml或破入腦室內(nèi)，小腦半球血腫量＞10ml，腦干血腫量＞5ml者才可應(yīng)用此方法。

十九、高血壓腦出血外科手術(shù)類別：

1.開(kāi)顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道.3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù):一種方法.出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底45二十、內(nèi)科治療原則：1.GCS為12~15分,即神清,嗜睡.2.血腫量；半球<30ml,丘腦<15ml.3.中線移位<5mm.

調(diào)控血腫;適當(dāng)降低顱內(nèi)壓;防治伴發(fā)病---糖尿病,慢性肺部感染….二十、內(nèi)科治療原則：1.GCS為12~15分,即神清,嗜46二十一、外科手術(shù)適應(yīng)證:

１.GCS9~12分;3~8分,意識(shí)障礙程度逐漸加深.

２.顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),壓力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn).

３.有局灶性腦損害體征岀現(xiàn).4.血腫量:大腦半球>30ml;丘腦>15ml;腦干>5ml;小腦>10ml;腦室積血>6分以上.5.中線移位>5mm.

Kanaya等認(rèn)為:

1.無(wú)明顯意識(shí)障礙的患者，無(wú)論采用哪種治療，結(jié)果都好；

2.已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；

3.昏迷、雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想。二十一、外科手術(shù)適應(yīng)證:

１.GCS9~12分;3~8分,47二十二、不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。2.出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。3.病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4.意識(shí)障礙：來(lái)院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。二十二、不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不48

二十三、高血壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：

高血壓腦出血入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;3~8分。2.血腫量<40ml;>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦。4.病情演變。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮。

二十三、高血壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：

高血壓腦出血入路評(píng)估:49高血壓腦出血外科治療理念課件50(一)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS：9~12分;3~8分。2.血腫量：>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);小腦。4.病情演變：發(fā)展稍快。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

(一)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x1551高血壓腦出血外科治療理念課件52高血壓腦出血外科治療理念課件53大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近直視血腫清除干凈易止血保護(hù)A穿通支顱內(nèi)高壓,充分減壓缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),

傷口大,腦損傷重.大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近直視缺點(diǎn):54(二)小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)----（骨窗4x5cm以下)入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。2.血腫量>30ml;<60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié)。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

(二)小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)----（骨窗4x5cm以下)入55出血形態(tài)差距不大，均不理想。立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊，周邊低密度區(qū)增寬，高密度向心性縮小，血腫的CT值減低。立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).GCS---3~4分為2分;5~12分為1分;13~15分為0分。鏈激酶：2mlNS+SK缺點(diǎn):器械影響手術(shù),時(shí)間長(zhǎng),術(shù)野小,提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。T1高,T2高；導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫SK目前基本不用.1.功能恢復(fù)。性損害。急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始Kanaya等認(rèn)為:其它如腰穿;A造影……出血形態(tài)差距不大，56小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,

傷口相對(duì)小,腦損傷輕,血腫清除相對(duì)干凈,易止血.缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠

徹底止血難,對(duì)不穩(wěn)定岀血手術(shù)難小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充57(三)立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)定義：在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、MRI等），

利用立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無(wú)框架導(dǎo)航儀-Neuro-Navigation…)將顱內(nèi)血腫清除術(shù),稱立體定向血腫

排空術(shù)。(三)立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)定義：在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、M58立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:1．顱內(nèi)各部位血腫，如殼、大腦皮層下、丘腦及破入腦室內(nèi)、小腦及腦干出血。2．殼核血腫量＞30ml，丘腦血腫量＞10ml或破入腦室內(nèi)，小腦半球血腫量＞10ml，腦干血腫量＞5ml者才可應(yīng)用此方法。3．病人意識(shí)呈嗜睡或昏迷狀態(tài)，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大者或雙側(cè)瞳孔散大的腦疝，為了急救也可以實(shí)行立體定向血腫排空術(shù)。4．病情緩慢進(jìn)展或內(nèi)科治療過(guò)程中病情逐漸加重者。5．高齡、體弱的危重病人也可行立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)。6．血腫清除手術(shù)后，病情再度加重，經(jīng)頭顱CT復(fù)查，血腫復(fù)發(fā)可經(jīng)原骨孔再次立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)。7.手術(shù)時(shí)機(jī)以起病后6~72小時(shí)內(nèi)效果較好。立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:1．顱內(nèi)各部位血腫，如殼、大腦皮層59立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:

1.血腫量：深部血腫>30ml或20ml2.臨床表現(xiàn)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)或GCS<12分3.手術(shù)時(shí)機(jī)：

(1)Niizuma認(rèn)為：6?24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

(2)Matsumo認(rèn)為：4周內(nèi)進(jìn)行立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:60

立體定向血腫排空術(shù)禁忌證:

1．血腫量小的腦內(nèi)血腫者。2．高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。3.心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強(qiáng)直、病理性呼吸，可能

在手術(shù)過(guò)程中呼吸、心跳停止者。4．家屬不愿意接受該手術(shù)治療者。

立體定向血腫排空術(shù)禁忌證:

61立體定向血腫排空術(shù)流程

安裝定向儀次全排控血腫定位掃描放置引流管

靶點(diǎn)選擇CT掃描

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫連接吸引裝置拔管

CT掃描

立體定向血腫62七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：立體定向血腫排空術(shù)禁忌證:錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。1.加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫GCS為12~15分,即神清,嗜睡.UK6000u~30000u,半衰期14分鐘.總分為0~6分;(2)Matsumo認(rèn)為：4周內(nèi)進(jìn)行超早期6H內(nèi)?理由—及旱減輕腦受壓后腦損害。意識(shí)障礙：來(lái)院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---皮質(zhì)下和小腦出血占5%.軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),壓力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈根據(jù)GCS13~15分;9~12分;出血形態(tài)差距不大，立體定向血腫排空術(shù)流程CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：

轉(zhuǎn)速:100-120轉(zhuǎn)/分鐘

低密度：80rpm高密度:120rpm平均:100rpm

血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：Backlund血腫63立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血壓。2.碎化吸除血腫不能操之過(guò)急，要嚴(yán)格控制旋轉(zhuǎn)速度

和抽吸血腫量。3.術(shù)畢要CT復(fù)查。4.術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)

性損害。5.加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫

水治療。6.CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)64立體定向血腫排空術(shù)流程

安裝定向儀次全排控血腫定位掃描放置引流管

靶點(diǎn)選擇CT掃描

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫連接吸引裝置拔管

CT掃描

立體定向血腫65Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：

轉(zhuǎn)速:100-120轉(zhuǎn)/分鐘

低密度：80rpm高密度:120rpm平均:100rpm

血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：66立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血壓。2.碎化吸除血腫不能操之過(guò)急，要嚴(yán)格控制旋轉(zhuǎn)速度

和抽吸血腫量。3.術(shù)畢要CT復(fù)查。4.術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)

性損害。5.加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫

水治療。6.CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)67顱內(nèi)殘留血腫的處理：

1.再行定向血腫排空術(shù)

2.殘留血腫量>20ml:

UK/rt-PA/SK顱內(nèi)殘留血腫的處理：68立體定向血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受。缺點(diǎn):繁瑣,盲穿,不徹底,無(wú)法止血……

自1978年Backlund首先采用立體定向血腫排空術(shù)治療腦內(nèi)血腫成功之后，國(guó)內(nèi)外相繼有很多報(bào)告。由于病人的年齡，術(shù)前昏迷程度及偏癱之不同，難以作出精確的大宗病例統(tǒng)計(jì)。

比較立體定向血腫排空術(shù)、藥物治療、常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)的療效,通常以術(shù)前癥狀，血腫量多少及出血速度來(lái)判斷手術(shù)療效。

立體定向腦內(nèi)血腫排空術(shù)顯示在搶救危重病人的生命及促進(jìn)功能恢復(fù)方面的優(yōu)越性。立體定向血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，準(zhǔn)69立體定向血腫排空術(shù)示意圖立體定向血腫排空術(shù)示意圖70帶立體定位框架帶立體定位框架71CT掃描靶點(diǎn)計(jì)算CT掃描靶點(diǎn)計(jì)算72血腫排空針Lekell-G型定向儀血腫排空針Lekell-G型定向儀73手術(shù)手術(shù)74高血壓腦出血外科治療理念課件75(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):1.硬性，外經(jīng)6mm，長(zhǎng)度15mm2.沖洗+洗引。吸引壓力10～15mmHg3.止血：電凝器或YAG激光(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):76內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分.2.血腫量>30ml;<60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):入路評(píng)估:77

內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

1.不可靠。

2.不清晰。

3.不選擇。優(yōu)點(diǎn):損傷小,深部血腫,腦室血腫…缺點(diǎn):器械影響手術(shù),時(shí)間長(zhǎng),術(shù)野小,操作空間小,不清晰,應(yīng)急手術(shù)能力差.

內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

78(五)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)：

入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

評(píng)價(jià):硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù),因?yàn)槊ご?易岀血,無(wú)法止血,金屬管在顱內(nèi)預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng),目前很少使用.(五)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)：入路評(píng)估:79(六)軟通道—器械與方法(六)軟通道—器械與方法80軟通道硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)入路評(píng)價(jià):1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

軟通道硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)入路評(píng)價(jià):81高血壓腦出血外科治療理念課件82高血壓腦出血外科治療理念課件83軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便,損傷小,時(shí)間短,易掌握,任何醫(yī)院均可進(jìn)行.缺點(diǎn):盲穿,不能止血,顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠,不穩(wěn)定血腫難.軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便,缺點(diǎn):盲穿,84(七)用Neuro-Navigation手術(shù)評(píng)價(jià):臨床意義不大1.優(yōu)點(diǎn)少,繁.2.費(fèi)時(shí)、費(fèi)人、費(fèi)用高。(七)用Neuro-Navigation手術(shù)評(píng)價(jià):85入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

入路評(píng)估:86二十四、高血壓腦出血外科手術(shù)溶解劑理解1.UK6000u~30000u,半衰期14分鐘.2.t-PA1mg~16mg(血腫直徑1cm-1mg比例),半衰期5分鐘.3.SK目前基本不用.

目的:清除殘余血腫;活動(dòng)性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小時(shí)后應(yīng)用安全.二十四、高血壓腦出血外科手術(shù)溶解劑理解1.UK6087

血腫溶解劑：

1.尿激酶：2～3mlNS+10000IUUK

夾管：1h

開(kāi)放：2～8h

拔管：3～5d22.重組纖溶酶原激活劑:2mlNS+rt-PA

夾管：1h

開(kāi)放：12h

拔管：5d3.鏈激酶：2mlNS+SK

夾管：1h

開(kāi)放：10h

拔管：5d

血腫溶解劑：

1.尿激酶：2～3m88

二十五、高血壓腦出血藥物治療價(jià)值

二十五、高血壓腦出血藥物治療價(jià)值

89

二十六、高血壓腦出血術(shù)后有關(guān)問(wèn)題

1.控制血壓達(dá)140~150/90mmHg.2.適當(dāng)脫水.3.每日查生化和血常規(guī),進(jìn)行糾正.4.對(duì)癥處理---主要是降溫.

二十六、高血壓腦出血術(shù)后有關(guān)問(wèn)題

1.控制血壓達(dá)140~190二十七、高血壓者日常生活方式二十七、高血壓者日常生活方式91二十八、總結(jié)：顱內(nèi)血腫開(kāi)顱清除術(shù)---個(gè)人意見(jiàn)1.清除顱內(nèi)血腫是最好的手段。2.手術(shù)在全麻下，額顳開(kāi)顱。3.手術(shù)中必須行腦內(nèi)減壓---顳極切除。4.硬膜不縫，保留骨瓣。5.血腫腔引流。二十八、總結(jié)：顱內(nèi)血腫開(kāi)顱清除術(shù)---個(gè)人意見(jiàn)192高血壓腦出血外科治療理念課件93高血壓腦出血外科治療理念課件94不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型951/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)962297

十九、高血壓腦出血外科手術(shù)類別：

1.開(kāi)顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道.3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù):一種方法.

十九、高血壓腦出血外科手術(shù)類別：

1.開(kāi)顱血腫清除術(shù):小骨98二十二、不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。2.出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。3.病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4.意識(shí)障礙：來(lái)院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。二十二、不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不99高血壓腦出血外科治療理念課件100(二)小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)----（骨窗4x5cm以下)入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。2.血腫量>30ml;<60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié)。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

(二)小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)----（骨窗4x5cm以下)入101(六)軟通道—器械與方法(六)軟通道—器械與方法102高血壓腦出血外科治療理念高血壓腦出血外科治療理念103高血壓腦出血外科治療理念課件104一、高血壓定義及分類:

我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.6億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬(wàn).高血壓患病率18.8%.高血壓每年死亡人數(shù)150萬(wàn)左右.高血壓我國(guó)每年治療費(fèi)>120億元以上.WHO140/90mmHg一、高血壓定義及分類:WHO140/90mmH105二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高血壓腦出血)1.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(shuō)(Lipolyalinosis).3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(shuō)(Amyloidangiopathy).4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動(dòng)脈痙掌或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血.二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高106

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦出血幕上占80%,幕下占20%.2.發(fā)生部位:殼核占60%;丘腦;大腦半球白質(zhì);小腦;橋腦各占10%.3.分型:殼核外囊出血占80%;丘腦出血占15%;皮質(zhì)下和小腦出血占5%.

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦107殼核岀血(囊外岀血)殼核岀血(囊外岀血)108丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)109能力差.新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，CT值為60~80H。評(píng)分>6分以上要腦室外引流,2005;83(32),2238~2242UK6000u~30000u,半衰期14分鐘.目的:上述幾種病都為自發(fā)性，根據(jù)GCS13~15分;9~12分;3~8分。1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系(三)立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫拔管：3～5d2安裝定向儀次全排控血腫臨床表現(xiàn)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)或GCS<12分血黃素環(huán)；注1.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).（手術(shù)不好做,岀血多,殘血多)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):和抽吸血腫量。小腦岀血

腦干岀血腦葉岀血能力差.小腦岀血腦干岀血腦葉岀血110四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya??；5.腦瘤伴出血。目的:上述幾種病都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各疾病治療方案不一，預(yù)后不一致,家屬期望質(zhì)不一致。四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?目的:上111(一)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)2.繞的殘腔；CT掃描血腫量>30ml;<60ml。出血形態(tài)差距不大，鏈激酶：2mlNS+SK預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng),目前很少使用.血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分傷口相對(duì)小,3.Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。二十八、總結(jié)：顱內(nèi)血腫開(kāi)顱清除術(shù)---個(gè)人意見(jiàn)會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。血腫周圍可見(jiàn)到低密度水腫帶圍繞。臨床意義不大

五、高血壓腦出血(HCH;HICH)為什么要進(jìn)行臨床分類、分級(jí):

便于交流;

教學(xué);

提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。(一)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15112

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目113七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：

1.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，呈占位表現(xiàn)。新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，CT值為60~80H。血腫周圍可見(jiàn)到低密度水腫帶圍繞。

2.CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔，在相應(yīng)部位有高密度區(qū)。積血可見(jiàn)于一側(cè)或兩側(cè)側(cè)腦室或全部腦室。

3.發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊，周邊低密度區(qū)增寬，高密度向心性縮小，血腫的CT值減低。1月后血腫成為等密度或低密度灶。2月后血腫完全吸收。七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：1.腦內(nèi)血腫的CT114附:1附:1115

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無(wú)創(chuàng)傷且對(duì)HCH的病因診斷有定位和定性價(jià)值。相距時(shí)間越短陽(yáng)性率越高，否則相反。2.CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)/mm3以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查116便攜式CT便攜式CT117

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定型---不規(guī)則型

（手術(shù)不好做,岀血多,殘血多)2.穩(wěn)定型---規(guī)則型

(手術(shù)易,殘血少)

注

1.不穩(wěn)定型HCH血腫,異常血管團(tuán)達(dá)1/3,手術(shù)所見(jiàn)血管異常豐富,病檢不構(gòu)成AVM;2.不穩(wěn)定型HCH血腫,血壓>200mmHO,血腫擴(kuò)大1/3.3.不穩(wěn)定型HCH血腫,6H~24H內(nèi),血腫擴(kuò)大1/3.4.不穩(wěn)定型HCH血腫,肝功能不好,血腫擴(kuò)大1/3.

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定118手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型119手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型120不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型121手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型122不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不手術(shù)前手術(shù)后123一、高血壓定義及分類:五”重點(diǎn)科研項(xiàng)目,由全國(guó)18所以上醫(yī)院參與.溶解，T1環(huán)形高,T2高；七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦。2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。CT,2.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：任何醫(yī)院均可進(jìn)行.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，呈占位表現(xiàn)。殘腦期（3個(gè)月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包早期8~24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)。根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。3級(jí)~4級(jí)病危,要手術(shù)。會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.相距時(shí)間越短陽(yáng)性率越高，否則相反。不穩(wěn)定型HCH血腫,血壓>200mmHO,血腫擴(kuò)大1/3.目的:上述幾種病都為自發(fā)性，不穩(wěn)定型手術(shù)前一、高血壓定義及分類:不穩(wěn)定型手術(shù)前124不穩(wěn)定型手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)后125不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后126

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超急性期（<24小時(shí)）:血腫內(nèi)含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始溶解，T1環(huán)形高,

T2高；3.亞急性期（8天~30天）:MHB由血腫外周向中心擴(kuò)延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血腫為MHB組成,周邊已形成含鐵血黃素環(huán)；T1高,

T2高;5.殘腦期（3個(gè)月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包繞的殘腔；T1高,T2高；?

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超127十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利用皮質(zhì)脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1級(jí)CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。2級(jí)CTS被血腫受壓變形，不靠近血腫.3級(jí)CTS部分受壓變形，鄰近血腫.4級(jí)CTS完全受壓中斷，鄰近血腫.注：1、2級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好；3級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想；4級(jí)嚴(yán)重偏癱。十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利128MRI---DTIMRI---DTI1291/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)130夾管：1h缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓轉(zhuǎn)速:100-120轉(zhuǎn)/分鐘殘留血腫量>20ml:附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社后應(yīng)用安全.注1.家屬期望質(zhì)不一致。2.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);小腦。血腫量<40ml;>40ml;>60ml。功能恢復(fù)。易止血提示:病情危重程度,是否耍通過(guò)手術(shù)干涉立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:腦損傷重.年齡--->80歲為1分;<80歲為0分。2.(1)Niizuma認(rèn)為：6?24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行和抽吸血腫量。CTMRI夾管：1hCTMRI131導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;活動(dòng)性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小時(shí)根據(jù)GCS13~15分;9~12分.腦出血評(píng)分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。小腦>10ml;腦室積血>6分以上.早期8~24小時(shí)內(nèi)?理由--出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時(shí)挽救。任何醫(yī)院均可進(jìn)行.0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社目的:清除殘余血腫;軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)CT掃描殼核岀血(囊外岀血)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：1.2．殼核血腫量＞30ml，丘腦血腫量＞10ml或破入腦室內(nèi)，小腦半球血腫量＞10ml，腦干血腫量＞5ml者才可應(yīng)用此方法。提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?趙繼宗,等.2464例高血壓腦出血治療多中心單盲研究中華醫(yī)學(xué)雜志2005;83(32),2238~2242

此論文是我國(guó)”十.五”重點(diǎn)科研項(xiàng)目,由全國(guó)18所以上醫(yī)院參與.

請(qǐng)各位自閱,體會(huì)!!

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫十二、高血壓腦出血132

十三、高血壓腦出血要通過(guò)CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)

Hemphill預(yù)后評(píng)分GCS---3~4分為2分;5~12分為1分;13~15分為0分。出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。腦室內(nèi)出---有為1分;無(wú)為0分。出血部位---幕下為1分;幕上為0分。年齡--->80歲為1分;<80歲為0分?？偡譃?~6分;

死亡率---1分為0;2分為13%;26%;72%;97%。腦出血評(píng)分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。腦出血評(píng)分</=1分,病死率極低。腦出血>30ml是手術(shù)適應(yīng)證。

十三、高血壓腦出血要通過(guò)CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)133十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)12十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)1134

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,兩側(cè)室均有血----雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----也要雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----先行少血的側(cè)室,再行鑄型側(cè)外引流.

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,135附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:

0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。1分---環(huán)池體部寬度<2mm以上。

2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。3分---環(huán)池體部模糊不清或雙側(cè)積血上。4分---環(huán)池體部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通過(guò)手術(shù)干涉0級(jí)or1級(jí)病情相對(duì)稍輕，2級(jí)病重，

3級(jí)~4級(jí)病危,要手術(shù)。附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:提示:病情危重程度,是否耍136附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社評(píng)分>6分以上要腦室外引流,MoyaMoya??；二十五、高血壓腦出血藥物治療價(jià)值急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始皮質(zhì)下和小腦出血占5%.立體定向血腫排空術(shù)示意圖血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：(五)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)：十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?腦損傷重.均不理想。1.繞的殘腔；2．高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。SK目前基本不用.內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開(kāi)始環(huán)0附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì)137環(huán)1環(huán)1138環(huán)2環(huán)2139環(huán)3環(huán)3140環(huán)4環(huán)4141

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：神清/嗜睡，有不同程度失語(yǔ)，偏癱。

Ⅱ級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。

Ⅲ級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。

注:Ⅰ級(jí)：不手術(shù)岀血量>100ml手術(shù)

Ⅱ級(jí)：手術(shù)腦疝手術(shù)

Ⅲ級(jí)：手術(shù)

Ⅳ級(jí)：手術(shù)

Ⅴ級(jí)：不手術(shù)

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

142

十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：

1

十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：

114322144十七、高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī):超早期6H內(nèi)?理由—及旱減輕腦受壓后腦損害。但是,出血未穩(wěn)定,術(shù)中易出血,腫脹。2.早期8~24小時(shí)內(nèi)?理由--出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時(shí)挽救。延期3~14天內(nèi)?理由–病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期功能恢復(fù)。

綜合評(píng)價(jià):超早手術(shù)易