雙相情感障礙的診斷和治療課件

雙相情感障礙的診治2022/12/1712022/12/1311內容與要求掌握雙相障礙臨床表現、危險因素臨床評估與ICD-10診斷要點最常用藥物的劑量及不良反應的識別與處理藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程熟悉：疾病的整體特點特殊臨床情況的處理2022/12/172內容與要求掌握2022/12/1322基本概念一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比**：臨床表現更復雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預后更差，自殺風險更大3基本概念一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有3危險因素主要危險因素是遺傳1其它危險因素年齡2；性別3；地域、種族、文化4；季節(jié)5；社會經濟狀況6；婚姻及家庭因素7；社會心理因素8；人格9；物質及酒精濫用10“抑郁狀態(tài)”概述參見“抑郁癥”課程4危險因素主要危險因素是遺傳144同樣是由一組癥狀構成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥狀）僅有個別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī)定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學標準—即躁狂狀態(tài)“躁狂狀態(tài)”概述同樣是由一組癥狀構成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥5澄清“心境高漲”最近你的心情怎樣？比以前任何時候都好嗎？別人認為你心情好過頭了嗎？你自己認為呢？連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？心情好是否有什么原因？類似情況以前發(fā)生過嗎?澄清“心境高漲”最近你的心情怎樣？6澄清“易激惹”是否感覺最近容易發(fā)脾氣？感覺自己的脾氣有變化嗎？哪方面的變化？最近容易和人爭吵嗎？每次發(fā)脾氣或者爭吵有原因嗎？和別人打架？或者砸東西？傷人？澄清“易激惹”是否感覺最近容易發(fā)脾氣？7澄清“精力旺盛”的相關癥狀覺得自己精力比以前旺盛嗎?體力和精力怎樣？睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時間的睡眠就感到足夠了？活動變多了嗎？最近幾天每天都做了哪些事？性方面的興趣比以前大嗎？有沒有惹出一些麻煩事情？澄清“精力旺盛”的相關癥狀覺得自己精力比以前旺盛嗎?8澄清“注意力和思維”癥狀是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？腦子特別靈活了？記性變得特別好？說話比以前多還是少？對許多事情都比以前感興趣嗎？想法特別多？注意力容易受環(huán)境吸引和影響嗎?注意：思維奔逸和注意力隨境轉移的表現，客觀的觀察結果同樣重要9澄清“注意力和思維”癥狀是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？9澄清“夸大”感覺自己能力怎樣?以前也是這樣的嗎？覺得自己的能力可以到達什么程度？單位領導？市長？省長？國家領導人科學家？發(fā)明家？最近有無一些做大事的計劃？澄清“夸大”感覺自己能力怎樣?以前也是這樣的嗎？10采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經過既往史/個人史/家族史共病的可能性11采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病1111臨床檢查體格檢查1實驗室檢查1精神檢查2量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表2022/12/1712臨床檢查量表評估2022/12/131212風險評估應對以下情況予以評估并記錄攻擊風險評估（參見精神分裂癥）自殺/自傷風險評估（參見抑郁癥）軀體風險評估特殊評估（年青患者的性行為危險，女性的懷孕檢查等）2022/12/1713風險評估應對以下情況予以評估并記錄2022/12/131313ICD-10診斷要點--F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達到異常的程度，并且持續(xù)至少4天必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定的影響：

1）活動增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強；6）輕度揮霍，或其它類型輕率的或不負責任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）2022/12/1714ICD-10診斷要點--F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹14F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物質使用(F10-19)或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1715F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.15F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀A.情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴重到需要住院則不受此限）2022/12/1716F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀A.情感明顯高漲，興16F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感表現以易激惹為主，則必須具有4條），導致對日常個人功能的嚴重影響

1）活動增多或坐立不安；2）言談增多（言語急促雜亂）；3）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗；4）正常的社會約束力喪失，行為與環(huán)境不協調或行為出格；5）睡眠需要減少；6）自我評價過高或夸大；7）隨境轉移或活動和計劃不斷改變；8）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認識這些行為的危險；9）明顯的性能亢進或性行為失檢點2022/12/1717F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感17F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分敏銳，感到色彩格外鮮艷）D.需除外精神活性物質使用(F10-19)、內分泌障礙、藥物治療或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1718F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但18F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標準C之外的標準發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標準存在妄想和幻覺，但不應有F20.0-3標準G1(1)b\c\d所列典型精神分裂癥性的幻覺和妄想需除外精神活性物質使用或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1719F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標準C之19F31雙相（情感）障礙F31.0雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作F31.1雙相障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀2022/12/1720F31雙相（情感）障礙F31.0雙相障礙，目前為輕躁20F31雙相情感障礙F31.5雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7目前為緩解狀態(tài)F31.8其它雙相情感障礙F31.9雙相情感障礙，未特定2022/12/1721F31雙相情感障礙F31.5雙相障礙，目前為重度抑郁21雙相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作22雙相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，22規(guī)范化治療總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則3藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯合用藥加強監(jiān)測不良反應謹慎使用抗抑郁劑2022/12/1723規(guī)范化治療總的治療原則藥物治療基本原則2022/12/123藥物治療目標急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個月）防止復燃，促進社會功能康復維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個既往周期時間）防止復發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質量24藥物治療目標急性期治療6-8周2424隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪常規(guī)實驗室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者MRI，其他軀體疾病的相應檢查如內分泌，B超2022/12/1725隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪2022/12/132525藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥2022/12/1726藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰2022/12/13262627碳酸鋰（一）適應證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證腎功能不全者、嚴重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用腦器質性疾病應慎用嚴重軀體疾病和低鈉血癥患者應慎用2022/12/1727碳酸鋰（一）適應證2022/12/132728碳酸鋰（二）不良反應常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經系統不良反應：雙手細震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2022/12/1728碳酸鋰（二）不良反應2022/12/132829碳酸鋰（三）鋰中毒當血鋰濃度＞1.5mmol/L，會出現不同程度中毒癥狀；早期表現為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細小變得粗大、反射亢進當血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現嚴重中毒，表現意識模糊、共濟失調、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命2022/12/1729碳酸鋰（三）鋰中毒2022/12/132930碳酸鋰的優(yōu)勢

對急性躁狂療效60%~80%

鋰預防抗抑郁劑轉躁效好轉躁率10%~12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預防雙相復發(fā)，尤以BPI首選維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據說明抗抑郁劑有可靠的預防自殺及降低死亡率的作用）維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上2022/12/1730碳酸鋰的優(yōu)勢對急性躁狂療效60%~80%2022/13031

起效慢，10－14天對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可預防抑郁復發(fā)過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害碳酸鋰的劣勢2022/12/1731起效慢，10－14天碳酸鋰的劣勢2022/12/133132丙戊酸鹽（一）適應證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質性腦病時慎用孕婦禁用6歲以下禁用2022/12/1732丙戊酸鹽（一）適應證2022/12/133233丙戊酸鹽（二）不良反應常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數可出現嗜睡、震顫、共濟失調、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細胞減少或中毒性肝損害極少數發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現肌無力、四肢震顫、共濟失調、嗜睡、意識模糊或昏迷2022/12/1733丙戊酸鹽（二）不良反應2022/12/133334丙戊酸鹽（三）用法與注意事項抗躁狂治療應從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進行劑量調整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d治療期間應定期檢查肝功能與白細胞計數用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業(yè)2022/12/1734丙戊酸鹽（三）用法與注意事項2022/12/133435丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預防80%RC：躁狂急性70%，預防80%，抑郁急性42%，預防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度2022/12/1735丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預防80%2022/13536

對雙相急性躁狂療效略差于鋰對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應：胃腸道（輕），神經系統有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低丙戊酸鹽的劣勢2022/12/1736對雙相急性躁狂療效略差于鋰丙戊酸鹽的劣勢2022/1236非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常37非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂37非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d，分次口服藥物相互作用：細胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用38非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平推薦劑量：400-600mg38非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高39非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂39非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d分次口服藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導劑合用（卡馬西平，吸煙）時需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑40非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d40非典型抗精神病藥物的應用-利培酮適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓41非典型抗精神病藥物的應用-利培酮適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂41非典型抗精神病藥物的應用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調整劑量。聯合卡馬西平可能降低、聯合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調整劑量42非典型抗精神病藥物的應用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d；分42非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細胞缺乏癥以及繼發(fā)感染43非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂43非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用44非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平推薦劑量：100-400mg4445苯二氮卓類藥物的應用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預防復發(fā)，且長期使用可能出現藥物依賴2022/12/1745苯二氮卓類藥物的應用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用4546勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反應有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等2022/12/1746勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量勞拉西泮2022/12/14647增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用2022/12/1747增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精47甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應主要有心動過速、血壓升高、面紅等48甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯用治療快速循環(huán)發(fā)作，4849

常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時，會增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導而導致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應2022/12/1749常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰2022/12/134950常見藥物的相互作用（二）卡馬西平是CYP3A4酶的強誘導劑及肝內其他氧化代謝酶的誘導劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經毒性及白細胞下降的危險，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯合使用2022/12/1750常見藥物的相互作用（二）卡馬西平2022/12/135051小結：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯合用藥治療對于難治性病例，可聯合應用鋰鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑2022/12/1751小結：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選5152電抽搐治療適應證雙相障礙嚴重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴重自傷或自殺危險極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者2022/12/1752電抽搐治療適應證2022/12/135253聯合用藥（一）聯合治療的時代變化三種以上藥物聯合治療者由1970年的30%1990年代的43%

（Frye等，2000）心境穩(wěn)定劑（ＭＳ）＋抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥2022/12/1753聯合用藥（一）聯合治療的時代變化2022/12/135354聯合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時間心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高2022/12/1754聯合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右54雙相障礙治療規(guī)范化程序2022/12/1755雙相障礙治療規(guī)范化程序2022/12/135555雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療（混合型由2、3方案開始）鋰鹽單用一種AC，如VPA/CBZ一種AAPs第二步驟：聯合治療Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2種AC合用第三步驟：強化治療加ECT第三步驟：重新檢討重新組織討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BZDs=苯二氮卓類，CAPs=傳統抗精神病藥類，AAPs=非典型抗精神病藥類1232022/12/1756雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治56雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎上）加用鋰鹽鋰加LTG加大原用鋰劑量第二步驟：聯用抗抑郁劑期在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步驟：調整治療期換用不同作用機制的抗抑郁劑第三步驟：強化治療期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效劑如非典類（喹硫平等）癥狀完全緩解后，應逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進行維持治療2022/12/1757雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原5758雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑聯合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平齊哌西酮，阿立哌唑2022/12/1758雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑2022/12/135859雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案

碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ用于急性期及維持治療鋰尤宜用于有嚴重自殺危險者三者合用適于嚴重或伴有精神病性癥狀者對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ單用LTG治療BPII。因其藥量調整期長，適用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BPII2022/12/1759雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和5960

雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治療難治性BP及RC，混合性緩解后間斷給ECT數次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持

2022/12/1760雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和60雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：MSs聯合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎上）選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步驟：加用增效劑Li+2AC第三步驟：加強治療加ECT觀察第三步驟：重新檢討重新討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁11+AAP1+其他增效劑2022/12/1761雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：MSs聯合治療（在原6162維持期治療（一）在鞏固治療期間，如無復發(fā)，可進入維持治療期藥物調整在密切觀察下進行適當調整小心減去在聯合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預防復發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜2022/12/1762維持期治療（一）在鞏固治療期間，如無復發(fā)，可進入維持治療6263維持期治療（二）維持治療的時間沒有定論對于多次復發(fā)者，在病情穩(wěn)定達到既往發(fā)作2-3個循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復發(fā)停藥期間如有任何復發(fā)跡象應及時恢復原治療方案，緩解后應給予更長維持治療應去除可能存在的不良社會心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復發(fā)效果2022/12/1763維持期治療（二）維持治療的時間沒有定論2022/12/16364如何預防復發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復發(fā)應教育患者和家屬了解復發(fā)的早期表現（睡眠障礙或情緒波動），以便他們自行監(jiān)控，及時復診復發(fā)的誘因：軀體情況明顯的社會心理因素服藥依從性差或藥物劑量不足門診定期隨訪2022/12/1764如何預防復發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復發(fā)206465不良反應處理原則藥物產生的不良反應不嚴重時，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續(xù)加重出現較嚴重的不良反應時，及時給予對癥支持治療，維持水電解質平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物2022/12/1765不良反應處理原則藥物產生的不良反應不嚴重時，可暫不作特殊65病程特征與預后躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數周到數月，平均3月抑郁發(fā)作：半年到一年，平均9月快速循環(huán)：一年4次發(fā)作或者兩個循環(huán)極快速循環(huán)：48小時，三環(huán)類，舒必利，阿普唑侖預后好：躁狂發(fā)作期短暫，晚年發(fā)病，無自殺觀念和共病預后差：病前職業(yè)狀況不良，酒依賴，有精神病性癥狀，抑郁特征，發(fā)作間期抑郁殘留，男性2022/12/1766病程特征與預后躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數周到數月，平均3月20266臨床特殊情況討論治療決策問題抗抑郁劑的使用兒童/老年患者的用藥婦女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨詢）合并軀體疾病及物質依賴的治療治療決策的討論住院治療的決策1決定治療方案的決策2調整治療方案的決策32022/12/1767臨床特殊情況討論治療決策的討論2022/12/13676768謹慎使用抗抑郁劑！適應證抑郁發(fā)作癥狀十分嚴重抑郁持續(xù)時間長，超過4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，本次發(fā)作仍以抑郁為主要癥狀有抑郁癥家族史藥物選擇安非他酮（布普品）SSRIs不用誘發(fā)躁狂作用強的TCAs對雙相快速循環(huán)發(fā)作者，禁用抗抑郁劑2022/12/1768謹慎使用抗抑郁劑！適應證2022/12/1368謝謝雙相情感障礙的診斷和治療課件69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題71調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯71學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現72學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明72PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式73PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理73PPT的邏73PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案74PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案74PPT的邏74討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。75PPT的邏輯性討論：小要求：75PPT的邏輯性75PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？76PPT的邏輯性PPT：76PPT的邏輯性76目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考77PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解77PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122378PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員78工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況79PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況379金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇80PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C80金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具81PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三81時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！82PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看82地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！83舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！83舉83三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！84舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！84舉84PPT內容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性85小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱86PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱886PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版87PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計87PPT的美觀性87關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底88PPT的美觀性88關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫89PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作89封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。90關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；90關鍵90①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123491關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123491關鍵頁設計封面PPT的美觀性9192關鍵頁設計封面PPT的美觀性92關鍵頁設計封面PPT的美觀性92人力資源部1致謝2作者信息93關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息93關鍵93封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。94關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；94關鍵頁設944①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12395關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12395關鍵頁設計封底PPT的美觀性953頁碼2頁面標識1目錄96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀96傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄97關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄97關鍵頁設計97傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。98關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。98關鍵頁設計98圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。99關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。99關鍵頁設計99圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。100關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。100關鍵頁設計100創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關鍵頁設計101目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。102關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標102方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。103關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。103關鍵頁設計103方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。104關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。104關鍵頁設計104PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。105關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼1051062章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1062章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過106107一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性107一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過107108123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性108123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1081091一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1091一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標109110標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性110標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1101111傳統型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1111傳統型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁111112關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性112關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性112113請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄113請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁113114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性115如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；115116邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性116邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性116117模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性117模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素117118左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性118左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP118119PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計119PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1191.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1201.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1211.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1221.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用123另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1242.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1252.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮126彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為127不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發(fā)現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過128129請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。129請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。129要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大130要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少130雙相情感障礙的診治2022/12/171312022/12/131131內容與要求掌握雙相障礙臨床表現、危險因素臨床評估與ICD-10診斷要點最常用藥物的劑量及不良反應的識別與處理藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程熟悉：疾病的整體特點特殊臨床情況的處理2022/12/17132內容與要求掌握2022/12/132132基本概念一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比**：臨床表現更復雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預后更差，自殺風險更大133基本概念一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有133危險因素主要危險因素是遺傳1其它危險因素年齡2；性別3；地域、種族、文化4；季節(jié)5；社會經濟狀況6；婚姻及家庭因素7；社會心理因素8；人格9；物質及酒精濫用10“抑郁狀態(tài)”概述參見“抑郁癥”課程134危險因素主要危險因素是遺傳14134同樣是由一組癥狀構成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥狀）僅有個別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī)定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學標準—即躁狂狀態(tài)“躁狂狀態(tài)”概述同樣是由一組癥狀構成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥135澄清“心境高漲”最近你的心情怎樣？比以前任何時候都好嗎？別人認為你心情好過頭了嗎？你自己認為呢？連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？心情好是否有什么原因？類似情況以前發(fā)生過嗎?澄清“心境高漲”最近你的心情怎樣？136澄清“易激惹”是否感覺最近容易發(fā)脾氣？感覺自己的脾氣有變化嗎？哪方面的變化？最近容易和人爭吵嗎？每次發(fā)脾氣或者爭吵有原因嗎？和別人打架？或者砸東西？傷人？澄清“易激惹”是否感覺最近容易發(fā)脾氣？137澄清“精力旺盛”的相關癥狀覺得自己精力比以前旺盛嗎?體力和精力怎樣？睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時間的睡眠就感到足夠了？活動變多了嗎？最近幾天每天都做了哪些事？性方面的興趣比以前大嗎？有沒有惹出一些麻煩事情？澄清“精力旺盛”的相關癥狀覺得自己精力比以前旺盛嗎?138澄清“注意力和思維”癥狀是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？腦子特別靈活了？記性變得特別好？說話比以前多還是少？對許多事情都比以前感興趣嗎？想法特別多？注意力容易受環(huán)境吸引和影響嗎?注意：思維奔逸和注意力隨境轉移的表現，客觀的觀察結果同樣重要139澄清“注意力和思維”癥狀是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？139澄清“夸大”感覺自己能力怎樣?以前也是這樣的嗎？覺得自己的能力可以到達什么程度？單位領導？市長？省長？國家領導人科學家？發(fā)明家？最近有無一些做大事的計劃？澄清“夸大”感覺自己能力怎樣?以前也是這樣的嗎？140采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經過既往史/個人史/家族史共病的可能性141采集病史時應注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病11141臨床檢查體格檢查1實驗室檢查1精神檢查2量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表2022/12/17142臨床檢查量表評估2022/12/1312142風險評估應對以下情況予以評估并記錄攻擊風險評估（參見精神分裂癥）自殺/自傷風險評估（參見抑郁癥）軀體風險評估特殊評估（年青患者的性行為危險，女性的懷孕檢查等）2022/12/17143風險評估應對以下情況予以評估并記錄2022/12/1313143ICD-10診斷要點--F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達到異常的程度，并且持續(xù)至少4天必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定的影響：

1）活動增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強；6）輕度揮霍，或其它類型輕率的或不負責任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）2022/12/17144ICD-10診斷要點--F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹144F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物質使用(F10-19)或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2022/12/17145F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.145F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀A.情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴重到需要住院則不受此限）2022/12/17146F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀A.情感明顯高漲，興146F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感表現以易激惹為主，則必須具有4條），導致對日常個人功能的嚴重影響

1）活動增多或坐立不安；2）言談增多（言語急促雜亂）；3）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗；4）正常的社會約束力喪失，行為與環(huán)境不協調或行為出格；5）睡眠需要減少；6）自我評價過高或夸大；7）隨境轉移或活動和計劃不斷改變；8）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認識這些行為的危險；9）明顯的性能亢進或性行為失檢點2022/12/17147F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感147F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分敏銳，感到色彩格外鮮艷）D.需除外精神活性物質使用(F10-19)、內分泌障礙、藥物治療或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2022/12/17148F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但148F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標準C之外的標準發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標準存在妄想和幻覺，但不應有F20.0-3標準G1(1)b\c\d所列典型精神分裂癥性的幻覺和妄想需除外精神活性物質使用或任何器質性精神障礙(F00-09)所致2022/12/17149F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標準C之149F31雙相（情感）障礙F31.0雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作F31.1雙相障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀2022/12/17150F31雙相（情感）障礙F31.0雙相障礙，目前為輕躁150F31雙相情感障礙F31.5雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7目前為緩解狀態(tài)F31.8其它雙相情感障礙F31.9雙相情感障礙，未特定2022/12/17151F31雙相情感障礙F31.5雙相障礙，目前為重度抑郁151雙相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作152雙相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，152規(guī)范化治療總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則3藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯合用藥加強監(jiān)測不良反應謹慎使用抗抑郁劑2022/12/17153規(guī)范化治療總的治療原則藥物治療基本原則2022/12/1153藥物治療目標急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個月）防止復燃，促進社會功能康復維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個既往周期時間）防止復發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質量154藥物治療目標急性期治療6-8周24154隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪常規(guī)實驗室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者MRI，其他軀體疾病的相應檢查如內分泌，B超2022/12/17155隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪2022/12/1325155藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥2022/12/17156藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰2022/12/1326156157碳酸鋰（一）適應證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證腎功能不全者、嚴重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用腦器質性疾病應慎用嚴重軀體疾病和低鈉血癥患者應慎用2022/12/1727碳酸鋰（一）適應證2022/12/13157158碳酸鋰（二）不良反應常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經系統不良反應：雙手細震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2022/12/1728碳酸鋰（二）不良反應2022/12/13158159碳酸鋰（三）鋰中毒當血鋰濃度＞1.5mmol/L，會出現不同程度中毒癥狀；早期表現為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細小變得粗大、反射亢進當血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現嚴重中毒，表現意識模糊、共濟失調、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命2022/12/1729碳酸鋰（三）鋰中毒2022/12/13159160碳酸鋰的優(yōu)勢

對急性躁狂療效60%~80%

鋰預防抗抑郁劑轉躁效好轉躁率10%~12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預防雙相復發(fā)，尤以BPI首選維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據說明抗抑郁劑有可靠的預防自殺及降低死亡率的作用）維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上2022/12/1730碳酸鋰的優(yōu)勢對急性躁狂療效60%~80%2022/1160161

起效慢，10－14天對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可預防抑郁復發(fā)過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害碳酸鋰的劣勢2022/12/1731起效慢，10－14天碳酸鋰的劣勢2022/12/13161162丙戊酸鹽（一）適應證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質性腦病時慎用孕婦禁用6歲以下禁用2022/12/1732丙戊酸鹽（一）適應證2022/12/13162163丙戊酸鹽（二）不良反應常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數可出現嗜睡、震顫、共濟失調、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細胞減少或中毒性肝損害極少數發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現肌無力、四肢震顫、共濟失調、嗜睡、意識模糊或昏迷2022/12/1733丙戊酸鹽（二）不良反應2022/12/13163164丙戊酸鹽（三）用法與注意事項抗躁狂治療應從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進行劑量調整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d治療期間應定期檢查肝功能與白細胞計數用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業(yè)2022/12/1734丙戊酸鹽（三）用法與注意事項2022/12/13164165丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預防80%RC：躁狂急性70%，預防80%，抑郁急性42%，預防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度2022/12/1735丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預防80%2022/1165166

對雙相急性躁狂療效略差于鋰對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應：胃腸道（輕），神經系統有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低丙戊酸鹽的劣勢2022/12/1736對雙相急性躁狂療效略差于鋰丙戊酸鹽的劣勢2022/12166非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常167非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂167非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d，分次口服藥物相互作用：細胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用168非典型抗精神病藥物的應用-奎硫平推薦劑量：400-600mg168非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等?？梢?型糖尿病以及血脂升高169非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂169非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d分次口服藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導劑合用（卡馬西平，吸煙）時需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑170非典型抗精神病藥物的應用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d170非典型抗精神病藥物的應用-利培酮適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓171非典型抗精神病藥物的應用-利培酮適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂171非典型抗精神病藥物的應用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調整劑量。聯合卡馬西平可能降低、聯合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調整劑量172非典型抗精神病藥物的應用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d；分172非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細胞缺乏癥以及繼發(fā)感染173非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平適應癥：精神分裂癥，雙相躁狂173非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用174非典型抗精神病藥物的應用-氯氮平推薦劑量：100-400mg174175苯二氮卓類藥物的應用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預防復發(fā)，且長期使用可能出現藥物依賴2022/12/1745苯二氮卓類藥物的應用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用175176勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3