咳嗽的診斷與治療課件

咳嗽的診斷與治療指南（2015）

安醫(yī)大一附院呼吸內(nèi)科李學(xué)兵咳嗽的診斷與治療指南（2015）

安醫(yī)大一附院呼吸內(nèi)科咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見(jiàn)的癥狀，在國(guó)內(nèi)專科門診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或者長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見(jiàn)的癥狀，在國(guó)內(nèi)?？崎T診為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導(dǎo)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，于2005年制定了中國(guó)“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”

并于2009年進(jìn)行了修訂。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進(jìn)展，為進(jìn)一步完善指南，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2014年啟動(dòng)了2009年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導(dǎo)咳嗽的臨床和新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：（1）指南制定方法和循證方法的介紹。（2）對(duì)原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展。（3）增加了咳嗽的評(píng)估。（4）增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。（5）增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則。（6）增加了慢性咳嗽的少見(jiàn)病因。（7）介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關(guān)問(wèn)題。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機(jī)制定義：咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。分類：1.咳嗽按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽>8周。2.咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>I0ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機(jī)制不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常可分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。慢性咳嗽病因較多，通常發(fā)生機(jī)制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成。二、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查，從而能更快明確病因診斷。發(fā)生機(jī)制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射表2專有名詞英文縮寫中英文對(duì)照表

英文縮寫

英文全拼

中文

ACatopiccough變應(yīng)性咳嗽ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CCIQchroniccoughimpactquestionnaire慢性咳嗽影響問(wèn)卷CHSchroniccoughhypersensitivitysyndrome慢性咳嗽高敏綜合征CQLQcough-specificqualityoflifequestionnaire咳嗽專用生活質(zhì)量問(wèn)卷CSTcoughsuppressiontherapy 咳嗽抑制性治療CVAcoughvariantasthma咳嗽變異型哮喘DTTdithiothreitol二硫蘇糖醇EBeosinophilicbronchitis嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎FeNOfractionalexhalednitricoxide呼出氣一氧化氮FEV1forcedexpiratoryvolumeinFirstsecond第一秒用力呼氣容積GERCgastroesophagealreflux-relatetldcough胃食管反流性咳嗽GerdQgsastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire胃食管反流病問(wèn)卷Icsinhaledcorticosteroid吸人性糖皮質(zhì)激素LCQleicestercoughquestionnaire萊切斯特咳嗽問(wèn)卷表2專有名詞英文縮寫中英文對(duì)照表OSAobstructivesleepapnea阻塞性睡眠呼吸暫停PBBprotractedbacterialbronchitis遷延性細(xì)菌性支氣管炎PEFpeakexpiratoryflow呼氣峰流量PICpostinfectiouscough感染后咳嗽PNDSpostnasaldripsyndromu鼻后滴流綜合征PPIprotonpumpinhibjtor質(zhì)子泵抑制劑SAPsymptomassociationprobability癥狀相關(guān)概率SPTskinpricktest皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)TRPtransientreceptorpotential 瞬時(shí)受體電位通道蛋白TRPAItransientreceptorpotentialankyrinI瞬時(shí)受體電位錨蛋白亞型lTRPVItransientreceptorpotentialvaniloidI瞬時(shí)受體電位香草酸亞型lUACSupperairwaycoughsyndrome上氣道咳嗽綜合征VASvisualanaloguescale.視覺(jué)模擬評(píng)分VPICviralpostinfectiouscough病毒感染后咳嗽O(shè)SAobstructivesle1．詢問(wèn)病史：詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間：咳嗽可按持續(xù)時(shí)間分為急性、亞急性或慢性咳嗽。急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管支氣管炎；亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥竞罂人裕╬ostinfectiouscough，PIC）；慢性咳嗽主要見(jiàn)于CVA、UACS、EB、AC、GERC等。咳嗽時(shí)相：咳嗽發(fā)生的時(shí)相亦有一定的診斷價(jià)值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma，CVA）的診斷。1．詢問(wèn)病史：咳嗽性質(zhì)：干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見(jiàn)，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。誘發(fā)或加重因素：冬、春季咳嗽為主則主要考慮慢性支氣管炎。體位影響：如晨起咳嗽加重要考慮COPD、支氣管擴(kuò)張；臥位加重要考慮有無(wú)慢性心衰。咳嗽性質(zhì)：干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見(jiàn)，伴隨癥狀：痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘相關(guān)的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）的可能。伴隨癥狀：伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough,GERC）的診斷。伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音。多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征。肥胖體形者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示哮喘。肺底聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無(wú)心界擴(kuò)大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音3．相關(guān)輔助檢查：（1）影像學(xué)檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如有可疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等，對(duì)于一些胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，一些少見(jiàn)的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值。3．相關(guān)輔助檢查：高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇CT檢查

。應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的X線檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查（見(jiàn)附件1）。（2）肺功能檢查：肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)條件行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可監(jiān)測(cè)PEF變異率

，PEF平均變異率>20%則支持CVA的診斷。（3）

誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的主要指標(biāo)，亦可用于CVA的輔助診斷。支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)條件行支氣管激發(fā)試驗(yàn)誘導(dǎo)痰檢測(cè)有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益。建議采用單一濃度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在48h內(nèi)對(duì)患者行多次誘導(dǎo)痰檢查。（方法見(jiàn)附件2）。（4）FeNO水平檢查：這是近年來(lái)開展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，F(xiàn)eNO增高（>32ppb）提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。誘導(dǎo)痰檢測(cè)有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益。建議采用但FeNO篩查對(duì)與嗜酸粒細(xì)胞性炎癥相關(guān)的慢性咳嗽敏感性不高，大約40%的嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常。（5）變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽）的診斷。約60%-70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)。但FeNO篩查對(duì)與嗜酸粒細(xì)胞性炎癥相關(guān)的慢性咳嗽敏感性不高，（6）24h食管pH值--多通道阻抗監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH埴的變化，獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流程度。結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗可以識(shí)別弱酸或弱堿等非酸性反流。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（(symptomassociationprohability，SAP），確定反流與咳嗽的關(guān)系（方法見(jiàn)附件3）。（6）24h食管pH值--多通道阻抗監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)。（7）支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對(duì)于常規(guī)檢查未明確病因或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)。（8）其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高（>20%）提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。

三、咳嗽診斷原則與流程（一）急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的常見(jiàn)病因主要有普通感冒和急性氣管支氣管炎。應(yīng)注意區(qū)分是否為其他疾病特別是某些重癥疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。（8）其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)C哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來(lái)越多地成為急性咳嗽的原因。應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查和選擇相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。1.普通感冒病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查。通常不需要進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、痰液檢查或影像學(xué)檢查。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見(jiàn)。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見(jiàn)表現(xiàn)。普通感冒治療：（1）以對(duì)癥治療為主。（2）抗生素應(yīng)用無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應(yīng)。因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、（3）減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)┠軌蚨虝r(shí)間緩解鼻塞癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程度較輕。減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽癥狀。（4）抗組胺藥：?jiǎn)斡玫谝淮菇M胺藥治療無(wú)明顯臨床獲益，不推薦單獨(dú)使用。第一代抗組胺藥如馬來(lái)酸氯苯那敏（2-4mg/次，3次/d）等聯(lián)合減充血?jiǎng)┠軌蚋纳瞥扇思扒嗌倌甑母忻跋嚓P(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥狀。（3）減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)┠軌蚨虝r(shí)間緩解鼻塞癥（5）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。對(duì)乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療。（6）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。（5）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽（7）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應(yīng)。（8）中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。2.急性氣管支氣管炎：急性氣管支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管支氣管黏膜的急性炎癥。（7）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和流感病毒多見(jiàn)。少部分可由細(xì)菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和流感病毒多見(jiàn)。（1）臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2-3周。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。（1）臨床表現(xiàn)：（2）診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無(wú)需進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)或痰液檢查?？人猿掷m(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀和（或）影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又睾螅瑧?yīng)考慮急性支氣管炎診斷。考慮急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃且胸部無(wú)異常體征者肺炎可能性小。（2）診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無(wú)需進(jìn)行病毒（3）治療原則:以對(duì)癥處理為主，劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。國(guó)外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確。對(duì)于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療?？蛇x用β-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。（3）治療原則:不必常規(guī)使用β2受體激動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β2受體激動(dòng)劑可能受益。（二）亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。PIC：當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3-8周，X線胸片檢查無(wú)異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。不必常規(guī)使用β2受體激動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。鑒于一部分亞急性咳嗽可能為EB、CVA和GERC，建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)等檢查。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染PIC治療：病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取?fù)方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特對(duì)感染后咳嗽治療無(wú)效，不建議使用。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用。PIC治療：部分PIC由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于嬰幼兒及年老體弱者。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿奠西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2—3周。部分PIC由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病（三）慢性咳嗽的診斷與治療慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB、和GERC等常見(jiàn)病因。國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%-95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。（三）慢性咳嗽的診斷與治療1.CVACVA是哮喘的一種特殊類型?？人允瞧湮ㄒ换蛑饕R床表現(xiàn)。無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征。存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因。國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。1.CVA（1）、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈。夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。（2）、診斷：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。（1）、臨床表現(xiàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性?？瓜委熡行А＃?）、治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。①.ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德／福莫特羅、沙美特羅／氟替卡松。建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均變異率>20%，或支氣管舒張②.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d，3-5d）。如果口服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。③.白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。②.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，少數(shù)對(duì)ICS治療無(wú)效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效，治療療程及對(duì)氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。（5）、預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘。病程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。少數(shù)對(duì)ICS治療無(wú)效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效2、EBEB是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，約占慢性咳嗽病因的13%-22%。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高。其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。2、EB（1）、臨床表現(xiàn)：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀。干咳或咳少許白色黏液痰。多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽?；颊邔?duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。（1）、臨床表現(xiàn)：（2）、診斷：推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均周變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。（2）、診斷：（3）、治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10-20mg，持續(xù)3-5d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。（3）、治療：（4）、預(yù)后：半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)。合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。國(guó)外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。中國(guó)對(duì)EB患者的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨(dú)立疾病。（4）、預(yù)后：3.、UACS（PNDS）由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征。（postnasaldripsyndrome，PNDS）。由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。3.、UACS（PNDS）有關(guān)PNDS的概念，及是否應(yīng)用上氣道疾病來(lái)替代PNDS及其與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議。部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一名詞。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)。有關(guān)PNDS的概念，及是否應(yīng)用上氣道疾病來(lái)替代PNDS及其與除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等，咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。（1）、臨床表現(xiàn)：癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛／腫脹感和嗅覺(jué)異常等。體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選CT檢查，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡檢查?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸特異性變應(yīng)原（例如花粉、塵螨）有關(guān)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。（2）、診斷：建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少。有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷。針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解。（2）、診斷：（3）、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。病因治療：對(duì)于非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒：治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?，大多?shù)患者在初始冶療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。鼻吸人激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。（3）、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。白三烯受體拮抗劑治療過(guò)敏性鼻炎有效。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。細(xì)菌性鼻竇炎：多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林／克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。白三烯受體拮抗劑治療過(guò)敏性鼻炎有效。長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療。伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，推薦聯(lián)合鼻吸人糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上，可避免不必要的手術(shù)?？诜に匦蜇灳植勘俏思に氐闹委熜Ч麅?yōu)于單用鼻吸入激素治療。藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不對(duì)癥治療：局部減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。建議聯(lián)合第一代口服抗組胺藥，療程2~3周。黏液溶解劑（羧甲司坦／厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能獲益。對(duì)癥治療：生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。4、GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全（1）、臨床表現(xiàn)除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。干咳或咳少量白色黏痰?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)。（1）、臨床表現(xiàn)（2）、建議采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)DeMeester積分≥12.70，和（或）SAP≥80%可用于GERC的診斷。少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測(cè)聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。（2）、建議采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。24h食管pH值監(jiān)測(cè)正常不能排除GERC因?yàn)椋夯颊呖赡艽嬖诜撬峄蛉跛岱戳鞔嬖陂g歇性反流對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)的慢性咳嗽患者，如果其具有：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等?？狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失?；颊甙橛械湫偷男毓呛鬅聘?、反酸等反流癥狀。排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時(shí)應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療。推薦采用PPI試驗(yàn)：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20~40mg，2次／d），診斷性治療時(shí)間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。相比于24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)等檢查更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，但特異性較低?；颊甙橛械湫偷男毓呛鬅聘小⒎此岬确戳靼Y狀。存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗反流藥物治療無(wú)效則應(yīng)考慮非酸反流等因素引起的難治GERC，或?yàn)閺?fù)合病因引起的慢性咳嗽。（3）、治療：調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗反流藥物治療無(wú)效制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時(shí)或1h服用，治療療程至少8周。促胃動(dòng)力藥：大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙必利等。制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常選用質(zhì)子泵經(jīng)上述治療效果欠佳時(shí)：考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，建議再行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)，以判斷是否為治療力度不足或其他原因?qū)е碌目人?。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng)。常規(guī)劑量PPI治療無(wú)效時(shí)，加大PPI治療劑量可能有效。經(jīng)上述治療效果欠佳時(shí)：使用某種PPI治療無(wú)效時(shí)，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療（主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù)）或內(nèi)鏡治療可能有效。使用某種PPI治療無(wú)效時(shí)，換用其他的PPI可能有效。目前尚無(wú)內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握。建議存在以下情況時(shí)方可考慮手術(shù)治療：嚴(yán)格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示仍然存在嚴(yán)重的反流。目前尚無(wú)內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)5、AC臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性咳嗽是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步明確。5、AC（1）、臨床表現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽。油煙、灰塵、冷空氣、講活等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。（1）、臨床表現(xiàn)（2）、建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。③血清總IgE或特異性IgE增高。糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。（2）、建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（3）、治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3-5d）。四、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療（一）、慢性支氣管炎（chronicbronchitis）（3）、治療：定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。亞洲地區(qū)的研究結(jié)果表明，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染，應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)抗生素選擇。莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關(guān)不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)的主要治療藥物。定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排（二）、支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致不可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻竇炎。典型病史者診斷并不困難，無(wú)典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣征）對(duì)診斷有提示作用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。（二）、支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）不推薦穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者常規(guī)吸入激素，但對(duì)存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者，聯(lián)合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽癥狀。體位引流對(duì)支氣管擴(kuò)張患者具有一定的作用。對(duì)于重度支氣管擴(kuò)張癥患者，靜脈抗生素治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重。不推薦穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者常規(guī)吸入激素，但對(duì)存在慢性氣流阻大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者癥狀、減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但要注意長(zhǎng)期應(yīng)用的細(xì)菌耐藥性及藥物毒副作用等問(wèn)題。不推薦常規(guī)應(yīng)用吸人性氣道黏液溶解劑。他汀類藥物、甘露醇吸人也可能有助于支氣管擴(kuò)張癥治療，但不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。（三）、氣管-支氣管結(jié)核（bronchialtuberculosis）大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者癥狀、減少急性國(guó)內(nèi)氣管-支氣管結(jié)核在慢性咳嗽中并不罕見(jiàn)，多數(shù)合并肺結(jié)核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，體格檢查有時(shí)可聞及局限性吸氣期干啰音。X線胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。國(guó)內(nèi)氣管-支氣管結(jié)核在慢性咳嗽中并不罕見(jiàn)，多數(shù)合并肺結(jié)核，對(duì)懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT檢查（特別是高分辨率CT）顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。治療原則參考有關(guān)結(jié)核指南進(jìn)行。對(duì)懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行痰涂片找抗酸桿菌。部分（四）、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率約5%~25%，在慢性咳嗽中的比例約為1.7%~12%。ACEI引起咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史、東亞人（華人）等，與年齡、性別和ACEI劑量無(wú)關(guān)。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1~4周后咳嗽消失或明顯減輕。對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)或現(xiàn)在有可能是ACEI相關(guān)咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物治療原發(fā)病。（四）、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體阻斷劑，來(lái)氟米特，辛伐他汀，y-干擾素，奧美拉唑等亦可引起咳嗽的個(gè)案報(bào)道。（五）、支氣管肺癌（bronchogeniccarcinoma）咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀和常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率為25%~86%不等。早期普通X線檢查常無(wú)異常，故容易漏診、誤診。除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體因此在詳細(xì)詢問(wèn)病史后，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。肺癌咳嗽的治療關(guān)鍵在于原發(fā)灶的治療，放療、化療、射頻消融術(shù)及手術(shù)切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀。肺癌手術(shù)后咳嗽是臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，機(jī)制不清。甲磺司特可緩解肺癌術(shù)后的咳嗽。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對(duì)癥治療。因此在詳細(xì)詢問(wèn)病史后，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶（六）、心理性咳嗽（psychologiccough）心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。兒童相對(duì)常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制可能不是單一的心理因素，而與中樞調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺(jué)、信念、情緒、學(xué)習(xí)及習(xí)慣方式等可導(dǎo)致咳嗽，臨床應(yīng)予以重視。（六）、心理性咳嗽（psychologiccough）目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和少見(jiàn)病因排除后才能考慮此診斷。對(duì)于兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益。可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預(yù)治療。兒童患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征相鑒別。目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在（七）、其他少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽病因少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列舉了一些國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的慢性咳嗽少見(jiàn)和罕見(jiàn)病因。（七）、其他少見(jiàn)和罕見(jiàn)慢性咳嗽病因

表4慢性咳嗽少見(jiàn)病因

上氣道疾病

聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、喉

癌、會(huì)咽發(fā)育不全、

舌根異位涎腺、扁桃體腫大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)，OSA氣管疾病

氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復(fù)發(fā)性軟骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石肺部疾病

肺部微結(jié)石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥?？v隔疾病

心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假性主動(dòng)脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過(guò)多癥其他

頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜瀉、舌下異位甲狀腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)膜異位癥

（八）、慢性咳嗽高敏綜合征（chronicCoughhypersensitivitysyndrome）多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對(duì)性治療后咳嗽可緩解。部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無(wú)法明確。（不明原因慢性咳嗽、特發(fā)性咳嗽、咳嗽高敏綜合征）（八）、慢性咳嗽高敏綜合征（chronic咳嗽高敏綜合征：以中年女性多見(jiàn)。常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)困素。主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感對(duì)油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽。對(duì)目前的常規(guī)治療無(wú)效。普遍存在咳嗽高敏感性。治療以降低咳嗽敏感性為目的，神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效。咳嗽高敏綜合征：（九）、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎(chǔ)。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難于實(shí)施。因此，當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。（九）、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下幾條原則：1.推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療，慢性咳嗽常見(jiàn)病因CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。2.建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療。如患者的主要表現(xiàn)為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進(jìn)行治療?？人园橛忻黠@反酸、暖氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療。如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進(jìn)行處理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進(jìn)行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下幾條原則：3、建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率。4、建議將美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等經(jīng)驗(yàn)治療。5、懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯(lián)合β受體激動(dòng)劑治療。3、建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA6、咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療。7、建議UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為1-2周，GERC至少2-4周，口服糖皮質(zhì)激素一般不超過(guò)1周。治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。8、經(jīng)驗(yàn)治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，建議及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。6、咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療。（十）、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物咳嗽治療的關(guān)鍵在于病因治療。輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療。嚴(yán)重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者宜用祛痰治療。1.鎮(zhèn)咳藥物（十）、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物根據(jù)其藥理作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類：中樞性鎮(zhèn)咳藥是指作用于延髓咳嗽中樞的一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)而起到鎮(zhèn)咳效果的藥物。外周性鎮(zhèn)咳藥指與咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、傳人神經(jīng)、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器部位受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效果的藥物。根據(jù)其藥理作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類：1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。（1）.依賴性鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物。具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用。由于具有成癮性，僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用。1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴①可待因：直接抑制延腦中樞。止咳作用強(qiáng)而迅速。同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。②福爾可定：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。①可待因：（2）.非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥。作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物，對(duì)治療成人慢性咳嗽有一定療效。（2）.非依賴性鎮(zhèn)咳藥：2.外周性鎮(zhèn)咳藥：（1）.那可丁：作用與可待因相當(dāng)，無(wú)依賴性，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。（2）.苯丙哌林：作用為可待因的2~4倍。（3）.莫吉司坦：作用較強(qiáng)。祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：2.外周性鎮(zhèn)咳藥：增加分泌物的排出量。降低分泌物黏稠度。增強(qiáng)纖毛的清除功能。常見(jiàn)祛痰藥如下：1.桃金娘油：常用藥物為標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油，能促進(jìn)氣道和鼻竇黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，可用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎和鼻竇炎等疾病。增加分泌物的排出量。2.氨溴索和溴已新：兩者均屬于黏液溶解藥。氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物。破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降。促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)抗生素在呼吸道的濃度。3.乙酰半胱氨酸：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。4.羧甲司坦：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。2.氨溴索和溴已新：

附件1慢性咳嗽病因診斷流程附件1慢性咳嗽病因診斷流程附件2高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞檢測(cè)方法通過(guò)霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液，以檢測(cè)痰液炎癥細(xì)胞總數(shù)及細(xì)胞分類結(jié)果，明確患者氣道炎癥類型和程度，協(xié)助診治及預(yù)后觀察。高滲鹽水霧化可采用單一濃度法（NaCI）濃度：（3%或4.5%）或梯度濃度法（NaCl濃度：3%，4%，5%），重癥哮喘或兒童可考慮采用生理鹽水霧化以減少不良反應(yīng)。附件2高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞檢測(cè)方法試劑：高滲鹽水．0.1%二硫蘇糖醇（DDT）及蘇木素-伊紅或瑞士染色液等。檢測(cè)儀器：超聲或壓縮霧化器、水浴箱、旋渦或水平振蕩器、光學(xué)顯微鏡等。操作方法：1、高滲鹽水霧化：（1）單一濃度法：①誘導(dǎo)前10min讓患者吸人沙丁胺醇400μg。試劑：高滲鹽水．0.1%二硫蘇糖醇（DDT）及蘇木素-伊紅或②10min后清水漱口、擤鼻。③高滲鹽水霧化吸入10min，漱口，擤鼻后主動(dòng)用力咳痰至培養(yǎng)皿。④若患者無(wú)痰或痰量不足則重復(fù)步驟3，直至咳出足量合格痰標(biāo)本或霧化總時(shí)間達(dá)30min時(shí)均終止霧化。（2）梯度濃度法：①誘導(dǎo)前10min讓患者吸人沙丁胺醇400μg。②10min后清水漱口、擤鼻。②10min后清水漱口、擤鼻。③3%高滲鹽水霧化吸人15min，漱口、擤鼻后主動(dòng)用力咳痰至培養(yǎng)皿。④若患者無(wú)痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化8min。⑤若患者無(wú)痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min后終止誘導(dǎo)程序。⑥霧化期間如患者咳出足量合格痰標(biāo)本或霧化總時(shí)間達(dá)30min時(shí)均終止霧化。②10min后清水漱口、擤鼻。2．痰液處理及檢測(cè)：痰液咳出后應(yīng)立即處理，4℃存放不超過(guò)3h。及時(shí)用鑷子收集痰栓或不透明痰塊，加入2~4倍體積的0.1%的DDT充分混合，裂解10-15min．37℃水浴和水平溫和震蕩可提高裂解效果，48μm濾紙或300目尼龍濾網(wǎng)過(guò)濾后，常溫離心10min（2500轉(zhuǎn)/min），棄上清液后PBS重懸沉淀細(xì)胞，牛鮑氏計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)，細(xì)胞懸液涂片，HE或瑞士染色，光鏡下對(duì)400個(gè)以上炎癥細(xì)胞進(jìn)行分類。2．痰液處理及檢測(cè)：痰液咳出后應(yīng)立即處理，4℃存放不超過(guò)3注意事項(xiàng)：（1）重癥哮喘或哮喘急性發(fā)作患者需聯(lián)合肺功能及臨床癥狀綜合判斷是否適合進(jìn)行高滲鹽水霧化。當(dāng)患者第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值%<60%或喘息癥狀明顯時(shí)建議讓患者自然咳痰或行生理鹽水霧化誘導(dǎo)。（2）實(shí)驗(yàn)室須備有哮喘急性發(fā)作等不良反應(yīng)的搶救指引、設(shè)備和藥物，霧化過(guò)程中密切觀察患者表現(xiàn)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能。（3）激素類、抗過(guò)敏藥、茶堿等藥物可能會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響，需要停藥3d以上，但在觀察治療隨訪效果時(shí)，檢查期間可不停藥。注意事項(xiàng)：附件3多通道食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)方法檢測(cè)儀器：多通道食管阻抗-pH檢測(cè)儀。操作方法：（1）檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值4.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正，以保證儀器工作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。（2）選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔，用2%利多卡因噴霧局部麻醉，先插入食管測(cè)壓導(dǎo)管，用定點(diǎn)牽拉法確定食管下括約肌位置，然后經(jīng)鼻置人束縛在一起的6通道阻抗電極導(dǎo)管和pH電極導(dǎo)管于食管內(nèi)。阻抗電極中心位置分別位于食管下括約肌上緣上方3、5、7、9、I5、17cm處，pH電極位于食管下括約肌上緣上方5cm處，參考電極固定于胸骨中下段，將阻抗和pH電極連接至多通道食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)儀，以50Hz的頻率記錄數(shù)據(jù)。附件3多通道食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)時(shí)間：18h以上。檢測(cè)結(jié)果分析：分析內(nèi)容包括酸和非酸反流事件的識(shí)別、計(jì)數(shù)和分類，食團(tuán)清除時(shí)間、食團(tuán)暴露時(shí)間和食管酸清除時(shí)間等參數(shù)的測(cè)量和計(jì)算。食管酸暴露程度以DeMeester總積分表示，由6項(xiàng)參數(shù)組成：24h食管pH值<4的次數(shù)，反流時(shí)間>5min的次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間，總、立位、臥位pH值<4的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比。同時(shí)計(jì)算反流與咳嗽的癥狀相關(guān)概率（SAP）。監(jiān)測(cè)時(shí)間：18h以上。注意事項(xiàng)：（1）檢查前10h禁食。（2）檢查前最后一次用餐時(shí)禁食酸性食物。（3）檢查前停服制酸劑7d，停服促胃動(dòng)力藥3d．全部藥物24h，但隨訪治療效果時(shí)可不停藥檢查。（4）患者必須嚴(yán)格按要求準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)日志，所有記錄事件的時(shí)間必須以監(jiān)測(cè)儀上顯示的時(shí)間為準(zhǔn)。（5）監(jiān)測(cè)期間患者需保持日常生活方式，不限制活動(dòng)，但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。注意事項(xiàng)：（1）檢查前10h禁食。（2）檢查前最后一次用餐時(shí)附件4咳嗽激發(fā)試驗(yàn)方法通過(guò)霧化方式使受試者吸人一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒，誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽，以吸人后患者咳嗽≥5次的最低激發(fā)濃度（C5）來(lái)表示咳嗽的敏感性。試劑配制：將辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理鹽水，混成0.01mol/L原液。使用前用生理鹽水進(jìn)行倍比稀釋，濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L。附件4咳嗽激發(fā)試驗(yàn)方法測(cè)定儀器：采用吸氣觸發(fā)的定量吸人裝置。壓縮空氣流速為0.IIL/s，總輸出量約為160mg/min（以生理鹽水作標(biāo)準(zhǔn)），單次吸人時(shí)間為0.5s。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位，在吸氣上半段定量吸人辣椒素霧化溶液。測(cè)定儀器：采用吸氣觸發(fā)的定量吸人裝置。壓縮空氣流速為0.I操作方法（1）先吸人霧化生理鹽水作為基礎(chǔ)對(duì)照。（2）隨后由最低濃度（1.95μmol/L）起吸入霧化辣椒素溶液，記錄30s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。若不能達(dá)到C5標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)行下一個(gè)濃度的吸人，每次遞增濃度1倍。（3）達(dá)到C5標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止試驗(yàn)，該濃度就是其咳嗽的域值。如果濃度達(dá)到1000μmol/L，受試者還沒(méi)出現(xiàn)C5時(shí)，應(yīng)終止試驗(yàn)，其域值濃度記為>1000μmo1/L。若患者出現(xiàn)明顯不適感時(shí)（如劇烈胸骨后燒灼感、氣促，呼吸困難等），也應(yīng)立即終止試驗(yàn)。操作方法（1）先吸人霧化生理鹽水作為基礎(chǔ)對(duì)照。（2）隨后由最注意事項(xiàng)（1）試驗(yàn)所用的溶液須新鮮配制。（2）具有以下情況者不宜進(jìn)行本試驗(yàn)：孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸、近期咯血及嚴(yán)重心臟疾病等患者。（3）在整個(gè)過(guò)程中受試者應(yīng)處于平靜狀態(tài)，在吸人剌激物后不要進(jìn)行說(shuō)話等有可能會(huì)影響咳嗽的行為。注意事項(xiàng)（1）試驗(yàn)所用的溶液須新鮮配制。（2）具有以下情況者咳嗽的診斷與治療課件謝謝聆聽！謝PPT制作思路及技巧114PPT制作思路及技巧114調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題115調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)116學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式117PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理117PPT的PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案118PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案118PPT的討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。119PPT的邏輯性討論：小要求：119PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？120PPT的邏輯性PPT：120PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考121PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223122PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況123PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇124PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具125PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！126PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！127舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！127三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！128舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！128PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總129PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總129PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱130PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版131PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)131PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底132PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底132PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫133PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。134關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；134關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234135關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234135關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性136關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性136關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息137關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息137關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。138關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；138關(guān)鍵頁(yè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄140關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄140關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄141關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄141關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。142關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。142關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。144關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。144關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。145關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空