產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件

產(chǎn)程的觀察與護(hù)理產(chǎn)程的觀察與護(hù)理1孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

2孕婦——肚里懷有寶寶孕婦——肚里懷有寶寶3產(chǎn)婦——?jiǎng)偵陮殞毊a(chǎn)婦——?jiǎng)偵陮殞?掌握相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施掌握新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及專家共識(shí)掌握相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施5第一產(chǎn)程的觀察和護(hù)理產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件6臨產(chǎn)（inlabor）：指規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)（inlabor）：

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念7第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：又稱宮頸擴(kuò)張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即宮口開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴(kuò)張緩慢，需要11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，需要6～8小時(shí)。

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：

第一8潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張6cm，宮口擴(kuò)張速度較慢活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm為標(biāo)志，宮口擴(kuò)張速度較快第一產(chǎn)程的相關(guān)概念潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張6cm，宮口擴(kuò)張速度較慢第一產(chǎn)程的相9潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷為活躍期停滯

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h第一產(chǎn)程的相關(guān)概念10新舊產(chǎn)程概念對(duì)比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》2014專家共識(shí)潛伏期延長(zhǎng)>16h初產(chǎn)婦>20h,經(jīng)產(chǎn)婦>14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停止擴(kuò)張>2h宮縮正常者宮口停止擴(kuò)張≥4h；宮縮欠佳者宮口停止擴(kuò)張≥6h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)婦>2h，經(jīng)產(chǎn)婦>1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦>3h,經(jīng)產(chǎn)婦>2h（如麻醉，可后延1h)新舊產(chǎn)程概念對(duì)比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》2014專家共識(shí)潛11臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂情緒緊張臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮12規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時(shí)持續(xù)時(shí)間約30秒且弱，間歇時(shí)間約5～6分鐘隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間50～60秒，強(qiáng)度不斷增強(qiáng)，間歇時(shí)間2～3分鐘當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇時(shí)間僅1分鐘或稍長(zhǎng)規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。13宮口擴(kuò)張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴(kuò)張的程度當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強(qiáng)時(shí)，宮頸管逐漸縮短至展平當(dāng)宮口開全時(shí)，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道宮口擴(kuò)張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴(kuò)張的程度14胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并協(xié)助判斷胎方位胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)15胎膜破裂簡(jiǎn)稱破膜，俗稱破水宮縮時(shí)，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴(kuò)張宮口隨著宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力達(dá)到一定程度時(shí)，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時(shí)胎膜破裂簡(jiǎn)稱破膜，俗稱破水16情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴疼痛：宮縮逐漸增強(qiáng)緊張、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應(yīng)故意引旁人注意：反復(fù)詢問、大聲喊痛情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴17入室評(píng)估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等孕期情況：是否定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有無特殊，B超等檢查結(jié)果入室時(shí)情況：宮縮開始時(shí)間、強(qiáng)度及頻率，胎心胎動(dòng)、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結(jié)果等入室條件？入室評(píng)估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等18產(chǎn)程評(píng)估及及處理胎心子宮收縮宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會(huì)狀況新產(chǎn)程專家共識(shí)產(chǎn)程評(píng)估及及處理胎心19胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標(biāo)，正常110～160次/分電子胎心聽診器：此方法簡(jiǎn)單，但僅獲得胎心率，不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系胎兒電子監(jiān)護(hù)儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標(biāo)，正常110～16020子宮收縮觸診觀察法：最簡(jiǎn)單的方法胎兒電子監(jiān)護(hù)：可直觀看出宮縮強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間外監(jiān)護(hù)：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應(yīng)用廣內(nèi)監(jiān)護(hù)：由于宮腔內(nèi)感染的可能且價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少用溫暖的雙手和關(guān)愛的語言去觀察和體會(huì)宮縮勝過胎監(jiān)得到的結(jié)果子宮收縮觸診觀察法：最簡(jiǎn)單的方法用溫暖的雙手和關(guān)愛的語言去觀21胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時(shí)可觸及有彈性的水囊已破，則推動(dòng)先露部可見羊水流出確定破膜時(shí)間，羊水顏色、性狀及量胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時(shí)可觸及有彈性的水囊22疼痛評(píng)估及處理了解疼痛情況：詢問對(duì)疼痛的感受觀察面部表情疼痛評(píng)估工具：數(shù)字評(píng)分法、文字描述評(píng)定法、面部表情疼痛評(píng)定法等進(jìn)行疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估及處理了解疼痛情況：詢問對(duì)疼痛的感受23心理狀況評(píng)估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼心理評(píng)估工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）心理狀況評(píng)估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)24新產(chǎn)程的相關(guān)研究Zhang等對(duì)美國(guó)19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究目前，國(guó)內(nèi)缺乏大樣本的臨床研究資料新產(chǎn)程的相關(guān)研究Zhang等對(duì)美國(guó)19所醫(yī)院中62415例25宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時(shí)間（95%上限）中位時(shí)間（95%上限）中位時(shí)間（95%上限）3-41.8(8.1)--4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時(shí)限表宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時(shí)間（95%上限）中26ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.ZhangJ,etal.ContemporaryP27潛伏期只要胎心監(jiān)測(cè)正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮口擴(kuò)張6cm為起點(diǎn)活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線新產(chǎn)程的相關(guān)研究潛伏期只要胎心監(jiān)測(cè)正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮28階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.Contempo29結(jié)論：即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.新產(chǎn)程的相關(guān)研究結(jié)論：即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩Zha30新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征破膜后至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h方可診斷為引產(chǎn)失敗新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)31給予病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗(yàn)關(guān)心病情VS

關(guān)注心情醫(yī)學(xué)不僅是治療(cure)，而更需要關(guān)懷和照料(care)第一產(chǎn)程中的人文關(guān)懷給予病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手第一產(chǎn)程中的人32永遠(yuǎn)不要讓孕婦獨(dú)處一室！WHO.Childbirth:Labour,DeliveryandImmediatePostpartumCarefromPregnancy,Childbirth,PostpartumandNewbornCare:AGuideforEssentialPractice.2003.人以載道醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中的人文關(guān)懷永遠(yuǎn)不要讓孕婦獨(dú)處一室！人33第二產(chǎn)程的觀察和護(hù)理產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件34胎頭撥露胎頭著冠胎頭撥露35

分娩機(jī)制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出分娩機(jī)制36產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件37第三產(chǎn)程的觀察和護(hù)理產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件38胎盤剝離征象

39新生兒護(hù)理清理呼吸道結(jié)扎臍帶新生兒護(hù)理4041第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗；《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版；第三章，第三節(jié)41第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤42產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。產(chǎn)后出血的定義42產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰全身因素藥物因素產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂子宮內(nèi)翻胎盤異常胎盤、胎膜殘留血液系統(tǒng)疾病體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或?qū)m縮抑制劑急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗子癇前期、妊娠期高血壓羊水過多、多胎、巨大兒多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史貧血、血小板減少癥等產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危因素全身因素體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高4344(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預(yù)防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后出血的預(yù)防44(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)45在積極處理第三產(chǎn)程3個(gè)主要的干預(yù)措施中預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑是Ia級(jí)證據(jù)因此強(qiáng)烈建議在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑*Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明：與安慰劑相比，預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用宮縮劑的比率Tip1產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）預(yù)防性使用宮縮劑45在積極處理第三產(chǎn)程3個(gè)主要的干預(yù)措施中*Cochrane國(guó)內(nèi)常用宮縮劑46宮縮強(qiáng)度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時(shí)間催產(chǎn)素*+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用.**米索前列醇會(huì)導(dǎo)致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對(duì)產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用.國(guó)內(nèi)常用宮縮劑46宮縮宮體子宮受體劑量起效47產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）對(duì)于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如:

瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血等2014指南建議可直接將強(qiáng)效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn)

程的預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好Tip2預(yù)防性使用宮縮劑47產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）對(duì)于具有明顯高危因素的常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。GS/NS500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素同時(shí)使用欣母沛250ug肌肉注射。預(yù)警線：出血＞200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時(shí)：縮宮素配合使用欣母沛危急線：搶救同時(shí)根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸欣母沛——用藥建議產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。G48謝謝*部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件*該文件僅作學(xué)術(shù)交流用，不做他用謝謝*部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件49產(chǎn)程的觀察與護(hù)理產(chǎn)程的觀察與護(hù)理50孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

51孕婦——肚里懷有寶寶孕婦——肚里懷有寶寶52產(chǎn)婦——?jiǎng)偵陮殞毊a(chǎn)婦——?jiǎng)偵陮殞?3掌握相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施掌握新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及專家共識(shí)掌握相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施54第一產(chǎn)程的觀察和護(hù)理產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件55臨產(chǎn)（inlabor）：指規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念臨產(chǎn)（inlabor）：

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念56第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：又稱宮頸擴(kuò)張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即宮口開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴(kuò)張緩慢，需要11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，需要6～8小時(shí)。

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：

第一57潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張6cm，宮口擴(kuò)張速度較慢活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm為標(biāo)志，宮口擴(kuò)張速度較快第一產(chǎn)程的相關(guān)概念潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張6cm，宮口擴(kuò)張速度較慢第一產(chǎn)程的相58潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷為活躍期停滯

第一產(chǎn)程的相關(guān)概念潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h第一產(chǎn)程的相關(guān)概念59新舊產(chǎn)程概念對(duì)比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》2014專家共識(shí)潛伏期延長(zhǎng)>16h初產(chǎn)婦>20h,經(jīng)產(chǎn)婦>14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停止擴(kuò)張>2h宮縮正常者宮口停止擴(kuò)張≥4h；宮縮欠佳者宮口停止擴(kuò)張≥6h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)婦>2h，經(jīng)產(chǎn)婦>1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦>3h,經(jīng)產(chǎn)婦>2h（如麻醉，可后延1h)新舊產(chǎn)程概念對(duì)比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》2014專家共識(shí)潛60臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂情緒緊張臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮61規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時(shí)持續(xù)時(shí)間約30秒且弱，間歇時(shí)間約5～6分鐘隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間50～60秒，強(qiáng)度不斷增強(qiáng)，間歇時(shí)間2～3分鐘當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇時(shí)間僅1分鐘或稍長(zhǎng)規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。62宮口擴(kuò)張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴(kuò)張的程度當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強(qiáng)時(shí)，宮頸管逐漸縮短至展平當(dāng)宮口開全時(shí)，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道宮口擴(kuò)張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴(kuò)張的程度63胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并協(xié)助判斷胎方位胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標(biāo)64胎膜破裂簡(jiǎn)稱破膜，俗稱破水宮縮時(shí)，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴(kuò)張宮口隨著宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力達(dá)到一定程度時(shí)，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時(shí)胎膜破裂簡(jiǎn)稱破膜，俗稱破水65情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴疼痛：宮縮逐漸增強(qiáng)緊張、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應(yīng)故意引旁人注意：反復(fù)詢問、大聲喊痛情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴66入室評(píng)估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等孕期情況：是否定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有無特殊，B超等檢查結(jié)果入室時(shí)情況：宮縮開始時(shí)間、強(qiáng)度及頻率，胎心胎動(dòng)、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結(jié)果等入室條件？入室評(píng)估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等67產(chǎn)程評(píng)估及及處理胎心子宮收縮宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會(huì)狀況新產(chǎn)程專家共識(shí)產(chǎn)程評(píng)估及及處理胎心68胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標(biāo)，正常110～160次/分電子胎心聽診器：此方法簡(jiǎn)單，但僅獲得胎心率，不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系胎兒電子監(jiān)護(hù)儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標(biāo)，正常110～16069子宮收縮觸診觀察法：最簡(jiǎn)單的方法胎兒電子監(jiān)護(hù)：可直觀看出宮縮強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間外監(jiān)護(hù)：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應(yīng)用廣內(nèi)監(jiān)護(hù)：由于宮腔內(nèi)感染的可能且價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少用溫暖的雙手和關(guān)愛的語言去觀察和體會(huì)宮縮勝過胎監(jiān)得到的結(jié)果子宮收縮觸診觀察法：最簡(jiǎn)單的方法用溫暖的雙手和關(guān)愛的語言去觀70胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時(shí)可觸及有彈性的水囊已破，則推動(dòng)先露部可見羊水流出確定破膜時(shí)間，羊水顏色、性狀及量胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時(shí)可觸及有彈性的水囊71疼痛評(píng)估及處理了解疼痛情況：詢問對(duì)疼痛的感受觀察面部表情疼痛評(píng)估工具：數(shù)字評(píng)分法、文字描述評(píng)定法、面部表情疼痛評(píng)定法等進(jìn)行疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估及處理了解疼痛情況：詢問對(duì)疼痛的感受72心理狀況評(píng)估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼心理評(píng)估工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）心理狀況評(píng)估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)73新產(chǎn)程的相關(guān)研究Zhang等對(duì)美國(guó)19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究目前，國(guó)內(nèi)缺乏大樣本的臨床研究資料新產(chǎn)程的相關(guān)研究Zhang等對(duì)美國(guó)19所醫(yī)院中62415例74宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時(shí)間（95%上限）中位時(shí)間（95%上限）中位時(shí)間（95%上限）3-41.8(8.1)--4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時(shí)限表宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時(shí)間（95%上限）中75ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.ZhangJ,etal.ContemporaryP76潛伏期只要胎心監(jiān)測(cè)正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮口擴(kuò)張6cm為起點(diǎn)活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線新產(chǎn)程的相關(guān)研究潛伏期只要胎心監(jiān)測(cè)正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預(yù)活躍期以宮77階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.Contempo78結(jié)論：即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.新產(chǎn)程的相關(guān)研究結(jié)論：即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩Zha79新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征破膜后至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h方可診斷為引產(chǎn)失敗新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)80給予病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗(yàn)關(guān)心病情VS

關(guān)注心情醫(yī)學(xué)不僅是治療(cure)，而更需要關(guān)懷和照料(care)第一產(chǎn)程中的人文關(guān)懷給予病人三樣?xùn)|西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手第一產(chǎn)程中的人81永遠(yuǎn)不要讓孕婦獨(dú)處一室！WHO.Childbirth:Labour,DeliveryandImmediatePostpartumCarefromPregnancy,Childbirth,PostpartumandNewbornCare:AGuideforEssentialPractice.2003.人以載道醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中的人文關(guān)懷永遠(yuǎn)不要讓孕婦獨(dú)處一室！人82第二產(chǎn)程的觀察和護(hù)理產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件83胎頭撥露胎頭著冠胎頭撥露84

分娩機(jī)制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出分娩機(jī)制85產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件86第三產(chǎn)程的觀察和護(hù)理產(chǎn)程觀察和護(hù)理課件87胎盤剝離征象

88新生兒護(hù)理清理呼吸道結(jié)扎臍帶新生兒護(hù)理8990第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗；《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版；第三章，第三節(jié)41第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤91產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。產(chǎn)后出血的定義42產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰全身因素藥物因素產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂子宮內(nèi)翻胎盤異常胎盤、胎膜殘留血液系統(tǒng)疾病體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或?qū)m縮抑制劑急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗子癇前期、妊娠期高血壓羊水過多、多胎、巨大兒多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史貧血、血小板減少癥等產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危因素全身因素體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高9293(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保