顱腦損傷雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院課件

概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。

發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損1

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有2發(fā)生機理

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)：

(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；

(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。發(fā)生機理顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生3發(fā)生機理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷發(fā)生機理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷4加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injuryofaccelerat5減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷減速性損傷(injuryofdecelera6擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時7

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部8傳遞性損傷

如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命。傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱9胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦10

顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱為多處傷。顱腦損傷的分類顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨11其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；皮下血腫(ScalpHematoma)一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；Glasgow昏迷評分法⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；（2）顱內(nèi)壓＞2.顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。（1）X線切線位片，了解凹陷深度。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；（五）昏迷病人護理與治療（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。⑤腦室內(nèi)出血；按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，12(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）1）昏迷在12小時以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：13重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

特重型：（指重型中更急更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）14(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分者列為特重型。(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法15Glasgow昏迷計分法Glasgow昏迷計分法16第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)17

頭皮解剖和特點①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖和特點①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。18頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層頭皮解剖圖示表皮層19頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮損傷頭皮損傷分為：20一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

一、頭皮血腫

(scalphematoma)21

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫(ScalpHematoma)

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積22②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。②遲發(fā)性的局部瘀血頭皮撕裂傷②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）二、頭皮裂傷

(scalplaceration)頭位與體位：頭高15°，定時翻身。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫（4）開放性骨折；面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑<2cm）；治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。皮下血腫示意圖②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；皮下血23帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma)

多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma24骨膜下血腫

(SubperiostealHematoma)

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。骨膜下血腫

(SubperiostealHematoma)25頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，26頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；27二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)28頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口；29三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）30頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：31第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjur32顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（sku33顱骨骨折圖示顱骨骨折圖示34顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureo35顱骨骨折分類

（圖示）顱骨骨折分類

（圖示）36(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。根據(jù)發(fā)生部位分：（五）昏迷病人護理與治療出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。又稱創(chuàng)傷性窒息，①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑<2cm）；（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。④禁止腰穿。(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。不同部位不同類型。（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

(3)后顱窩血腫(hematomaofposterio37顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。38顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)39顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfo40顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖41顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss42顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱后窩骨折

(fractureofposteriorf43顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液44顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特45顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱底骨折的處理治療：46多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感（1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；(4)按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma)（3）幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。Ⅲ級:－除有Ⅱ級的表現(xiàn)以外，還有腦干上段背外側(cè)象限的局灶性病變。常合并腦挫裂傷，病情多較重。手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室47凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性48凹陷性骨折機理（圖示）凹陷性骨折機理（圖示）49凹陷性骨折圖示凹陷性骨折圖示50凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。凹陷性骨折診斷（1）X線切線位片，了解凹陷深度。51凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。凹陷骨折的手術(shù)指征（1）合并腦損傷，大面積骨折片52凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖53凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖54第三節(jié)腦損傷

BrainInjury第三節(jié)腦損傷

BrainInjury55閉合性顱腦損傷的機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于56腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)皮下血腫揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。可能是DAI的一個表現(xiàn)；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。常合并腦挫裂傷，病情多較重。不同部位同一類型；(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影（4）生命體征：多有明顯改變；腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。顱腦損傷的分類腦挫裂傷

(braincontusionsandlac57腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。以前認為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外58臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療59彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)

慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

顯微鏡下：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonalretractionballs）。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury60DAI分級Adams等據(jù)此將DAI分為三級：

Ⅰ級:－有大腦半球、胼胝體、腦干和小腦白質(zhì)軸突損害的組織學(xué)證據(jù)；

Ⅱ級:－除有Ⅰ級的表現(xiàn)以外，還有胼胝體的局灶性病變；

Ⅲ級:－除有Ⅱ級的表現(xiàn)以外，還有腦干上段背外側(cè)象限的局灶性病變。DAI分級Adams等據(jù)此將DAI分為三級：61DAI臨床表現(xiàn)

為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。

CT示:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶，

MRI能提高小出血灶的檢出率。DAI臨床表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。62影像標準(1)確診標準（符合任一條即可）：①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑<2cm）；②第三腦室周圍小出血灶（直徑<2cm）；③胼胝體出血；④腦干出血；⑤腦室內(nèi)出血；(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹影像標準(1)確診標準（符合任一條即可）：63腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷

(braincontusionsandlac64臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與65治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。治療(1)非手術(shù)治療：66原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminj67治療和預(yù)后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。治療和預(yù)后治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，68下丘腦損傷

HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）69與腦膜粘連形成腦積水；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；出血來源以腦膜中動脈最常見。①頭皮瓣復(fù)位再植；手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)根據(jù)發(fā)生部位分：(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法出血來源以腦膜中動脈最常見。（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。損傷嗅、視神經(jīng)。（3）幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。與腦膜粘連形成腦積水；顱內(nèi)血腫

（Intracranial70硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)71臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨72CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度73硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下74臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：75CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):76慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem77臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態(tài)"）臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。78CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)79腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）80形成機理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。形成機理外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血81臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒82處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。處理手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決83特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)特殊部位的血腫

（Hematomainunusuall84創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個表現(xiàn)；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。量大時可行腦室穿刺引流。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部85創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。

治療量大時可行腦室穿刺引流。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。86多發(fā)性血腫

同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。多發(fā)性血腫同部位不同類型；87后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部88遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后24小時內(nèi)，6小時內(nèi)發(fā)生率最高。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：89(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。出血來源：腦膜中動脈；彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma)治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。重度：GCS3—7分，其中3—5分為特重度。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。皮下血腫(ScalpHematoma)皮下血腫(ScalpHematoma)顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。根據(jù)發(fā)生部位分：(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹開放性顱腦損傷

頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判90顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理91顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。

(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又92昏迷病人的處理七點注意事項

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時進行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時迅速干預(yù)，腦積水及時引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。

(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項(A)保持呼吸道通暢(A93顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察94（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3.誘發(fā)電位（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)95（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：96Glasgow昏迷評分法

輕度：GCS13—15分；中度：GCS8—12分：重度：GCS3—7分，其中3—5分為特重度。Glasgow昏迷評分法輕度：GCS197（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。

2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shù)準備。

3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病98（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。

2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。

3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。99（六）腦水腫治療

脫水。2.激素治療。3.過度換氣。（六）腦水腫治療脫水。100（七）手術(shù)治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。（七）手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷101手術(shù)方式1.開顱血腫清除術(shù)。

2.去骨瓣減壓術(shù)。

3.鉆孔探查術(shù)。

4.腦室外引流術(shù)。

5.鉆孔引流術(shù)。手術(shù)方式1.開顱血腫清除術(shù)。102結(jié)束結(jié)束103

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部104二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)105顱骨骨折圖示顱骨骨折圖示106顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。107顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱后窩骨折

(fractureofposteriorf108慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem109（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：110Glasgow昏迷評分法

輕度：GCS13—15分；中度：GCS8—12分：重度：GCS3—7分，其中3—5分為特重度。Glasgow昏迷評分法輕度：GCS1111概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。

發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損112

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有113發(fā)生機理

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)：

(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；

(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。發(fā)生機理顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生114發(fā)生機理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷發(fā)生機理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷115加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injuryofaccelerat116減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷減速性損傷(injuryofdecelera117擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時118

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部119傳遞性損傷

如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命。傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱120胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦121

顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱為多處傷。顱腦損傷的分類顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨122其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；皮下血腫(ScalpHematoma)一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；Glasgow昏迷評分法⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；（2）顱內(nèi)壓＞2.顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。（1）X線切線位片，了解凹陷深度。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；（五）昏迷病人護理與治療（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。⑤腦室內(nèi)出血；按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，123(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）1）昏迷在12小時以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：124重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

特重型：（指重型中更急更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）125(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分者列為特重型。(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法126Glasgow昏迷計分法Glasgow昏迷計分法127第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)128

頭皮解剖和特點①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖和特點①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。129頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層頭皮解剖圖示表皮層130頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮損傷頭皮損傷分為：131一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

一、頭皮血腫

(scalphematoma)132

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫(ScalpHematoma)

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積133②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。②遲發(fā)性的局部瘀血頭皮撕裂傷②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）二、頭皮裂傷

(scalplaceration)頭位與體位：頭高15°，定時翻身。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫（4）開放性骨折；面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）：第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑<2cm）；治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。皮下血腫示意圖②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；皮下血134帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma)

多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma135骨膜下血腫

(SubperiostealHematoma)

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。骨膜下血腫

(SubperiostealHematoma)136頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，137頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；138二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)139頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口；140三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）141頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：142第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjur143顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（sku144顱骨骨折圖示顱骨骨折圖示145顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureo146顱骨骨折分類

（圖示）顱骨骨折分類

（圖示）147(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。根據(jù)發(fā)生部位分：（五）昏迷病人護理與治療出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。又稱創(chuàng)傷性窒息，①大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑<2cm）；（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。④禁止腰穿。(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。不同部位不同類型。（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

(3)后顱窩血腫(hematomaofposterio148顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。149顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)150顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfo151顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖152顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss153顱后窩骨折

(fractureofpost