抑郁癥的規(guī)范性治療及藥物選擇

抑郁癥

的

規(guī)范化治療

及藥物選擇錢進(jìn)抑郁癥治療概述現(xiàn)代抑郁癥治療的三大法寶——藥物、心理、電休克藥物治療是抑郁癥治療的主要手段抑郁癥藥物治療

抗抑郁藥的發(fā)展1950-1960發(fā)現(xiàn)第一代抗抑郁藥TCAs、MAOIs1970“單胺假說”和抑郁患者腦中缺少5-HT和/或NE的假說得到明確1980新的抗抑郁藥SSRIs被研發(fā)出來

1990雙重作用的抗抑郁藥被研發(fā)出來

2000神經(jīng)可塑性理論作為新的假說已引起學(xué)者們的關(guān)注

抗抑郁藥種類SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林其他噻奈普汀、路優(yōu)泰、黛力新DA五羥色胺五羥色胺受體突觸前神經(jīng)突觸后神經(jīng)突觸間隙丁胺苯丙酮DA三環(huán)類/雜環(huán)類NE5-HT百優(yōu)解舍曲林帕羅西汀神經(jīng)受體NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁藥作用機(jī)制綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物化學(xué)名起始量a治療量b最大量b其他適應(yīng)癥TCAs(叔胺類)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏頭痛,皰疹后神經(jīng)痛多慮平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遺尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺類)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺陷障礙,*貪食癥,皰疹后神經(jīng)痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺陷障礙,慢性背痛,糖尿病性神經(jīng)痛SNRI

文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦慮障礙,*神經(jīng)痛,OCD

37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物化學(xué)名起始量a治療量b最大量b其他適應(yīng)癥SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*貪食癥，*OCD帕羅西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏頭痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普蘭20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神經(jīng)痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦慮，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦慮抗抑郁藥副作用附：0表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常見；4表示多見。注意事項(xiàng)TCAs的心血管副作用過量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征一線抗抑郁藥物

SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs一線抗抑抑郁藥物物TCAs類優(yōu)點(diǎn)有效比率率高價(jià)格便宜宜對睡眠紊紊亂和軀軀體不適適有效缺點(diǎn)嚴(yán)重的抗抗膽堿能能反應(yīng)心血管副副作用初期致焦焦慮惡化化一線抗抑抑郁藥物物SSRIs類優(yōu)點(diǎn)抗膽堿能能副反應(yīng)應(yīng)較小心血管等等臟器影影響少缺點(diǎn)胃腸反應(yīng)應(yīng)性功能障障礙價(jià)格昂貴貴起效慢誘導(dǎo)躁狂狂發(fā)作一線抗抑抑郁藥物物SNRIs類優(yōu)點(diǎn)起效較快快幾乎不存存在抗膽膽堿能副副反應(yīng)對難治性性病例可可能也較較好治愈率高高缺點(diǎn)胃腸道癥癥狀血壓升高高一線抗抑抑郁藥物物NaSSAs類類優(yōu)點(diǎn)起效較快快抗膽堿能能副反應(yīng)應(yīng)小對性功能能無影響響對激越、、失眠效效果好缺點(diǎn)體重增加加抗抑郁藥藥的選用用抗抑郁藥藥的療效效和副反反應(yīng)均存存在個(gè)體體差異抗抑郁藥藥療效大大體相當(dāng)當(dāng)，又各各具特點(diǎn)點(diǎn)，可根根據(jù)不良良反應(yīng)的的嚴(yán)重程程度選用用藥物抗抑郁藥藥的選用用既往用藥藥史藥物遺傳傳學(xué)藥物的藥藥理學(xué)特特征可能的藥藥物間相相互作用用病人軀體體狀況和和耐受性性抑郁亞亞型可獲得得性及及價(jià)格格抗抑郁郁藥物物的治治療原原則診斷要要確切切全面考考慮病病人癥癥狀特特點(diǎn)，，個(gè)體體化合合理用用藥劑量逐逐步遞遞增，，采用用最小小有效效量，，使不不良反反應(yīng)減減至最最少，，提高高服藥藥依從從性小劑量量療效效不佳佳時(shí)，，根據(jù)據(jù)不良良反應(yīng)應(yīng)和耐耐受情情況，，增至至足量量和足足夠長長的療療程抗抑郁郁藥物物的治治療原原則如仍無無效，，可考考慮換換藥盡可能能單一一用藥藥，足足量、、足療療程治治療。。一般般不主主張聯(lián)聯(lián)用二二種以以上抗抗抑郁郁藥爭取患患者及及家人人的主主動(dòng)配配合，，能遵遵囑按按時(shí)按按量服服藥抗抑郁郁藥物物的治治療原原則治療期期間密密切觀觀察病病情變變化和和不良良反應(yīng)應(yīng)并及及時(shí)處處理配合心心理治治療，，可望望取得得更佳佳效果果積極治治療與與抑郁郁共病病的其其它軀軀體疾疾病、、物質(zhì)質(zhì)依賴賴、焦焦慮障障礙等等療效評評價(jià)20余余種藥藥物應(yīng)應(yīng)用于于臨床床用循證證醫(yī)學(xué)學(xué)的觀觀點(diǎn)評評價(jià)療療效RCT（隨隨機(jī)對對照實(shí)實(shí)驗(yàn)））和RCT系統(tǒng)統(tǒng)評價(jià)價(jià)（Meta-分析析）結(jié)結(jié)果是是證明明某療療法有有效性性和安安全性性的金金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)抑郁癥癥治療療及預(yù)預(yù)后的的5－“R”有效(response,R)：：抑郁郁癥狀狀減輕輕，，(HAMD減減分至至少達(dá)達(dá)50％)緩解(remission,R)：在在有效效基礎(chǔ)礎(chǔ)上抑抑郁癥癥狀完完全消消失，，（HAMD<8））,并并且社社會(huì)功功能恢恢復(fù)良良好臨床痊痊愈（（recovery,R）：：指病病人完完全恢恢復(fù)正正常或或緩解解至少少6～～12個(gè)月月抑郁癥癥治療療及預(yù)預(yù)后的的5－－“R”復(fù)燃(relapse,R)：病病人抑抑郁癥癥狀未未達(dá)緩緩解或或未達(dá)達(dá)臨床床痊愈愈便出出現(xiàn)反反復(fù)和和癥狀狀加重重（即即“死死灰復(fù)復(fù)燃””）復(fù)發(fā)(recurrence,R)：：指痊痊愈后后一次次新的的抑郁郁發(fā)作作抗抑郁郁藥物物的治治療策策略抑郁癥癥為高高復(fù)發(fā)發(fā)性疾疾病，，目前前倡導(dǎo)導(dǎo)全程程治療療急性期期治療療：控控制癥癥狀，，盡量量達(dá)到到臨床床治愈愈鞏固期期治療療：預(yù)預(yù)防復(fù)復(fù)燃維持期期治療療：預(yù)預(yù)防復(fù)復(fù)發(fā)抑郁障障礙的的全程程治療療急性期期6-12周周鞏固期期4-9月月長期治治療1年或或以上上緩解康復(fù)抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時(shí)間復(fù)燃復(fù)發(fā)有效發(fā)作次數(shù)急性治療期鞏固治療期維持治療期劑量備注1次6~8周4~5個(gè)月6個(gè)月~1年足量停藥時(shí)宜逐步減半，第2次6~8周4~5個(gè)月1~3年足量直至停藥；如有復(fù)發(fā)≥第3次6~8周4~5個(gè)月終生足量跡象立即再用藥?？挂钟粲羲幆煰煶讨委熌磕繕?biāo)提高顯顯效率率和臨臨床治治愈率率，最最大限限度減減少病病殘率率和自自殺率率提高生生存質(zhì)質(zhì)量，，恢復(fù)復(fù)社會(huì)會(huì)功能能，達(dá)達(dá)到真真正意意義的的治愈愈預(yù)防復(fù)復(fù)發(fā)抑郁癥癥藥物物治療療流程程診斷選擇抗抗抑郁郁藥開開始治治療急性治治療期期監(jiān)測測（每每1-2周周）評估療療效（（第6周））明顯改改善稍稍有改改善絲絲毫無無改善善繼續(xù)治治療6周繼繼續(xù)治治療（（可調(diào)調(diào)節(jié)劑劑量））加加量量或換換藥治療期期監(jiān)測測（每每1-2周周）明顯改改善評評估估療效效（第第12周））無明顯顯改善善增加治治療劑劑量改變治治療藥藥物咨詢精精神科科醫(yī)師師完全緩緩解？？考慮維維持治治療繼續(xù)用用藥4-9月復(fù)發(fā)否（AHCPR，，1993）理想的的抗抑抑郁藥藥效能對抑郁郁譜中中所有有類型型的抑抑郁癥癥都有有效對輕、、中重重度抑抑郁癥癥都有有效對急性性期癥癥狀緩緩解有有效對所有有年齡齡段的的抑郁郁癥都都有效效起效快快成本效效益高高理想的的抗抑抑郁藥藥可接受受性每日用用藥一一次