2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件

2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房

普內(nèi)科張小雪

2016年6月7日2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房病例特點(diǎn)中年男性，慢性起病。既往有高血壓病史（未服用藥物治療）現(xiàn)病史口干多飲、多食、多尿八年，伴視力下降下肢麻木一年余。病例特點(diǎn)中年男性，慢性起病。體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓130/80mmHg。無(wú)消瘦，查體合作，對(duì)答切題。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查：無(wú)明顯異常。體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓130/80mmHg。無(wú)消瘦，查體空腹血糖：12.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖19.4mmol/l,糖化血紅蛋白10.6%。血脂示：甘油三酯1.87mmol/l。尿糖3+，尿蛋白1+，亞硝酸鹽（1+）蛋白質(zhì)（+

-）實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖：12.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖19.4mmo問(wèn)題1、該患者可以診斷為2型糖尿病嗎？2、該患者有哪些并發(fā)癥？問(wèn)題1、該患者可以診斷為2型糖尿病嗎？2、該患者有哪些并發(fā)癥FAST典型“三多一少”癥狀空腹及隨機(jī)血糖水平糖尿病分型并發(fā)癥有哪些FAST典型“三多一少”癥狀空腹及隨機(jī)血糖水平糖尿病分型并發(fā)初步診斷1.2型糖尿病2.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變3.糖尿病性腎病4.高血壓初步診斷1.2型糖尿病

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時(shí)存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征?？梢鸲喾N急性及慢性并發(fā)癥。糖尿病概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異我國(guó)糖尿病流行情況糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240萬(wàn)，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%我國(guó)糖尿病流行情況糖尿病患病率20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性：急發(fā)型和緩發(fā)型B．特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類(lèi)型糖尿病A．胰島B細(xì)胞功能基因缺陷B．胰島素作用的基因缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物及化學(xué)制劑所致的糖尿病F．感染G．不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合癥4．

妊娠糖尿病糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

糖尿病的臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥糖尿病的臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群多飲多尿多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群多飲1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢等

均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件三、慢性并發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一）

大血管病變（一）大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化（一）大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈冠心病（二）微血管病變

微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。（二）微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或間歇性增高Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他

糖尿病性心肌病1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化（三）糖尿病神經(jīng)病變(1)周?chē)窠?jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（四）眼的其他病變

白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽（三）糖尿病神經(jīng)病變2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO（1999年）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷注：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT*只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)；IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)W

糖代謝分類(lèi)WHO1999（mmol/L）糖代謝分類(lèi)正常血糖（NGR）空腹血糖受損（IFG）糖耐量減低（IGT）糖尿?。―M）<6.1>7.86.1-<7.0<7.8<7.0≧7.8-<11.1≥7.0≥11.1FBG2hPBGIFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝分

2型糖尿病的控制目標(biāo)

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糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)2007年，我國(guó)糖尿病患者達(dá)4000萬(wàn)，每年新增120萬(wàn)患者所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo),占全部糖尿病患者的6%。6%的糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)2007年，我國(guó)糖尿病糖尿病的治療五個(gè)要點(diǎn)：1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2、運(yùn)動(dòng)療法3、血糖監(jiān)測(cè)4、藥物治療5、糖尿病教育糖尿病的治療

糖尿病的管理基本原則教育自我血糖監(jiān)測(cè)飲食運(yùn)動(dòng)糖尿病的管理基本原則

基本原則近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)?；驹瓌t近期目標(biāo)是控制糖尿病，

糖尿病教育和管理自20世紀(jì)90年代以來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。教育管理的形式

1、糖尿病教育護(hù)士，定期開(kāi)展教育課程

2、團(tuán)隊(duì)式管理

3、定期隨訪(fǎng)和評(píng)估

糖尿病教育和管理自2教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用，規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)，血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作程序當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)急和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病飲食——實(shí)現(xiàn)四個(gè)“現(xiàn)代化”一、熱能要量化二、搭配合理化三、飲食均衡化四、種類(lèi)多樣化

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病飲食——實(shí)現(xiàn)四個(gè)“現(xiàn)代化”一、熱能要量熱能要量化---熱量計(jì)算法根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出每天需要的總熱量舉例：張先生，45歲，身高175cm，體重85kg，辦公室職員，新診斷糖尿病。請(qǐng)給予飲食指導(dǎo)。一、熱量計(jì)算五部曲第一步計(jì)算理想體重理想體重（kg）＝身高（cm）－105張先生理想體重：175-105=70第二步：判斷體型

體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高m2(m)

正常：18.5-23；＞24超重；＞28肥胖體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10%

肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)熱能要量化---熱量計(jì)算法根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件第三步:計(jì)算每日所需總熱量：

標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量張先生每天所需熱量：70×25=1750kcal第三步:計(jì)算每日所需總熱量：

標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱

第四步:計(jì)算食品交換份數(shù)

每日所需總熱量÷90千卡＝食物交換份數(shù)張先生：1750÷90≈20份

第四步:計(jì)算食品交換份數(shù)

張先生：1750÷90≈20份

第五步：合理分配飲食

第五步：合理分配飲食

飲食均衡化四大類(lèi)食品不可缺：谷薯類(lèi)、菜果類(lèi)、肉蛋奶豆類(lèi)、油脂類(lèi)粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食

三餐熱量的分配根據(jù)患者習(xí)慣確定?？砂丛?、中、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如條件許可，應(yīng)少吃多餐。忌食單糖類(lèi)食品，少吃動(dòng)物脂肪。增加飲食中可溶性纖維，可延緩胃排空時(shí)間，使餐后血糖不致過(guò)高。飲食均衡化四大類(lèi)食品不可缺：適合的能源比碳水化合物CHO50～60%蛋白質(zhì)Pr15～20%脂肪F25～30%蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪適合的能源比碳水化合物CHO運(yùn)動(dòng)治療

規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處降低血糖增強(qiáng)胰島素的敏感性降低體重,降血脂緩解輕,中度高血壓促進(jìn)血循環(huán),改善心,肺功能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低什么人適合運(yùn)動(dòng)2型糖尿病,特別是肥胖者血糖在

16.7mmo/以下者1型糖尿病穩(wěn)定期輕度合并癥,可選小運(yùn)動(dòng)量

運(yùn)動(dòng)治什么人不適合運(yùn)動(dòng)急性感染及嚴(yán)重合并癥.控制不好的1型糖尿病孕婦有低血糖危險(xiǎn)者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入日常生活中?；顒?dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。什么人不適合運(yùn)動(dòng)急性感染及嚴(yán)重合并癥.

血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）：正常值4-6%，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)一次。自我血糖監(jiān)測(cè)：控制差或危重的每日4-7次，穩(wěn)定或達(dá)標(biāo)后每周1-2次。胰島素治療開(kāi)始每日5次，達(dá)標(biāo)后2-4次?？诜幬锩恐?-4次。血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、餐后2小時(shí)、睡前、夜間、隨機(jī)。血糖監(jiān)測(cè)

糖尿病的藥物治療口服降糖藥物胰島素治療促進(jìn)自身胰島素釋放---磺脲類(lèi)：格列吡嗪、格列美脲、格列齊特、格列喟酮

---非磺脲類(lèi)：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈增加外周組織對(duì)糖的攝取和利用，抑制肝臟向血液中釋放葡萄糖---雙胍類(lèi)：二甲雙胍抑制碳水化合物吸收---a-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑---噻唑烷二酮類(lèi)：羅格列酮、吡格列酮二肽基酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）：西格列汀GLP-1受體激動(dòng)劑：艾塞那肽糖尿病的藥物治療口服2型糖尿病治療路徑圖（2010）2型糖尿病治療路徑圖（2010）胰島素治療所有開(kāi)始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。胰島素治療所有開(kāi)始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、胰島素種類(lèi)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3-4h8-10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)2-3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混門(mén)冬胰島素30)10-20min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯胰島素25R)15min1.5-3h16-24h胰島素種類(lèi)胰島素制劑常見(jiàn)糖尿病并發(fā)癥的治療及護(hù)理要點(diǎn)急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）慢性并發(fā)癥：糖尿病腎?。―N）常見(jiàn)糖尿病并發(fā)癥的治療及護(hù)理要點(diǎn)急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒治療護(hù)理要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是在胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的情況下，伴或不伴一些誘發(fā)因素而引起的一種糖尿病的急性并發(fā)癥，以高血糖和酮癥為特征。?？梢?jiàn)于各型糖尿病，但多見(jiàn)于1型糖尿病。除多食外，有多飲、多尿、體重減輕，糖尿病癥狀加重呼吸深大，有酮味脫水食欲減退、惡心、嘔吐，少數(shù)病人有腹痛嚴(yán)重者有神志障礙，尿酮和血酮體增多和酸中毒可并發(fā)休克、急性腎衰竭等如果治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡糖尿病酮癥酸中毒治療護(hù)理要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（diabeti治療原則

糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量補(bǔ)給胰島素，以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪的分解糾正酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂去除誘因?qū)ΠY治療與并發(fā)癥的治療治療原則糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在護(hù)理1

立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給于補(bǔ)液：原則——先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。量與速度——開(kāi)始1-2小時(shí)每小時(shí)輸入1000ml，此后根據(jù)失水程度，第3-4小時(shí)輸入1000，在12小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入估計(jì)失水量的一半，另一半在24-48小時(shí)補(bǔ)足，第一天補(bǔ)液總量大約4000-6000ml；速度還應(yīng)該依病情而定。護(hù)理2遵醫(yī)囑準(zhǔn)確補(bǔ)充胰島素：DKA時(shí)胰島素絕對(duì)缺乏，故補(bǔ)充胰島素是糾正DKA的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外均采用小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，劑量0.1U/（kg.h）。遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體及電解質(zhì)：血糖下降不宜太快，以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L為宜，否則易引起腦水腫。當(dāng)血糖下降到13.8mmol/L時(shí)，則改輸5%葡萄糖，酮體消失或病人能夠進(jìn)食則可停止輸液（勿自行停止），胰島素改為皮下注射。護(hù)理3遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：糾酸補(bǔ)鉀，注意補(bǔ)鉀的濃度與速度，并嚴(yán)密觀察尿量變化給于氧氣吸入，以改善組織缺氧其他護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)神志、呼吸等生命體征變化準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為制定治療方案提供依據(jù)昏迷病人按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等護(hù)理1立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給于補(bǔ)液：糖尿病腎病的治療及護(hù)理改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)低蛋白飲食低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8g/(kg·d)；GFR下降者每日蛋白攝入量≤0.6g/(kg·d)以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用短效胰島素糖尿病腎病的治療及護(hù)理改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒糖尿病腎病的治療及護(hù)理控制血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg降壓藥首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂首選ACEI或ARB類(lèi)藥物控制蛋白尿透析治療和移植GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超過(guò)442μmol/L時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植糖尿病腎病的治療及護(hù)理控制血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg

護(hù)理要點(diǎn)低血糖的管理血糖測(cè)定皮下胰島素注射胰島素泵使用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)ThankYou!ThankYou!2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房

普內(nèi)科張小雪

2016年6月7日2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房病例特點(diǎn)中年男性，慢性起病。既往有高血壓病史（未服用藥物治療）現(xiàn)病史口干多飲、多食、多尿八年，伴視力下降下肢麻木一年余。病例特點(diǎn)中年男性，慢性起病。體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓130/80mmHg。無(wú)消瘦，查體合作，對(duì)答切題。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查：無(wú)明顯異常。體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓130/80mmHg。無(wú)消瘦，查體空腹血糖：12.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖19.4mmol/l,糖化血紅蛋白10.6%。血脂示：甘油三酯1.87mmol/l。尿糖3+，尿蛋白1+，亞硝酸鹽（1+）蛋白質(zhì)（+

-）實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖：12.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖19.4mmo問(wèn)題1、該患者可以診斷為2型糖尿病嗎？2、該患者有哪些并發(fā)癥？問(wèn)題1、該患者可以診斷為2型糖尿病嗎？2、該患者有哪些并發(fā)癥FAST典型“三多一少”癥狀空腹及隨機(jī)血糖水平糖尿病分型并發(fā)癥有哪些FAST典型“三多一少”癥狀空腹及隨機(jī)血糖水平糖尿病分型并發(fā)初步診斷1.2型糖尿病2.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變3.糖尿病性腎病4.高血壓初步診斷1.2型糖尿病

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時(shí)存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征?？梢鸲喾N急性及慢性并發(fā)癥。糖尿病概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異我國(guó)糖尿病流行情況糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240萬(wàn)，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%我國(guó)糖尿病流行情況糖尿病患病率20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性：急發(fā)型和緩發(fā)型B．特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類(lèi)型糖尿病A．胰島B細(xì)胞功能基因缺陷B．胰島素作用的基因缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物及化學(xué)制劑所致的糖尿病F．感染G．不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合癥4．

妊娠糖尿病糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

糖尿病的臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥糖尿病的臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群多飲多尿多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群多飲1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢等

均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件三、慢性并發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一）

大血管病變（一）大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化（一）大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈冠心?。ǘ┪⒀懿∽?/p>

微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。（二）微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或間歇性增高Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他

糖尿病性心肌病1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化（三）糖尿病神經(jīng)病變(1)周?chē)窠?jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（四）眼的其他病變

白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽（三）糖尿病神經(jīng)病變2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO（1999年）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷注：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT*只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)；IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)W

糖代謝分類(lèi)WHO1999（mmol/L）糖代謝分類(lèi)正常血糖（NGR）空腹血糖受損（IFG）糖耐量減低（IGT）糖尿?。―M）<6.1>7.86.1-<7.0<7.8<7.0≧7.8-<11.1≥7.0≥11.1FBG2hPBGIFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝分

2型糖尿病的控制目標(biāo)

2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件

糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)2007年，我國(guó)糖尿病患者達(dá)4000萬(wàn)，每年新增120萬(wàn)患者所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo),占全部糖尿病患者的6%。6%的糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)2007年，我國(guó)糖尿病糖尿病的治療五個(gè)要點(diǎn)：1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2、運(yùn)動(dòng)療法3、血糖監(jiān)測(cè)4、藥物治療5、糖尿病教育糖尿病的治療

糖尿病的管理基本原則教育自我血糖監(jiān)測(cè)飲食運(yùn)動(dòng)糖尿病的管理基本原則

基本原則近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)?；驹瓌t近期目標(biāo)是控制糖尿病，

糖尿病教育和管理自20世紀(jì)90年代以來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。教育管理的形式

1、糖尿病教育護(hù)士，定期開(kāi)展教育課程

2、團(tuán)隊(duì)式管理

3、定期隨訪(fǎng)和評(píng)估

糖尿病教育和管理自2教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用，規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)，血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作程序當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)急和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病飲食——實(shí)現(xiàn)四個(gè)“現(xiàn)代化”一、熱能要量化二、搭配合理化三、飲食均衡化四、種類(lèi)多樣化

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病飲食——實(shí)現(xiàn)四個(gè)“現(xiàn)代化”一、熱能要量熱能要量化---熱量計(jì)算法根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出每天需要的總熱量舉例：張先生，45歲，身高175cm，體重85kg，辦公室職員，新診斷糖尿病。請(qǐng)給予飲食指導(dǎo)。一、熱量計(jì)算五部曲第一步計(jì)算理想體重理想體重（kg）＝身高（cm）－105張先生理想體重：175-105=70第二步：判斷體型

體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高m2(m)

正常：18.5-23；＞24超重；＞28肥胖體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10%

肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)熱能要量化---熱量計(jì)算法根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房課件第三步:計(jì)算每日所需總熱量：

標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量張先生每天所需熱量：70×25=1750kcal第三步:計(jì)算每日所需總熱量：

標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱

第四步:計(jì)算食品交換份數(shù)

每日所需總熱量÷90千卡＝食物交換份數(shù)張先生：1750÷90≈20份

第四步:計(jì)算食品交換份數(shù)

張先生：1750÷90≈20份

第五步：合理分配飲食

第五步：合理分配飲食

飲食均衡化四大類(lèi)食品不可缺：谷薯類(lèi)、菜果類(lèi)、肉蛋奶豆類(lèi)、油脂類(lèi)粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食

三餐熱量的分配根據(jù)患者習(xí)慣確定?？砂丛?、中、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如條件許可，應(yīng)少吃多餐。忌食單糖類(lèi)食品，少吃動(dòng)物脂肪。增加飲食中可溶性纖維，可延緩胃排空時(shí)間，使餐后血糖不致過(guò)高。飲食均衡化四大類(lèi)食品不可缺：適合的能源比碳水化合物CHO50～60%蛋白質(zhì)Pr15～20%脂肪F25～30%蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪適合的能源比碳水化合物CHO運(yùn)動(dòng)治療

規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處降低血糖增強(qiáng)胰島素的敏感性降低體重,降血脂緩解輕,中度高血壓促進(jìn)血循環(huán),改善心,肺功能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低什么人適合運(yùn)動(dòng)2型糖尿病,特別是肥胖者血糖在

16.7mmo/以下者1型糖尿病穩(wěn)定期輕度合并癥,可選小運(yùn)動(dòng)量

運(yùn)動(dòng)治什么人不適合運(yùn)動(dòng)急性感染及嚴(yán)重合并癥.控制不好的1型糖尿病孕婦有低血糖危險(xiǎn)者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入日常生活中?；顒?dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。什么人不適合運(yùn)動(dòng)急性感染及嚴(yán)重合并癥.

血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）：正常值4-6%，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)一次。自我血糖監(jiān)測(cè)：控制差或危重的每日4-7次，穩(wěn)定或達(dá)標(biāo)后每周1-2次。胰島素治療開(kāi)始每日5次，達(dá)標(biāo)后2-4次?？诜幬锩恐?-4次。血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、餐后2小時(shí)、睡前、夜間、隨機(jī)。血糖監(jiān)測(cè)

糖尿病的藥物治療口服降糖藥物胰島素治療促進(jìn)自身胰島素釋放---磺脲類(lèi)：格列吡嗪、格列美脲、格列齊特、格列喟酮

---非磺脲類(lèi)：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈增加外周組織對(duì)糖的攝取和利用，抑制肝臟向血液中釋放葡萄糖---雙胍類(lèi)：二甲雙胍抑制碳水化合物吸收---a-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑---噻唑烷二酮類(lèi)：羅格列酮、吡格列酮二肽基酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）：西格列汀GLP-1受體激動(dòng)劑：艾塞那肽糖尿病的藥物治療口服2型糖尿病治療路徑圖（2010）2型糖尿病治療路徑圖（2010）胰島素治療所有開(kāi)始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。胰島素治療所有開(kāi)始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、胰島素種類(lèi)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3-4h8-10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)2-3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5