腦出血1精課件

腦出血

1精選課件PPT1精選課件PPT概念病因與發(fā)病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理診斷及措施健康指導預后腦出血2精選課件PPT概念腦出血2精選課件PPT掌握腦出血相關概念掌握腦出血護理診斷及護理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現掌握腦疝急救治療要點熟悉腦出血治療要點熟悉腦出血護理評估、健康指導了解腦出血發(fā)病機制、預后學習目標3精選課件PPT掌握腦出血相關概念學習目標3精選課件PPT

原發(fā)性非外傷性腦實質出血（自發(fā)性腦出血）占全部腦卒中的20%~30%年發(fā)病率（60-80）/10萬人，病死率30-40%，病死率最高的卒中

80%大腦半球出血、20%小腦和腦干出血概念4精選課件PPT原發(fā)性非外傷性腦實質出血（自發(fā)性腦出血）概念4精選課件PP

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療5精選課件PPT高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因腦動脈粥樣

長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)、血管破裂出血病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層6精選課件PPT長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病

（基底節(jié)區(qū)）豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)部位,外側支稱為出血動脈（70%）旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出，受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制7精選課件PPT（基底節(jié)區(qū)）豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現,腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤8精選課件PPT病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現,腦出血分

出血48h后進入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經功能可有相當程度的恢復病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制9精選課件PPT出血48h后進入腦水腫高峰期病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%10精選課件PPT圖8-10大腦半球血液供應分布圖病理高血壓性腦出血發(fā)生部位

腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理

豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦支--15%

小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位11精選課件PPT腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理豆紋動脈--42%高血

殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室血液充滿腦室系統&蛛網膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側腦室向外損傷內囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質下腦淀粉樣血管病動靜脈畸形

Moyamoya病12精選課件PPT殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮

出血側半球腫脹\充血血液流入蛛網膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理13精選課件PPT出血側半球腫脹\充血病理13精選課件PPT

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因14精選課件PPT幕上半球出血,血腫向下擠壓病理腦疝是腦出血最常見的直接1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數min至數h達高峰臨床表現

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉入意識模糊&昏迷15精選課件PPT1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現表8-3

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐绕陛p偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現小,光反射存在晚期受損共濟失調步態(tài)無無臨床表現2.常見臨床類型&特點(表8-3)16精選課件PPT表8-3高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(殼核)&內側(丘腦)血腫壓迫內囊后肢纖維臨床表現

典型可見三偏征

(病灶對側偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血17精選課件PPT殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位臨床表現典型可見臨床表現①殼核出血（50-60%）--豆紋動脈外側支破裂較嚴重運動功能缺損（三偏征）分為局限型（殼核內）和擴延型（波及內囊外側）持續(xù)性同向性偏盲可出現雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語出血量（＜30ml）臨床癥狀較輕、（＞30ml）意識障礙，導致腦疝、死亡。(1)基底節(jié)區(qū)出血18精選課件PPT臨床表現①殼核出血（50-60%）--豆紋動脈外側支破裂(1臨床表現②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂感覺障礙重于運動障礙分局限型（丘腦）和擴延型（內囊內側、三偏征）特征性眼征，不能向上凝視或凝視鼻尖，眼球匯聚障礙，瞳孔對光反射遲鈍等優(yōu)勢半球可產生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血19精選課件PPT臨床表現②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動脈(1)基底節(jié)臨床表現

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血20精選課件PPT臨床表現上下肢癱瘓較均等丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血2臨床表現③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(1)基底節(jié)區(qū)出血21精選課件PPT臨床表現③尾狀核頭出血(1)基底節(jié)區(qū)出血21精選課件PPT

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(2)腦葉出血（5-10%）

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側偏盲22精選課件PPT腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性臨床表現(臨床表現(3)腦橋出血（10%）

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數秒至數分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間23精選課件PPT臨床表現(3)腦橋出血（10%）大量出血(血腫>5ml)臨床表現(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好24精選課件PPT臨床表現(3)腦橋出血小量出血24精選課件PPT臨床表現

中腦出血

罕見輕癥:一側&雙側動眼神經不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診25精選課件PPT臨床表現中腦出血罕見25精選課件PPT

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(4)小腦出血（10%）26精選課件PPT小腦齒狀核動脈破裂臨床表現(4)小腦出血（10%）26精臨床表現(4)小腦出血

小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經麻痹\兩眼凝視病灶對側

\瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別27精選課件PPT臨床表現(4)小腦出血小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)

占腦出血的3%~5%

腦室內脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血（3-5%）

小量腦室出血(多數)

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經體征酷似SAH,可完全恢復,預后好28精選課件PPT占腦出血的3%~5%臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血（3-5

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血29精選課件PPT大量腦室出血臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血29精選課件PPCT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查30精選課件PPTCT檢查--首選圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現象輔助檢查2.MRI檢查31精選課件PPT分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)輔助檢查2.MRI

根據血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查32精選課件PPT根據血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血輔助檢查2.

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數字減影腦血管造影(DSA)檢出33精選課件PPT腦動脈瘤輔助檢查3.數字減影腦血管造影(DSA)檢出33

無CT檢查條件無顱內壓增高表現輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿34精選課件PPT無CT檢查條件輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高注意腦

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現偏癱\失語等局灶性神經癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷35精選課件PPT中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病診斷&鑒別診斷1

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)36精選課件PPT高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與診斷&鑒別診斷2.鑒別診

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷37精選課件PPT發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位(2)外傷性腦出血(閉合性頭部

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷38精選課件PPT全身性中毒(酒精\藥物\CO)(3)腦出血(突然發(fā)病\迅

脫水降顱壓調整血壓防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害促進神經功能恢復加強護理、防止并發(fā)癥

安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強護理,保持肢體功能位預防感染、保持水、電解質平衡1.一般治療治療39精選課件PPT脫水降顱壓安靜臥床1.一般治療治療39精選課件PPTBp↑是腦血管自動調節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓速度和幅度不可過大，可導致低灌注&腦梗死，急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過高，增加再出血風險，血壓≥200/110mmhg，采取降壓措施，血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg收縮壓180-200mmhg或舒張壓在100-110mmhg，暫不用降壓藥治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)2.調控血壓40精選課件PPTBp↑是腦血管自動調節(jié)機制治療血壓處理--合理降壓(舒張壓

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\甘油果糖\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)控制血管源性腦水腫治療3.脫水降顱壓積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié)41精選課件PPT腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退控制血表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應證&備注皮質類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質失衡;復方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療42精選課件PPT表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應證&備注皮質類

并發(fā)消化道出血或有凝血機制障礙，對高血壓性腦出血無效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等應激性潰瘍導致消化道出血，可用西咪替丁、奧美拉唑治療4.止血和凝血治療43精選課件PPT并發(fā)消化道出血或有凝血機制障礙，對高血壓性腦出血無效治療4治療5.亞低溫療法&應用肌松劑和控制呼吸的基礎上，采用降溫毯和降溫儀、冰帽等進行全身和頭部的降溫，將溫度控制32-35度&是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基生成促進神經功能缺損恢復改善病人預后&無不良反應、安全有效越早應用亞低溫越好44精選課件PPT治療5.亞低溫療法&應用肌松劑和控制呼吸的基礎上，采用降溫毯挽救重癥患者生命&促進神經功能恢復手術宜發(fā)病6~24h內進行預后與術前意識水平有關昏迷患者通常手術效果不佳5.外科治療治療45精選課件PPT挽救重癥患者生命&促進神經功能恢復5.外科治療治療45精選①腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應明顯者(1)手術適應證治療6.外科治療46精選課件PPT①腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征(1)手術適應證治療6

凝血功能障礙腦干出血合并嚴重心、肝、肺、腎疾病(2)手術禁忌證治療6.外科治療47精選課件PPT凝血功能障礙(2)手術禁忌證治療6.外科治療47精選課①小腦減壓術(早期病人意識清醒時效果好)②開顱血腫清除術:中線結構移位&初期腦疝③鉆孔擴大骨窗血腫清除術④鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術⑤腦室引流術(腦室出血)(3)常用手術方法治療6.外科治療48精選課件PPT①小腦減壓術(早期病人意識清醒時效果好)(3)常用手術方法早期置患者肢體于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療促進神經功能恢復,提高生活質量如患者出現抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持7.康復治療治療49精選課件PPT早期置患者肢體于功能位7.康復治療治療49精選課件PPT護理評估病史病因和危險因素既往史：高血壓、動脈粥樣硬化、血液病和卒中家族史用藥史：是否遵醫(yī)囑服用降壓、抗凝治療、治療效果及目前用藥情況了解病人性格特點、生活習慣、飲食結構50精選課件PPT護理評估病史病因和危險因素既往史：高血壓、動脈粥樣硬化了解病人在活動或安靜狀態(tài)下發(fā)病發(fā)病前有無情緒激動、用力排便、過度疲勞等誘因前驅癥狀頭痛頭暈肢體麻木等顱高壓表現及其嚴重程度護理評估病史起病情況和臨床表現51精選課件PPT了解病人在活動或安靜狀態(tài)下發(fā)病護理評估病史起病情況和臨床表現心理反應焦慮、恐懼、絕望等對本病的病因、誘因、治療、護理、預后等相關知識了解程度家屬對病人的關心、支持程度等護理評估病史心理-社會狀況52精選課件PPT心理反應焦慮、恐懼、絕望等護理評估病史心理-社會狀況5神志、瞳孔、生命體征失語及其類型、肢體癱瘓及其類型、性質和程度；有無吞咽困難、飲水嗆咳、排便排尿障礙腦膜刺激征、病理反射機體的營養(yǎng)狀況護理評估身體評估53精選課件PPT神志、瞳孔、生命體征護理評估身體評估53精選課件PPT頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液顏色及壓力有無增高血液檢查血常規(guī)、生化等護理評估實驗室及其他檢查54精選課件PPT頭顱CT護理評估實驗室及其他檢查54精選課件PPT護理診斷及措施※有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害、意識障礙有關※潛在并發(fā)癥：腦疝

※自理缺陷與腦出血所致偏癱、醫(yī)源性限制等有關※潛在并發(fā)癥：上消化道出血55精選課件PPT護理診斷及措施※有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害有受傷的危險休息與安全護理診斷及措施絕對臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫減少刺激各項護理治療集中進行，環(huán)境安靜、減少探視防跌倒墜床、誤吸、管道滑脫、壓瘡等避免誘發(fā)因素過度煩躁不安使用鎮(zhèn)靜劑，便秘者使用緩瀉劑56精選課件PPT有受傷的危險休息與安全護理診斷及措施絕對臥床休息2-4周，床護理診斷及措施有受傷的危險生活護理高蛋白、高維生素清淡易消化流質或半流質飲食（液體攝入量不少于2500ml）鼻飼置管的護理口腔護理、皮膚護理、大小便護理肢體功能位擺放，被動活動57精選課件PPT護理診斷及措施有受傷的危險生活護理57精選課件PPT護理診斷及措施有受傷的危險

病情監(jiān)測

意識、瞳孔、生命體征、肢體功能的變化發(fā)現異常及時告知醫(yī)生意識障礙提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成

58精選課件PPT護理診斷及措施有受傷的危險病情監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝病情監(jiān)測

腦疝（為腦出血患者最常見的直接死亡原因）的先兆表現觀察：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等

59精選課件PPT護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝病情監(jiān)測腦疝（為腦出血患者最護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝配合搶救

保持呼吸道通暢吸氧、吸痰建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥甘露醇備好搶救器械及藥物氣切包、心電監(jiān)護儀、呼吸機等60精選課件PPT護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：腦疝配合搶救60精選課件PPT胃腸道癥狀和體征鼻飼置管病人每次鼻飼前檢查胃液有無休克的表現建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥血管活性藥、H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血病情監(jiān)測61精選課件PPT胃腸道癥狀和體征護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血病護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血心理護理告知病人和家屬上消化道出血原因安慰病人，消除其緊張心理62精選課件PPT護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血心理護理告知病人和家屬護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血飲食因素遵醫(yī)囑禁食、出血停止后進清淡、易消化、無刺激性營養(yǎng)豐富的溫涼流質、少食多餐、防止胃粘膜出血及加重出血63精選課件PPT護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血飲食因素遵醫(yī)囑禁食、出護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血用藥護理遵醫(yī)囑H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、堿性抗酸藥。觀察藥物的療效及不良反應64精選課件PPT護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：上消化道出血用藥護理遵醫(yī)囑H2受體腦出血健康指導疾病預防指導用藥指導與病情監(jiān)測康復指導65精選課件PPT腦出血健康指導疾病預防指導用藥指導康復指導65精選課件PPT

預后與出血量、部位、有無并發(fā)癥、全身狀況有關輕型患者可明顯好轉，甚至恢復工作腦干、丘腦、大量腦室出血預后差腦出血死亡率為40%腦水腫、顱內高壓、腦疝是病人死亡的主要原因預后

66精選課件PPT預后與出血量、部位、有無并發(fā)癥、全身狀況有關預后66精選

腦出血

67精選課件PPT1精選課件PPT概念病因與發(fā)病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理診斷及措施健康指導預后腦出血68精選課件PPT概念腦出血2精選課件PPT掌握腦出血相關概念掌握腦出血護理診斷及護理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現掌握腦疝急救治療要點熟悉腦出血治療要點熟悉腦出血護理評估、健康指導了解腦出血發(fā)病機制、預后學習目標69精選課件PPT掌握腦出血相關概念學習目標3精選課件PPT

原發(fā)性非外傷性腦實質出血（自發(fā)性腦出血）占全部腦卒中的20%~30%年發(fā)病率（60-80）/10萬人，病死率30-40%，病死率最高的卒中

80%大腦半球出血、20%小腦和腦干出血概念70精選課件PPT原發(fā)性非外傷性腦實質出血（自發(fā)性腦出血）概念4精選課件PP

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療71精選課件PPT高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因腦動脈粥樣

長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)、血管破裂出血病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層72精選課件PPT長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病

（基底節(jié)區(qū)）豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)部位,外側支稱為出血動脈（70%）旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出，受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制73精選課件PPT（基底節(jié)區(qū)）豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出、腦出血的好發(fā)病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現,腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤74精選課件PPT病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現,腦出血分

出血48h后進入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經功能可有相當程度的恢復病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制75精選課件PPT出血48h后進入腦水腫高峰期病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%76精選課件PPT圖8-10大腦半球血液供應分布圖病理高血壓性腦出血發(fā)生部位

腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理

豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦支--15%

小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位77精選課件PPT腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理豆紋動脈--42%高血

殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室血液充滿腦室系統&蛛網膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側腦室向外損傷內囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質下腦淀粉樣血管病動靜脈畸形

Moyamoya病78精選課件PPT殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮

出血側半球腫脹\充血血液流入蛛網膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理79精選課件PPT出血側半球腫脹\充血病理13精選課件PPT

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因80精選課件PPT幕上半球出血,血腫向下擠壓病理腦疝是腦出血最常見的直接1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數min至數h達高峰臨床表現

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉入意識模糊&昏迷81精選課件PPT1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現表8-3

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現不常見腦葉少見正常正常或向病灶側偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現小,光反射存在晚期受損共濟失調步態(tài)無無臨床表現2.常見臨床類型&特點(表8-3)82精選課件PPT表8-3高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(殼核)&內側(丘腦)血腫壓迫內囊后肢纖維臨床表現

典型可見三偏征

(病灶對側偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血83精選課件PPT殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位臨床表現典型可見臨床表現①殼核出血（50-60%）--豆紋動脈外側支破裂較嚴重運動功能缺損（三偏征）分為局限型（殼核內）和擴延型（波及內囊外側）持續(xù)性同向性偏盲可出現雙眼向病灶對側凝視不能主側半球可有失語出血量（＜30ml）臨床癥狀較輕、（＞30ml）意識障礙，導致腦疝、死亡。(1)基底節(jié)區(qū)出血84精選課件PPT臨床表現①殼核出血（50-60%）--豆紋動脈外側支破裂(1臨床表現②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂感覺障礙重于運動障礙分局限型（丘腦）和擴延型（內囊內側、三偏征）特征性眼征，不能向上凝視或凝視鼻尖，眼球匯聚障礙，瞳孔對光反射遲鈍等優(yōu)勢半球可產生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血85精選課件PPT臨床表現②丘腦出血（20%）--丘腦膝狀體動脈(1)基底節(jié)臨床表現

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血86精選課件PPT臨床表現上下肢癱瘓較均等丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血2臨床表現③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(1)基底節(jié)區(qū)出血87精選課件PPT臨床表現③尾狀核頭出血(1)基底節(jié)區(qū)出血21精選課件PPT

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(2)腦葉出血（5-10%）

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側偏盲88精選課件PPT腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性臨床表現(臨床表現(3)腦橋出血（10%）

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數秒至數分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間89精選課件PPT臨床表現(3)腦橋出血（10%）大量出血(血腫>5ml)臨床表現(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好90精選課件PPT臨床表現(3)腦橋出血小量出血24精選課件PPT臨床表現

中腦出血

罕見輕癥:一側&雙側動眼神經不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診91精選課件PPT臨床表現中腦出血罕見25精選課件PPT

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(4)小腦出血（10%）92精選課件PPT小腦齒狀核動脈破裂臨床表現(4)小腦出血（10%）26精臨床表現(4)小腦出血

小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經麻痹\兩眼凝視病灶對側

\瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別93精選課件PPT臨床表現(4)小腦出血小量出血:一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)

占腦出血的3%~5%

腦室內脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血（3-5%）

小量腦室出血(多數)

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經體征酷似SAH,可完全恢復,預后好94精選課件PPT占腦出血的3%~5%臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血（3-5

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血95精選課件PPT大量腦室出血臨床表現(5)原發(fā)性腦室出血29精選課件PPCT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查96精選課件PPTCT檢查--首選圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現象輔助檢查2.MRI檢查97精選課件PPT分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)輔助檢查2.MRI

根據血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查98精選課件PPT根據血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血輔助檢查2.

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數字減影腦血管造影(DSA)檢出99精選課件PPT腦動脈瘤輔助檢查3.數字減影腦血管造影(DSA)檢出33

無CT檢查條件無顱內壓增高表現輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿100精選課件PPT無CT檢查條件輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高注意腦

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現偏癱\失語等局灶性神經癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷101精選課件PPT中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病診斷&鑒別診斷1

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)102精選課件PPT高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與診斷&鑒別診斷2.鑒別診

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷103精選課件PPT發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位(2)外傷性腦出血(閉合性頭部

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷104精選課件PPT全身性中毒(酒精\藥物\CO)(3)腦出血(突然發(fā)病\迅

脫水降顱壓調整血壓防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫所致繼發(fā)性損害促進神經功能恢復加強護理、防止并發(fā)癥

安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強護理,保持肢體功能位預防感染、保持水、電解質平衡1.一般治療治療105精選課件PPT脫水降顱壓安靜臥床1.一般治療治療39精選課件PPTBp↑是腦血管自動調節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓速度和幅度不可過大，可導致低灌注&腦梗死，急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過高，增加再出血風險，血壓≥200/110mmhg，采取降壓措施，血壓維持于略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg收縮壓180-200mmhg或舒張壓在100-110mmhg，暫不用降壓藥治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)2.調控血壓106精選課件PPTBp↑是腦血管自動調節(jié)機制治療血壓處理--合理降壓(舒張壓

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\甘油果糖\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)控制血管源性腦水腫治療3.脫水降顱壓積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血治療重要環(huán)節(jié)107精選課件PPT腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退控制血表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應證&備注皮質類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質失衡;復方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療108精選課件PPT表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應證&備注皮質類

并發(fā)消化道出血或有凝血機制障礙，對高血壓性腦出血無效高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等應激性潰瘍導致消化道出血，可用西咪替丁、奧美拉唑治療4.止血和凝血治療109精選課件PPT并發(fā)消化道出血或有凝血機制障礙，對高血壓性腦出血無效治療4治療5.亞低溫療法&應用肌松劑和控制呼吸的基礎上，采用降溫毯和降溫儀、冰帽等進行全身和頭部的降溫，將溫度控制32-35度&是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基生成促進神經功能缺損恢復改善病人預后&無不良反應、安全有效越早應用亞低溫越好110精選課件PPT治療5.亞低溫療法&應用肌松劑和控制呼吸的基礎上，采用降溫毯挽救重癥患者生命&促進神經功能恢復手術宜發(fā)病6~24h內進行預后與術前意識水平有關昏迷患者通常手術效果不佳5.外科治療治療111精選課件PPT挽救重癥患者生命&促進神經功能恢復5.外科治療治療45精選①腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應明顯者(1)手術適應證治療6.外科治療112精選課件PPT①腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征(1)手術適應證治療6

凝血功能障礙腦干出血合并嚴重心、肝、肺、腎疾病(2)手術禁忌證治療6.外科治療113精選課件PPT凝血功能障礙(2)手術禁忌證治療6.外科治療47精選課①小腦減壓術(早期病人意識清醒時效果好)②開顱血腫清除術:中線結構移位&初期腦疝③鉆孔擴大骨窗血腫清除術④鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術⑤腦室引流術(腦室出血)(3)常用手術方法治療6.外科治療114精選課件PPT①小腦減壓術(早期病人意識清醒時效果好)(3)常用手術方法早期置患者肢體于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療促進神經功能恢復,提高生活質量如患者出現抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持7.康復治療治療115精選課件PPT早期置患者肢體于功能位7.康復