醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)(有)課件

醫(yī)療風(fēng)險防范

勐海縣人民醫(yī)院感染科陳燕醫(yī)療風(fēng)險防范

勐?？h人民1醫(yī)療風(fēng)險原因醫(yī)療失誤

患方權(quán)利意識過強媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投入不足法院適用法律雙重性法律供應(yīng)不足醫(yī)療風(fēng)險原因醫(yī)療失誤患方權(quán)利意識過強媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投2醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者/家屬管理者醫(yī)師或護士科主任/護士長醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者/家屬管理者醫(yī)師或護士科主任3醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量4醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)告知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診治保障實現(xiàn)治療目的安全義務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)告知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診5醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符合法律符合規(guī)范符合院規(guī)邊緣義務(wù)自我保護醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符合法律符合規(guī)范6法律的作用基本作用教育指引評價懲罰預(yù)測識別分析判斷法律的作用基本作用教育指引評價懲罰預(yù)測識別分析判斷7案例討論1小腸低位完全性梗阻2009年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛7小時余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。初步診斷:1、急性彌漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。當(dāng)天21：20在全麻下予“剖腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石4×3×2cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動脈壁，形成主動脈食管瘺，即行修補術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，搶救無效死亡。死亡原因：失血性休克。案例討論1小腸低位完全性梗阻2009年3月11日19：48分析1、第一家醫(yī)院有無失誤？2、第二家醫(yī)院有無失誤？3、如何在各個環(huán)節(jié)預(yù)測風(fēng)險、化解風(fēng)險？4、如何最終處理？分析1、第一家醫(yī)院有無失誤？9課程目標(biāo)識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運用法律手段應(yīng)對、防范風(fēng)險課程目標(biāo)識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險10醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險11醫(yī)院風(fēng)險概述風(fēng)險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險，且差異越大，風(fēng)險越大。醫(yī)院風(fēng)險——指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。醫(yī)院風(fēng)險的特點——客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)院風(fēng)險概述風(fēng)險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能12我國法律效力層級法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件我國法律效力層級法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件13醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構(gòu)管理條例、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健14一：醫(yī)療主體風(fēng)險

法律依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（1989年11月發(fā)布）等等一：醫(yī)療主體風(fēng)險法律依據(jù)：15主體的法律意義設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，一般無需分析程序與實體主體的法律意義設(shè)定基本法律關(guān)系16案例1醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對側(cè)卵巢缺失?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。案例1醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)17案例2輸液糾紛案患者錢某，女，73歲，2007年7月14日，因摔倒致頭、胸背部外傷2小時至某中心醫(yī)院就診。2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生素NS20ml＋達(dá)力能2.0g（注射用鹽酸頭孢吡肟）時突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，11：40死亡。案例2輸液糾紛案患者錢某，女，73歲，2007年7月1418案例3整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣10萬余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請求。案例3整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝19小結(jié)何謂民事主體？——民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止？——掛號、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格小結(jié)何謂民事主體？20二：醫(yī)療病歷風(fēng)險法律依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9月1日起施行）醫(yī)療事故處理條例（2002年9月1日起施行）等二：醫(yī)療病歷風(fēng)險法律依據(jù)21病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、22病歷的法律意義病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理病歷的法律意義病歷是重要的證據(jù)23案例4病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失案例4病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失24案例5偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護士偽造日班護士簽名等案例5偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名25案例6偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單患者朱某，男，因感冒在某院就診。期間輸注克林霉素1.8g+500ml生理鹽水，輸注1小時換其他藥物。數(shù)小時后，患者死亡。此案訴訟后，送交醫(yī)學(xué)會作醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方提交一份轉(zhuǎn)送病人記錄單，上寫克林霉素1.8g+500mlGNS輸注用了5小時以上時間。鑒定報告：由于對死者朱某未進(jìn)行尸體解剖，無法確定死亡原因；根據(jù)醫(yī)患雙方提供的病歷資料，醫(yī)方在整個醫(yī)療過程中未見兩路靜脈輸液的書面記錄，轉(zhuǎn)送病人記錄單中輸液類型與病歷記錄不符，有關(guān)克林霉素的滴速無書面記錄可查，亦未見病危通知簽字書。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺陷，與患者死亡之間的因果關(guān)系難以確立；醫(yī)患雙方陳述的診療過程及有關(guān)尸體解剖的問題，分歧較大，且均未提供令人信服的舉證，故判斷本案缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。經(jīng)專家組合議，該爭議難以作出是否為醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。案例6偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單患者朱某，男，因感冒在某院就診。26案例7醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)行會診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時，患方認(rèn)為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對此解釋認(rèn)為，這是由于護士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。案例7醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，27小結(jié)病歷的重要意義舉證責(zé)任倒置原則如何收集保存合法的病歷資料小結(jié)病歷的重要意義28三：醫(yī)療程序風(fēng)險醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險——告知風(fēng)險、注意風(fēng)險、救治風(fēng)險等程序義務(wù)直接影響實體權(quán)利和義務(wù)三：醫(yī)療程序風(fēng)險醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格29程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)30告知概述告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、保護性醫(yī)療措施等告知對象——患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù)告知概述告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患31知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因為手術(shù)等具有的風(fēng)險，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險提供法律依據(jù)。知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它32知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分33案例8術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字

患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。案例8術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入34案例9特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50％以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機會，對術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術(shù)而多支出的費用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。案例9特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行35案例11產(chǎn)前檢查告知不足陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計算危險度，如仍然陽性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度。”醫(yī)師書面記錄：建議對孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”案例11產(chǎn)前檢查告知不足陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢36告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）37告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）38告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）——第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）39告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）40告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實施辦法》（2001年）——第四條公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)。《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三條對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實施辦法》（2001年）41告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》42小結(jié)告知義務(wù)的重要性法定告知要求小結(jié)告知義務(wù)的重要性43程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》各科診療常規(guī)程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)44注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項目檢查的注意義務(wù)、特殊項目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治45案例12腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴大根治術(shù)。但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。案例12腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病46案例13讀片過錯致死案2006年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管病（蛛血？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。患者死亡后，家屬為證明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。案例13讀片過錯致死案2006年9月6日0：50分，患者47程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求——隨時、及時、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務(wù)為前提。程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診48案例16未及時會診，骨折患者38小時成植物人患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點予以“沐舒坦”藥物。下午1點，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。

案例16未及時會診，骨折患者38小時成植物人患者吳某，某49小結(jié)程序性過錯的含義程序性義務(wù)的重要性小結(jié)程序性過錯的含義50四：實體風(fēng)險實體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)突出整體意識醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實體選擇錯誤分別按照用藥、手術(shù)、護理舉例四：實體風(fēng)險實體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)51案例17使用馬兜鈴過錯原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為6～12克，同時一直間斷服用先鋒4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進(jìn)行了腎移植。后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進(jìn)行過檢查，對此原告認(rèn)為被告具有過錯，故起訴要求被告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償124萬余元。案例17使用馬兜鈴過錯原告訴稱：1990年8月12日至152案例17分析某市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時在治療過程中未進(jìn)行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識不夠，在長期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。案例17分析某市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事53案例17分析中華醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見如下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版《中華人民共和國藥典》用量，但根據(jù)該《藥典》“凡例”第十四款“必要時均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在《藥典》未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且《藥典》中未限制持續(xù)服藥時間；3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；（2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。案例17分析中華醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見如下：54案例18直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實。術(shù)后請泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。案例18直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院55案例20分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。案例20分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)56小結(jié)實體性過錯的判斷程序性過錯與程序性過錯的關(guān)系實體損害的判斷小結(jié)實體性過錯的判斷57案例討論2熱水灌腸燙傷案2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護士在對患者進(jìn)行IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。2007年7月28日，醫(yī)師對患者進(jìn)行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。案例討論2熱水灌腸燙傷案2007年6月28日，患者因左輸58討論要點1、患者的損害后果是什么？2、本案指導(dǎo)老師未到場，由實習(xí)護士操作，將導(dǎo)致什么后果？3、您將如何處理此事？討論要點1、患者的損害后果是什么？59五：醫(yī)療管理風(fēng)險因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險管理風(fēng)險的特點——涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)——醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等五：醫(yī)療管理風(fēng)險因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)60案例22麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7cm導(dǎo)管。對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。案例22麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時61案例23置入人工關(guān)節(jié)斷裂患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進(jìn)口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進(jìn)口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。案例23置入人工關(guān)節(jié)斷裂62案例23分析原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。質(zhì)量缺陷——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺陷原因——設(shè)計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責(zé)任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)模a(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機構(gòu)的抗辯理由——器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。案例23分析原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置63案例24醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進(jìn)行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管??？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停止CT檢查。案例24醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈64案例24分析《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時安排轉(zhuǎn)診。

案例24分析《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)65案例25患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯承擔(dān)全部責(zé)任。案例25患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治66案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻67六：醫(yī)療邊緣風(fēng)險

案例27病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化住院后給予護肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。六：醫(yī)療邊緣風(fēng)險

案例27病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化68案例28誤服帶硬包裝藥物致死患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護士發(fā)藥時，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服藥后才能離去，護士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝的義務(wù)?；颊呦稻哂型耆袷滦袨槟芰Φ娜?，又有家屬陪伴在場，因此醫(yī)院沒有過錯?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。案例28誤服帶硬包裝藥物致死患者魯某，因局限性硬皮病住院69案例29教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突案例29教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實習(xí)生講述70風(fēng)險應(yīng)對模式廣義：——風(fēng)險識別

——風(fēng)險化解（降低、接受）

——風(fēng)險防范狹義：——應(yīng)對模式：對外、對內(nèi)、反饋風(fēng)險應(yīng)對模式廣義：——風(fēng)險識別71對外應(yīng)對模式協(xié)商——評估風(fēng)險，雙方合意訴訟——收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴鑒定——還原事實、客觀答辯對外應(yīng)對模式協(xié)商——評估風(fēng)險，雙方合意72對內(nèi)應(yīng)對模式科室內(nèi)部——自評，提出解決的初步方案院科之間——溝通，設(shè)計較穩(wěn)的解決方案院部評估——決定，采取正確的處理方案對內(nèi)應(yīng)對模式科室內(nèi)部——自評，提出解決的初步方案73反饋應(yīng)對模式小范圍討論——靈活、機動、及時性中層討論——承上啟下的作用院部討論——不斷完善、不斷提高反饋應(yīng)對模式小范圍討論——靈活、機動、及時性74醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時間——在醫(yī)療活動中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員75醫(yī)療事故分級一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。醫(yī)療事故分級一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。76不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析77案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需要氣管切開以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，78案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道；2.生命垂?！颊叩奈胄該p傷對生命的危險明顯存在，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學(xué)措施——實施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時機，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實施；不良后果——雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療差錯。結(jié)論——醫(yī)療行為沒有過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?9無過錯輸血感染造成不良后果的符合中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、臨床輸血申請書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書輸血相關(guān)檢測項目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等無過錯輸血感染造成不良后果的符合中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療80因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果患者拒絕治療81醫(yī)事法律現(xiàn)狀責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽視權(quán)利規(guī)定歸責(zé)原則目前以推定過錯責(zé)任為主法院審理不時自由裁量——無過錯責(zé)任醫(yī)事法律現(xiàn)狀責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？82醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商的注意事項——主體、內(nèi)容、兜底條款醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟83醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán)醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴84舉證責(zé)任倒置原則的理解和對策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

患方的舉證責(zé)任——證明與醫(yī)療機構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實。醫(yī)方的舉證責(zé)任——醫(yī)療行為沒有過錯；如果有過錯，則醫(yī)療過錯與患者的損害事實之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對策——分析是否有過錯，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。審查患方證據(jù)。

舉證責(zé)任倒置原則的理解和對策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若85醫(yī)療機構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定為準(zhǔn)則。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實性和完整性。告知文書尸檢問題醫(yī)療機構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書86案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)時患者昏迷中，12：30由護士在其右臀部上方位置進(jìn)行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。17：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個小時，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象。患者右臀部有紅塊，注射前已告知。患者再次來源間隔20天，如有異常為何不及時來院復(fù)診。案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒87討論點患方觀點能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯？患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？討論點患方觀點能否成立？88法律點《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療——有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。法律點《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊89案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當(dāng)時外院檢查心電圖提示ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物。患者配藥期間發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費用2000元，并支付其他費用。案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，90討論點如何應(yīng)對瞬間激烈的糾紛？如何迅速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？如何實現(xiàn)自己的方案？如何判斷醫(yī)療風(fēng)險后果？討論點如何應(yīng)對瞬間激烈的糾紛？91案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個小時，因腹腔積血，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸92討論點患者的死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為什么？預(yù)估是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？如果構(gòu)成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)什么責(zé)任？討論點患者的死亡原因考慮是什么？93患方要求妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。問：如何協(xié)商賠償方案？被撫養(yǎng)人生活費用如何計算？患方要求妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。94案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對癥治療。患者經(jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時滴完換其他鹽水時，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急95討論點患者的死亡原因考慮是什么？應(yīng)該采取怎樣的步驟處理此事？醫(yī)師重新書寫病史的法律后果是什么？應(yīng)該采取哪些應(yīng)對模式？討論點患者的死亡原因考慮是什么？96小結(jié)首先判斷患者損害后果尋找醫(yī)療行為是否有錯誤點總結(jié)關(guān)鍵問題、爭議焦點提出妥善的應(yīng)對策略小結(jié)首先判斷患者損害后果97案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。某日下午4點多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。家屬在第二天即前往醫(yī)院交涉。案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。98討論點醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對？是否存在過錯？需要采取哪些策略？討論點醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對？99案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，入院急診。后兩天持續(xù)發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術(shù)。后，患者要求賠償。案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚100討論點是否存在醫(yī)療過錯？如何判斷損害后果？作為一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，啟動何種應(yīng)對模式？如何處理？討論點是否存在醫(yī)療過錯？101調(diào)解書調(diào)解書的制作要點：主體事件經(jīng)過自愿公平原則的重要性是否放棄鑒定、訴訟的法律意義是否一次性解決的法律意義調(diào)解書調(diào)解書的制作要點：102案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢查顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師建議其進(jìn)一步檢查并進(jìn)行產(chǎn)前診斷。結(jié)果不祥。后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后，產(chǎn)婦放棄治療。產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢103討論點產(chǎn)前檢查有無問題？正確的程序應(yīng)當(dāng)是什么？（列舉告知程序）患者是否有過錯，為什么？醫(yī)院是否要賠償，為什么？討論點產(chǎn)前檢查有無問題？104案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護理為二級護理。28日晚11：00左右，值班護士發(fā)現(xiàn)刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)現(xiàn)其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停止。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克，排除他殺。案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎105醫(yī)患觀點患方認(rèn)為，患者刁某的病床在護士站對面，相距僅1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴(yán)重的肝腹水病人，刁某在墜樓前反常地在裝有監(jiān)控設(shè)備的走道內(nèi)走動，醫(yī)方均未有效察覺，院方在病患管理工作上疏忽大意、看護不力。醫(yī)方認(rèn)為，醫(yī)院的監(jiān)控設(shè)施主要用于安全防盜，并非監(jiān)控住院病人，并且監(jiān)控影像也是輪流出現(xiàn)在監(jiān)控器上，無法避免意外事件的發(fā)生。醫(yī)患觀點患方認(rèn)為，患者刁某的病床在護士站對面，相距僅1米，與106討論點如何認(rèn)定醫(yī)療義務(wù)？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保管、舉證哪些證據(jù)？您認(rèn)為此案應(yīng)當(dāng)如何判決？討論點如何認(rèn)定醫(yī)療義務(wù)？107提示點——患者不能完全辨認(rèn)自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的安全保護措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護義務(wù)。提示點——患者不能完全辨認(rèn)自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機構(gòu)108案例39注射疫苗后2000年，某兒童注射疫苗后，左側(cè)手臂出現(xiàn)5×5cm疤痕，后至醫(yī)院交涉，要求賠償。案例39注射疫苗后2000年，某兒童注射疫苗后，左側(cè)手臂109討論點如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？患者是否有損害后果，為什么？如果進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？討論點如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？110案例40片子遺失2004年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿摔傷至某醫(yī)院檢查，當(dāng)時醫(yī)師為其攝片檢查右側(cè)脛腓骨，無骨折，簡單處理后，宋某回家。數(shù)日后，宋某右腿無法行走，再次至醫(yī)院檢查，經(jīng)攝片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭骨折，醫(yī)院為其施行了右側(cè)股骨頭切開復(fù)位術(shù)。術(shù)后兩年，患者被檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，在他院被行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。為此，患者向醫(yī)院借閱X線片子九張，并寫了借條?；颊咄ㄟ^向其他專家請教，認(rèn)為醫(yī)院延誤診斷，致使患者股骨頭骨折未能得到及時診斷和治療，是造成股骨頭壞死的原因之一，因此，訴至法院要求醫(yī)院賠償人民幣15萬余元，并保留后續(xù)治療費的訴訟權(quán)利。案例40片子遺失2004年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿111鑒定經(jīng)過法院經(jīng)被告申請委托某醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在遞交相關(guān)資料時，原告所借閱的九張片子只有七張，遺失了初次門診的兩張片子，醫(yī)學(xué)會認(rèn)為本案資料不全，無法進(jìn)行鑒定，退回法院。鑒定經(jīng)過法院經(jīng)被告申請委托某醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。112討論點患者借閱資料遺失致無法鑒定將導(dǎo)致什么后果？如何理解舉證責(zé)任？如何管理病歷資料？討論點患者借閱資料遺失致無法鑒定將導(dǎo)致什么后果？113法律點病歷與證據(jù)證據(jù)是與案件有關(guān)的一切事實，具有法定表現(xiàn)形式。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，證據(jù)有：書證，物證，視聽資料，證人證言，當(dāng)事人的陳述，鑒定結(jié)論，勘驗筆錄七大類。法律點病歷與證據(jù)114應(yīng)對模式對外：協(xié)商、訴訟、鑒定對內(nèi)：科室、院科、院部反饋：小范圍、中層、院部應(yīng)對模式對外：協(xié)商、訴訟、鑒定115應(yīng)對模式評估應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況選擇對外模式及時啟動對內(nèi)模式在反饋制度中，應(yīng)積極客觀應(yīng)對模式評估應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況選擇對外模式116風(fēng)險應(yīng)對流程評估決定溝通風(fēng)險應(yīng)對流程評估決定溝通117風(fēng)險防范體系體系——泛指同類事物在一定范圍內(nèi)按照一定的秩序和內(nèi)部聯(lián)系組合而成的整體。事先防范、過程控制為主事后救濟為輔創(chuàng)設(shè)風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制事先防范與事后救濟成反比貫徹“以人為本”思想（患者與醫(yī)務(wù)人員）風(fēng)險防范體系體系——泛指同類事物在一定范圍內(nèi)按照一定的秩序和118事先防范：機構(gòu)設(shè)置院部領(lǐng)導(dǎo)決策層臨床風(fēng)險管理機構(gòu)非臨床風(fēng)險管理機構(gòu)其他事先防范：機構(gòu)設(shè)置院部領(lǐng)導(dǎo)臨床風(fēng)險非臨床風(fēng)險其他119事中控制：風(fēng)險預(yù)估預(yù)估風(fēng)險程度，是否干預(yù)某些醫(yī)療方案調(diào)查相關(guān)背景資料詢問相關(guān)人員考慮是否與患方接觸、溝通選擇合理解決方案選擇正確的對外應(yīng)對模式和口徑事中控制：風(fēng)險預(yù)估預(yù)估風(fēng)險程度，是否干預(yù)某些醫(yī)療方案120風(fēng)險處理收集證據(jù)迅速提出基本處理思路與醫(yī)務(wù)人員保持一致貫穿以人為本思想評估何種處理方案最佳風(fēng)險處理收集證據(jù)121事后救濟：風(fēng)險處理選擇合適的應(yīng)對模式選擇與患方合適的交流和溝通模式妥善處理醫(yī)療風(fēng)險事后救濟：風(fēng)險處理選擇合適的應(yīng)對模式122風(fēng)險轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移風(fēng)險——在市場經(jīng)濟條件下，采用合法的特定的方式，使特定的機構(gòu)或組織分解承擔(dān)自己可能發(fā)生的風(fēng)險責(zé)任。保險——指通過保險人與被保險人（即投保人）簽訂保險合同，或依據(jù)有關(guān)法律收取保險費，建立保險基金，保險人對被保險人的財產(chǎn)在遭遇自然災(zāi)害或意外事故受到損失時按照合同的規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟補償，或?qū)θ松韨?、疾病或喪失能力給付保險金的一種方法，即一種對風(fēng)險所造成的意外損失的經(jīng)濟補償制度或方法。風(fēng)險轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移風(fēng)險——在市場經(jīng)濟條件下，采用合法的特定的方式，123有關(guān)保險模式醫(yī)療機構(gòu)綜合責(zé)任保險——醫(yī)療過失責(zé)任保險（醫(yī)療事故責(zé)任+非醫(yī)療事故醫(yī)療過失責(zé)任）+醫(yī)療機構(gòu)場所責(zé)任保險+醫(yī)務(wù)人員人身傷害責(zé)任保險新技術(shù)醫(yī)療責(zé)任保險新技術(shù)醫(yī)療責(zé)任保險手術(shù)風(fēng)險保險醫(yī)務(wù)人員外出行醫(yī)保險輸血保險特殊疾病意外保險——必須具備多樣化的保險產(chǎn)品有關(guān)保險模式124應(yīng)對要點醫(yī)患和諧醫(yī)療安全病歷書寫履行義務(wù)醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)對要點醫(yī)患和諧醫(yī)療安全病歷書寫履行義務(wù)醫(yī)療質(zhì)量125案例討論3

3塊病理組織成5塊病理組織患者劉某，男，53歲，在某市醫(yī)院行胃鏡檢查，取出三塊活檢組織，被送至第二家醫(yī)院檢查。病理報告（食管中段）粟粒狀粘膜組織五塊，鏡下示鱗狀細(xì)胞癌。（實際只有一塊為鱗狀細(xì)胞癌）。第三家醫(yī)院根據(jù)這份報告，對患者施行了食管癌切除術(shù)。術(shù)后病理報告為鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生，排除食道癌。案例討論3

3塊病理組織成5塊病理組織患者劉某，男，53126討論要點病理學(xué)診斷技術(shù)，不同病變部位的組織，應(yīng)當(dāng)置放在不同的存有保存液的容器中，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明姓名、組織名稱、床位等具體信息，經(jīng)過脫水、浸臘等一系列技術(shù)制成石蠟塊，通過對石蠟塊切片、染色、鏡檢，得出活檢組織形態(tài)學(xué)的結(jié)論。這是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)的技術(shù)操作過程，任何病理醫(yī)師都需遵守。屬于病歷管理不善致實體權(quán)利損害。討論要點病理學(xué)診斷技術(shù)，不同病變部位的組織，應(yīng)當(dāng)置放在不同的127結(jié)語醫(yī)患關(guān)系的未來應(yīng)是：——理性、客觀、合法——在新的平臺上達(dá)到和諧結(jié)語醫(yī)患關(guān)系的未來應(yīng)是：128常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱129○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎130○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎131第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病132第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論133

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1341.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)135后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，136表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性137

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)138

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)139表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A140[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎141[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]142表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1432.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、144

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤145

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）146

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]147[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]148

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)149

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting150表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)