從骨關(guān)節(jié)炎指南變遷看NSAIDs在OA治療中意義課件

嘉興一院風(fēng)濕科張斌2015.6從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷

看NSAIDs在OA治療中的意義嘉興一院風(fēng)濕科張斌從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷

看NSAID1癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010.IL-1在OA發(fā)病機(jī)制中起重要作用癥狀骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨2骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。大部分干預(yù)會(huì)有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。3骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新20142013201220104從骨關(guān)節(jié)炎指南變遷看NSAIDs在OA治療中意義課件52013年5月，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）基于現(xiàn)有科研和臨床研究的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，在綜合多方意見基礎(chǔ)上，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）指南進(jìn)行了更新。本次更新是繼2008年AAOS的OA第一版指南發(fā)布后的首次更新，其中提出了頗多顛覆臨床觀念的建議，成為2年來臨床醫(yī)生討論和爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）OA治療指南在2008年發(fā)布后，于2014年進(jìn)行了更新。NICE指南在很多觀點(diǎn)上與AAOS不謀而合。62013年5月，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）基于現(xiàn)有科研和臨美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）

發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）成立于1933年，會(huì)員分布于世界各地，均為骨科醫(yī)生。AAOS年會(huì)開辦學(xué)術(shù)活動(dòng)和教學(xué)課程，涉及范圍極為廣泛，是世界上規(guī)模最大的骨科會(huì)議《AAOS雜志》為美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方雜志2013年5月18由AAOS董事會(huì)審議通過：AAOS繼2008年發(fā)表第一版膝關(guān)節(jié)治療指南后，于2013年9月在《AAOS雜志》線發(fā)表第二版指南JAmAcadOrthopSurg.2013Sep;21(9):577-9.doi:10.5435/JAAOS-21-09-577.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療詢證指南第二版美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）

發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指7指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化8AAOS版第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時(shí)是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。AAOS版第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時(shí)是暗示其可能9本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高“中等”指該治療帶來的益處超過潛在的損害如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦“專家共識(shí)”指盡管沒有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益?！安淮_定”指目前沒有相關(guān)證據(jù)本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量10“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對(duì)于BMI≥25的癥狀性膝關(guān)節(jié)炎患者建議減肥推薦等級(jí)為中等“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對(duì)于BMI≥25的癥11AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli12AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli13AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli14AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli15AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli16AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli17AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli18AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli19AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli20AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli21AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli22AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli23AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli24AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli25AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli26AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli27AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli28AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli29指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化

為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化30所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活

和鍛煉方式的重要性

新版中放在首要位置

所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活

和鍛煉方式的重要性

新版中放在首要312003EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者）對(duì)乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話，首選長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚治療無反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)考慮NSAIDs。對(duì)于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非選擇性NSAIDs和有效的胃保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑應(yīng)用NSAIDs，包括COX-2選擇性抑制劑存在禁忌癥，無效和/或耐受差的患者，阿片類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚是有用的選擇SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，ASU，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀的作用，可能調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇的適用于膝關(guān)節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.2003EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（32中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)藥物治療的推薦：2007-10藥物治療推薦藥物控制癥狀的藥物口服藥對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片類藥物注射藥糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAIDs局部外用藥NSAIDs、辣椒堿骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸鹽、維生素A、C、E、D中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(6):416-419.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志.2007;27(10):793-796.中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)藥物治療的推薦：2007-10藥物治療332012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)342013AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦等級(jí)不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用對(duì)乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定不建議使用透明質(zhì)酸強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿不確定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.2013AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)癥狀352014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）治療類別推薦內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)藥品OA的治療不能使用氨基葡(萄)糖或軟骨素產(chǎn)品口服鎮(zhèn)痛藥除核心治療外，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予對(duì)乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服用。在應(yīng)用口服NSAID、COX-2抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不足以緩解OA患者的疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮加用阿片類鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)考慮評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，尤其是在老年患者中局部治療對(duì)膝或手骨關(guān)節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應(yīng)用局部NSAIDs緩解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部應(yīng)用辣椒素應(yīng)被視為膝或手骨關(guān)節(jié)炎核心治療的一種輔助不能使用發(fā)紅劑治療骨關(guān)節(jié)炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）治療類別推薦內(nèi)容362014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（2）治療類別推薦內(nèi)容NSAIDs和高選擇性COX-2抑制劑對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDs緩解OA患者的疼痛無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用口服NSAID/COX-2抑制劑替代對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不能完全緩解OA患者的疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)乙酰氨基酚基礎(chǔ)上加用口服NSAID/COX-2抑制劑應(yīng)用最低有效劑量的口服NSAID/COX-2抑制劑治療盡可能短的時(shí)間當(dāng)采用口服NSAID/COX-2抑制劑治療時(shí)，首選標(biāo)準(zhǔn)NSAID或COX-2抑制劑（不是依托考昔60mg）。在每個(gè)病例中，需要共同處方PPI（質(zhì)子泵抑制劑），選擇一個(gè)最低成本的PPI關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇應(yīng)被視為核心治療的一種輔助不能應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（2）治療類別推薦內(nèi)容37

指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中；OARSI——無合并癥時(shí)使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對(duì)NSAIDs的應(yīng)用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定

指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射透明質(zhì)酸38指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003EULAR中國指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對(duì)乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素√√√○√√透明質(zhì)酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003中國指南2012239OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√××××√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014201440氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC疼痛評(píng)分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的41氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC功能評(píng)分和基線相比的變化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能42指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化43OA指南對(duì)NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？OA指南對(duì)NSAIDs的推薦201420142013244AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點(diǎn)指標(biāo)19項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究3個(gè)高質(zhì)量（strong）14個(gè)中質(zhì)量（moderate）202個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)171個(gè)有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點(diǎn)指標(biāo)1945Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛The46AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)126個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)（和安慰劑對(duì)照）114個(gè)有利于COX-2抑制劑TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)1247薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效Le48每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用22周塞來昔布

顯著減少骨關(guān)節(jié)炎每月復(fù)發(fā)次數(shù)達(dá)42%研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42%

。StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-1049每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrNSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道潰瘍史3消化不良史4使用高劑量NSAID*5使用2種NSAIDs**6使用低劑量阿司匹林7使用糖皮質(zhì)激素LOGICA研究對(duì)3293名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150mg/d，醋氯芬酸≥100mg/d；美洛昔康≥15mg/d；奈普生≥1000mg/d；吡羅昔康≥20mg/d；布洛芬>1800mg/d*使用2種NSAIDs：可包括低劑量阿司匹林?

抗凝劑：為華法林或雙香豆素使用NSAIDs前應(yīng)先評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道50指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化

為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA

備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化511促合成作用軟骨基質(zhì)生物合成的底物，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生物合成和細(xì)胞外沉淀[1,2]；提高人軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖的基因表達(dá)[3,4]；2抗分解作用抑制軟骨基質(zhì)分解酶活性(基質(zhì)降解酶、膠原酶、磷脂酶A2、軟骨蛋白聚糖酶)[5-6]；增加軟骨細(xì)胞對(duì)纖維連接蛋白的親和力[7]；3抗炎作用降低關(guān)節(jié)滑液內(nèi)IL-1β水平[8]抑制前列腺素類物質(zhì)合成[9-10]抑制氧自由基生成[9-10]抑制溶酶體酶活性[9-10]抑制NO合成[11]Source:[1]PharmacolResCommun,1978;10:557–569;[2]OsteoarthritisCartilage,1998;6:427–434[3]OsteoarthritisCartilage,2000;8:207–212[4]OsteoarthritisCartilage,1997;5:72[5]ArthritisRheum,1999;42:S253[6]BiochemJ,1998;335:59-66[7]OsteoarthritisCartilage;1998;6:393–399[8]XIVEuropeanLeagueagainstRheumatismCongress,Glasgow,June1999[9]Arzneimittelforschung,1991;41:157–161[10]Arzneimittelforschung,1991;41:542–545[11]OsteoarthritisCartilage;1998;6:393–399硫酸氨基葡萄糖藥理作用1促合成作用2抗分解作用3抗炎作用Source:[1]P52BRUYEREO,PAVELKAK,ROVATILC,etal,Glucosaminesulfatereducesosteoarthritisprogressioninpostmenopausalwomenwithkneeosteoarthritis：evidencefrontwo3-yearstudies[J].Menopause,2004,11(2)：138-143.THIENM,PRASADNG,MAJORPW,Evaluationofglucosaminesulfatecomparedtoibuprofenforthetreatmentoftemporomandjointosteoarthritis:arandomizeddoubleblindcontrolled3monthclinical[J].JRheumatol,2001,28(6):1347-1355.OIUGX,GAOSN,GIACOVELLG,etal.Efficacyandsafetyofglucosamsulfateversusibuprofeninpatientswithkneeosteoarthritis[J].Arzneimittelforshung,1998,48(5):469-474.LOPESVA.Double-blindclinicalevaluationoftherelationefficacyofibuprofenandglucosaninesulphateinthemanagementofosteoarthrosisofthekneeinout-patients[J].CurrMedResOpin,1982,8(3):145-149.NOACKW,FISCHERM,FORSTERKK,etal.Glucosaminesulfateinosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):51-59.REGNSTERJY,DEROISYR,ROVATILC,etal.Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-contrlledclinicaltrial[J],Lancet,2001,357(9252):251-256.FoxBA,SchmitzED,WallaceR,etal.Glucosamineandchondroitinforosteoarthritis.AmFamPhysician,2006,73:1245-1246.支持硫酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)BRUYEREO,PAVELKAK,ROVATILC,53硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)

（膝關(guān)節(jié)）

國外2001年的研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年后，與對(duì)照組的病人相比，氨基葡萄糖能夠維持患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙保持不變，而對(duì)照組病人的患病關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄。該研究結(jié)果表明硫酸氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。1.ReginsterY-Jetal，Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial，TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-2562.A3-yearRandomized,Placebo-controlled,Double-blindStudy，ArchInternMed.2002:162:2113-2123硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)

（膝關(guān)節(jié)）國外2001年的54不支持硫酸氨基葡萄糖的文獻(xiàn)BIGGEEBA,BLNNCM,MCALNDONTE,etal,Lowlevelsofhumanserumglucosamineafteringestionofglucosaminesulphaterelativetocapabilityforperipheraleffectiveness[J].AnnRheumDis,2006,65(2):222-226.CLEGGDO,REDADJ,HARRISHCL,Glucosamine,chondroitinsulfate,andthetwoinbinationforpainfulkneeosteosrthritis[J].NEnglJMed,2006,354(8):795-808.MCALNDONT,FORMICAM,LAVALLEYM,etal,Effectivenessofglucosam-basedrandomizeddouble-blindcontrolledtrial[J],AmJMed,2004,117(9):643-649.MULLER-FASSBENDERH,BACHGL,HAASEW,etal.Glucosaminesulfatecomparedtoibuprofeninosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):61-69.CIBEREJ,KOPECJA,THORNEA,etal,Randomized,double-blind,placebo-controlledglucosaminediscontinuationtrialinkneeosteoarthritis[J].ArthritisRheum,2004,51(5):738-745.HUGHESR,CARRA,Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrialofglucosaminesulphateasananalgesicinosteoarthritisoftheknee[J].Rheumatology(Oxford),2002,41(3):279-284.TOWHEEDTE,MAXWELL,ANASTASSIADESTP,etal,Glucosaminetherapyfortreatingosteoarthritis[DB/OL].CochraneDatabaseSystRev,2005,18(2):CD002946.BRUYEREO,HONOREA,ROVATILC,etal,Radilologicfeaturespoorlypredictclinicaloutcomesinkneeosreoarthritis[J],ScandRheumatol,2003,31(1):13-16.PavelkaK,GatterovaJ,OlejarovaM,etal.Glucosaminesulfateuseanddelayofprogressionofkneeosteoarthritis:a3-year,randomized,placebo-controlled,doubleblindstudy.ArchInternMed,2002,162:2113-2123.不支持硫酸氨基葡萄糖的文獻(xiàn)BIGGEEBA,BLNNCM,55硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)

（髖關(guān)節(jié)）Rozendaaletal.(2009)進(jìn)行的硫酸氨基葡萄糖在髖關(guān)節(jié)的臨床實(shí)驗(yàn)，為期2年，共計(jì)222名患者參與，安慰劑組和硫酸氨基葡萄糖組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)

（髖關(guān)節(jié)）Rozendaa56支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)HOUPTJB,MCMLLANR,WENC,etal,Effectofglucosaminehydrochlorideinthetreatmentofpainofosteoarthritisoftheknee[J],JRheumatol,1999,26(11):2423-2430.QILGX,WENGXS,ZHANGK,etal,Amulti-central,randomized,controlledclinicaltrialofglucosaminehydrochloride/sulfateinthetreatmentofkneeosteoarthritis[J].NatlMedJChina(中華醫(yī)學(xué)雜志)，2005,85(43):3067-3070.CattiJC.GlucosamineTreatmentforOsteoarthritis.AmFamphysician,2006,73:1189-1191.邱貴興，翁習(xí)生，張克，等.鹽酸/硫酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的平行對(duì)照臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005,85:3067-3070.張偉濱，莊澄宇，李建民，等.鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評(píng)價(jià).中華外科雜志2007，45（14）：998-1001.黃云臺(tái)，婁廣亮，馮福海，等，奧泰靈膠囊治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)，中國醫(yī)藥指南2008,24：203-206.李曉宏，趙偉成，楊承祥，奧泰靈用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005,11，（6）：365-366.徐海霞，李祥，除痹湯外敷聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010,21：85-86.楊南萍，李江濤，陳永濤，等，多中心隨機(jī)雙盲雙模擬陽性藥平行對(duì)照臨床研究：評(píng)價(jià)國產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片在治療骨關(guān)節(jié)炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670.王麗華，王利民，風(fēng)濕骨痛膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床體會(huì)，中國中醫(yī)急癥，2009-18（1）：132-133.楊南萍，李江濤，王玲，等，國產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察，WESTCHINAMEDICALJOURNAL2004，19（4）544-545.王文峰，口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊加中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎125例，光明中醫(yī)，2010,25（1）：45-46.皮俊杰，呂志偉，閆志榮，等，前交叉韌帶切斷誘導(dǎo)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型：阿侖膦酸鈉與鹽酸氨基葡萄糖對(duì)其關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的保護(hù)作用，中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（28）：5151-5154.韓寶芹，劉成圣，王緒敏，等，羧甲基殼聚糖、鹽酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖對(duì)大鼠胰島細(xì)胞生長(zhǎng)及胰島素分泌量的影響，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2004,23，（2）187-191.謝秋玲，戴云，孫奮勇，等，鹽酸氨基葡萄糖胺誘導(dǎo)黑素瘤細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)觀察，安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002,21（3）：42-44.盧鋒，郭紅衛(wèi)，鹽酸氨基葡萄糖對(duì)骨關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制的初步探討，衛(wèi)生研究，2003,32（6）：594-597.司學(xué)軍，宓士軍，孫敬宇，等，鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合超短波治療椎間盤源性腰痛療效觀察，河北中醫(yī)，2009,31（8）：1272-1273.冷艷霞，孫璐，邸欣，等，鹽酸氨基葡萄糖片的相對(duì)生物利用度及其生物等效性評(píng)價(jià)，沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,23(1):6-9.張國華，李桃，鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉緩釋片治療骨性關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比，廣東醫(yī)學(xué)，2006,27（12）：1907-1908.崔紅霞，王衛(wèi)衛(wèi)，孟麗華，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，34（3）：163-164.張偉濱，莊澄宇，李建民，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評(píng)價(jià)，中華外科雜志，2007,45（14）：998-1001.徐江平，鹽酸氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，湘南學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,11（2）：42-44.江相保，高李俠，鹽酸氨基葡萄糖治療膝退行性骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國修復(fù)重建外科雜志2008,22（1）：29-31.支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)HOUPTJB,MCMLLAN57不支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)HofferLJ,etal，Sulfatecouldmediatethetherapeuticeffectofglucosaminesulfate，Metabolism2001Jul;50(7):767-70LadyDavisInstituteforMedicalResearchandDivisionofRheumatology,SirMortimerB.JewishGeneral，Hospital,Montreal,Quebec,Canada.ZhangW,NukiGMoskuwitzRW,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis:partⅢ:ChangesinevidencefollowingsystematiccumulativeupdateofresearchpublishedthroughJanuary2009.OsteoarthritisCartilage2010;18:476-99.ReginsterJY,DeroisyR,RovatiLC,etal,Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomised,placebo-controlledclinicaltrial.Lancet2001;357:251-256.BruyereO,Pavelkak,RovatiLC,etal.Totaljointreplacementafterglucosaminesulphatetreatmentinkneeosteoarthritis:resultsofamean8-yearobservationofpatientsfromtwoprevious3-year,randomised,placebo-controlledtrials.OsteoarthritisCartilage2008;16:254-60.BijlsmaJW,LafeberFP.Glucosaminesulfateinosteoarthritis:thejuryisstillout.AnnInternMed2008;148:315-16.JohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber,Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpractice.TheLancet.2011,377(18):2115-2126.不支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)HofferLJ,etal，S58Vlad等對(duì)氨基葡萄糖的各種臨床試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析，以期弄清為何不同試驗(yàn)得出的結(jié)論會(huì)有如此大的差別。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，那些證實(shí)氨基葡萄糖療效優(yōu)于安慰劑的臨床試驗(yàn)用的都是硫酸氨基葡萄糖，而非鹽酸氨基葡萄糖。薈萃分析發(fā)現(xiàn):氨基葡萄糖和軟骨素?zé)o論單用還是聯(lián)用都不能減輕關(guān)節(jié)疼痛,也不能改善關(guān)節(jié)間隙狹窄。Vlad等對(duì)氨基葡萄糖的各種臨床試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析，以期59GAIT研究證明：

無論是單用鹽酸氨基葡萄糖，還是聯(lián)合硫酸軟骨素，都是無效的。GAIT研究證明：

無論是單用鹽酸氨基葡萄糖，還是聯(lián)60《柳葉刀》

Lancet2011;377:2115–26硫酸氨基葡萄糖充滿爭(zhēng)議，而鹽酸氨基葡萄糖是被否定的?！读~刀》

Lancet2011;377:2115–261硫酸氨基葡萄糖中硫酸根是具有生理活性的物質(zhì),硫酸氨基葡萄糖是一種天然的、生理狀態(tài)的氨基單糖，在硫酸根的介導(dǎo)下，相互連接構(gòu)成硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素和透明質(zhì)酸等聚多糖，進(jìn)一步構(gòu)成蛋白多糖聚合體，參與軟骨代謝，因此硫酸氨基葡萄糖是軟骨代謝中最基本的生理物質(zhì)。鹽酸氨基葡萄糖是硫酸氨基葡萄糖的前體，需要在體內(nèi)代謝成硫酸氨基葡萄糖后，才能發(fā)揮治療骨性關(guān)節(jié)炎的作用。而在轉(zhuǎn)換的過程中，鹽酸根的生物利用度僅為11%。常以鈉鹽或鉀鹽為穩(wěn)定劑?！傲蛩岚被咸烟恰迸c“鹽酸氨基葡萄糖”62硫酸氨基葡萄糖中硫酸根是具有生理活性的物質(zhì),硫酸氨基葡萄糖總結(jié)指南一致推薦口服或局部應(yīng)用NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚的作用還需進(jìn)一步研究不能確定阿片類藥物的應(yīng)用除AAOS指南外，其余均有條件推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素對(duì)于早期及中期患者，個(gè)人推薦軟骨素產(chǎn)品、硫酸氨基葡萄糖和透明質(zhì)酸的應(yīng)用總結(jié)指南一致推薦口服或局部應(yīng)用NSAIDs63嘉興一院風(fēng)濕科張斌2015.6從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷

看NSAIDs在OA治療中的意義嘉興一院風(fēng)濕科張斌從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷

看NSAID64癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010.IL-1在OA發(fā)病機(jī)制中起重要作用癥狀骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨65骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。大部分干預(yù)會(huì)有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。66骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201067從骨關(guān)節(jié)炎指南變遷看NSAIDs在OA治療中意義課件682013年5月，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）基于現(xiàn)有科研和臨床研究的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，在綜合多方意見基礎(chǔ)上，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）指南進(jìn)行了更新。本次更新是繼2008年AAOS的OA第一版指南發(fā)布后的首次更新，其中提出了頗多顛覆臨床觀念的建議，成為2年來臨床醫(yī)生討論和爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）OA治療指南在2008年發(fā)布后，于2014年進(jìn)行了更新。NICE指南在很多觀點(diǎn)上與AAOS不謀而合。692013年5月，美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）基于現(xiàn)有科研和臨美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）

發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）成立于1933年，會(huì)員分布于世界各地，均為骨科醫(yī)生。AAOS年會(huì)開辦學(xué)術(shù)活動(dòng)和教學(xué)課程，涉及范圍極為廣泛，是世界上規(guī)模最大的骨科會(huì)議《AAOS雜志》為美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方雜志2013年5月18由AAOS董事會(huì)審議通過：AAOS繼2008年發(fā)表第一版膝關(guān)節(jié)治療指南后，于2013年9月在《AAOS雜志》線發(fā)表第二版指南JAmAcadOrthopSurg.2013Sep;21(9):577-9.doi:10.5435/JAAOS-21-09-577.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療詢證指南第二版美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）

發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指70指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化71AAOS版第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時(shí)是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。AAOS版第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時(shí)是暗示其可能72本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高“中等”指該治療帶來的益處超過潛在的損害如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦“專家共識(shí)”指盡管沒有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益?！安淮_定”指目前沒有相關(guān)證據(jù)本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量73“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對(duì)于BMI≥25的癥狀性膝關(guān)節(jié)炎患者建議減肥推薦等級(jí)為中等“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對(duì)于BMI≥25的癥74AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli75AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli76AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli77AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli78AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli79AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli80AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli81AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli82AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli83AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli84AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli85AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli86AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli87AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli88AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli89AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli90AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli91AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli92指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化

為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化93所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活

和鍛煉方式的重要性

新版中放在首要位置

所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活

和鍛煉方式的重要性

新版中放在首要942003EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者）對(duì)乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話，首選長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚治療無反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)考慮NSAIDs。對(duì)于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非選擇性NSAIDs和有效的胃保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑應(yīng)用NSAIDs，包括COX-2選擇性抑制劑存在禁忌癥，無效和/或耐受差的患者，阿片類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚是有用的選擇SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，ASU，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀的作用，可能調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇的適用于膝關(guān)節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.2003EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（95中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)藥物治療的推薦：2007-10藥物治療推薦藥物控制癥狀的藥物口服藥對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片類藥物注射藥糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAIDs局部外用藥NSAIDs、辣椒堿骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸鹽、維生素A、C、E、D中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(6):416-419.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志.2007;27(10):793-796.中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)藥物治療的推薦：2007-10藥物治療962012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)972013AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦等級(jí)不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用對(duì)乙酰基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定不建議使用透明質(zhì)酸強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿不確定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.2013AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)癥狀982014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）治療類別推薦內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)藥品OA的治療不能使用氨基葡(萄)糖或軟骨素產(chǎn)品口服鎮(zhèn)痛藥除核心治療外，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予對(duì)乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服用。在應(yīng)用口服NSAID、COX-2抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不足以緩解OA患者的疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮加用阿片類鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)考慮評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，尤其是在老年患者中局部治療對(duì)膝或手骨關(guān)節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應(yīng)用局部NSAIDs緩解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部應(yīng)用辣椒素應(yīng)被視為膝或手骨關(guān)節(jié)炎核心治療的一種輔助不能使用發(fā)紅劑治療骨關(guān)節(jié)炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）治療類別推薦內(nèi)容992014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（2）治療類別推薦內(nèi)容NSAIDs和高選擇性COX-2抑制劑對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDs緩解OA患者的疼痛無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用口服NSAID/COX-2抑制劑替代對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不能完全緩解OA患者的疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)乙酰氨基酚基礎(chǔ)上加用口服NSAID/COX-2抑制劑應(yīng)用最低有效劑量的口服NSAID/COX-2抑制劑治療盡可能短的時(shí)間當(dāng)采用口服NSAID/COX-2抑制劑治療時(shí)，首選標(biāo)準(zhǔn)NSAID或COX-2抑制劑（不是依托考昔60mg）。在每個(gè)病例中，需要共同處方PPI（質(zhì)子泵抑制劑），選擇一個(gè)最低成本的PPI關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇應(yīng)被視為核心治療的一種輔助不能應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（2）治療類別推薦內(nèi)容100

指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中；OARSI——無合并癥時(shí)使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對(duì)NSAIDs的應(yīng)用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定

指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射透明質(zhì)酸101指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003EULAR中國指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對(duì)乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素√√√○√√透明質(zhì)酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003中國指南20122102OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√××××√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦20142014103氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC疼痛評(píng)分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的104氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC功能評(píng)分和基線相比的變化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能105指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化106OA指南對(duì)NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？OA指南對(duì)NSAIDs的推薦2014201420132107AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點(diǎn)指標(biāo)19項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究3個(gè)高質(zhì)量（strong）14個(gè)中質(zhì)量（moderate）202個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)171個(gè)有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點(diǎn)指標(biāo)19108Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛The109AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)126個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)（和安慰劑對(duì)照）114個(gè)有利于COX-2抑制劑TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)12110薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效Le111每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用22周塞來昔布

顯著減少骨關(guān)節(jié)炎每月復(fù)發(fā)次數(shù)達(dá)42%研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42%

。StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10112每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrNSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道潰瘍史3消化不良史4使用高劑量NSAID*5使用2種NSAIDs**6使用低劑量阿司匹林7使用糖皮質(zhì)激素LOGICA研究對(duì)3293名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150mg/d，醋氯芬酸≥100mg/d；美洛昔康≥15mg/d；奈普生≥1000mg/d；吡羅昔康≥20mg/d；布洛芬>1800mg/d*使用2種NSAIDs：可包括低劑量阿司匹林?

抗凝劑：為華法林或雙香豆素使用NSAIDs前應(yīng)先評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道113指南中術(shù)語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化

為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA

備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖指南中術(shù)語含義的變化1141促合成作用軟骨基質(zhì)生物合成的底物，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生物合成和細(xì)胞外沉淀[1,2]；提高人