深靜脈血栓預防護理手冊

人民醫(yī)院

深靜脈血栓預防護理工作手冊護理部2019年9月目錄靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護理管理方案深靜脈血栓預防及護理管理制度深靜脈血栓護理管理流程靜脈血栓診療及護理規(guī)范深靜脈血栓風險護理評估及預防措施表（內科）深靜脈血栓風險護理評估及預防措施表（外科）醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護理管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）,是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，為有效降低VTE的風險，對VTE做到早期識別和規(guī)范護理，以促進我院VTE防治護理工作的發(fā)展。特制定我院院內丫丁￡防治護理管理方案，具體如下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護理管理小組（一）組成成員組長：副組長：組員：（二）工作職責：1、參與制定有效的醫(yī)院內丫丁￡預防與護理方案并推進實施。對院內VTE防治管理的基本標準和工作流程進行審查并提出意見。2、負責院內丫丁￡急危重癥及疑難病例的護理會診討論工作，并指導治療。3、確定院內丫丁￡重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程及采取的預防措施，明確各有關部門、人員在防治工作中的責任。動態(tài)監(jiān)測全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，幫助尋找潛在的危險因素并制定對策。4、研究并確定院內丫丁￡防治的工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。負責全院VTE病例資料收集及整理工作，對VTE預防與護理管理方案的實施進行效果評估，并提出改進方案。二、制定院內丫丁￡預防護理方案1、對每位入院患者進行VTE風險評估。具體流程參照住院患者VTE預防流程(見附件1)；具體評估參照CapriniVTE風險評估表及AutorVTE風險評估表(見附件2)。2、對不同VTE危險級別的患者采取不同的護理措施，具體包括非藥物和藥物預防措施。非藥物包括：(1)活動。(2)腔靜脈濾器(IVCF)0(3)機械性預防方法：梯度壓力彈力襪(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置、下肢靜脈泵(VFP)。藥物預防包括：低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)。三、具體實施步驟：1、籌備階段：(1)由分管院長主管，醫(yī)療處、護理部及其他臨床科室負責人等職能科室組成醫(yī)院內VTE預防管理組。(2)根據(jù)醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內丫丁￡預防與處理方案并推進實施。（3）定期或根據(jù)需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果并作出改進。2、實施階段：（1）對醫(yī)院內各科護理人員舉辦VTE知識培訓，提高全院護理人員對VTE的防治意識與能力。（2）科室設立聯(lián)絡員，啟動相關知識技能培訓（全體人員參加）。（3）推出針對全院所有科室的VTE預防及臨床實施路徑指導，確定需要開展VTE預防的剩余高風險科室，并在相關的科室開始推廣前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗和內容。（4）組織半年或季度性VTE預防培訓課程。人民醫(yī)院深靜脈血栓預防及護理管理制度一、適應范圍年齡大于18歲的所有住院患者均實施本制度，都需進行靜脈血栓栓塞癥”1￡）風險評估，評估分為入院時評估、手術后評估、病情變化及出院時。二、工作內容（一）入院時評估護士須在每位患者入院（轉入）8小時內進行VTE風險評估，并填寫風險評估表（評估表留存病歷中），根據(jù)評估的風險分值，結合患者實際情況，遵醫(yī)囑給予護理措施。在患者住院過程中出現(xiàn)其他風險因素或風險因素發(fā)生變化時，應動態(tài)評估。（二）術后評估護士在每位手術患者術后6小時內再次進行VTE風險評估，并填寫風險評估表（評估表留存病歷中），根據(jù)評估的風險分值，結合患者實際情況，遵醫(yī)囑給予護理措施。術后患者出現(xiàn)其他風險因素，應實施動態(tài)評估。（三）出院評估護士在每位患者出院時進行VTE風險評估，并填寫風險評估表（評估表留存病歷中），根據(jù)評估的風險分值，結合患者實際情況，遵醫(yī)囑給予出院指導。（四）中高風險再評估中度危險每周一次、高度危險每三天一次，預防措施落實情況并記錄，高度危險患者應進行書面及床邊交接班。（五）血栓發(fā)生上報發(fā)生血栓的患者，需在24小時內填寫《深靜脈血栓上報表》報護理部，護理部24小時內督查指導護理措施落實情況，必要時組織全院會診。（六）履行知情告知義務護士對患者實施評估后，中度風險及以上應及時將評估結果和護理措施告知管床醫(yī)生及患者（或授權委托人）。（七）隨訪管理科室建立高?；颊呋卦L登記本，出院評估為VTE高危及以上的患者，于出院1個月及3個月分別進行電話回訪，根據(jù)回訪結果進行針對性指導。

深靜脈血栓護理管理流程院外帶入、院內發(fā)生，高度危險應向患者及家屬告知，落實護理措施，并記錄在護理記錄單上。深靜脈血栓護理管理流程護士長每周對中度危險、每三天對高度危險進行監(jiān)控，督查預防措施落實情況。靜脈血栓診療及護理規(guī)范一、概述1、靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)：指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。2、深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端(腘靜脈或其近側部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。3、肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期死亡的重要原因之一。4、血栓是血流在心血管系統(tǒng)血管內面剝落處或修補處的表面所形成的小塊。在可變的流體依賴型中，靜脈血栓由不溶性纖維蛋白,沉積的血小板，積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。二、靜脈血栓栓塞癥的病因：19世紀中期(1946?1956),Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。但在上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。三、靜脈血栓栓塞癥的危險因素：任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素，其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大，當骨科大手術伴有其他危險因素時，危險性更大。四、深靜脈血栓形成的危險度分級(美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出DVT危險等級)：①極高危級：三40歲的病人行大手術，同時伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關節(jié)或髖關節(jié)置換術后，髖關節(jié)骨折術后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。②高危組：三60歲的病人行中型手術，伴或不伴有臨床危險因素；三40歲的病人行大型手術，伴或不伴有臨床危險因素。③中危組：40歲?60歲的病人行非復雜性手術，沒有臨床危險因素；＜40歲的病人行大手術，沒有臨床危險因素。④低危組：＜40歲的病人行非復雜性手術，沒有臨床危險因素。五、深靜脈血栓形成的臨床分期：急性期：發(fā)病后14d以內；亞急性期：發(fā)病15?30d;慢性期：發(fā)病＞30d;早期，包括急性期和亞急性期。六、深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn):DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1?2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于骼股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高;如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%?50%。（見深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版））七、深靜脈血栓形成的預防措施：（一）DVT病因針對性的預防措施：DVT病因生理機制針對性的預防措施

靜脈血液回流緩慢正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，手術后患者臥床休息，活動明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在骼股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導致局部血栓形成。①手術后如病情允許，建議抬高下肢20°?30°,鼓勵患者早期功能鍛煉，指導督促病人定時做下肢的主動或被動運動，如足背屈、膝踝關節(jié)的伸屈、舉腿等活動?；杳曰蛞庾R不清的患者，由護士或家屬給予由足踉起自下而上做下肢腿部比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d,可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時建議早期下床活動；②利用肢體被動裝置改善術后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫(IPC),以促進下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復；③保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結腸宿便有關；④保持心情舒暢，手術后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調。靜脈內膜損傷正常血管內膜是血小板聚集的生理屏障，當血管內膜損傷后，內膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內外凝血系統(tǒng)，而發(fā)生靜脈血栓形成。靜脈內膜損傷因素有化學性、機械性及感染性，臨床常見原因:靜脈注射刺激性藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。臨床操作中注意事項：①提高靜脈穿刺技能，靜脈穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對局部和遠段血管的損害；②減少和避免下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，一般情況下，沒有上肢損傷，一般不在下肢穿刺；③長期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺；④盡量避免靜脈注射對血管有一刺激性的藥物，必須注射時，避免在同一靜脈進行反復輸注;⑤持續(xù)靜脈滴注不宜超過48h,如局部出現(xiàn)炎癥反應立即重建靜脈通道;⑥使用造影劑的,^,為避免高濃度碘液滯留激惹靜脈內膜引起血栓性靜脈炎，甚至皮膚壞死，造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，抬高患肢按摩1?2min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動脈搏動情況，鼓勵病人多飲水加速造影劑排泄。血液高凝狀態(tài)不同血漿成分與有形成分的改變均可造成血液高凝狀態(tài)，各種大型手術是造成血液高凝狀態(tài)常見原因。常見原因為血小板數(shù)量過多和功能亢進，凝血因子增多、激活或異常，抗凝物質減少或異常，纖溶活性過低。血液高凝狀態(tài)在血栓形成中的作用，日益受到重視，因血液高凝狀態(tài)的發(fā)展可以促進或引起血栓形成。①術后進行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象時，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進行必要的化驗檢查；②靜脈補液:由于術前及術后禁食水、嘔吐、大量出汗、補液量不足而處于脫水狀態(tài)致血液黏稠，需遵醫(yī)囑保證給予病人補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質平衡，防止血液濃縮;③平衡膳食:選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血液黏稠度;每日飲水量＞1500ml,保證足夠的液體量，防止血液濃縮；④藥物預防:近年來推薦使用低分子量肝素(LMWH)每日一次皮下給藥；用藥期間密切觀察有無出血傾向，包括各種引流管的引流量，以及有無手術切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑，齒齦出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有無顱內出血，女性患者應特別注意有無陰道出血；同時各種注射完畢后，要延長按壓時間，確定止血后松開。(二)臨床靜脈血栓預防指南:對接受大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。.基本預防措施：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。.物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。.藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。（1）普通肝素。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。（2）低分子肝素。低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。藥物預防的具體使用方法：（1）手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后12?24小時（硬膜外腔導管拔除后2?4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4?6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。Xa因子抑制劑。治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。(4)維生素K拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(internationalnormalizedratio,INR),調整劑量控制INR在2.0?2.5,INR>3.0會增加出血危險；易受藥物及食物影響。(5)藥物預防注意事項。由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ha因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用；對腎功能、肝功能損害患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者；椎管內血腫少見，但后果嚴重，因此，在行椎管內操作(如手術、穿刺等)前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物；對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯毗格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。(6)藥物預防禁忌證。絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20x109/匚肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至(20?100)x109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。（7）預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限。骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24小時內，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術后所需的抗凝預防時限更長。對施行全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11~35天。（見中華醫(yī)學會骨科學分會《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》）八、深靜脈血栓形成的護理措施：.一般護理絕對臥床休息，抬高患肢，使骼股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈牽拉有一定作用。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流，注意肢體保暖;避免食用富含維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。.抗凝及溶栓治療的護理用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥期間監(jiān)測肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時間（APTT）是對照值的1.5倍較為理想。用藥后觀察有無出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質，每日定時作尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗。.腫消散外敷的護理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，外加三黃散按一定比例配成的一種外治劑，利用芒硝的脫水作用和冰片能夠改變皮膚通透性的原理以及三黃散的消炎利濕、活血化瘀作用，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。外敷過程中應注意：①加強皮膚護理，敷料潮濕后及時更換，以保證藥物的滲透作用，避免發(fā)生皮膚濕疹和皮膚壓傷；②嚴密觀察腫脹消退情況，注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺及肢端動脈搏動情況，每日行患肢定點周徑測量，測量部位為髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm以及踝上5cm；③外敷腫消散應有連續(xù)性，不能間斷。.置管溶栓的護理將溶栓導管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標經(jīng)溶栓導管泵入溶栓、抗凝藥物，導管引出皮膚處每日用0.5%碘伏消毒，更換無菌敷料，更換藥液時嚴格無菌操作，每日更換延長管，全身性應用抗生素，防止局部傷口感染和導管菌血癥發(fā)生。溶栓導管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔除導管和導管鞘，拔管后穿刺點局部消毒后加壓包扎24h，繼續(xù)抗凝治療。24h后穿彈力襪下床活動。5.肺栓塞的觀察肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成1?2周內發(fā)生，多發(fā)生在久臥開始活動時。因此在血栓形成后的1?2周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落致肺栓塞（PE）。放置下腔靜脈濾器可預防DVT后栓子脫落造成PE,可使DVT后PE的發(fā)生率＜5%。肺栓塞典型癥狀:呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，但有時肺栓塞癥狀并不典型。靜脈血栓栓塞是手術后危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，若不及時治療，可導致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生致命的肺栓塞。九、肺栓塞相關知識：1、定義肺動脈栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗塞。2、發(fā)病因素①年齡和性別：肺栓塞以50-60歲年齡段最多見，女性多于男性。②血栓性靜脈炎，靜脈曲張：51%-71%的下肢深靜脈血栓形成患者可能合并肺栓塞。③心肺疾?。郝孕姆渭膊∈欠嗡ㄈ闹饕ｋU因素。3、常見癥狀為呼吸困難（90%）,活動后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，吸氧后不緩解，甚至突然死亡。所以其癥狀已不限于過去強調的臨床三主征一靜脈炎、胸痛及血痰。4、急性肺栓塞的應急預案（一）一般治療：1、休息：發(fā)生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來自下肢，要抬高下肢，減少活動。2、吸氧：一般給予持續(xù)鼻導管吸氧。假如缺氧明顯，并且伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要的時候用人工呼吸機或者高頻通氣。3、止疼：劇烈胸痛可皮下注射嗎啡5至10毫克（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），亦可用杜冷丁50至100毫克肌注或者罌粟堿30至60毫克肌注。4、抗休克：嚴重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現(xiàn)，一般提示預后不良。用多巴胺20至40毫克或者（與）阿拉明20至40mg加入100至200毫升5%葡萄糖液里靜滴，依據(jù)血壓調整升壓藥物的濃度與滴注速度，使收縮壓保持在12千帕左右。5、治療心力衰竭：可以用毒毛旋花子甙仙.25毫克或者毛花丙甙（西地蘭）0.4至0.8毫克加入50%葡萄糖20至40毫升內緩慢靜注。6、緩解：支氣管平滑肌與肺血管痙攣皮下或者靜脈注射阿托品0.5至1毫克，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動脈與冠狀動脈反射性痙攣。必要的時候可每1至4h注射1回。對支氣管平滑肌痙攣明顯者給予氨茶堿0.25克加入50%葡萄糖40毫升內緩慢靜注，必要的時候可加用地塞米松10至20毫克靜注。7、防治繼發(fā)感染遵醫(yī)囑予抗生素應用。8、心肺復蘇。二、抗凝治療：.肝素是搶救肺栓塞的首選藥物。肝素開始用量5000U加入5%至10%葡萄糖液100毫升里，從心導管或者靜脈滴注，每分20至30滴；或者皮下注射5000U，每4h1回。肝素使用時要測定凝血時間，以監(jiān)測肝素劑量是否適宜。1至2星期后停肝素。之后如需要繼續(xù)抗凝治療，可改用口服抗凝劑，如雙香豆素或者華法林、阿司匹林、潘生丁等，連續(xù)6星期以上。.華法林為香豆素制劑，首劑口服15至20毫克，第2日5至10毫克，之后每天2.5至5毫克維持。（三）溶栓治療：鏈激酶和尿激酶溶栓治療主要應用在大塊型肺動脈栓塞患者或者肺栓塞阻塞肺血管床50%以上，或者伴有低血壓患者。用藥時機：起病6至9h內用藥可直接溶解血栓，同樣有人指出開始治療的時間可推遲到48h之內，但是最遲不可多過5天。具體用藥方法：鏈激酶具有抗原性與致熱原性，所以給藥前要先作皮試。如皮試陰性，先給予異丙嗪25毫克肌注，半個小時后靜脈注射25萬U，30分內注射完，繼以每小時10至15萬U持續(xù)靜脈滴入24至72h，和少許地塞米松（2.5至5毫克）同時靜滴，能夠防止鏈激酶引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱不良反應。尿激酶初次10分內注入20萬U，繼以每小時20萬U持續(xù)靜滴入24至72h，鏈激酶與尿激酶均無選擇地激活全身纖溶系統(tǒng)，造成全身纖溶狀態(tài)與出血傾向。（四）手術治療：對溶栓治療有禁忌，抗凝后仍有反復發(fā)作或者預計有致命性抗栓塞者，待危險期穩(wěn)定后可進行必要的造影，接下來采取靜脈導管吸取栓子或者手術取栓子。（五）非血栓性肺栓塞的治療：.肺空氣栓塞馬上采用頭低腳高位，使空氣栓子由低位浮向高位的肢體，從而解除肺栓塞。同時及時采取肝素抗凝，有效的氧療和抗休克治療等。.肺脂肪栓塞及時處理原發(fā)病，以切斷脂肪栓子的來源為主。同時采用正壓面罩給氧，以60%氧濃度，0.49千帕（5cmH2O）壓力給氧，能夠改善肺泡水腫，糾正低氧。亦可以用高頻通氣機給氧，可起到持續(xù)氣道加壓作用。十、深靜脈血栓形成的飲食指導：一、靜脈血栓形成食療方（1）黑木耳6克，用水泡發(fā)，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板凝集。（2）芹菜根5個，紅棗10個，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。（3）吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當茶飲。它能擴張血管，具有降壓和促進膽固醇排泄的作用。二、靜脈血栓形成吃哪些對身體好？1、給予高維生素（芹菜、韭菜、粗糧、豆類）、高蛋白（肉類、魚類、乳制品類）、高熱量（牛奶、蛋糕、雞蛋、甜食）、低脂（禁用肥肉、蛋黃、腦）飲食。2、提供流質或半流質清淡的飲食，防止過硬、過咸、以及辛辣刺激性食物，以免損傷和刺激口腔粘膜。3、宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進睡眠。三、靜脈血栓形成最好不要吃哪些食物？1、忌食辛甘肥膩之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。2、睡前避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。十一、低分子肝素鈣應用注意事項：一、低分子肝素鈣注射液：【不良反應】.出血傾向低，但用藥后仍有出血的危險，本品偶可發(fā)生過敏反應（如皮疹、蕁麻疹）。.罕見中度血小板減少癥和注射部位輕度血腫和壞死?！窘伞?對本品過敏者（過敏反應癥狀與普通肝素鈉相同）禁用。.急性細菌性心內膜炎患者禁用。.血小板減少癥，在有本品時體外凝集反應陽性者禁用。【注意事項】.不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫）。.對下列患者要慎用并注意監(jiān)護（因為可能發(fā)生過敏反應或出血）：有過敏史者，有出血傾向及凝血機制障礙者，如：胃、十二指腸潰瘍，中風，嚴重肝、腎疾患，嚴重高血壓，視網(wǎng)膜血管性病變，先兆流產(chǎn)，已口服足量抗凝藥者。.本品不宜用為體外循環(huán)術中抗凝劑。.治療前應進行血小板計數(shù)，本品較少誘發(fā)血小板減少癥，但仍有可能在用藥5?8天后發(fā)生，故應在用藥初1個月內定期血小板計數(shù)。二、臨床三種皮下注射可用方法比較：方法傳統(tǒng)皮下注射捏起皮膚垂直注射繃緊皮膚垂直注射具體步驟將藥液吸入注射器，排盡空氣，左手繃緊皮膚，右手持注射器，食指固定針栓，針頭斜面向上和皮膚呈30度到40度角，過瘦者可捏起注射部位，迅速刺入針頭的三分之二，放開左手固定針栓，抽吸無回血，即可推注藥液。注射完畢，用消毒棉簽輕按針刺處，快速拔針，清理用物。全部使用預灌抗凝針劑，不排氣，氣泡在上（如打半量，藥液預先排除），選擇好注射部位，消毒皮膚，左手提捏皮膚形成皺褶，右手握筆式握住抗凝針頭，針尖朝下，快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推注藥液，停留10s,拔針，不按壓。應用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。消毒局部皮膚，左手拇指食指繃緊注射部位皮膚，右手持注射器垂直進針，深度（視腹部脂肪厚?。?.5-1.0cm,左手回抽針栓至一氣泡回到液面后再注射藥液，注射完畢停留3-5s,順著進針角度拔針，囑患者及陪護人員勿按壓、揉搓局部。比較缺點：斜刺損傷組織多操作不方便：無法抽回血，操作中針身晃動，增加損傷程度。操作方便：腹部皮下注射部位，肌肉注射手法。三、注射方法探討：1、注射過程不排氣的好處？注射前不排氣，用1ml注射器抽取藥液，排氣后再吸入0.07ml空氣至針頭和針梗內（一次性注射器1.2cm長的針頭和針梗內殘留量為0.07-0.08ml）。注射時不必排氣，針筒內有0.1ml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方，注射完畢，該空氣正好填充于針乳頭處，使得針筒內無藥液殘留，保證了劑量的準確，又避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可減少局部淤血。2、注射部位如何輪換？注射部位選擇腹部，有規(guī)律的輪換。有兩種方法：一種是按照左邊一次，右邊一次的方法；另一種是按照左邊一周，右邊一周的方法。而同一注射部位內的區(qū)域輪換則要求從上次的注射點移開約1手指寬度（大約2厘米）的距離進行下一次注射，應盡量避免在一個月內重復使用同一注射點。應避開臍周3?5厘米以內的范圍，因為該區(qū)域的血管比較豐富。本品不能用于肌肉注射。避免藥物注入肌肉層。3、如何正確提捏皮膚？左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成以凸起皺褶，垂直進針皮下注射抗凝劑，可減少不良反應的發(fā)生。注射全程保持皮膚皺褶，注射深度應根據(jù)患者的個體差異決定。如果進針角度是30一40度角或垂直進針過程中即把捏著皮膚的手松開，針頭所損傷的區(qū)域將擴大，因為內外穿刺點不在同一位置而容易出現(xiàn)皮下淤血。4、注射角度如何選擇？為了確保將注射至皮下層，必須根據(jù)患者身體胖瘦以及所用針頭的長短，來決定進針的角度。當患者為兒童或體型偏瘦的成人最好選擇短針頭注射，如果使用較長的針頭（8mm以上）注射時，必須捏起皮膚，并以45度角進行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的風險；當患者體型偏胖或者是用較短的針頭注射時，則不必捏起皮膚，垂直進針便可。皮下組織的厚度因個體、年齡、性別和部位而有較大的差別。腹部皮下組織中脂肪組織豐富，厚可達3cm以上。垂直注射可減輕局部損傷，疼痛減輕。5、推藥速度怎么把握？ 一般以45s為宜。推藥速度過快，使注射到皮下的藥液刺激局部毛細血管而引起出血。推藥速度過慢,針尖長時間留在皮下組織內，加之藥物的刺激作用，反而導致局部痙攣、疼痛。6、注射完畢稍待幾何？一般以5s為宜，目的是待藥液基本擴散,避免藥液過多存留于針尖部，刺激局部損傷組織。7、注射后按壓有無必要？ 拔針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫，建議按壓3?5min；注射后禁忌熱敷、按摩；患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對局部皮膚的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶，以使毛細血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進針可減少組織損傷，再加上一次性預灌針劑的針頭很細，拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需按壓。8、注射后不良反應如何處理？注射后不良反應為：出血傾向，如皮膚黏膜及牙齦出血、大小便出血；腹部注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑、疼痛；局部全身有過敏反應，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。文獻指出，注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按摩，以免引起毛細血管破裂出血?？筛嬷颊呷缬衅は鲁鲅?、2cmX3cm的瘀斑、局部出現(xiàn)硬結或疼痛時應讓患者適當減少活動，給予冷敷，冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5min可減少皮下出血的發(fā)生?？鼓齽┢は伦⑸渥o理規(guī)范1、患者第一次注射抗凝劑時，主管護士必須給予患者宣教卡，對使用抗凝劑的原因、重要性、注射后的注意事項進行宣教并反問，確保患者知曉抗凝劑皮下注射相關內容并能配合執(zhí)行。2、用物準備一一治療車及低分子肝素鈣，核對治療單。3、進行評估及告知核對病人。告知使用低分子肝素的作用及副作用，取得病人及家屬的配合。評估出血傾向及心理狀況。4、每次注射前護士必須使用腹部定位卡，幫助找到合適的注射點，避免在同個點注射或間隔小于2cm,減少瘀斑和皮下出血的發(fā)生。5、確定注射部位腹部肚臍左右10CM,肚臍下5CM（除外肚臍旁1CM）范圍，每次注射，左右交叉，避開有損傷硬結和瘢痕的部位。以注射點為中心進行旋轉消毒，直徑5-6CM。6、注射過程：核對藥液，針頭向上，把空氣彈至藥液上方，拔下針帽，避免針尖部位藥液溢出，增加局部出血，注射時不需再排氣。一手繃緊局部皮膚（過瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮膚，注射全程保持皮膚皺褶），另一手持針，以中指固定針栓，針頭和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，進針的深度為針梗1/2-2/3（注射深度應根據(jù)患者的個體差異決定）。藥液緩慢推注45S，停留5S，快速拔針，無需按壓（如有出血和水腫，建議按壓3~50皿），避免揉搓。7、建康教育：教會病人自我監(jiān)測有無出血傾向，包括大小便、尿液顏色、皮膚黏膜及牙齦；用藥期間不要熱敷腹部，勿摳鼻子，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免碰撞或跌倒。有異常時告知醫(yī)護人員。8、觀察記錄護士在用藥期間及每次注射前詳細觀察注射局部及全身情況，主動詢問病人有無疼痛并做好記錄，特別是用藥超過7天的患者，應警惕大出血的發(fā)生。按時檢測凝血常規(guī)。9、整理用物，分類放置醫(yī)療垃圾。患者宣教卡

低分子肝素鈣應用時如果您關注到下列情況要及時告知醫(yī)護人員:出血傾向，如皮膚黏膜及牙齦出血、大小便出血;腹部注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑、疼痛；局部全身有過敏反應，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。

囑患者用藥期間不要熱敷腹部；皮帶、褲囑患者用藥期間不要熱敷腹部；皮帶、褲帶不能扎得過緊；勿摳鼻子；用軟毛牙刷刷牙；盡量避免碰撞或跌倒。如果腹部注射部位出現(xiàn)硬結、瘀斑，請告知醫(yī)護人員，禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血;

醫(yī)院深靜脈血栓風險護理評估及預防措施表（內科）科室： 床號：姓名： 性別：年齡：歲住院號評估內容分值評估日期年齡（歲）10-30031—40141-50 —2——51-60 —3 61-70 —4——-^71 ——5——體型/肥胖指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（以）低體重^185―0—平均體重：185-23Q—1——超重.24-2QQ—2——： ?肥胖：30—40—3 過度肥胖、40—4 運動能力可自由活動―0—自行使用助性工具—1——需要他人協(xié)助 —2——使用輪椅（可在輪椅上活動）—3 絕對臥床（完全在床上活動）—4 特殊風險口服避孕藥（90-30歲女性）—1——口服避孕藥（、35歲女性）—2——懷孕/產(chǎn)褲期311J/）IVUJ歸激素替代治療—2——易栓癥—4 創(chuàng)傷風險（只限術前，多發(fā)傷患者選擇最高分，若術后創(chuàng)傷部位未處頭部損傷—1——胸部損傷—1——脊柱損傷—2——M甲工口頭W盆腔損傷—3 口1L/J-L.J：、\y下肢損傷4置術后同樣評分。）外科手術（只選一項合適手術，不累加，且在12w之內）1nxuxW小手術（局麻手術） —1——擇期大型手術（非局麻手術）—2——UT）刃