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生育保險待遇申請表doc生育保險待遇申請表doc生育保險待遇申請表doc生育保險待遇申請表doc編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:生育保險待遇申請表編號：基本情況參保人姓名身份證號性別聯(lián)系電話單位社保工作碼工作單位生育/就診時間醫(yī)院名稱申請項目生育醫(yī)療費用補貼□妊娠7個月（含）以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）□妊娠7個月（含）以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)（陰式產(chǎn)）□妊娠3（含）至7個月自然流產(chǎn)或人工終止妊娠□妊娠3個月以下自然流產(chǎn)或人工終止妊娠計劃生育手術(shù)補貼□放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）□絕育手術(shù)□輸卵管或輸精管復(fù)通生育其他費用補貼□宮外孕（保守治療）□宮外孕（手術(shù)治療）特殊情況□男性職工申請配偶姓名身份證號□生育并發(fā)癥并發(fā)癥1并發(fā)癥2□非定點醫(yī)療機構(gòu)□異地□延期□其他情況情況簡述：委托辦理非申請人親自辦理須填寫以下內(nèi)容。在此欄填寫內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效（不委托他人辦理者請劃“/”）：本人委托先生/女士（身份證件號碼）前往貴中心辦理生育保險待遇申請的有關(guān)事宜，代辦人聯(lián)系電話為。委托人簽名年月日代辦人簽名年月日支付方式選擇：□轉(zhuǎn)賬□現(xiàn)金本人對以上所提供的信息確認無誤并已知曉相關(guān)情況。申請人簽名年月日以下由工作人員填寫提供資料□申請人身份證（原件及2份復(fù)印件）□門診病歷（報銷生育費用可不提供）□住院病歷首頁及出院記錄（復(fù)印原件）□診斷證明（原件）□匯總費用清單（原件）□報銷票據(jù)（原件）□獨生子女證或計劃生育證明（原件及復(fù)印件）□出生證（原件及復(fù)印件）□轉(zhuǎn)賬聲明（轉(zhuǎn)賬支付應(yīng)備）□申請人存折或銀行卡（轉(zhuǎn)賬支付應(yīng)備）□代辦人身份證（委托辦理應(yīng)備）□配偶身份證及結(jié)婚證（男性職工申請應(yīng)備）□配偶就業(yè)情況證明（男性職工申請應(yīng)備）□異地定點醫(yī)療機構(gòu)證明（異地生育應(yīng)備）□其他材料（其他特殊情況應(yīng)備）社保中心簽收人年月日審核人年月日復(fù)核人年月日說明：1、申請生育保險待遇需填寫此表，一式一份；2、參保人須親筆簽名，按表中提示準(zhǔn)備申請資料，遇特

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