HD病例匯報(bào)課件

病例匯報(bào)內(nèi)蒙醫(yī)院一般情況李XX，男性，55歲，右利手，工人（司機(jī)）主因“睡眠障礙，肢體不自主運(yùn)動2年”收住院，癥狀主要表現(xiàn)睡眠易醒、易激惹，行走不穩(wěn)，雙下肢遠(yuǎn)端抽搐，四肢不自主運(yùn)動，表現(xiàn)為坐臥不寧，病程中伴隨體重下降、視物模糊及偶有飲水嗆咳既往史甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后7年，闌尾炎術(shù)后20余年6年吸煙史（2支/日），平時(shí)性格暴躁；目前離異，育有一子；無特殊食物及藥物接觸史家族史，其父因糖尿病并發(fā)癥去世，母親健在現(xiàn)病史及診療史患者檢查過程中，即出現(xiàn)興奮、主動語言增多，突發(fā)急躁，伴有臟話陪人反映患者6年前即出現(xiàn)精神癥狀，主要表現(xiàn)為性格改變，急躁、易激惹，癥狀漸進(jìn)加重，病程中該患甚至出現(xiàn)攻擊其母親的行為，當(dāng)時(shí)曾按精神行為異常就診于精神科等相關(guān)?？?，曾口服“勞拉西泮”等精神類藥物，癥狀時(shí)好時(shí)壞專科查體運(yùn)動系統(tǒng)查體：四肢肌力5級，肌張力檢查未見明顯異常，腱反射亢進(jìn)（+++），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快復(fù)動作、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)感覺系統(tǒng)查體：痛、溫、觸覺檢查雙側(cè)對稱，關(guān)節(jié)覺、位置覺檢查正常，圖形辨別覺等高級皮層感覺檢查均未見明顯異常左側(cè)Hoffman征（+），雙側(cè)Babinski征及其等位征檢查未見異常疾病定位與定性定位：小腦、錐體外系

存在問題：睡眠障礙、精神癥狀及認(rèn)知功能下降與體格檢查不符定性：代謝性、退行性變、特殊類型感染

需要相關(guān)輔助檢查尋找確切證據(jù)，如維生素B12、葉酸，甲狀腺功能檢查，離子蛋白、肝腎功能等，及影像學(xué)檢查明確。輔助檢查血尿便常規(guī)、生化檢查正常腫瘤標(biāo)志物、傳染四項(xiàng)檢查未見異常甲狀腺功能檢查TSH6.219uIU/ml（0.4-5.0）葉酸水平：4.02ng/ml（＞5.3）MMSE檢查22分漢密爾頓焦慮量表42分漢密爾頓抑郁量表：嚴(yán)重抑郁狀態(tài)影像學(xué)檢查頸彩超、心彩超檢查：未見異常腹部B超檢查：肝膽胰脾雙腎檢查未見異常，前列腺增生伴鈣化腦電圖檢查：未見明顯異常肌電圖檢查：周圍神經(jīng)病損（見附圖）頭MRI檢查：未見明顯異?；顒有圆≡罴‰妶D檢查診療經(jīng)過給予改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療積極請精神衛(wèi)生科等相關(guān)科室會診，患者癥狀改善不明顯鑒別診斷肝豆?fàn)詈俗冃浴卣餍愿喂κ軗p、眼征等小舞蹈病—兒童多見，之前有感染棘紅細(xì)胞增多癥--麻痹性癡呆—主動動作減少，認(rèn)知障礙癥狀較精神障礙癥狀明顯多系統(tǒng)萎縮—椎體系統(tǒng)癥狀與植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，認(rèn)知功能保留完整診斷

？PCR測序顯示CAG三核苷酸重復(fù)拷貝數(shù)為43本例檢測項(xiàng)目設(shè)立的陰性對照本例檢測項(xiàng)目設(shè)立的陽性對照綜述

亨廷頓?。℉untington‘sdisease，HD）1842年Waters首報(bào),1872年由美國醫(yī)生GeorgeHuntington系統(tǒng)描述而得名,臨床上以隱匿起病、緩慢進(jìn)展的舞蹈癥、精神異常和癡呆三聯(lián)征為特征。它是一種常染色體顯性遺傳的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，由位于4號染色體4p16.3區(qū)域的Huntington基因內(nèi)CAG三核苷酸重復(fù)序列異常擴(kuò)增所致，本病呈完全外顯率,受累個(gè)體的后代50%發(fā)病

DR.GEORGEHUNTINGTON(1850-1916)

In1872GeorgeHuntington

describedthedisorderinhisfirstpaper"OnChorea"attheageof22亨廷頓舞蹈病發(fā)病機(jī)制的假想圖Ross,C.A.etal.(2014)Huntingtondisease:naturalhistory,biomarkersandprospectsfortherapeuticsNat.Rev.Neurol.2014.24

AreaofthebrainmostdamagedinearlyHuntington'sdisease—striatum

(showninpurple)綜述----臨床特征本病好發(fā)于30~50歲,5%~10%的患者于兒童和青少年發(fā)病,10%于老年發(fā)病?；颊叩倪B續(xù)后代中有發(fā)病提前傾向,即早發(fā)現(xiàn)象,父系遺傳的早發(fā)現(xiàn)象更明顯,絕大多數(shù)有陽性家族史。起病隱匿,緩慢進(jìn)展，無性別差異。

綜述----臨床特征HD主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙和精神障礙等三聯(lián)癥，其中運(yùn)動障礙癥狀以舞蹈樣癥狀為典型；認(rèn)知障礙以思維加工緩慢、執(zhí)行功能差為主；而精神癥狀以抑郁最常見

其他非特異性癥狀包括睡眠--覺醒周期紊亂及體重減輕（但無食欲下降）

舞蹈樣不自主運(yùn)動最常見、最具特征性,通常為全身性,程度輕重不一,典型表現(xiàn)為手指彈鋼琴樣動作和面部怪異表情,累及軀干可產(chǎn)生舞蹈樣步態(tài),隨著病情進(jìn)展,舞蹈樣不自主運(yùn)動可逐漸減輕,而肌張力障礙及動作遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢不穩(wěn)等帕金森綜合征漸趨明顯ReportedratesofbehavioralsymptomsinHuntington'sdiseaseIrritability38–73%Apathy34–76%Anxiety34–61%Depressedmood33–69%Obsessiveandcompulsive10–52%Psychotic3–11%

Intheearlystages,therearesubtlechangesinpersonality,cognition，andphysicalskills.Ascognitiveandbehavioralsymptomsaregenerallynotsevereenoughtoberecognizedontheirownattheearlierstages綜述----臨床表現(xiàn)其他癥狀快速眼球運(yùn)動(掃視)常受損，可伴癲癇發(fā)作,舞蹈樣不自主運(yùn)動大量消耗能量可使體重明顯下降,常見睡眠和(或)性功能障礙。晚期出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難綜述----影像學(xué)特點(diǎn)頭顱MRI及CT

早期無特異性改變，中晚期可表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)萎縮，尤其表現(xiàn)為尾狀核頭萎縮明顯；雙側(cè)側(cè)腦室前角擴(kuò)大CT及MRI顯示大腦皮質(zhì)和尾狀核萎縮,腦室擴(kuò)大。MRI的T2加權(quán)像示殼核信號增強(qiáng)

Coronal

secromaMR

brainscan

ofapatientwithHD,showingatrophy

oftheheadsofthecaudatenuclei,enlargementofthefrontalhornsofthelateralventricles，andgeneralizedcorticalatrophy綜述----HD基因診斷

CAG重復(fù)次數(shù)和發(fā)病時(shí)間存在負(fù)相關(guān)HD基因測試陽性定義為至少一個(gè)等位基因的CAG重復(fù)次數(shù)≥40，具有99%的敏感度和100%特異度Classificationofthetrinucleotiderepeat,andresultingdiseasestatus,dependsonthenumberofCAGrepeatsRepeatcountClassificationDiseasestatusRisktooffspring<26NormalWillnotbeaffectedNone27–35IntermediateWillnotbeaffectedElevatedbut<<50%36–39ReducedPenetranceMayormaynotbeaffected50%40+FullPenetranceWillbeaffected50%HD基因測試技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與指南（美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會（ACMG）2004版）綜述----診斷與分期臨床上以出現(xiàn)特征性運(yùn)動障礙癥狀為HD的起病點(diǎn)，病程分為3期早期：癥狀輕微，抑郁、易激惹，難以解決復(fù)雜問題等VCI癥狀為主，可有眼球掃視障礙等癥狀，患者能獨(dú)立自主生活；

中期：出現(xiàn)明顯運(yùn)動障礙，舞蹈癥狀為主，可有吞咽困難、平衡障礙、跌倒和體重減輕，認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重，社會功能受損，但基本生活能力尚得到保留；綜述----診斷與分期臨床上以出現(xiàn)特征性運(yùn)動障礙癥狀為HD的起病點(diǎn)，病程分為3期早期：癥狀輕微，抑郁、易激惹，難以解決復(fù)雜問題等VCI癥狀為主，可有眼球掃視障礙等癥狀，患者能獨(dú)立自主生活；

中期：出現(xiàn)明顯運(yùn)動障礙，舞蹈癥狀為主，可有吞咽困難、平衡障礙、跌倒和體重減輕，認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重，社會功能受損，但基本生活能力尚得到保留；綜述----診斷與分期臨床上以出現(xiàn)特征性運(yùn)動障礙癥狀為HD的起病點(diǎn)，病程分為3期晚期：患者多臥床不起，舞蹈癥狀加重，但常被肌強(qiáng)直、肌張力失常和運(yùn)動遲緩所掩蓋，患者所有日常生活均需依靠他人料理。精神癥狀在病程各期均可存在，而在晚期變得不易辨識。綜述----治療綜述----展望HD是一種典型神經(jīng)退行性紊亂疾病，它是由單基因突變產(chǎn)生，可以通過預(yù)測性基因檢測，估算發(fā)病年齡，這些特征使得該疾病的整個(gè)自然病史都能得以研究結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物顯示，漸進(jìn)性區(qū)域腦萎縮（尾狀核）的發(fā)生，早于HD診斷信號及癥狀出現(xiàn)多年，并且在出現(xiàn)“明顯”癥狀期間仍然繼續(xù)惡化持續(xù)的功能、神經(jīng)化學(xué)及其它生物學(xué)標(biāo)志物研究為HD帶來新的希望：這些生物學(xué)標(biāo)志物有可能在未來疾病修飾療法中有效，從而減慢HD的進(jìn)展，延遲癥狀的出現(xiàn)目前沒有可用于HD的疾病修飾療法，因此亟需開展相關(guān)的