急性上消化道出血的診治流程課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃腸內科劉健

第四篇消化系統(tǒng)疾病上消化道出血（UpperGastro1目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因2主要內容定義病因臨床表現診斷治療主要內容定義3定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血短期內失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%表現：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食4病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破

裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病病因上消化道疾病5食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等）胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡㈱ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病無嘔吐，則無撕裂！食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory6胃竇潰瘍并活動性出血胃竇潰瘍并活動性出血7胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著8胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著9膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病10血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細

血管擴張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應激相關胃黏膜損傷建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病11臨床表現嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質血癥臨床表現嘔血與黑糞12診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.鑒別診斷6.預后估計消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是尋找病因！診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立消化道出血急診入院的患131.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降病史采集對于尋找病因、正確診斷和合理治療至關重要！1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞病史采集對于尋找病因14每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現心、血管反應短期出血>1000ml，可出現周圍循環(huán)衰竭表現2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)2.出血嚴重程度的估計和周15反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進3.出血是否16臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后24～48h內進行，必要時可行內鏡下治療X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索4.出血的病因診斷17

（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

5.注意鑒別診斷：5.注意鑒別診斷：18嘔血與咯血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支擴等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數日無痰嘔血與咯血的鑒別196.預后不良危險性增高主要因素高齡患者（>60歲）嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內反復出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期內出血征象6.預后不良危險性增高主要因素高齡患者（>60歲）20治療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施治療1.一般急救措施21臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等1.一般急救措施臥床休息1.一般急救措施222.緊急輸血體征估計失血量>全身血容量的15％改變體位出現暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%2.緊急輸血體征估計失血量>全身血容量的15％23藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血

內鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術3.1食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施藥物止血:3.1食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施24抑制胃酸分泌藥：質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑止血藥：生長抑素及其類似物、抗血小板聚集藥內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中華內科學會《編委會》.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009,杭州）[J]中華內科雜志,2009,48(10):891-894.抑制胃酸分泌藥：質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑3.2非靜脈曲25PPI止血機制

胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內pH值>6,是促進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorking

Groupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinal

bleeding．Gut.2011.6011170-1177．PPI止血機制胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源性凝血系統(tǒng)，Sun26靜脈注射PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療:如奧美拉唑40mg日2次靜點，實用性強，適用于基層醫(yī)院開展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．International

consensusrecommendationsonthemanagementofpatients

withnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnIntern

Med．2010．152:1101-113．靜脈注射PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):27急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物。有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內鏡下治療成功后，應給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量(強烈推薦)。對于潰瘍出血后具有高危再出血風險的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3潰瘍出血患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開春.2012年《潰瘍出血患者處理指南》的解讀與質子泵抑制劑的臨床應用[J]中華消化雜志,2012,32(7):487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據主要為國外人群，是否適用于國內患者，還需要臨床進一步證實。急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物283.4AMIPCI術后

PCI術后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術后出現UGH的風險。PCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進展迅速，治療矛盾，后果嚴重。治療過程中權衡利弊：PCI術后防止冠狀動脈支架內血栓形成預防性應用抗凝藥所帶來的誘發(fā)嚴重消化道出血危險和應用質子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動脈支架內血栓形成的風險。大多數質子泵抑制劑會與阿司匹林及氯吡格雷競爭肝藥酶，從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）對抗凝藥在體內的代謝清除，誘發(fā)出血。而泮托拉唑、蘭索拉唑通過細胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4雙通道代謝，可減小藥物間的相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differential

effectsofomeprazoleandpantoprazoleonthe

pharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelin

healthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossover

comparison

studies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．3.4AMIPCI術后PCI術后人群中接受阿司匹林和氯293.5潰瘍再出血的長期預防①Hp相關的出血性潰瘍患者應接受Hp根除治療。在證實Hp根除后．不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強烈推薦)。②有NSAID相關性潰瘍出血的患者，應接受認真評估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。如果可能，應盡量避免再次使用NSAID。對于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次PPI(強烈推薦)。③對小劑量阿司匹林相關性潰瘍出血的患者，應評估使用阿司匹林的必要性。如果是二級預防(即有明確的心血管疾病)，大多數患者應在出血停止后盡快恢復使用阿司匹林，最好是l～3d內，最長不超過7d。同時應給予長期的每日PPI治療。上消化道出血國際共識會議組．非靜脈曲張性上消化道出血處理共識意見．胃腸病學，2010，15（6）：348-352．3.5潰瘍再出血的長期預防①Hp相關的出血性潰瘍患者應接受30中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會．急性上消化道出血急診診治流程專家共識[修訂稿]．中國急救醫(yī)學，2011，31：l一8.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會．急性上消化道出血急診診治流程專家共31復習思考題1.上消化道大出血的常見病因有哪些？2.如何判斷上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？復習思考題1.上消化道大出血的常見病因有哪些？32第四篇消化系統(tǒng)疾病

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃腸內科劉健

第四篇消化系統(tǒng)疾病上消化道出血（UpperGastro33目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因34主要內容定義病因臨床表現診斷治療主要內容定義35定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血短期內失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%表現：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食36病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破

裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病病因上消化道疾病37食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等）胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡㈱ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病無嘔吐，則無撕裂！食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory38胃竇潰瘍并活動性出血胃竇潰瘍并活動性出血39胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著40胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著41膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病42血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細

血管擴張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應激相關胃黏膜損傷建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病43臨床表現嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質血癥臨床表現嘔血與黑糞44診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.鑒別診斷6.預后估計消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是尋找病因！診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立消化道出血急診入院的患451.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降病史采集對于尋找病因、正確診斷和合理治療至關重要！1.上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞病史采集對于尋找病因46每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現心、血管反應短期出血>1000ml，可出現周圍循環(huán)衰竭表現2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)2.出血嚴重程度的估計和周47反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進3.出血是否48臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后24～48h內進行，必要時可行內鏡下治療X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索4.出血的病因診斷49

（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

5.注意鑒別診斷：5.注意鑒別診斷：50嘔血與咯血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支擴等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數日無痰嘔血與咯血的鑒別516.預后不良危險性增高主要因素高齡患者（>60歲）嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內反復出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期內出血征象6.預后不良危險性增高主要因素高齡患者（>60歲）52治療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施治療1.一般急救措施53臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等1.一般急救措施臥床休息1.一般急救措施542.緊急輸血體征估計失血量>全身血容量的15％改變體位出現暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%2.緊急輸血體征估計失血量>全身血容量的15％55藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血

內鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術3.1食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施藥物止血:3.1食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施56抑制胃酸分泌藥：質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑止血藥：生長抑素及其類似物、抗血小板聚集藥內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中華內科學會《編委會》.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009,杭州）[J]中華內科雜志,2009,48(10):891-894.抑制胃酸分泌藥：質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑3.2非靜脈曲57PPI止血機制

胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內pH值>6,是促進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorking

Groupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinal

bleeding．Gut.2011.6011170-1177．PPI止血機制胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源性凝血系統(tǒng)，Sun58靜脈注射PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療:如奧美拉唑40mg日2次靜點，實用性強，適用于基層醫(yī)院開展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．International

consensusrecommendationsonthemanagementofpatients

withnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnIntern

Med．2010．152:1101-113．靜脈注射PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):59急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物。有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內鏡下治療成功后，應給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量(強烈推薦)。對于潰瘍出血后具有高危再出血風險的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3潰瘍出血患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開春.2012年《潰瘍出血患者處理指南》的解讀與質子泵抑制劑的臨床應用[J]中華消化雜志,2012,32(7):487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據主要為國外人群，是否適用于國內患者，還需要臨床進一步證實。急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物603.4AMIPCI術后

PCI術后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術后出現UGH的風險。PCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進展迅速，治療矛盾，后果嚴重。治療過程中權衡利弊：PCI術后防止冠狀動脈支架內血栓