腎功損傷治療新進(jìn)展課件

急性腎損傷治療新進(jìn)展

急性腎功能衰竭

ARF發(fā)生率占綜合性醫(yī)院住院患者的1%，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）更高達(dá)30%以上。

ARF死亡率49%－51%。復(fù)雜性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高達(dá)50%－80%。

急性腎功能衰竭（ARF）是一個(gè)綜合征。是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）迅速減退，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，腎小球?yàn)V過率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或無尿，但在非少尿型者，則無少尿表現(xiàn)。并引起水、電解質(zhì)，酸鹼平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。

腎前性ARF是由于腎臟血流灌注不足引起，短時(shí)間內(nèi)腎實(shí)質(zhì)組織的結(jié)構(gòu)仍保持完整，當(dāng)腎灌注恢復(fù)后，腎功能可迅速恢復(fù)。

如

急性血容量不足心排血量減少周圍血管擴(kuò)張腎血管阻力增加

腎實(shí)質(zhì)性ARF是各種病因使腎缺血和中毒累及腎實(shí)質(zhì)引起急性腎小板壞死，占60%—90%如急性腎小球腎炎及小血管炎腎血管病急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性溶血腎后性ARF是由泌尿道的急性阻塞所致。

如尿路梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻狹義ARF也稱急性腎小管壞死（acutetubulenecrosis,ATN）。分二類：

●腎缺血

●腎中毒腎缺血最常見于大手術(shù)后、創(chuàng)傷、重度低血容量、敗血癥、燒傷等情況。

急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)

CRRT的優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)清除體內(nèi)多余的液體和毒素血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)和炎性介質(zhì)清除率高利于營(yíng)養(yǎng)支持生物人工腎：

基本原理是在連續(xù)性的血液透析裝置內(nèi)安放含有融合、分化的哺乳動(dòng)物腎小管祖細(xì)胞的纖維束，形成生物人工賢，和單純血液透析相比，它具有高度的組織親和性并有望解決透析的并發(fā)癥，這是今后血液透析治療的發(fā)展方向。觀點(diǎn)：對(duì)于重癥ARF伴有高分解代謝狀態(tài)的患者，連續(xù)性腎臟替代治療(ContinuousRenalReplacementTheraby，CRRT)是比較理想的

二、利尿劑和血管活性藥物的應(yīng)用新觀點(diǎn)利尿劑可以減少因細(xì)胞外液激增導(dǎo)致的高血容量，緩解急性肺水腫、腹水、心包積液等癥狀。利尿劑可增加尿量，使少尿型ARF轉(zhuǎn)化成非少尿型，減少體液潴留和電解質(zhì)紊亂，使ARF的治療簡(jiǎn)單化。但由于利尿劑可加劇低血容量，可能掩蓋其潛在的有利作用，且其腎保護(hù)作用還不肯定，故臨床上需慎用。建議：可以嘗試將速尿的用量逐步加大，如ARF患者無反應(yīng)，則應(yīng)果斷停用甘露醇是滲透性利尿劑，在擠壓傷致肌紅蛋白尿所致的ARF中的作用較明顯。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，甘露醇可以減少擠壓傷肌肉破壞和肌紅蛋白的釋放而降低ARF的發(fā)生率。甘露醇在ARF中的確切療效還不確定。“腎臟劑量多巴胺”（1.5ug/min/kg）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性AFR中的作用已肯定。Denton等的研究結(jié)果提示，小劑量多巴胺可以明顯提高試驗(yàn)動(dòng)物的GFR(腎小球?yàn)V過率)和尿鈉的排出。對(duì)臨床病人而言，小劑量多巴胺雖然可以增加尿量，但沒有預(yù)防高危人群發(fā)生ARF的作用，對(duì)于ARF病人，同樣沒有顯示出治療作用。故不應(yīng)常規(guī)使用。三：營(yíng)養(yǎng)支持治療的爭(zhēng)論有學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持可能加重氮質(zhì)血癥。但隨著胃腸營(yíng)養(yǎng)和透析技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持治療十分必需。急性腎功能衰竭治療新進(jìn)展2心納素（ANP）的應(yīng)用心納素(AtrialNatriureticPeptide，ANP)是一種新的治療ARF的有效藥物。能調(diào)節(jié)血管緊張性、鈉及血容量的平衡，保護(hù)腎小管細(xì)胞的完整性。心鈉素治療ARF，可增加少尿型ATN(急性腎小管壞死)的非透析治療生存率。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，病人難以接受。3生長(zhǎng)因子的應(yīng)用在ARF動(dòng)物模型中應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子（EGF）能有效降低血漿肌酐和尿素氮水平，與對(duì)照組相比，腎功能提前幾天恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF－n）在動(dòng)物急性腎衰模型中能提高腎臟的恢復(fù)及加速缺血損傷的腎功能恢復(fù)。細(xì)胞治療領(lǐng)域的重要進(jìn)步，是在體外從哺乳動(dòng)物組織分離培養(yǎng)出特殊細(xì)胞，這些細(xì)胞具有一系列自我更新能力和在不同條件下定向分化能力，以便建立該臟器的正常結(jié)構(gòu)和功能，而且現(xiàn)在已成功從成熟哺乳類腎臟分離和培養(yǎng)近曲小管祖細(xì)胞。人工腎小管應(yīng)用小管上皮祖細(xì)胞，純化和生長(zhǎng)的腎近曲小管祖細(xì)胞能夠進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，可以替代腎小管功能(包括重吸收、代謝、內(nèi)分泌功能