王蔭華：老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟課件

老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟

北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)心理研究室王蔭華教授1老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟

北京大學第一醫(yī)院1癡呆綜合征2癡呆綜合征2癡呆綜合征的定義

癡呆是有大腦多方面高級精神機能減退的綜合征。癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在認知、記憶、語言、視空間技能、情感或人格等5項心理活動中，有認知和記憶功能障礙等至少3項功能缺損，且影響其社會、生活活動功能者。3癡呆綜合征的定義

癡呆是有大腦多方面高級精神機能減退的綜AD的特征性功能障礙有兩類其一為認知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語言、視空間技能、失認、失用等，為AD的核心癥狀(如上述)；其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心境障礙、行為障礙及社會功能障礙，為AD的伴隨癥狀(詳后）。4AD的特征性功能障礙有兩類4AD的核心癥狀

5AD的核心癥狀

51.記憶障礙：

AD的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠期知識困難為特點。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙。如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學測驗中智商與記憶商相差大時(即在智能下降前記憶功能已明顯下降)支持AD的臨床診斷。61.記憶障礙：

AD的記憶障礙

有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存和遠記憶也受到損害。提示對回憶無幫助。7有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶

記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有遺忘——記住新知識的缺陷，與皮質(zhì)功能有關；又有健忘——遠記憶缺陷：回憶過去已記住過的信息的能力，與皮質(zhì)下功能障礙有關。即：首先是近記憶力受損，隨之遠記憶力也受損，最終遠近記憶力均有障礙，使日常生活受到影響?；颊哌€可有虛構現(xiàn)象，這與他學習記住能力有障礙有關，并與患者不能監(jiān)視自己的回答或不能糾正自己的錯誤有關。8記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有遺忘——記住新知2.認知障礙

認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括語言和非語言技能，記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：計算能力，解釋諺語(抽象概括)能力，判斷事物之間的相似性與差別(分析和運用知識的能力)等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診斷癡呆有決定意義。非言語的認知機能比言語障礙的衰退急速、早期。92.認知障礙認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括

認知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認知損害，最后較高智能完全喪失。10認知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能3.失語

語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難和冗贅、空洞的口語，列名受損，命名不能，漸至錯語癥明顯，詞義錯語首先發(fā)生，新語于病的晚期出現(xiàn)?？谡Z理解進行性受損，復述功能相對保留直到晚期才受損。113.失語語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標，而語言

AD的自發(fā)語言與Wernicke失語(WA)或經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(TSA)流利性失語非常相似?？谡Z量減少，不發(fā)生Broca失語或經(jīng)皮質(zhì)運動性失語的非流利型無文法口語。語言的句法和發(fā)音相對地保留至晚期，而語義方面則進行性損害。隨著癡呆的發(fā)展，語言的社交和實用內(nèi)容也逐漸受損。病人交談能力受損害后，聽話者常不能從其談話中理解其連貫的思路。閱讀理解受損，但讀出聲音(朗讀)可相對保留，直到病程很晚期才受累。失語性失寫和書法退步與自發(fā)談話障礙同時發(fā)生。12AD的自發(fā)語言與Wernicke失語(WA)或經(jīng)皮至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復說話障礙，如：模仿語言(Echolalia)為患者重復檢查者對其說的詞和詞組；重語癥(Palilalia)為患者重復自己說的詞和詞組；詞尾重復癥(Logoclonia)為患者重復詞的最后一部分。這些在語言進一步惡化時均可出現(xiàn)。至晚期，聲音減低到發(fā)出的重復聲音聽起來不像語言，最終可發(fā)生完全緘默。13至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復說話障礙，如

AD患者的語言障礙特點及語言變化模式證明，語言喪失不是全腦性退化，并且不是所有語言功能同時受損。整個過程中，語言的實質(zhì)性和實用性部分進行性損害，而句法性和語言性成分相對不受損。進行性變化按預期次序發(fā)生，病人的語言特征依賴于疾病階段而不同，也分為三個階段，見下表。14AD患者的語言障礙特點及語言變化模式證明，語言AD口頭語言的進行性變化15AD口頭語言的進行性變化154.失認與失用

檢查AD患者的失認和失用是很困難的，因難在于與病人的由于失語、視空間障礙和遺忘所造成的無能的區(qū)別上。但盡管如此，失認和失用仍是AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認、面貌失認、體象障礙、視空間失認、地理失定向等。164.失認與失用檢查AD患者的失認和失用是很困難的

患者容易在熟悉的環(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環(huán)境定向障礙所引起，并隨病情進展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結構失用、穿衣失用、意念運動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。17患者容易在熟悉的環(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外5.視空間技能障礙在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴重。如不能臨摹圖形，不能做結構性作業(yè)、連線測驗和擺積木、拼圖等。185.視空間技能障礙在AD早期視空間技能即受損，比其他6.情感人格頑固、固執(zhí)自私、自我為中心、計較錢財和尊嚴不顧他人，如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對別人的事情不聞不問易怒、易激惹欣快：與情景、場合不符的歡樂情感反應減弱不軌的性行為放棄愛好，在社會生活中退縮冷漠主動性減退，無活動欲望無目的活動、多動196.情感人格頑固、固執(zhí)19AD的伴隨癥狀

20AD的伴隨癥狀

20

在癡呆病程中，多達90％的患者可以表現(xiàn)出各種附加的心理病理學的癥狀和體征，如幻覺、妄想、睡眠障礙、情緒障礙和行為障礙，這些癥狀可以是原發(fā)腦損害的結果，也可以是對精神衰退的繼發(fā)反應。它們往往是患者就診、需要使用精神科藥物治療、住院治療、護理甚至需要限制患者軀體活動的重要原因。21在癡呆病程中，多達90％的患者可以表現(xiàn)出各

許多研究者認為AD患者有無精神病性癥狀，以及有哪些精神病性癥狀是至關重要的，因為這些癥狀的不同可能反映了遺傳方面的差異，也可能表明了AD的不同臨床亞型。22許多研究者認為AD患者有無精神病性癥狀，以及有哪

情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不穩(wěn)等。其中，抑郁既可以是癡呆的附加癥狀，又往往容易與癡呆癥狀相混淆，有人稱為“抑郁性假性癡呆”。23情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣快，失眠或夜間譫妄，幻覺(聽、視)，妄想(被害妄想、被竊妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，無意義多動，白天自言自語或大聲說話，焦躁不安，不潔行為，攻擊傾向等。特點是：AD的核心癥狀隨時間的推移逐漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時間的推移無明顯加重。24精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣252526262727一、是否癡呆？——確定癡呆的診斷二、AD？VD？或其它？——確定癡呆的類型(病因學診斷)三、病情輕重如何？——確定癡呆的嚴重程度四、有無行為與精神綜合征（BPSD）？——確定癡呆的附加癥狀28一、是否癡呆？28一、是否癡呆？——確定癡呆的診斷

29一、是否癡呆？——確定癡呆的診斷

291.了解患者的病史及癥狀

(1)了解患者智能的各個方面（記憶、認知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺等），了解患者社會生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況。301.了解患者的病史及癥狀

(1)了解患者智能的各個方面（記憶2）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？3）病程進展：進行性？階梯樣？波動性？4）既往史5）家族史312）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？312．精神狀態(tài)檢查

診斷癡呆時要進行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應包括：覺醒狀態(tài)（意識水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）322．精神狀態(tài)檢查診斷癡呆時要進行患者精神狀態(tài)的全面檢查視空間功能（如臨?。┯嘘P的皮質(zhì)功能(如失認、失用、地形定向障礙，左-右定向障礙，手指和身體部位的辨認障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動作障礙等)記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，遠記憶或長期記憶，虛構、健忘、遺忘等）33視空間功能（如臨?。?3認知功能（計算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）思想內(nèi)容(病態(tài)思維與偏見，異常信念和解釋，對環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯覺等)等。34認知功能（計算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）34

癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評定時把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級神經(jīng)功能損害至少存在6個月，方可確定癡呆的臨床診斷。35癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化（1）排除意識障礙:

用刺激/反應的方法記錄給予的刺激性質(zhì)和反應的特征，就能判斷患者有無意識障礙及意識障礙的程度，給出定量依據(jù)。比較簡單、可靠、易于判斷的數(shù)量化方法，如：36（1）排除意識障礙:36意識障礙的三類三級九度評定法

I類3級無刺激也處于覺醒狀態(tài)

0意識清楚1意識清楚，有時有一過性意識模糊2有定向力障礙3不能講出自己的姓名、年齡和出生年月日II類3級無刺激時處于閉眼狀態(tài)10一般的呼喚很快睜眼,可做有目的的動作,并能對話,但錯誤多20大聲呼喚或推動才睜眼，可執(zhí)行指令做出簡單動作30強痛刺激或反復呼喚，可勉強睜眼III類3級有疼痛刺激也不醒100對疼痛刺激有抗拒等防御性動作200對疼痛刺激手足有少許動作，面部有表情300對疼痛刺激完全無反應37意識障礙的三類三級九度評定法

37Glasgow昏迷量表檢查項目反應記分睜眼自動睜眼4呼之睜眼3疼痛睜眼2從不睜眼1回答切題 5不切題4答非所問3難辯之聲2毫無反應1檢查項目反應記分動作遵矚動作6針刺時有定位動作5針刺時回縮躲避4針刺時肢體屈曲3針刺時肢體伸直2

針刺時毫無反應1正常:15分輕度：13－14分中度：9－12分重度：3－8分38Glasgow昏迷量表檢查項目反應（2）排除注意力不集中:

可用數(shù)字廣度(讓患者順背或倒背幾位數(shù)字，7±2為正常)或觀察患者說話內(nèi)容是否連貫等方法。39（2）排除注意力不集中:39（3）排除譫妄：

譫妄是一種病因非特異的綜合征，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂?？砂l(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見，譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴重程度有波動，多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復，但持續(xù)達六個月的波動性譫妄也不少見。特別是在慢性肝病，癌癥或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎基礎上所發(fā)生的譫妄。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。40（3）排除譫妄：40皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài)的鑒別表41皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài)的鑒別表413．常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學及有關實驗室檢查（略）4．神經(jīng)心理學評定確定有認知障礙、失語、失認、失用等（HDSMMSEIMCT等，略）。5．需與抑郁癥等假性癡呆鑒別（真性與假性癡呆鑒別表）423．常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學及有關實驗室檢查（略）4真性與假性癡呆鑒別表43真性與假性癡呆鑒別表43真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)）

假性癡呆真性癡呆44真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)）假性癡呆6．符合癡呆診斷標準世界衛(wèi)生組織疾病的國際分類第十版（ICD－10）診斷標準美國精神病學會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊第三版修訂版（DSM—Ⅲ—R）診斷標準美國精神病學會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊第四版修訂版（DSM—Ⅳ—R）診斷標準456．符合癡呆診斷標準45二．確定癡呆的類型

——AD？VD？或其它？

46二．確定癡呆的類型

——AD？VD？或其它？

461.進行病因學診斷，排除繼發(fā)性癡呆：

（1）正常壓力腦積水（2）抑郁性假性癡呆（3）大腦占位性病變（4）藥物所致癡呆（5）甲狀腺功能低下

471.進行病因學診斷，排除繼發(fā)性癡呆：

（1）正常壓力腦積水（6）酒精中毒性癡呆（7）維生素B12缺乏（8）神經(jīng)性梅毒（9）Wilson氏?。ǜ味範詈俗冃裕?8（6）酒精中毒性癡呆48癡呆綜合征病因學診斷步驟表：有無皮質(zhì)性特征（失語、失用、失認）？有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征？有無運動障礙？有無情感障礙？有無腦積水？49癡呆綜合征病因學診斷步驟表：492.鑒別是皮質(zhì)性癡呆？還是皮質(zhì)下癡呆？（表）502.鑒別是皮質(zhì)性癡呆？50皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別51皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別513.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：Alzheimer??？Pick病？（表）

Alzheimer??？角回綜合征？（表）523.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：52Alzheimer病與Pick病的鑒別53Alzheimer病與Pick病的鑒別53阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別54阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別544．AD？VD？

Hachinski缺血積分表（1975，HachinskiIschemicScore，HIS）

天平法鑒別AD和MID

DAT診斷性臨床特征調(diào)查表

AD與MID的臨床鑒別表554．AD？VD？55Hachinski缺血積分表(HIS)突然起病2 情感脆弱 1階梯性惡化1 高血壓史 1波動性病程2 卒中史 2夜間意識混亂1 動脈粥樣硬化 1人格相對保留1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 2抑郁癥狀1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征 2軀體疾患1>=7分:血管性癡呆(MID)<=4分:Alzheimer病(AD)56Hachinski缺血積分表(HIS)突然起病天平法鑒別AD和MlD________MID

AD________

││ ││││││ ▲││││││││

自局起高言感人智智人情記遺發(fā)無早知限病血語情格能能格感憶忘病神期力性快,壓障脆改呈呈改衰力逐慢,經(jīng)喪保神階動礙弱變斑全變退,障漸呈系失持經(jīng)段脈明哭輕,片面明關礙發(fā)進統(tǒng)自較癥性硬顯笑相狀性顯,心突展展定知久狀惡化更對衰衰進興出史性位力化史迭緩退退展趣 體慢快縮征窄_____________________注：表中各項凡不存在者計0分，存在者計1分，癥狀明顯者計2分，計總分后天平傾向右側者為AD，傾向左側者為MID，接近水平者為混合型57天平法鑒別AD和MlD________MIDDAT診斷性臨床特征調(diào)查表－臨床特征012_____________

腦功能

記憶正?；蛲ㄟ^提示能改善能記住3個字中的1～2個，3分鐘內(nèi)不能記住3個字，提示部分有助提示無助

視空間正?；蛎璁嫳孔?輕歪變平，缺失，歪曲無組織，不能辨認出所臨摹的模式

認知正常或復雜抽象和計算不能概括簡單諺語,計算困難不能解釋甚簡單的諺語,失算 障礙個性抑郁憂慮淡漠

語言正常失命名，輕度理解障礙流利性失語，理解差，錯語運動功能

言語緘默，構音障礙緩慢失音樂，低語音正常

心理運動速度緩慢猶豫正常

姿勢屈曲,伸直或歪斜前伏或輕歪正常

步態(tài)偏癱,共濟失調(diào),失用,曳足,多動正常多動

動作震顫,少動,強直或舞蹈協(xié)同差正常___________________

注:表中10個參數(shù),5個測量智力,5個測量運動功能,每項有0,1,2分 無并發(fā)癥的DAT(DementiaofAlzheimerType)可獲最高分20分,>14分為AD58DAT診斷性臨床特征調(diào)查表－臨床特征AD與MID的臨床鑒別表59AD與MID的臨床鑒別表59AD與MID的臨床鑒別表（續(xù)）

ADMID60AD與MID的臨床鑒別表（續(xù)）5．AD的診斷標準

1）美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關疾病學會診斷標準（NINCDS-ADRDA）2）美國精神病學會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）615．AD的診斷標準

1）美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中-老6．VD的診斷標準

1）美國精神病學會（1979）多發(fā)性梗塞性癡呆的診斷標準2）美國精神病學會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ）診斷標準3）美國加利福尼亞州Alzheimer病診斷和治療中心（ADDTC）診斷標準4）美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會（NINDS/AIREN）血管性癡呆診斷標準（1993）626．VD的診斷標準

1）美國精神病學會（1979）多發(fā)性梗塞三．確定癡呆的嚴重程度

63三．確定癡呆的嚴重程度

63全面衰退量表（GlobalDeteriorationScale，GDS）簡明認知評定量表（BriefCognitiveRatingScale，BCRS）功能評定分期（FunctionalAssessmentStaging，F(xiàn)AST）臨床癡呆評定量表（ClinicalDementiaRating，CDR）64全面衰退量表（GlobalDeteriorationSc四、檢測癡呆的附加癥狀——癡呆的行為與精神癥狀群（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD）65四、檢測癡呆的附加癥狀——癡呆的行為與精神癥狀群（Behav

檢測癡呆附加癥狀量表的評定方法有自評法和他人評定法，他人評定法可以根據(jù)癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴重程度或行為障礙對護理人員或家屬產(chǎn)生的壓力進行評定。66檢測癡呆附加癥狀量表的評定方法有自評法和他人評定法五．癡呆的早期識別

67五．癡呆的早期識別

67

如果注意到阿爾茨海默病的早期征兆,即可早期識別老年性癡呆。如果你或你所認識的人有如下的一些問題，這將有可能是阿爾茨海默病的早期癥狀。盡早就醫(yī)會有幫助。68如果注意到阿爾茨海默病的早期征兆,即可早期識別老年性記憶損害:剛剛發(fā)生的事或說過的話“扭頭就忘”，“丟三落四”反復、多次地講同一件事或詢問同一個問題語言障礙:找詞和命名困難，不能講完整的句子，寫信困難69記憶損害:剛剛發(fā)生的事或說過的話“扭頭就忘”，“丟三落四”叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字時間和地點的定向障礙:不知今天是幾號、星期幾，外出后找不到自己的家（迷路）忘記怎樣做非常簡單的日常活動，完成日常家務變得困難70叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字70情緒和行為變化:淡漠或易激動，經(jīng)常焦慮不安、情緒反復無常、抑郁、孤僻抽象思維困難:判斷能力受損，算帳、理財困難把物體放錯地方或放到奇怪的地方71情緒和行為變化:淡漠或易激動，經(jīng)常焦慮不安、情緒反復無常、人格變化：脾氣、個性的顯著改變，固執(zhí)、自私，甚至不知羞恥難以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不從心，學習新知識的能力減退驅動力和主動性的喪失：缺乏對生活的興趣和工作的積極性72人格變化：脾氣、個性的顯著改變，固執(zhí)、自私，甚至不知羞恥72Thankyou!73Thankyou!73老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟

北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)心理研究室王蔭華教授74老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟

北京大學第一醫(yī)院1癡呆綜合征75癡呆綜合征2癡呆綜合征的定義

癡呆是有大腦多方面高級精神機能減退的綜合征。癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在認知、記憶、語言、視空間技能、情感或人格等5項心理活動中，有認知和記憶功能障礙等至少3項功能缺損，且影響其社會、生活活動功能者。76癡呆綜合征的定義

癡呆是有大腦多方面高級精神機能減退的綜AD的特征性功能障礙有兩類其一為認知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語言、視空間技能、失認、失用等，為AD的核心癥狀(如上述)；其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心境障礙、行為障礙及社會功能障礙，為AD的伴隨癥狀(詳后）。77AD的特征性功能障礙有兩類4AD的核心癥狀

78AD的核心癥狀

51.記憶障礙：

AD的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠期知識困難為特點。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙。如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學測驗中智商與記憶商相差大時(即在智能下降前記憶功能已明顯下降)支持AD的臨床診斷。791.記憶障礙：

AD的記憶障礙

有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存和遠記憶也受到損害。提示對回憶無幫助。80有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶

記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有遺忘——記住新知識的缺陷，與皮質(zhì)功能有關；又有健忘——遠記憶缺陷：回憶過去已記住過的信息的能力，與皮質(zhì)下功能障礙有關。即：首先是近記憶力受損，隨之遠記憶力也受損，最終遠近記憶力均有障礙，使日常生活受到影響?；颊哌€可有虛構現(xiàn)象，這與他學習記住能力有障礙有關，并與患者不能監(jiān)視自己的回答或不能糾正自己的錯誤有關。81記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有遺忘——記住新知2.認知障礙

認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括語言和非語言技能，記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：計算能力，解釋諺語(抽象概括)能力，判斷事物之間的相似性與差別(分析和運用知識的能力)等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診斷癡呆有決定意義。非言語的認知機能比言語障礙的衰退急速、早期。822.認知障礙認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括

認知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認知損害，最后較高智能完全喪失。83認知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能3.失語

語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難和冗贅、空洞的口語，列名受損，命名不能，漸至錯語癥明顯，詞義錯語首先發(fā)生，新語于病的晚期出現(xiàn)?？谡Z理解進行性受損，復述功能相對保留直到晚期才受損。843.失語語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標，而語言

AD的自發(fā)語言與Wernicke失語(WA)或經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(TSA)流利性失語非常相似?？谡Z量減少，不發(fā)生Broca失語或經(jīng)皮質(zhì)運動性失語的非流利型無文法口語。語言的句法和發(fā)音相對地保留至晚期，而語義方面則進行性損害。隨著癡呆的發(fā)展，語言的社交和實用內(nèi)容也逐漸受損。病人交談能力受損害后，聽話者常不能從其談話中理解其連貫的思路。閱讀理解受損，但讀出聲音(朗讀)可相對保留，直到病程很晚期才受累。失語性失寫和書法退步與自發(fā)談話障礙同時發(fā)生。85AD的自發(fā)語言與Wernicke失語(WA)或經(jīng)皮至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復說話障礙，如：模仿語言(Echolalia)為患者重復檢查者對其說的詞和詞組；重語癥(Palilalia)為患者重復自己說的詞和詞組；詞尾重復癥(Logoclonia)為患者重復詞的最后一部分。這些在語言進一步惡化時均可出現(xiàn)。至晚期，聲音減低到發(fā)出的重復聲音聽起來不像語言，最終可發(fā)生完全緘默。86至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復說話障礙，如

AD患者的語言障礙特點及語言變化模式證明，語言喪失不是全腦性退化，并且不是所有語言功能同時受損。整個過程中，語言的實質(zhì)性和實用性部分進行性損害，而句法性和語言性成分相對不受損。進行性變化按預期次序發(fā)生，病人的語言特征依賴于疾病階段而不同，也分為三個階段，見下表。87AD患者的語言障礙特點及語言變化模式證明，語言AD口頭語言的進行性變化88AD口頭語言的進行性變化154.失認與失用

檢查AD患者的失認和失用是很困難的，因難在于與病人的由于失語、視空間障礙和遺忘所造成的無能的區(qū)別上。但盡管如此，失認和失用仍是AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認、面貌失認、體象障礙、視空間失認、地理失定向等。894.失認與失用檢查AD患者的失認和失用是很困難的

患者容易在熟悉的環(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環(huán)境定向障礙所引起，并隨病情進展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結構失用、穿衣失用、意念運動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。90患者容易在熟悉的環(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外5.視空間技能障礙在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴重。如不能臨摹圖形，不能做結構性作業(yè)、連線測驗和擺積木、拼圖等。915.視空間技能障礙在AD早期視空間技能即受損，比其他6.情感人格頑固、固執(zhí)自私、自我為中心、計較錢財和尊嚴不顧他人，如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對別人的事情不聞不問易怒、易激惹欣快：與情景、場合不符的歡樂情感反應減弱不軌的性行為放棄愛好，在社會生活中退縮冷漠主動性減退，無活動欲望無目的活動、多動926.情感人格頑固、固執(zhí)19AD的伴隨癥狀

93AD的伴隨癥狀

20

在癡呆病程中，多達90％的患者可以表現(xiàn)出各種附加的心理病理學的癥狀和體征，如幻覺、妄想、睡眠障礙、情緒障礙和行為障礙，這些癥狀可以是原發(fā)腦損害的結果，也可以是對精神衰退的繼發(fā)反應。它們往往是患者就診、需要使用精神科藥物治療、住院治療、護理甚至需要限制患者軀體活動的重要原因。94在癡呆病程中，多達90％的患者可以表現(xiàn)出各

許多研究者認為AD患者有無精神病性癥狀，以及有哪些精神病性癥狀是至關重要的，因為這些癥狀的不同可能反映了遺傳方面的差異，也可能表明了AD的不同臨床亞型。95許多研究者認為AD患者有無精神病性癥狀，以及有哪

情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不穩(wěn)等。其中，抑郁既可以是癡呆的附加癥狀，又往往容易與癡呆癥狀相混淆，有人稱為“抑郁性假性癡呆”。96情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣快，失眠或夜間譫妄，幻覺(聽、視)，妄想(被害妄想、被竊妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，無意義多動，白天自言自語或大聲說話，焦躁不安，不潔行為，攻擊傾向等。特點是：AD的核心癥狀隨時間的推移逐漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時間的推移無明顯加重。97精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣9825992610027一、是否癡呆？——確定癡呆的診斷二、AD？VD？或其它？——確定癡呆的類型(病因學診斷)三、病情輕重如何？——確定癡呆的嚴重程度四、有無行為與精神綜合征（BPSD）？——確定癡呆的附加癥狀101一、是否癡呆？28一、是否癡呆？——確定癡呆的診斷

102一、是否癡呆？——確定癡呆的診斷

291.了解患者的病史及癥狀

(1)了解患者智能的各個方面（記憶、認知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺等），了解患者社會生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況。1031.了解患者的病史及癥狀

(1)了解患者智能的各個方面（記憶2）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？3）病程進展：進行性？階梯樣？波動性？4）既往史5）家族史1042）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？312．精神狀態(tài)檢查

診斷癡呆時要進行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應包括：覺醒狀態(tài)（意識水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）1052．精神狀態(tài)檢查診斷癡呆時要進行患者精神狀態(tài)的全面檢查視空間功能（如臨?。┯嘘P的皮質(zhì)功能(如失認、失用、地形定向障礙，左-右定向障礙，手指和身體部位的辨認障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動作障礙等)記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，遠記憶或長期記憶，虛構、健忘、遺忘等）106視空間功能（如臨?。?3認知功能（計算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）思想內(nèi)容(病態(tài)思維與偏見，異常信念和解釋，對環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯覺等)等。107認知功能（計算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）34

癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評定時把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級神經(jīng)功能損害至少存在6個月，方可確定癡呆的臨床診斷。108癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化（1）排除意識障礙:

用刺激/反應的方法記錄給予的刺激性質(zhì)和反應的特征，就能判斷患者有無意識障礙及意識障礙的程度，給出定量依據(jù)。比較簡單、可靠、易于判斷的數(shù)量化方法，如：109（1）排除意識障礙:36意識障礙的三類三級九度評定法

I類3級無刺激也處于覺醒狀態(tài)

0意識清楚1意識清楚，有時有一過性意識模糊2有定向力障礙3不能講出自己的姓名、年齡和出生年月日II類3級無刺激時處于閉眼狀態(tài)10一般的呼喚很快睜眼,可做有目的的動作,并能對話,但錯誤多20大聲呼喚或推動才睜眼，可執(zhí)行指令做出簡單動作30強痛刺激或反復呼喚，可勉強睜眼III類3級有疼痛刺激也不醒100對疼痛刺激有抗拒等防御性動作200對疼痛刺激手足有少許動作，面部有表情300對疼痛刺激完全無反應110意識障礙的三類三級九度評定法

37Glasgow昏迷量表檢查項目反應記分睜眼自動睜眼4呼之睜眼3疼痛睜眼2從不睜眼1回答切題 5不切題4答非所問3難辯之聲2毫無反應1檢查項目反應記分動作遵矚動作6針刺時有定位動作5針刺時回縮躲避4針刺時肢體屈曲3針刺時肢體伸直2

針刺時毫無反應1正常:15分輕度：13－14分中度：9－12分重度：3－8分111Glasgow昏迷量表檢查項目反應（2）排除注意力不集中:

可用數(shù)字廣度(讓患者順背或倒背幾位數(shù)字，7±2為正常)或觀察患者說話內(nèi)容是否連貫等方法。112（2）排除注意力不集中:39（3）排除譫妄：

譫妄是一種病因非特異的綜合征，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂?？砂l(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見，譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴重程度有波動，多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復，但持續(xù)達六個月的波動性譫妄也不少見。特別是在慢性肝病，癌癥或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎基礎上所發(fā)生的譫妄。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。113（3）排除譫妄：40皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài)的鑒別表114皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài)的鑒別表413．常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學及有關實驗室檢查（略）4．神經(jīng)心理學評定確定有認知障礙、失語、失認、失用等（HDSMMSEIMCT等，略）。5．需與抑郁癥等假性癡呆鑒別（真性與假性癡呆鑒別表）1153．常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學及有關實驗室檢查（略）4真性與假性癡呆鑒別表116真性與假性癡呆鑒別表43真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)）

假性癡呆真性癡呆117真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)）假性癡呆6．符合癡呆診斷標準世界衛(wèi)生組織疾病的國際分類第十版（ICD－10）診斷標準美國精神病學會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊第三版修訂版（DSM—Ⅲ—R）診斷標準美國精神病學會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊第四版修訂版（DSM—Ⅳ—R）診斷標準1186．符合癡呆診斷標準45二．確定癡呆的類型

——AD？VD？或其它？

119二．確定癡呆的類型

——AD？VD？或其它？

461.進行病因學診斷，排除繼發(fā)性癡呆：

（1）正常壓力腦積水（2）抑郁性假性癡呆（3）大腦占位性病變（4）藥物所致癡呆（5）甲狀腺功能低下

1201.進行病因學診斷，排除繼發(fā)性癡呆：

（1）正常壓力腦積水（6）酒精中毒性癡呆（7）維生素B12缺乏（8）神經(jīng)性梅毒（9）Wilson氏?。ǜ味範詈俗冃裕?21（6）酒精中毒性癡呆48癡呆綜合征病因學診斷步驟表：有無皮質(zhì)性特征（失語、失用、失認）？有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征？有無運動障礙？有無情感障礙？有無腦積水？122癡呆綜合征病因學診斷步驟表：492.鑒別是皮質(zhì)性癡呆？還是皮質(zhì)下癡呆？（表）1232.鑒別是皮質(zhì)性癡呆？50皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別124皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別513.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：Alzheimer病？Pick??？（表）

Alzheimer?。拷腔鼐C合征？（表）1253.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：52Alzheimer病與Pick病的鑒別126Alzheimer病與Pick病的鑒別53阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別127阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別544．AD？VD？

Hachinski缺血積分表（1975，HachinskiIschemicScore，HIS）

天平法鑒別AD和MID

DAT診斷性臨床特征調(diào)查表

AD與MID的臨床鑒別表1284．AD？VD？55Hachinski缺血積分表(HIS)突然起病2 情感脆弱 1階梯性惡化1 高血壓史 1波動性病程2 卒中史 2夜間意識混亂1 動脈粥樣硬化 1人格相對保留1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 2抑郁癥狀1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征 2軀體疾患1>=7分:血管性癡呆(MID)<=4分:Alzheimer病(AD)129Hachinski缺血積分表(HIS)突然起病天平法鑒別AD和MlD________MID

AD________

││ ││││││ ▲││││││││

自局起高言感人智智人情記遺發(fā)無早知限病血語情格能能格感憶忘病神期力性快,壓障脆改呈呈改衰力逐慢,經(jīng)喪保神階動礙弱變斑全變退,障漸呈系失持經(jīng)段脈明哭輕,片面明關礙發(fā)進統(tǒng)自較癥性硬顯笑相狀性顯,心突展展定知久狀惡化更對衰衰進興出史性位力化史迭緩退退展趣 體慢快縮征窄_____________________注：表中各項凡不存在者計0分，存在者計1分，癥狀明顯者計2分，計總分后天平傾向右側者為AD，傾向左側者為MID，接近水平者為混合型130天平法鑒別AD和MlD________MIDDAT診斷性臨床特征調(diào)查表－臨床特征012_____________

腦功能

記憶正?；蛲ㄟ^提示能改善能記住3個字中的1～2個，3分鐘內(nèi)不能記住3個字，提示部分有助提示無助

視空間正?；蛎璁嫳孔?輕歪變平，缺失，歪曲無組織，不能辨認出所臨摹的模式

認知正常或復雜抽象和計算不能概括簡單諺語,計算困難不能解釋甚簡單的諺語,失算 障礙個性抑郁憂慮淡漠

語言正常