間質(zhì)性肺病的診斷與治療課件

間質(zhì)性肺疾病的診斷與治療概念間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是以肺泡壁和肺泡腔具有不同形式和不同程度的炎癥和纖維化為特征性病理改變，以因氣體交換障礙和限制性通氣功能障礙而導(dǎo)致的進行性加重的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的一組彌漫性肺疾病的總稱。因ILD不僅侵及間質(zhì)，還累及到肺泡腔、外周氣道和血管以及它們各自襯附的上皮和內(nèi)皮細(xì)胞，又稱為彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD）。分類原因明確的間質(zhì)性肺疾病職業(yè)/環(huán)境相關(guān)吸入無機粉塵：矽肺、塵肺、石棉肺及鈹肺等。吸入有機粉塵：外源性過敏性肺泡炎/飼鴿或嗜鳥者肺、農(nóng)民肺、甘蔗渣肺、蘑菇肺等。有害氣體/煙霧：氮氧化物、二氧化硫、金屬氧化物、烴化合物等。

肺部感染相關(guān)病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒。細(xì)菌：血行播散性肺結(jié)核、軍團菌。真菌：曲霉菌、卡氏肺孢子菌。藥物/治療相關(guān)抗腫瘤藥物：博來霉素、絲裂霉素、甲氨蝶呤等。抗生素及化學(xué)藥物：呋喃妥因、磺胺類、米諾環(huán)素、胺碘酮、避孕藥、非甾體抗炎制劑、抗痙攣藥、青霉胺、秋水仙堿、美沙酮、可卡因，誤服白草枯等。放射線照射、高濃度吸氧。其他

ARDS恢復(fù)期、慢性左心功能不全慢性腎功能不全、癌性淋巴管炎脂肪栓塞、移植物排斥反應(yīng)原因未明的間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）特發(fā)性間質(zhì)纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎（IPF/UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。≧BILD）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機化性肺炎（COP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）肉芽腫/血管炎相關(guān)結(jié)節(jié)病Wegener肉芽腫壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）顯微鏡下多血管炎遺傳相關(guān)家族性肺纖維化結(jié)節(jié)性硬化癥神經(jīng)纖維瘤其他急性嗜酸細(xì)胞性肺炎（AEP）隱源性嗜酸細(xì)胞性肺炎（CEP）肺淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM）肺郎漢斯組織細(xì)胞增生癥（PLCH）肺泡蛋白沉積癥肺泡微石癥支氣管肺淀粉樣變特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥IPF和IIPIPF是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。UIP不同于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的其它類型，如特發(fā)性脫屑性間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(DIP/RBILD）、特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）和急性間質(zhì)性肺炎（AIP）。IPF的病理學(xué)肺泡結(jié)構(gòu)破壞、纖維化伴蜂窩狀改變和散在的成纖維細(xì)胞灶，主要累及外周肺腺泡或小葉并呈斑片狀分布。病變時相不均一，新老并存，表現(xiàn)不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣改變并存，以外周胸膜下肺實質(zhì)組織學(xué)改變最嚴(yán)重。間質(zhì)炎癥呈斑片狀分布，肺泡間隔淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，伴Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生。纖維化區(qū)由致密膠原組織構(gòu)成，伴成纖維細(xì)胞灶。蜂窩狀改變由囊性纖維氣腔構(gòu)成，纖維化和蜂窩樣變區(qū)平滑肌細(xì)胞增生。SlidecourtesyofKOLeslie,MD.HISTOPATHOLOGICELEMENTS

OFUIPCHRONICINTERSTITIALINFLAMMATIONINUIPSlidecourtesyofKOLeslie,MD.SlidecourtesyofKOLeslie,MD.FIBROBLASTICFOCIINUIPIPF臨床特點進行性呼吸困難干咳少痰或無痰聽診時吸氣末高調(diào)濕性啰音胸部X光平片及HRCT異常發(fā)現(xiàn)限制性通氣功能障礙，彌散功能下降IPF影像學(xué)CXR,HRCT的診斷率

DPLD敏感性特異性CXR80%82%HRCT94%100%部分ILD的胸部影像學(xué)特點影像學(xué)特點影像學(xué)特點

肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)病癌性淋巴管炎淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴瘤胸膜病變石棉肺風(fēng)濕性疾病結(jié)節(jié)病惡性腫瘤放射性肺炎容積不變/增加COP結(jié)節(jié)病閉塞性細(xì)支氣管炎郎格罕肉芽腫病淋巴管平滑肌瘤

肺容積縮小IPF石棉肺慢性過敏性肺泡炎膠原血管?。⊿LE、SSc、PM）彌漫性微結(jié)節(jié)影肺泡微石癥矽肺過敏性肺泡炎結(jié)節(jié)病呼吸性細(xì)支氣管伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）感染性肉芽腫病氣胸淋巴管平滑肌瘤郎格罕肉芽腫病IPF診斷方法（二）肺功能：以限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙為主纖支鏡檢查:BALF（細(xì)胞學(xué)，免疫學(xué)等）肺活檢：

TBLB開胸肺活檢VATS按BAL液細(xì)胞異常類型ILD的歸類

中性粒細(xì)胞特發(fā)性肺纖維化脫屑性間質(zhì)性肺炎膠原-血管疾病石棉肺急性間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)病外源性過敏性肺泡炎矽肺淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞性肺炎Churg-Strauss綜合征嗜酸細(xì)胞增多綜合征混合性隱源性機化性肺炎膠原-血管疾病非特異性間質(zhì)性肺炎異常巨噬細(xì)胞外源性過敏性肺泡炎肺泡蛋白沉積癥呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病肺泡出血肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）不能準(zhǔn)確取材標(biāo)本太小，不能全面反映肺部病變的范圍和程度，漏診率高外科肺活檢（OLB和VATS）診斷ILD最可靠的方法組織較大、病理陽性率高（＞95%）明顯炎癥和輕度纖維化的病變處取材及多肺葉取材VATS較OLB損傷小，大多數(shù)病例優(yōu)先采用IPF鑒別診斷ILD?DPLD?IIP?IPF?非IPF?

NSIP臨床表現(xiàn)

協(xié)和醫(yī)院11例年齡稍輕平均46歲（24-59歲）病程稍短平均4.4個月（1.5-7個月）癥狀：咳嗽、氣短、啰音等與UIP相仿影像學(xué)表現(xiàn)-1

X線平片中下肺野浸潤性陰影較均勻分布可見間質(zhì)纖維化影像NSIP影像學(xué)表現(xiàn)-2

HRCT

磨玻璃樣陰影80%

網(wǎng)狀陰影和浸潤性陰影并存52%

實變27%

蜂窩狀改變僅4%NSIP影像學(xué)UIP和NSIP的臨床特征的比較UIPNSIP平均年齡約57歲約40-50歲起病情況隱匿、慢性病程亞急性隱匿起病癥狀干咳、呼吸困難，發(fā)熱少見咳嗽、呼吸困難、消瘦發(fā)熱(22-33%)杵狀指25-50%10-35%HRCT網(wǎng)狀間質(zhì)性改變、蜂窩肺，病變以雙肺基底部及胸膜下為主片狀磨玻璃樣改變。蜂窩肺少見，胸膜下明顯BALF中性粒細(xì)胞增高淋巴細(xì)胞增高，CD4/CD8降低也可為中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞增高病理新老病灶共存，蜂窩肺病變分布不均成纖維細(xì)胞灶病變在時相上具一致性含有不同程度的炎癥和纖維化皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差好病死率約68%約11%對疾病的定義較確定尚不確定，有待進一步研究NSIP病理形態(tài)學(xué)特點

病變均勻一致肺泡間隔中炎癥細(xì)胞（淋巴、漿細(xì)胞）浸潤，伴有不同程度膠原蛋白沉積和肺組織纖維化。再可分為細(xì)胞型、纖維化型和混合型。特征IPFNSIPDIP/RBILDAIPCOPLIP平均年齡574942495550兒童患病無偶有罕見罕見無少見性別男＞女無差異男＞女無差異無差異女＞男起病隱匿亞急性／隱匿隱匿急性亞急性慢性桿狀指多見少見常見無無無BALF中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞HRCT網(wǎng)狀影、蜂窩肺、牽張支擴、周邊基底和胸膜下斑片磨玻璃影、肺基底、胸膜下對稱性、實變及蜂窩肺少見磨玻璃影、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影、無蜂窩肺彌漫磨玻璃影及實變，牽張支擴及蜂窩肺見于晚期片狀實變、小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、輕度支擴、下野及胸膜下、游走復(fù)發(fā)性磨玻璃影、小葉中心及胸膜下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀影、彌漫性病理學(xué)時相不均、新老并存、肺組織、炎癥、纖維化和蜂窩樣變并存伴成纖維細(xì)胞灶時相一致、肺泡壁增厚、不同程度炎癥或纖維化、分布均勻彌漫肺泡、呼吸細(xì)支氣管腔大量巨噬細(xì)胞均勻分布、時相一致、少有纖維化彌漫性肺泡損傷小氣道、肺泡腔肉芽組織增生、間質(zhì)慢性炎癥彌漫性肺間質(zhì)、大量淋巴細(xì)胞浸潤激素治療反應(yīng)差

好好差好好死亡率6811276213不詳完全康復(fù)無可能可能無可能可能

目前IPF尚無確切有效的治療方法推薦的治療方案糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮質(zhì)激素潑尼松每日0.5mg/Kg（理想體重）×4w0.25mg/Kg×8w0.125～0.25mg/Kg隔日一次2.環(huán)磷酰胺2mg/kg·d，最大量150mg/d。開始25～50mg/d，每7～14d增加25mg，直至最大量。3.硫唑嘌呤2～3mg/Kg·d，最大量150mg/d開始25～50mg/d，每7～14d增加25mg，直至最大量。治療療程一般治療3個月后觀察療效，如耐受好，沒有并發(fā)癥及副作用，繼續(xù)至少6個月以上。已治療6個月以上病情惡化者，停止治療或改用、合用其他藥物；穩(wěn)定或改善者，維持原有治療。已治療12個月以上病情惡化者，停止治療或改用