多重耐藥菌監(jiān)測(cè)課件

醫(yī)院感染管理小組會(huì)議

醫(yī)院感染管理科王合花

2013年4月22日醫(yī)院感染管理小組會(huì)議醫(yī)院感染管理科會(huì)議議程感控工作內(nèi)容醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)我院感控現(xiàn)狀科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)科室感控醫(yī)生和護(hù)士如何參與感染管理感控工作手冊(cè)如何填寫會(huì)議議程工作內(nèi)容醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本技術(shù)手衛(wèi)生、安全防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、額外預(yù)防、咳嗽禮儀、保護(hù)性環(huán)境（通風(fēng)）、安全注射、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物管理、疫苗接種工作內(nèi)容醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本技術(shù)工作內(nèi)容清潔、消毒與滅菌不同危險(xiǎn)物品（高、中、低度）不同微生物的消毒滅菌（細(xì)菌繁殖體、親脂病毒、芽孢等）復(fù)用診療物品清潔、消毒與滅菌常用人用消毒劑環(huán)境表面消毒劑空氣凈化工作內(nèi)容清潔、消毒與滅菌工作內(nèi)容微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送環(huán)境微生物標(biāo)本如空氣、手、物表、消毒液等臨床微生物標(biāo)本如血、尿、痰、無(wú)菌體液工作內(nèi)容微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送工作內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)現(xiàn)患率調(diào)查目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括ICU三管監(jiān)測(cè)、新生兒感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、漏報(bào)率調(diào)查、抗菌藥物使用調(diào)查工作內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作內(nèi)容醫(yī)院感染質(zhì)量管理重點(diǎn)部門如手術(shù)室（眼科、耳鼻喉手術(shù)室、計(jì)劃生育手術(shù)室等）消毒供應(yīng)中心、ICU、CCU、RICU、新生兒病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、口腔科、急診科等重點(diǎn)環(huán)節(jié)如外科手術(shù)部位、各科留置尿管、中心靜脈穿刺置管、呼吸機(jī)輔助通氣與本科室相關(guān)的環(huán)節(jié)，如放置各種引流管工作內(nèi)容醫(yī)院感染質(zhì)量管理

工作內(nèi)容與各臨床科室相關(guān)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染病例及時(shí)上報(bào)各種臨床微生物標(biāo)本的留取和運(yùn)送院感基本防控措施-手衛(wèi)生的落實(shí)多重耐藥菌的預(yù)防控制措施落實(shí)保潔人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)本科室的感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)療廢物管理

工作內(nèi)容與各臨床科室相關(guān)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作內(nèi)容培訓(xùn)教育培訓(xùn)原則：將醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系培訓(xùn)方法：授課、演示、座談、發(fā)放手冊(cè)、展板、院報(bào)等培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求：《醫(yī)院感染管理辦法》明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員每年每人參加培訓(xùn)不少于6小時(shí)。工作內(nèi)容培訓(xùn)教育組織架構(gòu)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)↓醫(yī)院感染管理科↓臨床科室感染管理小組↓科主任護(hù)士長(zhǎng)感控醫(yī)師感控護(hù)士組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員宿州眼球事件宿州眼球事件西安“新生兒事件”西安“新生兒事件”天津“新生兒事件”天津“新生兒事件”山西血液透析感染丙肝事件山西血液透析感染丙肝事件我省案例2011年焦作博愛縣人民醫(yī)院發(fā)生9名新生兒感染事件同年新安縣人民醫(yī)院發(fā)生18名血液透析患者感染丙肝事件，護(hù)士長(zhǎng)被判刑我省案例2011年焦作博愛縣人民醫(yī)院發(fā)生9名新生兒感染事件醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告早控制醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：如何早發(fā)現(xiàn)及時(shí)上報(bào)，我院規(guī)定發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，目前可進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)直報(bào)及時(shí)進(jìn)行微生物檢查，可發(fā)現(xiàn)同種病原菌感染之間的相關(guān)性如何早發(fā)現(xiàn)及時(shí)上報(bào)，我院規(guī)定發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)調(diào)查2013年1月總院漏報(bào)情況科室

應(yīng)報(bào)

實(shí)報(bào)

漏報(bào)率（%）兒科9188.9內(nèi)一4175內(nèi)二30100內(nèi)三110內(nèi)四50100調(diào)查2013年1月總院漏報(bào)情況科室應(yīng)報(bào)實(shí)報(bào)科室應(yīng)報(bào)實(shí)報(bào)漏報(bào)率（%）骨科2150外一20100外二20100婦產(chǎn)科110合計(jì)295科室應(yīng)報(bào)實(shí)報(bào)漏報(bào)率（%）我院月感染率平均在2%左右現(xiàn)患率3-5%，明顯高于日常監(jiān)測(cè)。現(xiàn)患率較高的原因:（1）認(rèn)識(shí)不到位，醫(yī)師缺乏上報(bào)意識(shí)（2）醫(yī)生對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不清（3）感染病例漏報(bào)或不愿報(bào)（4）未納入績(jī)效考核，無(wú)激勵(lì)機(jī)制我院月感染率平均在2%左右科室分布重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)、外科、新生兒室、老年病科、腫瘤科等較高科室分布重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)、外科、新生兒室、老年病科、腫瘤科感染部位構(gòu)成比感染部位構(gòu)成比2012年4季度我院前五位的細(xì)菌2012年4季度我院前五位的細(xì)菌2012年2季度，Ⅰ類切口手術(shù)感染率達(dá)到3.66%，嚴(yán)重超標(biāo)（應(yīng)≤1.5%）經(jīng)干預(yù)，3季度明顯下降，0.43%在不進(jìn)行跟蹤的情況下的感染率？2012年2季度，Ⅰ類切口手術(shù)感染率達(dá)到3.66%，嚴(yán)重超標(biāo)多重耐藥菌感染：全年共檢出300余例，以MRSA、ESBLs、多重耐藥的銅綠假單胞菌等檢出較多我院檢出前五位的細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌前五位細(xì)菌的耐藥率：在醫(yī)院感染信息上發(fā)布多重耐藥菌感染：全年共檢出300余例，以MRSA、ESBLs工作目標(biāo)樹立醫(yī)院感染零寬容意識(shí)，醫(yī)院感染重在預(yù)防，通過(guò)我們共同努力進(jìn)一步降低外源性感染率工作目標(biāo)樹立醫(yī)院感染零寬容意識(shí)，醫(yī)院感染重在預(yù)防，通過(guò)我們共存在問(wèn)題醫(yī)院感染病例上報(bào)不及時(shí)，漏報(bào)感染管理制度落實(shí)不到位，手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離制度等落實(shí)不到位、自備包外來(lái)器械管理問(wèn)題安全防護(hù)不到位，不重視抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范，標(biāo)本送檢不及時(shí)，經(jīng)驗(yàn)用藥多，多重耐藥菌感染管理不到位醫(yī)療廢物管理不規(guī)范存在問(wèn)題醫(yī)院感染病例上報(bào)不及時(shí)，漏報(bào)對(duì)策加強(qiáng)三級(jí)組織管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→臨床科室感染管理小組感染管理小組積極發(fā)揮作用，參與本科室感染管理的各項(xiàng)工作對(duì)策加強(qiáng)三級(jí)組織管理臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度與措施，并組織實(shí)施。3.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科，發(fā)現(xiàn)有流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護(hù)理部，并積極協(xié)助調(diào)查。臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立4.落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況，治療使用抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率≥30%，根據(jù)藥敏結(jié)果使用。5.組織本科室醫(yī)務(wù)人員積極參加感染知識(shí)培訓(xùn)6.根據(jù)本科室特點(diǎn)，每季度組織科內(nèi)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)至少1次，每次2學(xué)時(shí)。4.落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，監(jiān)督本科室抗菌藥臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)7、對(duì)多重耐藥菌感染患者，實(shí)施接觸隔離措施。8、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。9、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生督導(dǎo)，提高依從性，洗手正確率100%。10、加強(qiáng)本科室醫(yī)療廢物管理，做到規(guī)范收集和登記，利器放入利器盒。加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)。11、每月對(duì)本科室感染管理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)7、對(duì)多重耐藥菌感染患者臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，協(xié)助本科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。2.監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。3.對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，督促本科醫(yī)師對(duì)感染或疑似感染患者及時(shí)送檢相關(guān)標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，對(duì)多重耐藥菌感染患者采取接觸隔離措施。臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）和流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護(hù)理部，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)展和蔓延。

5.參加醫(yī)院組織的感染知識(shí)培訓(xùn)。協(xié)助科主任組織本科室醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每季度至少一次，每次2學(xué)時(shí)。臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)

6.督導(dǎo)本科醫(yī)療廢物管理。

7.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。

8.督促本科室工作人員提高手衛(wèi)生依從性，有效降低醫(yī)院感染。

9.參與本科室質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6.督導(dǎo)本科醫(yī)療廢物管理。臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理科專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)等的落實(shí)情況。參與本科室感染管理質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行跟蹤，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)填表上報(bào)，并正確留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離落實(shí)情況。4、做好高危病人的保護(hù)性隔離工作。臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)5、監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品使用和管理情況。6、做好對(duì)保潔員、本病區(qū)病人、陪護(hù)、探視人員的預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)宣教及管理工作。7、參加醫(yī)院組織的感染知識(shí)培訓(xùn)，并協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)，每季度至少組織一次，每次2學(xué)時(shí)。8、督導(dǎo)本科醫(yī)療廢物管理。9、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。10、督促本科室工作人員提高手衛(wèi)生依從性，洗手正確率100%，有效降低醫(yī)院感染。臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)5、監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品使用和兼職醫(yī)師、護(hù)士在實(shí)際工作中，要關(guān)注醫(yī)院感染，遇到問(wèn)題及時(shí)報(bào)告主任和護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)可與感控專職人員聯(lián)系，遇到感染病例督促上報(bào)和留取標(biāo)本，加強(qiáng)對(duì)留取標(biāo)本的環(huán)節(jié)的關(guān)注，加強(qiáng)彼此間的學(xué)習(xí)、溝通、交流。在科室要影響全科室醫(yī)務(wù)人員，大家都參與感染管理，如互相監(jiān)督手衛(wèi)生落實(shí)、醫(yī)療廢物分類、安全防護(hù)，預(yù)防職業(yè)暴露、清潔與消毒等兼職醫(yī)師、護(hù)士在實(shí)際工作中，要關(guān)注醫(yī)院感染，遇到問(wèn)題及時(shí)報(bào)告三甲醫(yī)院評(píng)審提問(wèn)感控醫(yī)師、護(hù)士：本科室感染率、常見病原菌、耐藥率、消毒與隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、感染暴發(fā)報(bào)告、常見多重耐藥菌名稱、標(biāo)本留取運(yùn)送、抗菌藥物合理使用、重點(diǎn)環(huán)節(jié)如導(dǎo)尿、置管、多重耐藥菌等醫(yī)院感染控制措施。：三甲醫(yī)院評(píng)審提問(wèn)感控醫(yī)師、護(hù)士：本科室感染率、常見病原菌、耐感染管理小組成員要加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是和本科室相關(guān)的知識(shí)，不斷提高自身素質(zhì)，醫(yī)院感染重在預(yù)防，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，不會(huì)保護(hù)自己，何談保護(hù)患者！目前我院已到了非常關(guān)鍵的時(shí)期，希望通過(guò)我們的努力，使我院步入制度化、規(guī)范化、精細(xì)化的發(fā)展軌道。感染管理小組成員要加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是和本科室相關(guān)感控手冊(cè)如何填寫感染病例：感控醫(yī)師要切實(shí)負(fù)責(zé)，密切關(guān)注本科室感染病例，督促其他醫(yī)師及時(shí)網(wǎng)報(bào)，與感控護(hù)士溝通，由感控護(hù)士填寫至感控手冊(cè)感染率計(jì)算：每月初與感控專職人員聯(lián)系將上月感染率正確填寫在手冊(cè)上感控手冊(cè)如何填寫感染病例：感控醫(yī)師要切實(shí)負(fù)責(zé)，密切關(guān)注本科室多重耐藥菌登記：接到報(bào)告單和多重耐藥菌處置表，由首接護(hù)士或感控護(hù)士督促醫(yī)師下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，實(shí)施各項(xiàng)措施，手衛(wèi)生、通知保潔人員加強(qiáng)床單元消毒、掛隔離標(biāo)識(shí)等，感控護(hù)士負(fù)責(zé)登記到手冊(cè)多重耐藥菌登記：接到報(bào)告單和多重耐藥菌處置表，由首接護(hù)士或感多重耐藥菌標(biāo)識(shí)多重耐藥菌標(biāo)識(shí)感控手冊(cè)如何填寫本科室感控相關(guān)質(zhì)量檢查：護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士、感控醫(yī)師每月對(duì)本科質(zhì)量全面檢查，感控護(hù)士將檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，并記錄跟蹤改進(jìn)情況。按時(shí)完成。會(huì)議記錄：感控科根據(jù)情況擇期召開小組會(huì)議，通報(bào)我院感控動(dòng)態(tài)，護(hù)士長(zhǎng)和感控醫(yī)師、護(hù)士必須參加，由感控護(hù)士進(jìn)行記錄感控手冊(cè)如何填寫本科室感控相關(guān)質(zhì)量檢查：護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士、感感控手冊(cè)如何填寫科室培訓(xùn)記錄：重點(diǎn)科室每月進(jìn)行，臨床科室每季度至少1次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，有講義，有簽名，每半年組織全科人員考試1次，保存考卷。（感控科協(xié)助命題）感控手冊(cè)如何填寫科室培訓(xùn)記錄：重點(diǎn)科室每月進(jìn)行，臨床科室每季衛(wèi)生部2012-2015行動(dòng)計(jì)劃到2015年，100%的三級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)部、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、血液凈化室等重點(diǎn)部門的建筑布局、人員配置、設(shè)備配置達(dá)到相關(guān)要求。醫(yī)院感染率進(jìn)一步下降。衛(wèi)生部2012-2015行動(dòng)計(jì)劃到2015年，100%的三級(jí)醫(yī)院感染與醫(yī)療安全----任重而道遠(yuǎn)醫(yī)院感染與醫(yī)療安全----需要你，需要我，需要他，大家共同參與醫(yī)院感染與醫(yī)療安全----任重而道遠(yuǎn)共勉南丁格爾：最重要的是，醫(yī)院不能給患者帶來(lái)傷害責(zé)任----做人的底線，如果你不想優(yōu)秀，也必須負(fù)責(zé)感染控制無(wú)小事，把小事做細(xì)，把細(xì)事做實(shí)，關(guān)注細(xì)節(jié)，關(guān)注過(guò)程每一次手術(shù)都是現(xiàn)場(chǎng)直播，沒有彩排…共勉南丁格爾：最重要的是，醫(yī)院不能給患者執(zhí)行力------是執(zhí)行并完成任務(wù)的能力，其核心是：自覺地正確做事居安思危，思則有備，有備無(wú)患把簡(jiǎn)單的事做好就是不簡(jiǎn)單，把平凡的事做好就是不平凡執(zhí)行力------是執(zhí)行并完成任務(wù)的能力，其核心是：自覺地正想做事找方法，不想做事找理由，方法總比困難多慎獨(dú)——醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的特質(zhì)和修養(yǎng)做人要知足，做事要知不足，做學(xué)問(wèn)要不知足希望我們做工作要不知足，永無(wú)止境！想做事找方法，不想做事找理由，方法總比困難多敬請(qǐng)指正，謝謝！敬請(qǐng)指正，謝謝！醫(yī)院感染管理小組會(huì)議

醫(yī)院感染管理科王合花

2013年4月22日醫(yī)院感染管理小組會(huì)議醫(yī)院感染管理科會(huì)議議程感控工作內(nèi)容醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)我院感控現(xiàn)狀科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)科室感控醫(yī)生和護(hù)士如何參與感染管理感控工作手冊(cè)如何填寫會(huì)議議程工作內(nèi)容醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本技術(shù)手衛(wèi)生、安全防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、額外預(yù)防、咳嗽禮儀、保護(hù)性環(huán)境（通風(fēng)）、安全注射、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物管理、疫苗接種工作內(nèi)容醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本技術(shù)工作內(nèi)容清潔、消毒與滅菌不同危險(xiǎn)物品（高、中、低度）不同微生物的消毒滅菌（細(xì)菌繁殖體、親脂病毒、芽孢等）復(fù)用診療物品清潔、消毒與滅菌常用人用消毒劑環(huán)境表面消毒劑空氣凈化工作內(nèi)容清潔、消毒與滅菌工作內(nèi)容微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送環(huán)境微生物標(biāo)本如空氣、手、物表、消毒液等臨床微生物標(biāo)本如血、尿、痰、無(wú)菌體液工作內(nèi)容微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送工作內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)現(xiàn)患率調(diào)查目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括ICU三管監(jiān)測(cè)、新生兒感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、漏報(bào)率調(diào)查、抗菌藥物使用調(diào)查工作內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作內(nèi)容醫(yī)院感染質(zhì)量管理重點(diǎn)部門如手術(shù)室（眼科、耳鼻喉手術(shù)室、計(jì)劃生育手術(shù)室等）消毒供應(yīng)中心、ICU、CCU、RICU、新生兒病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、口腔科、急診科等重點(diǎn)環(huán)節(jié)如外科手術(shù)部位、各科留置尿管、中心靜脈穿刺置管、呼吸機(jī)輔助通氣與本科室相關(guān)的環(huán)節(jié)，如放置各種引流管工作內(nèi)容醫(yī)院感染質(zhì)量管理

工作內(nèi)容與各臨床科室相關(guān)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染病例及時(shí)上報(bào)各種臨床微生物標(biāo)本的留取和運(yùn)送院感基本防控措施-手衛(wèi)生的落實(shí)多重耐藥菌的預(yù)防控制措施落實(shí)保潔人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)本科室的感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)療廢物管理

工作內(nèi)容與各臨床科室相關(guān)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作內(nèi)容培訓(xùn)教育培訓(xùn)原則：將醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系培訓(xùn)方法：授課、演示、座談、發(fā)放手冊(cè)、展板、院報(bào)等培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求：《醫(yī)院感染管理辦法》明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員每年每人參加培訓(xùn)不少于6小時(shí)。工作內(nèi)容培訓(xùn)教育組織架構(gòu)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)↓醫(yī)院感染管理科↓臨床科室感染管理小組↓科主任護(hù)士長(zhǎng)感控醫(yī)師感控護(hù)士組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員宿州眼球事件宿州眼球事件西安“新生兒事件”西安“新生兒事件”天津“新生兒事件”天津“新生兒事件”山西血液透析感染丙肝事件山西血液透析感染丙肝事件我省案例2011年焦作博愛縣人民醫(yī)院發(fā)生9名新生兒感染事件同年新安縣人民醫(yī)院發(fā)生18名血液透析患者感染丙肝事件，護(hù)士長(zhǎng)被判刑我省案例2011年焦作博愛縣人民醫(yī)院發(fā)生9名新生兒感染事件醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告早控制醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：如何早發(fā)現(xiàn)及時(shí)上報(bào)，我院規(guī)定發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，目前可進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)直報(bào)及時(shí)進(jìn)行微生物檢查，可發(fā)現(xiàn)同種病原菌感染之間的相關(guān)性如何早發(fā)現(xiàn)及時(shí)上報(bào)，我院規(guī)定發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)調(diào)查2013年1月總院漏報(bào)情況科室

應(yīng)報(bào)

實(shí)報(bào)

漏報(bào)率（%）兒科9188.9內(nèi)一4175內(nèi)二30100內(nèi)三110內(nèi)四50100調(diào)查2013年1月總院漏報(bào)情況科室應(yīng)報(bào)實(shí)報(bào)科室應(yīng)報(bào)實(shí)報(bào)漏報(bào)率（%）骨科2150外一20100外二20100婦產(chǎn)科110合計(jì)295科室應(yīng)報(bào)實(shí)報(bào)漏報(bào)率（%）我院月感染率平均在2%左右現(xiàn)患率3-5%，明顯高于日常監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)患率較高的原因:（1）認(rèn)識(shí)不到位，醫(yī)師缺乏上報(bào)意識(shí)（2）醫(yī)生對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不清（3）感染病例漏報(bào)或不愿報(bào)（4）未納入績(jī)效考核，無(wú)激勵(lì)機(jī)制我院月感染率平均在2%左右科室分布重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)、外科、新生兒室、老年病科、腫瘤科等較高科室分布重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)、外科、新生兒室、老年病科、腫瘤科感染部位構(gòu)成比感染部位構(gòu)成比2012年4季度我院前五位的細(xì)菌2012年4季度我院前五位的細(xì)菌2012年2季度，Ⅰ類切口手術(shù)感染率達(dá)到3.66%，嚴(yán)重超標(biāo)（應(yīng)≤1.5%）經(jīng)干預(yù)，3季度明顯下降，0.43%在不進(jìn)行跟蹤的情況下的感染率？2012年2季度，Ⅰ類切口手術(shù)感染率達(dá)到3.66%，嚴(yán)重超標(biāo)多重耐藥菌感染：全年共檢出300余例，以MRSA、ESBLs、多重耐藥的銅綠假單胞菌等檢出較多我院檢出前五位的細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌前五位細(xì)菌的耐藥率：在醫(yī)院感染信息上發(fā)布多重耐藥菌感染：全年共檢出300余例，以MRSA、ESBLs工作目標(biāo)樹立醫(yī)院感染零寬容意識(shí)，醫(yī)院感染重在預(yù)防，通過(guò)我們共同努力進(jìn)一步降低外源性感染率工作目標(biāo)樹立醫(yī)院感染零寬容意識(shí)，醫(yī)院感染重在預(yù)防，通過(guò)我們共存在問(wèn)題醫(yī)院感染病例上報(bào)不及時(shí)，漏報(bào)感染管理制度落實(shí)不到位，手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離制度等落實(shí)不到位、自備包外來(lái)器械管理問(wèn)題安全防護(hù)不到位，不重視抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范，標(biāo)本送檢不及時(shí)，經(jīng)驗(yàn)用藥多，多重耐藥菌感染管理不到位醫(yī)療廢物管理不規(guī)范存在問(wèn)題醫(yī)院感染病例上報(bào)不及時(shí)，漏報(bào)對(duì)策加強(qiáng)三級(jí)組織管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→臨床科室感染管理小組感染管理小組積極發(fā)揮作用，參與本科室感染管理的各項(xiàng)工作對(duì)策加強(qiáng)三級(jí)組織管理臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度與措施，并組織實(shí)施。3.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科，發(fā)現(xiàn)有流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護(hù)理部，并積極協(xié)助調(diào)查。臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立4.落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況，治療使用抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率≥30%，根據(jù)藥敏結(jié)果使用。5.組織本科室醫(yī)務(wù)人員積極參加感染知識(shí)培訓(xùn)6.根據(jù)本科室特點(diǎn)，每季度組織科內(nèi)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)至少1次，每次2學(xué)時(shí)。4.落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，監(jiān)督本科室抗菌藥臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)7、對(duì)多重耐藥菌感染患者，實(shí)施接觸隔離措施。8、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。9、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生督導(dǎo)，提高依從性，洗手正確率100%。10、加強(qiáng)本科室醫(yī)療廢物管理，做到規(guī)范收集和登記，利器放入利器盒。加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)。11、每月對(duì)本科室感染管理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。臨床、醫(yī)技科室

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)7、對(duì)多重耐藥菌感染患者臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，協(xié)助本科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。2.監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。3.對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，督促本科醫(yī)師對(duì)感染或疑似感染患者及時(shí)送檢相關(guān)標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，對(duì)多重耐藥菌感染患者采取接觸隔離措施。臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）和流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護(hù)理部，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)展和蔓延。

5.參加醫(yī)院組織的感染知識(shí)培訓(xùn)。協(xié)助科主任組織本科室醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每季度至少一次，每次2學(xué)時(shí)。臨床、醫(yī)技醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)

6.督導(dǎo)本科醫(yī)療廢物管理。

7.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。

8.督促本科室工作人員提高手衛(wèi)生依從性，有效降低醫(yī)院感染。

9.參與本科室質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6.督導(dǎo)本科醫(yī)療廢物管理。臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理科專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)等的落實(shí)情況。參與本科室感染管理質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行跟蹤，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，及時(shí)填表上報(bào)，并正確留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離落實(shí)情況。4、做好高危病人的保護(hù)性隔離工作。臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)5、監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品使用和管理情況。6、做好對(duì)保潔員、本病區(qū)病人、陪護(hù)、探視人員的預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)宣教及管理工作。7、參加醫(yī)院組織的感染知識(shí)培訓(xùn)，并協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)，每季度至少組織一次，每次2學(xué)時(shí)。8、督導(dǎo)本科醫(yī)療廢物管理。9、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。10、督促本科室工作人員提高手衛(wèi)生依從性，洗手正確率100%，有效降低醫(yī)院感染。臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)5、監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品使用和兼職醫(yī)師、護(hù)士在實(shí)際工作中，要關(guān)注醫(yī)院感染，遇到問(wèn)題及時(shí)報(bào)告主任和護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)可與感控專職人員聯(lián)系，遇到感染病例督促上報(bào)和留取標(biāo)本，加強(qiáng)對(duì)留取標(biāo)本的環(huán)節(jié)的關(guān)注，加強(qiáng)彼此間的學(xué)習(xí)、溝通、交流。在科室要影響全科室醫(yī)務(wù)人員，大家都參與感染管理，如互相監(jiān)督手衛(wèi)生落實(shí)、醫(yī)療廢物分類、安全防護(hù)，預(yù)防職業(yè)暴露、清潔與消毒等兼職醫(yī)師、護(hù)士在實(shí)際工作中，要關(guān)注醫(yī)院感染，遇到問(wèn)題及時(shí)報(bào)告三甲醫(yī)院評(píng)審提問(wèn)感控醫(yī)師、護(hù)士：本科室感染率、常見病原菌、耐藥率、消毒與隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、感染暴發(fā)報(bào)告、常見多重耐藥菌名稱、標(biāo)本留取運(yùn)送、抗菌藥物合理使用、重點(diǎn)環(huán)節(jié)如導(dǎo)尿、置管、多重耐藥菌等醫(yī)院感染控制措施。：三甲醫(yī)院評(píng)審提問(wèn)感控醫(yī)師、護(hù)士：本科室感染率、常見病原菌、耐感染管理小組成員要加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是和本科室相關(guān)的知識(shí)，不斷提高自身素質(zhì)，醫(yī)院感染重在預(yù)防，強(qiáng)