麻醉手術(shù)期間輸液策略課件

圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足絕對(duì)血容量不足：術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血、失液等相對(duì)血容量不足：神經(jīng)阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴(kuò)張，血管內(nèi)膜屏障功能損傷，血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移麻醉手術(shù)期間液體治療是必須的，有助于保持有效的循環(huán)血容量，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、腸道等組織灌注麻醉手術(shù)期間液體治療是謹(jǐn)慎的，補(bǔ)液不慎，可能造成間質(zhì)水腫，細(xì)胞代謝障礙，傷口愈合不良，肺順應(yīng)性下降，左心功能衰竭，胃腸道功能恢復(fù)延遲或凝血功能受損

圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足1為什么輸液輸什么液體輸多少液體怎樣輸液體Why??為什么輸液Why??2麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫保證滿意的血容量適宜的麻醉深度，組織灌注滿意，器官功能正常麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）液體治療是麻醉手術(shù)期3為什么輸液液體治療的目的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定特殊用藥的給予為什么輸液液體治療的目的4膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液生理鹽水常用液體的種類輸什么液體膠體液白蛋白右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液常用液體的5晶體液VS

膠體液aVS

膠體液膠體液b晶體液VS膠體液aVS6晶、膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過(guò)敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)降低腎小球?yàn)V過(guò)不易引起組織水腫費(fèi)用高晶、膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維71.提供每日基礎(chǔ)液體需要量2.補(bǔ)充組織間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适Я?.補(bǔ)充尿液?jiǎn)适У囊后w量晶Crystalloids1.提供每日基礎(chǔ)液體需要量2.補(bǔ)充組織間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适Я?1.維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.改善微循環(huán)3.維持足夠的血漿膠體滲透壓4.保證組織細(xì)胞氧的運(yùn)輸5.防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞再灌注損傷6.防止、延緩創(chuàng)傷導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)膠Colloids1.維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.改善微循環(huán)9液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？10輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE：血漿擴(kuò)充量=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：液體分布容積例如：5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3.5L，PVE=41.6mlRL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L，

PVE=125ml5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,

PVE=375ml輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE：血漿擴(kuò)充量=輸液量×（P11untilhematocrit≥30%aftersurgery提供每日基礎(chǔ)液體需要量Centralvenousand多年來(lái)證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉ScanningEM:normalendothelialcelljunction4×10+2×10+1×50=110ml/hBrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.NEnglJMed,2001麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張(補(bǔ)償性擴(kuò)容)沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物20例正常的病人，行大腸手術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDT組織愈合并發(fā)癥16%vs31%相對(duì)血容量不足：神經(jīng)阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴(kuò)張，血管內(nèi)膜屏障功能損傷，血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù)Differencefrombaseline[%]以后每個(gè)10kg1Compartment Glucose5% NaCl0.9% ColloidsintravascularinterstitialintracellularChangesofbodycompartmentsuntilhematocrit≥30%Compartmen12DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglo13T0T1T2T3T4-80-60-40-20020406080100120+*+++Differencefrombaseline[%]

6%HES130/0.4

RL*+*+*+*+140ChangesintissuepO2inpatientsundergoingabdominalsurgeryT0T1T2T3T4-80-60-40-200204060814InflammatorymediatorsAlbumininjuryH2ONaClSystemiccapillaryleakInflammatorymediatorsAlbumini15ScanningEM:normalendothelialcelljunctionDonaldMcDonald1999ScanningEM:normalendothe16ScanningEM:1minuteaftersubstanceP(inflammation)ScanningEM:1minuteafters17IL-6(pg/dl)0100200300400500***+++++++++baselineendofsurgery5hrsaftersurgery1stPODRL

NS

HES130/0.4IL-6(pg/dl)010020030040050018200250300350400450500++++***1stPOD5hrsICUendofsurgerybaseline

5%HA

HES130/0.4255075100125150++++***sICAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)50100150200250300350400450+++++++***IL-6(pg/mL)Inflammation內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子細(xì)胞間黏附分子200250300350400450500++++***1s19-120-100EffectofHESandNaClresuscitationonLPS-inducedmicrovascularperfusioninjuryfunctionalcapillarydensity[%change]baseline30min3h4h8h24h-80-60-40-20020**fromHoffmannetal2002NaCl6%HES130/0.4-120-100EffectofHESandNaCl20術(shù)前喪失液體生理需要液體麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張術(shù)中失血總量＋＋＋是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎？第三間隙丟失＋輸多少液體術(shù)前喪失液體生理需要液體麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張術(shù)中失血總量＋＋＋21人體每日生理需要量

體重輸入速度ml/(kg·h)第一個(gè)10kg4第二個(gè)10kg2以后每個(gè)10kg170kg體重病人每小時(shí)生理需要量為

4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食10h累計(jì)缺失1100ml人體每日生理需要量體重22目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDTProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.functionalcapillarydensity[%change]血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥arterialcatheterization保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定Sedation,paralysis麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定HeartRateandBloodPressureduringBloodLoss晶體液VS膠體液aVS晶體液VS膠體液aVSintracellularinterstitial本期雜志配發(fā)編者按，指出aftersurgeryCentralvenousandPVE=125ml麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張(補(bǔ)償性擴(kuò)容)麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量增加相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5~7ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn)目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,23第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血容量,與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)6×70=420ml，第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計(jì)第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血24術(shù)中輸多少?70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。術(shù)中輸液方案?術(shù)中輸多少?70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb1325生理需要=4×110=440ml禁食累計(jì)缺失=110×10=1100ml麻醉后補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml合計(jì)：3490ml

失血量=350×4=1400ml或膠體500ml補(bǔ)償性擴(kuò)容，麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán)生理需要=4×110=440ml26開(kāi)放輸液策略補(bǔ)充術(shù)前丟失量補(bǔ)充每日維持量補(bǔ)充“第三間隙”丟失量補(bǔ)充失血量濕wet開(kāi)放輸液策略補(bǔ)充術(shù)前丟失量濕271．liSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia,2003,58,775–803２．GanTJ,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology2002;97:820–6３．HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,2004;240(5):892-8991．liSZ,KurzA,etal:Effect28開(kāi)放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時(shí)間……濕wet開(kāi)放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)濕29限制輸液策略晶體液只給維持量,

保持尿量0.5ml/kg/h不補(bǔ)充“第三間隙”及前負(fù)荷用膠體液補(bǔ)充失血量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定干dry限制輸液策略晶體液只給維持量,干30回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù)麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉分組方法開(kāi)放輸液，平均晶體液用量2386±1307ml限制輸液，平均晶體液用量749±697ml研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥限制輸液策略（1）KitaT,etal.Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma.JClinAnesth,2002,14:252-256.回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù)限制輸液策略（1）Kita3120例正常的病人，行大腸手術(shù)分組標(biāo)準(zhǔn)液體輸注（≥3L,1LNS,2L5%GS）限制液體輸注（≤2L,0.5LNS,1.5L5%GS）比較終點(diǎn)體重、尿量、電解質(zhì)、胃腸動(dòng)力和其它并發(fā)癥限制輸液策略（2）LoboDN,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2002;359:1812–1820例正常的病人，行大腸手術(shù)限制輸液策略（2）LoboDN32體重靜脈補(bǔ)液量入液總量尿鈉排出量體重入液總量33兩組并發(fā)癥和30天死亡人數(shù)比較兩組固體和液體食物排空時(shí)間比較兩組并發(fā)癥和30天死亡人數(shù)比較兩組固體和液體食物排空時(shí)間比較34兩組病人終點(diǎn)事件的比較終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門(mén)排氣（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止靜脈輸液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢復(fù)固體食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002術(shù)后住院時(shí)間（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001兩組病人終點(diǎn)事件的比較終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門(mén)排氣（35限制輸液策略（3）病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.限制輸液策略（3）病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究B36失血量=350×4=1400ml或膠體500mlIL-6(pg/mL)組織灌注滿意，器官功能正常ScanningEM:1minuteaftersubstanceP(inflammation)EffectofHESandNaClresuscitationonLPS-induced生理需要=4×110=440mlintracellular中等手術(shù)：4~6ml/kg/h術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR每搏量變異度(SVV)，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥intracellularCentralvenousandBrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.Anesthesiology2002;97:820–6,AnnSurg2003;238:641-648組織灌注滿意，器官功能正常4L/min·m2無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67%術(shù)中限制入液量硬膜外麻醉無(wú)液體負(fù)荷沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物－HES1:1術(shù)后引流失液量可以HES術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

失血量=350×4=1400ml或膠體500ml術(shù)中限制入37擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;

238:

641-648升補(bǔ)充液體經(jīng)口補(bǔ)充液體靜脈補(bǔ)充0.9%的鹽水靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖靜脈補(bǔ)充

HAES6%靜脈補(bǔ)充其他或非特異性液體術(shù)后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量組S=標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupet38公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量組S=

標(biāo)準(zhǔn)組擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;

238:

641-648公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day439靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重?fù)衿诮Y(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=440限制輸液策略手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),

導(dǎo)致鈉、水潴留防止組織及肺水腫防止心臟過(guò)負(fù)荷減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少尿潴留早期恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)加快傷口及吻合口愈合不影響凝血功能干dry限制輸液策略手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),干41

限制輸液開(kāi)放輸液

干dry濕wetVS.HolteK.TATM2004,6:54~55限制輸液開(kāi)42本期雜志配發(fā)編者按，指出本研究結(jié)果有待于重復(fù)期望有更多的研究，更大的樣本量和更多的外科手術(shù)種類參加研究KudskKA.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.AnnalsofSurgery,2003,238,649~650.本期雜志配發(fā)編者按，指出KudskKA.Evidence43“干”比“濕”好上述臨床研究的局限：研究終點(diǎn)不同，沒(méi)有大樣本量沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù)沒(méi)有涉及嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的研究一味地限制補(bǔ)液量，可導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損結(jié)論為時(shí)過(guò)早？“干”比“濕”好上述臨床研究的局限：？44過(guò)“濕”必須避免

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)，術(shù)中大量補(bǔ)液，靜脈壓升高，加快液體向組織間隙移動(dòng)的速度，導(dǎo)致組織水腫麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，相對(duì)性容量不足，血壓下降，若僅依靠大量補(bǔ)液糾正低血壓，使血液稀釋，血漿蛋白濃度下降，引起組織水腫肺水腫，造成低氧血癥消化道組織水腫，胃腸道功能的恢復(fù)減緩，惡心、嘔吐的發(fā)生率增高！過(guò)“濕”必須避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)45適宜的補(bǔ)液量曲線圖曲線Ａ：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線；直線Ｂ：臨床研究中“開(kāi)放”補(bǔ)液和“限制”補(bǔ)液的分界；直線Ｃ：臨床研究中適宜補(bǔ)液與不適宜補(bǔ)液的分界開(kāi)放適宜的補(bǔ)液量曲線圖曲線Ａ：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線；開(kāi)放46Centralvenousand結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利曲線Ａ：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線；目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDT9% ColloidsHR80–110次/分與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān)靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù)術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量靜脈補(bǔ)充HAES6%Crystalloids體重輸入速度ml/(kg·h)靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥PVE=125ml有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h失血量=350×4=1400ml或膠體500ml靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥,AnnSurg2003;238:641-648sELAM-1(ng/mL)死亡率0vs4.禁食10h累計(jì)缺失1100ml目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDT

1967年Shoemaker等提出，在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療2001年Rivers等發(fā)現(xiàn)早期GDT對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義目前EGDT方案已逐漸推廣ICU急診科大型手術(shù)圍術(shù)期嚴(yán)重感染的治療ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.NEnglJMed,2001Centralvenousand目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-47HospitaladmissionSupplementaloxygen±endotrachealintubationandmechanicalventilationCentralvenousandarterialcatheterizationCVPMAPScvO2GoalachievedSedation,paralysis(ifintubated),orbothCrystalloidColloidVasoactiveagentsTransfusionofredcellsuntilhematocrit≥30%Intropicagents8-12mmHg<8mmHg<65mmHg>90mmHg≥65and≤90mmHg≥70%<70%<70%≥70%YesNoProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.NEnglJMed,2001膿毒癥：HCT30%吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管+通氣鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油HospitaladmissionSupplemental48早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)：HR80–110

次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）49目標(biāo)導(dǎo)向液體治療GDFT血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）中心靜脈或PA導(dǎo)管（CVP，PCWP,CO）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）EDV、SV混合靜脈氧飽和度（SvO2）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）ScvO2比SvO2高約5%，但兩者對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)一致胃粘膜pH值（pHi），血?dú)夥治觯樗峤M織氧張力測(cè)定（PtcO2,StO2,PtO2）功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

(FloTrac)

每搏量變異度(SVV)，

SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean……目標(biāo)導(dǎo)向液體治療GDFT血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）50目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

Goal-directedfluidtherapy，GDFT維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

良好的組織灌注目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

Goal-directedfluidt51多年來(lái)證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期心臟外科手術(shù)病人CI>2.4L/min·m2無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67%非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR并認(rèn)為HR,T,CVP和Hb對(duì)病人死亡的預(yù)示意義不大與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān)大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少多年來(lái)證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合52HeartRateandBloodPressureduringBloodLoss210120180150906030Base020406080100120140160Heart

rateSys

BPTime

(minutes)Controlled

HemorrhageRe-transfusion800ml800

mlHamilton-DaviesetalIntensiveCareMed23:276-281,1997HeartRateandBloodPressure537.007.007.257.307.357.407.457.50Time

(minutes)Gastric

pHiControled

hemorrhageRe-transfusion800

ml800

ml210120180150906030BaseGUTduringBloodLossHamilton-DaviesetalIntensiveCareMed23:276-281,19977.007.007.257.307.54小動(dòng)脈阻力心率心排血量心肌收縮力血管容量后負(fù)荷主動(dòng)脈阻抗前負(fù)荷靜脈回流靜脈張力同步80％20％影響心輸出量的因素小動(dòng)脈阻力心率心排血量心肌收縮力血管容量后負(fù)荷主動(dòng)脈阻抗前55前負(fù)荷/SV前負(fù)荷/SV56靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥兩組病人終點(diǎn)事件的比較中等手術(shù)：4~6ml/kg/hHamilton-DaviesetalIntensiveCareMed23:276-281,1997合計(jì)：3490mlDiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996Lancet2002;359:1812–18死亡率0vs4.HES130/0.Thankyouforyourattentioninterstitial靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥死亡率0vs4.Sedation,paralysis麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDT輸液后血漿容量的靜態(tài)改變5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3.研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥interstitial禁食累計(jì)缺失=110×10=1100ml術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量Q(L/min)靜脈回流正常血容量不足,

靜脈回流增加靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥Q(L/min)靜脈回流正常57vasopressorsinsteadofvolume??vasopressorsinsteadofvolume58GoalsLessvolumeinfused

盡可能小的容量Lessedema

盡可能少的水腫Quick

restorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation

盡可能快速的全身和微循環(huán)的恢復(fù)并伴有盡可能好的組織氧合

GoalsLessvolumeinfused盡可能小59輸多少液體累計(jì)缺失量生理需要量麻醉后血管擴(kuò)張失血量第三間隙缺失量輸多少液體累計(jì)缺失量生理需要量麻醉后血管擴(kuò)張失血量第三間隙缺60麻醉手術(shù)期間輸液策略課件61ThankyouforyourattentionThankyouforyourattention62為什么輸液輸什么液體輸多少液體怎樣輸液體Why??為什么輸液Why??63為什么輸液液體治療的目的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定特殊用藥的給予為什么輸液液體治療的目的64膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液生理鹽水常用液體的種類輸什么液體膠體液白蛋白右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液常用液體的65Compartment Glucose5% NaCl0.9% ColloidsintravascularinterstitialintracellularChangesofbodycompartmentsCompartment Glucose5% NaCl0.66ScanningEM:1minuteaftersubstanceP(inflammation)ScanningEM:1minuteafters67IL-6(pg/dl)0100200300400500***+++++++++baselineendofsurgery5hrsaftersurgery1stPODRL

NS

HES130/0.4IL-6(pg/dl)010020030040050068人體每日生理需要量

體重輸入速度ml/(kg·h)第一個(gè)10kg4第二個(gè)10kg2以后每個(gè)10kg170kg體重病人每小時(shí)生理需要量為

4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食10h累計(jì)缺失1100ml人體每日生理需要量體重69麻醉手術(shù)期間液體治療是必須的，有助于保持有效的循環(huán)血容量，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、腸道等組織灌注胃粘膜pH值（pHi），血?dú)夥治?，血乳酸靜脈補(bǔ)充HAES6%圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足functionalcapillarydensity[%change]擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.Intropicagents麻醉手術(shù)期間液體治療是必須的，有助于保持有效的循環(huán)血容量，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、腸道等組織灌注相對(duì)血容量不足：神經(jīng)阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴(kuò)張，血管內(nèi)膜屏障功能損傷，血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移GUTduringBloodLoss較小手術(shù)：2~3ml/kg/hCentralvenousand以后每個(gè)10kg1,AnnSurg2003;238:641-648一味地限制補(bǔ)液量，可導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損第二個(gè)10kg2麻醉手術(shù)期間液體治療是謹(jǐn)慎的，補(bǔ)液不慎，可能造成間質(zhì)水腫，細(xì)胞代謝障礙，傷口愈合不良，肺順應(yīng)性下降，左心功能衰竭，胃腸道功能恢復(fù)延遲或凝血功能受損靜脈補(bǔ)充HAES6%麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量增加相對(duì)血容量不足非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR限制液體輸注（≤2L,0.禁食10h累計(jì)缺失1100mlCompartment Glucose5% NaCl0.每搏量變異度(SVV)，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean標(biāo)準(zhǔn)液體輸注（≥3L,1LNS,2L5%GS）液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足心、肺并發(fā)癥7%vs24%aftersurgery擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.組織愈合并發(fā)癥16%vs31%EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.膠體液膠體液b靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥PVE=125ml禁食累計(jì)缺失=110×10=1100mlChangesofbodycompartments生理需要=4×110=440ml禁食累計(jì)缺失=110×10=1100ml麻醉后補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml合計(jì)：3490ml

失血量=350×4=1400ml或膠體500ml補(bǔ)償性擴(kuò)容，麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán)麻醉手術(shù)期間液體治療是必須的，有助于保持有效的循環(huán)血容量，保70圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足絕對(duì)血容量不足：術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血、失液等相對(duì)血容量不足：神經(jīng)阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴(kuò)張，血管內(nèi)膜屏障功能損傷，血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移麻醉手術(shù)期間液體治療是必須的，有助于保持有效的循環(huán)血容量，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、腸道等組織灌注麻醉手術(shù)期間液體治療是謹(jǐn)慎的，補(bǔ)液不慎，可能造成間質(zhì)水腫，細(xì)胞代謝障礙，傷口愈合不良，肺順應(yīng)性下降，左心功能衰竭，胃腸道功能恢復(fù)延遲或凝血功能受損

圍術(shù)期患者常出現(xiàn)容量不足71為什么輸液輸什么液體輸多少液體怎樣輸液體Why??為什么輸液Why??72麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫保證滿意的血容量適宜的麻醉深度，組織灌注滿意，器官功能正常麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）液體治療是麻醉手術(shù)期73為什么輸液液體治療的目的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定特殊用藥的給予為什么輸液液體治療的目的74膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液生理鹽水常用液體的種類輸什么液體膠體液白蛋白右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液常用液體的75晶體液VS

膠體液aVS

膠體液膠體液b晶體液VS膠體液aVS76晶、膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過(guò)敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)降低腎小球?yàn)V過(guò)不易引起組織水腫費(fèi)用高晶、膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維771.提供每日基礎(chǔ)液體需要量2.補(bǔ)充組織間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适Я?.補(bǔ)充尿液?jiǎn)适У囊后w量晶Crystalloids1.提供每日基礎(chǔ)液體需要量2.補(bǔ)充組織間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适Я?81.維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.改善微循環(huán)3.維持足夠的血漿膠體滲透壓4.保證組織細(xì)胞氧的運(yùn)輸5.防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞再灌注損傷6.防止、延緩創(chuàng)傷導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)膠Colloids1.維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.改善微循環(huán)79液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？80輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE：血漿擴(kuò)充量=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：液體分布容積例如：5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3.5L，PVE=41.6mlRL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L，

PVE=125ml5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,

PVE=375ml輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE：血漿擴(kuò)充量=輸液量×（P81untilhematocrit≥30%aftersurgery提供每日基礎(chǔ)液體需要量Centralvenousand多年來(lái)證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉ScanningEM:normalendothelialcelljunction4×10+2×10+1×50=110ml/hBrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.NEnglJMed,2001麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張(補(bǔ)償性擴(kuò)容)沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物20例正常的病人，行大腸手術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDT組織愈合并發(fā)癥16%vs31%相對(duì)血容量不足：神經(jīng)阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴(kuò)張，血管內(nèi)膜屏障功能損傷，血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù)Differencefrombaseline[%]以后每個(gè)10kg1Compartment Glucose5% NaCl0.9% ColloidsintravascularinterstitialintracellularChangesofbodycompartmentsuntilhematocrit≥30%Compartmen82DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglo83T0T1T2T3T4-80-60-40-20020406080100120+*+++Differencefrombaseline[%]

6%HES130/0.4

RL*+*+*+*+140ChangesintissuepO2inpatientsundergoingabdominalsurgeryT0T1T2T3T4-80-60-40-200204060884InflammatorymediatorsAlbumininjuryH2ONaClSystemiccapillaryleakInflammatorymediatorsAlbumini85ScanningEM:normalendothelialcelljunctionDonaldMcDonald1999ScanningEM:normalendothe86ScanningEM:1minuteaftersubstanceP(inflammation)ScanningEM:1minuteafters87IL-6(pg/dl)0100200300400500***+++++++++baselineendofsurgery5hrsaftersurgery1stPODRL

NS

HES130/0.4IL-6(pg/dl)010020030040050088200250300350400450500++++***1stPOD5hrsICUendofsurgerybaseline

5%HA

HES130/0.4255075100125150++++***sICAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)50100150200250300350400450+++++++***IL-6(pg/mL)Inflammation內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子細(xì)胞間黏附分子200250300350400450500++++***1s89-120-100EffectofHESandNaClresuscitationonLPS-inducedmicrovascularperfusioninjuryfunctionalcapillarydensity[%change]baseline30min3h4h8h24h-80-60-40-20020**fromHoffmannetal2002NaCl6%HES130/0.4-120-100EffectofHESandNaCl90術(shù)前喪失液體生理需要液體麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張術(shù)中失血總量＋＋＋是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎？第三間隙丟失＋輸多少液體術(shù)前喪失液體生理需要液體麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張術(shù)中失血總量＋＋＋91人體每日生理需要量

體重輸入速度ml/(kg·h)第一個(gè)10kg4第二個(gè)10kg2以后每個(gè)10kg170kg體重病人每小時(shí)生理需要量為

4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食10h累計(jì)缺失1100ml人體每日生理需要量體重92目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDTProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.functionalcapillarydensity[%change]血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥arterialcatheterization保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定Sedation,paralysis麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定HeartRateandBloodPressureduringBloodLoss晶體液VS膠體液aVS晶體液VS膠體液aVSintracellularinterstitial本期雜志配發(fā)編者按，指出aftersurgeryCentralvenousandPVE=125ml麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張(補(bǔ)償性擴(kuò)容)麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量增加相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5~7ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn)目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,93第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血容量,與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)6×70=420ml，第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計(jì)第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血94術(shù)中輸多少?70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。術(shù)中輸液方案?術(shù)中輸多少?70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb1395生理需要=4×110=440ml禁食累計(jì)缺失=110×10=1100ml麻醉后補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml合計(jì)：3490ml

失血量=350×4=1400ml或膠體500ml補(bǔ)償性擴(kuò)容，麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán)生理需要=4×110=440ml96開(kāi)放輸液策略補(bǔ)充術(shù)前丟失量補(bǔ)充每日維持量補(bǔ)充“第三間隙”丟失量補(bǔ)充失血量濕wet開(kāi)放輸液策略補(bǔ)充術(shù)前丟失量濕971．liSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia,2003,58,775–803２．GanTJ,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology2002;97:820–6３．HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,2004;240(5):892-8991．liSZ,KurzA,etal:Effect98開(kāi)放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時(shí)間……濕wet開(kāi)放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)濕99限制輸液策略晶體液只給維持量,

保持尿量0.5ml/kg/h不補(bǔ)充“第三間隙”及前負(fù)荷用膠體液補(bǔ)充失血量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定干dry限制輸液策略晶體液只給維持量,干100回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù)麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉分組方法開(kāi)放輸液，平均晶體液用量2386±1307ml限制輸液，平均晶體液用量749±697ml研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥限制輸液策略（1）KitaT,etal.Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma.JClinAnesth,2002,14:252-256.回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù)限制輸液策略（1）Kita10120例正常的病人，行大腸手術(shù)分組標(biāo)準(zhǔn)液體輸注（≥3L,1LNS,2L5%GS）限制液體輸注（≤2L,0.5LNS,1.5L5%GS）比較終點(diǎn)體重、尿量、電解質(zhì)、胃腸動(dòng)力和其它并發(fā)癥限制輸液策略（2）LoboDN,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2002;359:1812–1820例正常的病人，行大腸手術(shù)限制輸液策略（2）LoboDN102體重靜脈補(bǔ)液量入液總量尿鈉排出量體重入液總量103兩組并發(fā)癥和30天死亡人數(shù)比較兩組固體和液體食物排空時(shí)間比較兩組并發(fā)癥和30天死亡人數(shù)比較兩組固體和液體食物排空時(shí)間比較104兩組病人終點(diǎn)事件的比較終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門(mén)排氣（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止靜脈輸液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢復(fù)固體食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002術(shù)后住院時(shí)間（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001兩組病人終點(diǎn)事件的比較終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門(mén)排氣（105限制輸液策略（3）病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.限制輸液策略（3）病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究B106失血量=350×4=1400ml或膠體500mlIL-6(pg/mL)組織灌注滿意，器官功能正常ScanningEM:1minuteaftersubstanceP(inflammation)EffectofHESandNaClresuscitationonLPS-induced生理需要=4×110=440mlintracellular中等手術(shù)：4~6ml/kg/h術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR每搏量變異度(SVV)，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥intracellularCentralvenousandBrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.Anesthesiology2002;97:820–6,AnnSurg2003;238:641-648組織灌注滿意，器官功能正常4L/min·m2無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67%術(shù)中限制入液量硬膜外麻醉無(wú)液體負(fù)荷沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物－HES1:1術(shù)后引流失液量可以HES術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

失血量=350×4=1400ml或膠體500ml術(shù)中限制入107擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;

238:

641-648升補(bǔ)充液體經(jīng)口補(bǔ)充液體靜脈補(bǔ)充0.9%的鹽水靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖靜脈補(bǔ)充

HAES6%靜脈補(bǔ)充其他或非特異性液體術(shù)后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量組S=標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupet108公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量組S=

標(biāo)準(zhǔn)組擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;

238:

641-648公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4109靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重?fù)衿诮Y(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=4110限制輸液策略手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),

導(dǎo)致鈉、水潴留防止組織及肺水腫防止心臟過(guò)負(fù)荷減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少尿潴留早期恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)加快傷口及吻合口愈合不影響凝血功能干dry限制輸液策略手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),干111

限制輸液開(kāi)放輸液

干dry濕wetVS.HolteK.TATM2004,6:54~55限制輸液開(kāi)112本期雜志配發(fā)編者按，指出本研究結(jié)果有待于重復(fù)期望有更多的研究，更大的樣本量和更多的外科手術(shù)種類參加研究KudskKA.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.AnnalsofSurgery,2003,238,649~650.本期雜志配發(fā)編者按，指出KudskKA.Evidence113“干”比“濕”好上述臨床研究的局限：研究終點(diǎn)不同，沒(méi)有大樣本量沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù)沒(méi)有涉及嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的研究一味地限制補(bǔ)液量，可導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損結(jié)論為時(shí)過(guò)早？“干”比“濕”好上述臨床研究的局限：？114過(guò)“濕”必須避免

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)，術(shù)中大量補(bǔ)液，靜脈壓升高，加快液體向組織間隙移動(dòng)的速度，導(dǎo)致組織水腫麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，相對(duì)性容量不足，血壓下降，若僅依靠大量補(bǔ)液糾正低血壓，使血液稀釋，血漿蛋白濃度下降，引起組織水腫肺水腫，造成低氧血癥消化道組織水腫，胃腸道功能的恢復(fù)減緩，惡心、嘔吐的發(fā)生率增高！過(guò)“濕”必須避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)115適宜的補(bǔ)液量曲線圖曲線Ａ：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線；直線Ｂ：臨床研究中“開(kāi)放”補(bǔ)液和“限制”補(bǔ)液的分界；直線Ｃ：臨床研究中適宜補(bǔ)液與不適宜補(bǔ)液的分界開(kāi)放適宜的補(bǔ)液量曲線圖曲線Ａ：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線；開(kāi)放116Centralvenousand結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利曲線Ａ：假設(shè)的危險(xiǎn)程度曲線；目標(biāo)導(dǎo)向治療

Goal-directedtherapy,GDT9% ColloidsHR80–110次/分與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān)靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥沒(méi)有涉及危重病人和重大手術(shù)