神經(jīng)外科術后監(jiān)護要點課件

神經(jīng)外科術后監(jiān)護要點梅州市人民醫(yī)院1神經(jīng)外科術后監(jiān)護要點梅州市人民醫(yī)院1提綱第一部分術后重癥監(jiān)護項目第二部分術后監(jiān)護要點2提綱2第一部分術后重癥監(jiān)護項目AddYourText1、生命體征2、意識狀態(tài)3、瞳孔的改變4、運動障礙5、感覺障礙6、眼球運動7、顱內(nèi)壓監(jiān)測8、CT檢查9、血氣電解質監(jiān)測10、腦電監(jiān)測3第一部分術后重癥監(jiān)護項目AddYourText1、生一、生命體征觀察24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目并記錄。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在31-35℃。4一、生命體征觀察24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目脈搏緩慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差增大(二慢一高)，進行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進行性增高，若伴有一側瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，直至呼吸停止，心臟停搏而死亡。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高的患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征更加紊亂。一、生命體征觀察5脈搏緩慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、一、生未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導致枕骨大孔疝。顱腦術后患者會有間歇性高熱。術后患者體溫恢復正常后又突然上升，應考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染的可能。顱內(nèi)壓增高時可引起心電圖異常改變：竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速及T波低平?；颊咴陝佣穆什患涌欤崾灸X疝已形成。一、生命體征觀察6未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提一、生命體在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因為：各種因素導致大腦皮質或軸索彌散性損傷、丘腦及下丘腦損傷以及腦干損傷；意識障礙的程度反映腦損傷的輕重，而意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)；意識狀態(tài)的觀察是重點。意識程度可以分級表達，臨床常用兩種方法：1、傳統(tǒng)方法：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。2、Glasgow量表評分

二、意識狀態(tài)7在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因為：二、意識狀態(tài)7Glasgow昏迷評分表（簡寫成GCS）

睜眼反應（E）

1分

不能睜眼2分

刺痛睜眼3分

呼喚睜眼4分

自動睜眼運動反應(M)

1分沒有任何反應

2分刺痛伸直

3分刺痛屈曲

4分刺痛躲避

5分

刺痛定位

6分

遵囑運動

語言反應(V)

1分不能發(fā)音2分只能發(fā)音

（言語模糊不清，對字意難以分辨）3分言語不流利，但可分辨字意4分對話混淆不清，不能準確會答有關人物、時間、地點等定向問題5分對人物、時間、地點等定向問題清楚評分范圍3-15分：最低3分，最高15分，8分以下為昏迷8Glasgow昏迷評分表（簡寫成GCS）

睜眼反應（E）

在自然光線下，正常瞳孔直徑為2~5mm，雙側瞳孔等圓、對稱，對光反射靈敏。瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象時非常重要。應注意觀察兩側瞳孔的對光反應、瞳孔大小、兩側是否對稱、等圓，且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。同時注意直接和間接反應，這對鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。三、瞳孔的改變9在自然光線下，正常瞳孔直徑為2~5mm，雙側瞳孔等圓、對稱，神志清醒者：1、讓患者按指令活動上下肢體，觀察有無偏癱；2、笑、露齒、皺額時面肌有無癱瘓；3、雙手握力、分指力檢查及對比；4、雙上肢前伸上舉，癱瘓側肢體先墜落；5、觀察臥床姿勢、自然體位。四、運動障礙的觀察10神志清醒者：四、運動障礙的觀察10四、運動障礙的觀察神志不清者：1、給予疼痛刺激，觀察反應；2、拉舉雙側上肢，癱瘓側迅速落下；3、雙下肢屈膝立起，癱瘓側不能維持立位；4、觀察去皮層強直（上肢屈曲，下肢伸直，常見于缺血缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害的腦血管疾病及外傷等）或去大腦強直狀態(tài)（角弓反張、四肢強直、肌張力增高，常見于中腦受損、后顱窩病變、缺氧或低血糖。）11四、運動障礙的觀察神志不清者：11五、感覺障礙的觀察神志清醒者：1、令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應；2、用針輕刺或棉棒擦觸；3、刺激左右兩側，進行對比；12五、感覺障礙的觀察神志清醒者：12神志不清者：1、強捏皮膚；2、強握肌腱（胸大?。?；3、壓迫骨突處（眶上神經(jīng)）；4、用針刺痛。五、感覺障礙的觀察13神志不清者：五、感覺障礙的觀察13肌力的分級：

0級完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】

Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】

Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力【能抬離床面】

Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】

Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】14肌力的分級：

0級完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力14眼球運動（由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成）1、兩眼協(xié)同運動2、兩眼周期性瞬目3、眼震等異常運動六、眼球運動的觀察眼球位置：1、共同偏視2、單側/雙側眼球突出或凹陷3、眼瞼下垂4、眼裂增寬15眼球運動（由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成）六、眼球運動的觀察眼球動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓波動情況，術后48小時內(nèi)是早期并發(fā)癥及腦水腫發(fā)生的高峰期，應密切觀察瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側瞳孔不等大、光反應遲鈍或消失為顱內(nèi)壓增高(腦疝)的表現(xiàn)，應立即抬高床頭30°,并充分給氧，以改善腦缺氧。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓突然升高或峰值上升后波動小、常規(guī)使用脫水、利尿藥物，無明顯效果時，應立即報告醫(yī)生。

七、顱內(nèi)壓監(jiān)測及處理16動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓波動情況，術后48小時內(nèi)是早期并發(fā)癥及七、顱內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術

神經(jīng)外科ICU成功開展了“持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測”技術，將顱內(nèi)高壓的治療從以經(jīng)驗治療轉變?yōu)榫珳手委?，對今后重癥腦出血、顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)病變等患者的救治起到了更為積極的作用。17顱內(nèi)壓監(jiān)測技術神經(jīng)外科ICU成功開展了護理創(chuàng)新

自制床頭抬高角度標尺在ICU中的應用18護理創(chuàng)新自制床頭抬高角度標尺在ICU中的應用18最常用的客觀檢查手段強調(diào)多次檢查對比注意防止檢查過程中意外情況的發(fā)生（案例：解主任；院士-護士）八、頭顱CT檢查19最常用的客觀檢查手段八、頭顱CT檢查19并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重、變化較多時則必不可少。九、血氣電解質監(jiān)測20并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重、變化較多時九、血氣電解質十、腦電監(jiān)測不常用，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能性較大的病人，可進行該項監(jiān)測。常用24小時腦電動態(tài)描記儀（ECGHolter），必要時可進行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測。21十、腦電監(jiān)測不常用，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能性較大的病人第二部分術后監(jiān)護要點AddYourText1、體位2、嚴密觀察病情3、加強基礎護理4、保持呼吸道通暢5、營養(yǎng)和補液6、神經(jīng)外科各種引流管的護理7、手術后并發(fā)癥的觀察與護理8、防止繼發(fā)性損傷22第二部分術后監(jiān)護要點AddYourText1、體位3術后應將病人安置在有搶救設施的觀察室內(nèi)，或有監(jiān)護設備的ICU內(nèi)。全麻未清醒者取平臥位，頭偏向一側（防誤吸），應有專人護理至清醒。待血壓正常、神志清醒后，可抬高床頭15°～30°，避免體位性窒息，同時可促進腦部靜脈回流，減輕腦淤血和腦水腫。手術后要避免壓迫減壓窗，以免引起顱內(nèi)壓增高。搬動病人或為病人翻身時，應有人扶持頭部，使頭頸部成一直線（頸椎骨折、脫位），防止頭頸部過度扭曲或震動。一、體位23術后應將病人安置在有搶救設施的觀察室內(nèi)，或有監(jiān)護設備的ICU包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況等，并按Glasgow昏迷評分法進行評分和記錄。注意觀察切口敷料及引流情況，保持敷料清潔干燥，避免切口感染。觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)，應及時通知醫(yī)師。為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時觀察有無滲血和滲液。術后2～4日是腦水腫高峰期，應按醫(yī)囑準確及時（快速）使用脫水藥物，注意觀察顱內(nèi)壓增高癥狀。由于禁食和使用強力脫水劑，應定期監(jiān)測電解質、血氣分析，準確記錄24小時出入液量。二、嚴密觀察病情24包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況等，并按Glasgo由于病人意識不清、較長時間的臥床或相對體位固定、脫水治療、不能進食或攝入不足、高熱、感染等多種因素，易導致墜積性肺炎、壓瘡、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、肌萎縮、關節(jié)僵硬等。應加強口腔護理及保持皮膚清潔，每2小時翻身、拍背。定時活動關節(jié)（抗栓泵），雙下肢氣壓治療，防止下肢靜脈血栓同時指導病人家屬予以配合，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早日恢復。三、加強基礎護理25由于病人意識不清、較長時間的臥床或相對體位固定、脫昏迷或后組腦神經(jīng)麻痹者，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，易導致誤吸或墜積性肺炎。應及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。觀察病人有無呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，以便及時處理。必要時給予超聲霧化吸入或振動排痰機，便于稀釋痰液易于咳出，同時可預防與控制感染、緩解或解除呼吸道痙攣。四、保持呼吸道通暢26昏迷或后組腦神經(jīng)麻痹者，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易

手術24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲食，第2～3日給半流質飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。顱后窩手術易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，手術后應嚴格禁食禁水；采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食。手術后長期昏迷的病人，主要經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)泵），不足者可經(jīng)腸外途徑補充，鼻飼后勿立即搬動病人以免引發(fā)嘔吐和誤吸。五、營養(yǎng)和補液27手術24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲保持引流管通暢，固定良好，觀察引流液的顏色、性狀、量,了解各引流管放置的位置及目的，給予針對性護理。嚴格無菌操作，防止逆行感染，更換引流袋時先夾閉引流管近端，防止空氣進入和引流液逆流入顱引起顱內(nèi)感染或氣顱。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

28保持引流管通暢，固定良好，觀察引流液的顏色、性狀、量,了解各1、腦室外引流

引流管末端置于側腦室內(nèi)，可暫時解除顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，并通過腦室外引流采集腦脊液標本進行化驗，必要時向腦室內(nèi)注藥治療。將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，引流管開口高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓，引流管內(nèi)可見液面波動（腦波動）；六、神經(jīng)外科各種引流管的護理291、腦室外引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理29引流量每日不超過500ml，避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害；正常腦脊液為無色透明狀，術后可為淡血性，若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染，盡早拔管。開顱手術后腦室引流不超過3～4天，拔管前應行頭顱CT檢查，并夾閉引流管或抬高引流瓶24小時，觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，拔管后觀察有無腦脊液漏出。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理30六、神經(jīng)外科各種引流管的護理302、創(chuàng)腔引流

在創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，引流血性液體及氣體，使殘腔逐步閉合。引流瓶（袋）放置高度與創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)恒定的壓力，避免腦組織移位；術后48小時，將引流瓶（袋）略放低，可較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，以減少局部殘腔；與腦室相通的創(chuàng)腔引流如術后早期引流量多，可適當抬高引流瓶（袋）,當血性腦脊液轉清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏一般創(chuàng)腔引流于術后3～4日拔除。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理312、創(chuàng)腔引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理313、硬腦膜下引流

慢性硬腦膜下積液或血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔放置引流管，以排空積液、積血，利于腦組織膨出消除死腔。術后患者取平臥位或頭低足高患側臥位，保持體位引流；引流瓶應低于創(chuàng)腔30cm，術后不使用強力脫水藥，亦不嚴格限制水分攝入,以免顱內(nèi)壓過低影響腦膨出；通常于術后3天左右行CT檢查,證實血腫消失后拔管。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理323、硬腦膜下引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理324、硬腦膜外引流

引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于頭部或使用低負壓引流，頭偏向患側利于引流；引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，應定時自近端向遠端擠壓，保持引流通暢；引流排液通常在6～12小時停止，術后24～48小時之內(nèi)拔除。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

334、硬腦膜外引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理335、腰穿（腰大池）持續(xù)外引流

引流管位于L3～4或L4～5椎體間、腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)4～6cm處,引流物為腦脊液。引流瓶應置于床平面下，低于腦脊髓平面。嚴格控制流速保持勻速引流，若引流過多，可造成顱內(nèi)低壓、氣顱等并發(fā)癥。根據(jù)不同病因嚴格控制流速，一般以2～5滴／min為宜，引流量控制在40～350ml／d。體位改變時應重新調(diào)節(jié)引流速度，使患者顱內(nèi)壓維持在正常水平；對躁動者排除誘因（尿潴留）后加以制動，適當給予鎮(zhèn)靜劑，防止牽拉及誤拔引流管。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

345、腰穿（腰大池）持續(xù)外引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理6、注意事項：嚴格無菌操作，及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染，必要時留取少量引流液標本做腦脊液檢查，查腦脊液糖、蛋白、細胞計數(shù)或送細菌培養(yǎng)。當腦脊液色澤清亮，蛋白含量下降，細胞計數(shù)減少，腦脊液漏停止，應及時拔除引流管。拔管前先試行夾管24小時，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔管，拔管后除觀察意識、瞳孔、生命體征外，還需觀察置管處有無腦脊液漏。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

356、注意事項：六、神經(jīng)外科各種引流管的護理351、出血為最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術后24～48h內(nèi)。病人表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐；術后清醒不久，又嗜睡、躁動或進入再昏迷；一側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失、特別是術后已縮小的瞳孔又再度散大；有時伴有偏癱和失語；血壓升高和脈搏緩慢。手術后應嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流情況，避免增高顱內(nèi)壓的因素，一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血類藥物，并做好再次手術止血的準備。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理如病人呼吸道不暢、CO2蓄積、躁動不安及用力掙扎等因素。361、出血為最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術后24～48h內(nèi)2、術后感染

切口感染：多發(fā)生在術后3～5天。患者感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結腫大。顱內(nèi)感染：多發(fā)生在術后3～4天。

患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細胞增加并可出現(xiàn)膿球。肺部感染：多發(fā)生在術后1周左右。

肺部感染如不能及時控制，可因高熱導致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝.七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理372、術后感染七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理37術后感染處理保持傷口敷料清潔干燥；保持呼吸道通暢；保持引流管通暢，避免引流液倒流引起逆行感染；遵醫(yī)囑使用抗生素；給予物理降溫或藥物降溫。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理38術后感染處理七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理383、中樞性高熱高熱可使腦血流量、腦組織氧代謝增加，造成顱內(nèi)高壓，加重腦細胞損害，使機體代謝增加，加速器官衰竭，導致呼吸循環(huán)衰竭、消化道出血等一系列并發(fā)癥。丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙，多發(fā)生于術后12～48小時內(nèi)，體溫高達40℃。中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應及時冬眠低溫療法。(亞低溫治療儀、冰敷)七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理393、中樞性高熱七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理394、尿崩癥

手術累及下丘腦而影響抗利尿激素分泌，病人出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量>4000ml，每小時尿量增多>200ml，尿比重低于1.005。在給予垂體后葉素（尿崩停）治療時，應準確記錄出入液量，根據(jù)尿量的增減和血清電解質含量調(diào)節(jié)用藥劑量。七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理404、尿崩癥七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理405、應激性潰瘍

重型顱腦損傷的患者，特別是位于丘腦下部及其附近或該區(qū)手術之后，可出現(xiàn)神經(jīng)源性胃腸道出血，尤以應用大劑量腎上腺皮質激素或曾有潰瘍病史者更易發(fā)生。禁食、胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物。

七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理415、應激性潰瘍七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理416、頑固性呃逆

常在第三腦室、第四腦室或腦干手術后發(fā)生。先檢查腹部，如有胃脹氣或胃潴留應留置胃管，排除因膈肌激惹所致的呃逆。壓迫眶上神經(jīng)、刺激咳嗽或應用藥物。

七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理426、頑固性呃逆七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理427、術后癲癇早期癲癇多為腦組織缺氧，大腦皮質運動區(qū)受到刺激所致。多發(fā)生在術后2～4日腦水腫高峰期，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失后不再發(fā)作。晚期癲癇應用抗癲癇藥物治療，長期藥物治療無效可考慮手術。

七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理437、術后癲癇七、手術后并發(fā)癥的觀察和護理43在合并有頸椎、腰椎及四肢骨折、肋骨骨折，需要變換病人體位時，動作要輕柔、妥善固定骨折部位并防止骨折端移位。對燥動的病人，適量給予鎮(zhèn)靜藥物，防止墜床、撞傷或其他意外傷害。

八、防止繼發(fā)性損傷44在合并有頸椎、腰椎及四肢骨折、肋骨骨折，需要變換病人體位時，思考題1、術后重癥監(jiān)護項目有哪些？2、生命體征變化與顱內(nèi)壓的關系？3、神經(jīng)外科各種引流管如何護理？4、術后并發(fā)癥如何觀察與護理？45思考題1、術后重癥監(jiān)護項目有哪些？454646

神經(jīng)外科術后監(jiān)護要點梅州市人民醫(yī)院47神經(jīng)外科術后監(jiān)護要點梅州市人民醫(yī)院1提綱第一部分術后重癥監(jiān)護項目第二部分術后監(jiān)護要點48提綱2第一部分術后重癥監(jiān)護項目AddYourText1、生命體征2、意識狀態(tài)3、瞳孔的改變4、運動障礙5、感覺障礙6、眼球運動7、顱內(nèi)壓監(jiān)測8、CT檢查9、血氣電解質監(jiān)測10、腦電監(jiān)測49第一部分術后重癥監(jiān)護項目AddYourText1、生一、生命體征觀察24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目并記錄。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在31-35℃。50一、生命體征觀察24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目脈搏緩慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差增大(二慢一高)，進行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進行性增高，若伴有一側瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，直至呼吸停止，心臟停搏而死亡。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高的患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征更加紊亂。一、生命體征觀察51脈搏緩慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、一、生未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導致枕骨大孔疝。顱腦術后患者會有間歇性高熱。術后患者體溫恢復正常后又突然上升，應考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染的可能。顱內(nèi)壓增高時可引起心電圖異常改變：竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速及T波低平?；颊咴陝佣穆什患涌欤崾灸X疝已形成。一、生命體征觀察52未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提一、生命體在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因為：各種因素導致大腦皮質或軸索彌散性損傷、丘腦及下丘腦損傷以及腦干損傷；意識障礙的程度反映腦損傷的輕重，而意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)；意識狀態(tài)的觀察是重點。意識程度可以分級表達，臨床常用兩種方法：1、傳統(tǒng)方法：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。2、Glasgow量表評分

二、意識狀態(tài)53在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因為：二、意識狀態(tài)7Glasgow昏迷評分表（簡寫成GCS）

睜眼反應（E）

1分

不能睜眼2分

刺痛睜眼3分

呼喚睜眼4分

自動睜眼運動反應(M)

1分沒有任何反應

2分刺痛伸直

3分刺痛屈曲

4分刺痛躲避

5分

刺痛定位

6分

遵囑運動

語言反應(V)

1分不能發(fā)音2分只能發(fā)音

（言語模糊不清，對字意難以分辨）3分言語不流利，但可分辨字意4分對話混淆不清，不能準確會答有關人物、時間、地點等定向問題5分對人物、時間、地點等定向問題清楚評分范圍3-15分：最低3分，最高15分，8分以下為昏迷54Glasgow昏迷評分表（簡寫成GCS）

睜眼反應（E）

在自然光線下，正常瞳孔直徑為2~5mm，雙側瞳孔等圓、對稱，對光反射靈敏。瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象時非常重要。應注意觀察兩側瞳孔的對光反應、瞳孔大小、兩側是否對稱、等圓，且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。同時注意直接和間接反應，這對鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。三、瞳孔的改變55在自然光線下，正常瞳孔直徑為2~5mm，雙側瞳孔等圓、對稱，神志清醒者：1、讓患者按指令活動上下肢體，觀察有無偏癱；2、笑、露齒、皺額時面肌有無癱瘓；3、雙手握力、分指力檢查及對比；4、雙上肢前伸上舉，癱瘓側肢體先墜落；5、觀察臥床姿勢、自然體位。四、運動障礙的觀察56神志清醒者：四、運動障礙的觀察10四、運動障礙的觀察神志不清者：1、給予疼痛刺激，觀察反應；2、拉舉雙側上肢，癱瘓側迅速落下；3、雙下肢屈膝立起，癱瘓側不能維持立位；4、觀察去皮層強直（上肢屈曲，下肢伸直，常見于缺血缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害的腦血管疾病及外傷等）或去大腦強直狀態(tài)（角弓反張、四肢強直、肌張力增高，常見于中腦受損、后顱窩病變、缺氧或低血糖。）57四、運動障礙的觀察神志不清者：11五、感覺障礙的觀察神志清醒者：1、令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應；2、用針輕刺或棉棒擦觸；3、刺激左右兩側，進行對比；58五、感覺障礙的觀察神志清醒者：12神志不清者：1、強捏皮膚；2、強握肌腱（胸大?。?、壓迫骨突處（眶上神經(jīng)）；4、用針刺痛。五、感覺障礙的觀察59神志不清者：五、感覺障礙的觀察13肌力的分級：

0級完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】

Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】

Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力【能抬離床面】

Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】

Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】60肌力的分級：

0級完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力14眼球運動（由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成）1、兩眼協(xié)同運動2、兩眼周期性瞬目3、眼震等異常運動六、眼球運動的觀察眼球位置：1、共同偏視2、單側/雙側眼球突出或凹陷3、眼瞼下垂4、眼裂增寬61眼球運動（由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成）六、眼球運動的觀察眼球動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓波動情況，術后48小時內(nèi)是早期并發(fā)癥及腦水腫發(fā)生的高峰期，應密切觀察瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側瞳孔不等大、光反應遲鈍或消失為顱內(nèi)壓增高(腦疝)的表現(xiàn)，應立即抬高床頭30°,并充分給氧，以改善腦缺氧。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓突然升高或峰值上升后波動小、常規(guī)使用脫水、利尿藥物，無明顯效果時，應立即報告醫(yī)生。

七、顱內(nèi)壓監(jiān)測及處理62動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓波動情況，術后48小時內(nèi)是早期并發(fā)癥及七、顱內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術

神經(jīng)外科ICU成功開展了“持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測”技術，將顱內(nèi)高壓的治療從以經(jīng)驗治療轉變?yōu)榫珳手委煟瑢窈笾匕Y腦出血、顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)病變等患者的救治起到了更為積極的作用。63顱內(nèi)壓監(jiān)測技術神經(jīng)外科ICU成功開展了護理創(chuàng)新

自制床頭抬高角度標尺在ICU中的應用64護理創(chuàng)新自制床頭抬高角度標尺在ICU中的應用18最常用的客觀檢查手段強調(diào)多次檢查對比注意防止檢查過程中意外情況的發(fā)生（案例：解主任；院士-護士）八、頭顱CT檢查65最常用的客觀檢查手段八、頭顱CT檢查19并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重、變化較多時則必不可少。九、血氣電解質監(jiān)測66并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重、變化較多時九、血氣電解質十、腦電監(jiān)測不常用，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能性較大的病人，可進行該項監(jiān)測。常用24小時腦電動態(tài)描記儀（ECGHolter），必要時可進行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測。67十、腦電監(jiān)測不常用，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能性較大的病人第二部分術后監(jiān)護要點AddYourText1、體位2、嚴密觀察病情3、加強基礎護理4、保持呼吸道通暢5、營養(yǎng)和補液6、神經(jīng)外科各種引流管的護理7、手術后并發(fā)癥的觀察與護理8、防止繼發(fā)性損傷68第二部分術后監(jiān)護要點AddYourText1、體位3術后應將病人安置在有搶救設施的觀察室內(nèi)，或有監(jiān)護設備的ICU內(nèi)。全麻未清醒者取平臥位，頭偏向一側（防誤吸），應有專人護理至清醒。待血壓正常、神志清醒后，可抬高床頭15°～30°，避免體位性窒息，同時可促進腦部靜脈回流，減輕腦淤血和腦水腫。手術后要避免壓迫減壓窗，以免引起顱內(nèi)壓增高。搬動病人或為病人翻身時，應有人扶持頭部，使頭頸部成一直線（頸椎骨折、脫位），防止頭頸部過度扭曲或震動。一、體位69術后應將病人安置在有搶救設施的觀察室內(nèi)，或有監(jiān)護設備的ICU包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況等，并按Glasgow昏迷評分法進行評分和記錄。注意觀察切口敷料及引流情況，保持敷料清潔干燥，避免切口感染。觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)，應及時通知醫(yī)師。為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時觀察有無滲血和滲液。術后2～4日是腦水腫高峰期，應按醫(yī)囑準確及時（快速）使用脫水藥物，注意觀察顱內(nèi)壓增高癥狀。由于禁食和使用強力脫水劑，應定期監(jiān)測電解質、血氣分析，準確記錄24小時出入液量。二、嚴密觀察病情70包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況等，并按Glasgo由于病人意識不清、較長時間的臥床或相對體位固定、脫水治療、不能進食或攝入不足、高熱、感染等多種因素，易導致墜積性肺炎、壓瘡、營養(yǎng)不良、水電解質紊亂、肌萎縮、關節(jié)僵硬等。應加強口腔護理及保持皮膚清潔，每2小時翻身、拍背。定時活動關節(jié)（抗栓泵），雙下肢氣壓治療，防止下肢靜脈血栓同時指導病人家屬予以配合，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早日恢復。三、加強基礎護理71由于病人意識不清、較長時間的臥床或相對體位固定、脫昏迷或后組腦神經(jīng)麻痹者，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，易導致誤吸或墜積性肺炎。應及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。觀察病人有無呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，以便及時處理。必要時給予超聲霧化吸入或振動排痰機，便于稀釋痰液易于咳出，同時可預防與控制感染、緩解或解除呼吸道痙攣。四、保持呼吸道通暢72昏迷或后組腦神經(jīng)麻痹者，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易

手術24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲食，第2～3日給半流質飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。顱后窩手術易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，手術后應嚴格禁食禁水；采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食。手術后長期昏迷的病人，主要經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)泵），不足者可經(jīng)腸外途徑補充，鼻飼后勿立即搬動病人以免引發(fā)嘔吐和誤吸。五、營養(yǎng)和補液73手術24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲保持引流管通暢，固定良好，觀察引流液的顏色、性狀、量,了解各引流管放置的位置及目的，給予針對性護理。嚴格無菌操作，防止逆行感染，更換引流袋時先夾閉引流管近端，防止空氣進入和引流液逆流入顱引起顱內(nèi)感染或氣顱。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

74保持引流管通暢，固定良好，觀察引流液的顏色、性狀、量,了解各1、腦室外引流

引流管末端置于側腦室內(nèi)，可暫時解除顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，并通過腦室外引流采集腦脊液標本進行化驗，必要時向腦室內(nèi)注藥治療。將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，引流管開口高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓，引流管內(nèi)可見液面波動（腦波動）；六、神經(jīng)外科各種引流管的護理751、腦室外引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理29引流量每日不超過500ml，避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害；正常腦脊液為無色透明狀，術后可為淡血性，若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染，盡早拔管。開顱手術后腦室引流不超過3～4天，拔管前應行頭顱CT檢查，并夾閉引流管或抬高引流瓶24小時，觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，拔管后觀察有無腦脊液漏出。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理76六、神經(jīng)外科各種引流管的護理302、創(chuàng)腔引流

在創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，引流血性液體及氣體，使殘腔逐步閉合。引流瓶（袋）放置高度與創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)恒定的壓力，避免腦組織移位；術后48小時，將引流瓶（袋）略放低，可較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，以減少局部殘腔；與腦室相通的創(chuàng)腔引流如術后早期引流量多，可適當抬高引流瓶（袋）,當血性腦脊液轉清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏一般創(chuàng)腔引流于術后3～4日拔除。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理772、創(chuàng)腔引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理313、硬腦膜下引流

慢性硬腦膜下積液或血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔放置引流管，以排空積液、積血，利于腦組織膨出消除死腔。術后患者取平臥位或頭低足高患側臥位，保持體位引流；引流瓶應低于創(chuàng)腔30cm，術后不使用強力脫水藥，亦不嚴格限制水分攝入,以免顱內(nèi)壓過低影響腦膨出；通常于術后3天左右行CT檢查,證實血腫消失后拔管。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理783、硬腦膜下引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理324、硬腦膜外引流

引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于頭部或使用低負壓引流，頭偏向患側利于引流；引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，應定時自近端向遠端擠壓，保持引流通暢；引流排液通常在6～12小時停止，術后24～48小時之內(nèi)拔除。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

794、硬腦膜外引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理335、腰穿（腰大池）持續(xù)外引流

引流管位于L3～4或L4～5椎體間、腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)4～6cm處,引流物為腦脊液。引流瓶應置于床平面下，低于腦脊髓平面。嚴格控制流速保持勻速引流，若引流過多，可造成顱內(nèi)低壓、氣顱等并發(fā)癥。根據(jù)不同病因嚴格控制流速，一般以2～5滴／min為宜，引流量控制在40～350ml／d。體位改變時應重新調(diào)節(jié)引流速度，使患者顱內(nèi)壓維持在正常水平；對躁動者排除誘因（尿潴留）后加以制動，適當給予鎮(zhèn)靜劑，防止牽拉及誤拔引流管。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

805、腰穿（腰大池）持續(xù)外引流六、神經(jīng)外科各種引流管的護理6、注意事項：嚴格無菌操作，及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染，必要時留取少量引流液標本做腦脊液檢查，查腦脊液糖、蛋白、細胞計數(shù)或送細菌培養(yǎng)。當腦脊液色澤清亮，蛋白含量下降，細胞計數(shù)減少，腦脊液漏停止，應及時拔除引流管。拔管前先試行夾管24小時，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔管，拔管后除觀察意識、瞳孔、生命體征外，還需觀察置管處有無腦脊液漏。六、神經(jīng)外科各種引流管的護理

816、注意事項：六、神經(jīng)外科各種引流管的護理351、出血為最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術后24～48h內(nèi)。病人表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐；術后清醒不久，又嗜睡、躁動或進入再昏迷；一側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失、特別是術后已縮小的瞳孔又再度散大；有時伴有偏癱和失語；血壓升高和脈搏緩慢。手術后應嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流情況，避免增高顱內(nèi)