小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件

小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察臨沂市人民醫(yī)院侯子山前言風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄是嚴(yán)重危害中青年健康的一種常見病、多發(fā)病外科手術(shù)創(chuàng)傷大，病人不愿接受經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）被譽(yù)為80年代中期心臟病學(xué)革命性進(jìn)展我院自1992年開展PBMV,1994年后手術(shù)操作方法上有所改進(jìn)和創(chuàng)新（稱為小弧度法PBMV）,取的較好療效小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成1小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件2小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件3小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件4小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件5一般資料傳統(tǒng)組男51例，女105例，年齡23～53歲，平均38.5歲。伴有房顫21例；心功能（NYHA分級）Ⅱ級71例，Ⅲ級83例，Ⅳ級2例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全27例，輕度主動脈關(guān)閉不全12例，輕~中度三尖瓣關(guān)閉不全15例。見表1

一般資料傳統(tǒng)組6表1傳統(tǒng)組病人一般資料

和并癥例數(shù)發(fā)生率（%）心房顫動2113.5NYHAII7145.5NYHAIII8353.2NYHAIV21.3輕度二尖瓣關(guān)閉不全2717.3輕度主動脈關(guān)閉不全127.7輕中度二尖瓣關(guān)閉不全159.6一般資料表1傳統(tǒng)組病人一般資料和并癥例數(shù)發(fā)生率（%7一般資料小弧度法組有1570例次，男511例次，女1059例次，年齡14～76歲，平均42.8歲其中房顫患者958例次；左心耳血栓56例次；心功能Ⅰ級8例，Ⅱ級782例，Ⅲ級918例，Ⅳ級52例一般資料小弧度法組8一般資料小弧度法組合并二尖瓣輕~中度反流520例，三尖瓣輕~中度反流720例，合并主動脈瓣輕中~度關(guān)閉不全492例，合并輕~中度二尖瓣﹑主動脈瓣﹑三尖瓣關(guān)閉不全390例，合并重度三尖瓣關(guān)閉不全58例二尖瓣輕度鈣化403例，中度鈣化320例，重度鈣化68例。見表2一般資料小弧度法組9一般資料和并癥例數(shù)發(fā)生率（%）心房顫動95861.0NYHAII78245.5NYHAIII91853.2NYHAIV521.3輕度二尖瓣關(guān)閉不全52017.3輕度主動脈關(guān)閉不全887.7輕中度二尖瓣關(guān)閉不全3029.6表2小弧度法組病人一般資料一般資料和并癥例數(shù)發(fā)生率（%）心房顫動95861.0NY10方法超聲檢查評價(jià)術(shù)前和術(shù)后二尖瓣瓣口面積及反流情況根據(jù)二尖瓣的活動度、增厚度、鈣化度和瓣下病變等4個方面，對二尖瓣進(jìn)行評分X線檢查觀察病人術(shù)前術(shù)后X線征像的變化情況方法超聲檢查11方法Inoue法采用ROSS方法在后前位行房間隔穿刺。右房顯著擴(kuò)大者穿刺點(diǎn)適當(dāng)下移房間隔穿刺成功標(biāo)志：回抽血液鮮紅色為動脈血、推造影劑時(shí)在左房彌散、壓力監(jiān)測出現(xiàn)左房壓力曲線方法Inoue法12方法Inoue法球囊導(dǎo)管過二尖瓣采用大弧度法。頂端呈反“C”型球狀指向左側(cè)，送入操縱器，將球囊導(dǎo)管和操縱器回撤至導(dǎo)管頂端呈近于垂直向下，處于二尖瓣口水平，然后逆鐘向旋轉(zhuǎn)操縱器2～3圈使導(dǎo)管頂端指向二尖瓣口，準(zhǔn)確指向二尖瓣口后常有導(dǎo)管頂端隨心臟舒張與收縮二尖瓣開啟和關(guān)閉而進(jìn)入和退出二尖瓣口的上下跳動征象，即“雞啄米“樣征象。見圖1，2，3方法Inoue法13圖1方法圖1方法14圖1方法圖2圖2圖1方法圖2圖215圖1方法圖3圖1方法圖316方法Inoue法球囊最大直徑（mm）的選擇，可以身高（cm）÷10+10的公式加以預(yù)計(jì)，再參考患者的年齡﹑瓣膜條件瓣膜條件好，瓣葉輕度增厚，交界粘連為主，瓣下結(jié)構(gòu)無明顯病變者，直接以預(yù)設(shè)的最大球囊直徑進(jìn)行擴(kuò)張，盡量一次擴(kuò)張成功方法Inoue法17方法小弧度法PBMV簡化以下傳統(tǒng)操作步驟：不需股動脈穿刺送豬尾巴導(dǎo)管至主動脈根部作為房間隔穿刺一個標(biāo)志并進(jìn)行動脈壓力監(jiān)測球囊導(dǎo)管過二尖瓣口時(shí)不用二氧化碳稀釋造影劑充盈球囊前端方法小弧度法PBMV18方法小弧度法PBMV房間隔穿刺時(shí)不用外套管，只用內(nèi)鞘管，穿間隔時(shí)更為方便，也節(jié)約了手術(shù)時(shí)間隨著球囊導(dǎo)管質(zhì)量不斷提高，充盈稀釋造影劑的量與球囊直徑大小基本一致。準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管時(shí)不再使用卡尺反復(fù)測量球囊直徑及檢查球囊直徑與注射器上的標(biāo)志是否一致方法小弧度法PBMV19方法小弧度法PBMV房間隔穿刺時(shí)，如果左房影不夠清晰，可在插送導(dǎo)絲至上腔靜脈過程中，將導(dǎo)絲送入右室流出道，根據(jù)導(dǎo)絲的走向標(biāo)出三尖瓣口位置，對確定穿刺點(diǎn)很有幫助。隨著技術(shù)熟練，穿刺時(shí)術(shù)者手感十分重要，柔韌感提示刺至房室交界組織，穿刺點(diǎn)部位應(yīng)再高點(diǎn)方法小弧度法PBMV20方法小弧度法PBMV操作球囊導(dǎo)管時(shí)，我們采用右前斜位20~600X光透視，可最大程度展示左室長軸，球囊導(dǎo)管進(jìn)入左心室后不急于擴(kuò)張，來回輕輕移動數(shù)次，移動幅度可以從左室心尖部至瓣下，使術(shù)者準(zhǔn)確判斷二尖瓣口位置及球囊導(dǎo)管自然走行。球囊導(dǎo)管卡在腱索內(nèi)的征象是：導(dǎo)管前端走行出現(xiàn)彎曲,無法向前推送方法小弧度法PBMV211122方法小弧度法PBMV采用遞增法進(jìn)行二尖瓣口擴(kuò)張，如果患者年齡大，瓣膜條件差，超聲wilkins記分法≥8分，開始采用20mm直徑球囊預(yù)擴(kuò)張，然后逐漸增加球囊直徑，同一型號直徑球囊連續(xù)擴(kuò)張2次，直至滿意為止方法小弧度法PBMV2322243325方法小弧度法PBMV通過長期臨床觀察，近期1000例PBMV，我們絕大多數(shù)選擇26mm直徑球囊導(dǎo)管，在取得了較好療效的同時(shí)，也大大減少了重度二尖瓣反流的發(fā)生。見表3方法小弧度法PBMV26球囊最大直徑（mm）傳統(tǒng)組（n)小弧度法組(n)2303924518024.50263252536625.5040926472912742028280＞2840方法表3兩組球囊擴(kuò)張的最大直徑球囊最大直徑（mm）傳統(tǒng)組（n)小弧度法組(n)23039227方法療效評價(jià)觀察手術(shù)成功率手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果并發(fā)癥遠(yuǎn)期隨訪方法療效評價(jià)28方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS10軟件分析計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前后比較采用成組t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，手術(shù)前后比較采用x2檢驗(yàn)

所有統(tǒng)計(jì)資料均為雙尾，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理29結(jié)果結(jié)果30手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果表4傳統(tǒng)組154例患者PBMV后即刻血流動學(xué)效果

左房平均壓(mmHg)二尖瓣跨瓣壓差(mmHg)二尖瓣口面積(cm2)術(shù)前28.95±8.4020.18±4.350.95±.15術(shù)后8.40±3.905.50±1.21.94±.33P值＜.001＜.001＜.001結(jié)果手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果左房平均壓二尖瓣跨瓣壓差(mmHg31手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果表5小弧度法組1570例次患者PBMV后即刻血流動力學(xué)效果左房平均壓(mmHg)二尖瓣跨瓣壓差(mmHg)二尖瓣面積(cm2)術(shù)前29.33±9.7520.93±4.280.96±.14術(shù)后8.48±3.205.85±1.131.93±0.34P值＜.001＜.001＜.001結(jié)果手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果左房平均壓二尖瓣跨瓣壓差二尖瓣面積術(shù)前32結(jié)果并發(fā)癥

傳統(tǒng)組有2例死亡，1例因手術(shù)中急性肺水腫，1例因重度二尖瓣反流。誤穿入主動脈2例，有4例穿刺針穿過右房壁，其中2例房間隔穿刺鞘管也穿過右房壁，均未發(fā)生心包填塞；腦栓塞2例；1例急性肺水腫，經(jīng)藥物治療后順利完成手術(shù)操作；重度二尖瓣反流4例結(jié)果并發(fā)癥33結(jié)果并發(fā)癥

小弧度法組無1例死亡及體循環(huán)栓塞；20例穿刺針刺破右房壁，1例穿刺鞘管刺入心包腔，均未發(fā)生心包填塞；術(shù)中發(fā)生肺水腫2例，經(jīng)藥物治療，病情平穩(wěn)后繼續(xù)操作，手術(shù)成功；術(shù)后重度二尖瓣反流10例結(jié)果并發(fā)癥34結(jié)果手術(shù)成功率并發(fā)癥94%96%98%100%8.3%2.0%所占比例(%)傳統(tǒng)組小弧度法組傳統(tǒng)組與小弧度組手術(shù)成功率與并發(fā)癥發(fā)生率98.4%96.6%03%6%9%結(jié)果手術(shù)成功率并發(fā)癥94%96%98%100%8.3%2.35與國內(nèi)外多中心報(bào)告的PBMV并發(fā)癥比較見表6

病例數(shù)死亡心包填塞血栓栓塞重度MR中國多中心登記55430.51.70.41.2Inoue52701.60.61.9Vahanian6000.50.83.33.8MGH5700.5111.4NHLBI7383433Ruiz285121.47Hermann2000.511.52.4Lung15140.40.30.33.4本文對照組1561.301.32.6本文小弧度組15700000.8結(jié)果與國內(nèi)外多中心報(bào)告的PBMV并發(fā)癥比較見表6病例數(shù)死亡心包填36結(jié)果遠(yuǎn)期隨訪

從1992~1998我院完成PBMV患者中未失訪者為182例，隨訪通過問診、查體及心臟彩超檢查，綜合評價(jià)心功能和瓣膜情況，隨訪時(shí)間為10~17年（14.2±3.3年）隨訪結(jié)果：心功能Ⅰ級27例，Ⅱ級67例，Ⅲ76例，Ⅳ級8例；有6例因二尖瓣再狹窄行二次PBMV；11例因二尖瓣結(jié)構(gòu)病變加重行外科換瓣手術(shù)；有4例死亡；二尖瓣中~重度鈣化112例次；131例伴有不同程度的二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣反流。再狹窄94例次，再狹窄率為51.6%結(jié)果遠(yuǎn)期隨訪37討論討論38討論概述

二尖瓣狹窄是在發(fā)展中的國家一個主要的公共衛(wèi)生議題Inoue球囊技術(shù)在全世界迅速推廣討論概述39討論P(yáng)BMV并發(fā)癥死亡體循環(huán)栓塞術(shù)中并發(fā)急性肺水腫二尖瓣反流

討論P(yáng)BMV并發(fā)癥40討論小弧度法PBMV長期臨床實(shí)踐中，我們將Inoue法進(jìn)行改進(jìn)，形成我們的方法學(xué)：小弧度法PBMV該方法與傳統(tǒng)法Inoue法相比操作步驟有所簡化，方法有所創(chuàng)新，并發(fā)癥明顯減少討論小弧度法PBMV41討論小弧度法操作要點(diǎn)房間隔穿刺點(diǎn)不要過高，穿刺成功后，用擴(kuò)張管反復(fù)擴(kuò)張股靜脈及房間隔穿刺點(diǎn)，球囊導(dǎo)管送至左房后，將X光球管調(diào)至右前斜，以清晰展示左房長軸送操縱導(dǎo)絲前應(yīng)將操縱導(dǎo)絲前端充分彎曲幾次，盡量使導(dǎo)絲前端彎曲大些，送操縱導(dǎo)絲至球囊導(dǎo)管后，要注意球囊導(dǎo)管在左房不要過長，過長球囊導(dǎo)管在左房腔必然彎曲，形成弧度討論小弧度法操作要點(diǎn)42討論小弧度法操作要點(diǎn)球囊導(dǎo)管在房間隔穿刺點(diǎn)以前呈垂直線，過房間隔后基本成水平線，兩線交叉基本900，這個角度球囊導(dǎo)管頂端與二尖瓣口同軸好，有利于球囊導(dǎo)管過二尖瓣口。而且，球囊導(dǎo)管進(jìn)入左室后，也不容易卡在腱索內(nèi)討論小弧度法操作要點(diǎn)43討論球囊導(dǎo)管過二尖瓣口困難時(shí)：房間隔穿刺點(diǎn)和二尖瓣口之間存在一定角度，球囊頂端無法到達(dá)二尖瓣口位置，這時(shí)需撤出球囊導(dǎo)管，更換房間隔穿刺點(diǎn)，球囊即可進(jìn)入左心室球囊導(dǎo)管頂端可到達(dá)二尖瓣口，但無法進(jìn)入左心室。測壓力曲線為左室壓力曲線，提示狹窄二尖瓣口為漏斗型，應(yīng)停止PBMV治療房間隔肌肉痙攣，球囊導(dǎo)管無法向前推送，這時(shí)多和病人交談，解除患者緊張情緒或適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，10余分鐘后痙攣可能會消失，必要時(shí)可撤出球囊導(dǎo)管，用擴(kuò)張管反復(fù)擴(kuò)張房間隔穿刺部位，痙攣也可解除討論球囊導(dǎo)管過二尖瓣口困難時(shí)：44討論小弧度法操作技巧房間隔穿刺點(diǎn)不要過高房間隔穿刺點(diǎn)擴(kuò)張要充分，保證球囊導(dǎo)管操作自如回撤操縱導(dǎo)絲時(shí)要快速，因?yàn)樽笫也煌５氖湛s和舒張，二尖瓣也不停的開放和關(guān)閉，在球囊導(dǎo)管向前推送的一瞬間，恰逢二尖瓣開放，借助左室充盈血流動力學(xué)，球囊導(dǎo)管即可進(jìn)入左室討論小弧度法操作技巧45討論二尖瓣擴(kuò)張尺度

本組近期1000例次，我們均選用26mm直徑球囊導(dǎo)管理由是：外科閉式分離術(shù)分離長度是35～38mm,26mm直徑球囊換算長度為37～38mm通常球囊在最大可擴(kuò)張直徑下2mm以內(nèi)的范圍屬于球囊的高壓區(qū)，2mm以外的范圍屬于球囊的低壓區(qū)，在球囊的低壓區(qū)增加球囊直徑所引起的球囊內(nèi)壓增加較少，但在球囊的高壓區(qū)較小的球囊直徑的增加即可引起明顯的球囊內(nèi)壓增加討論二尖瓣擴(kuò)張尺度46討論二尖瓣擴(kuò)張尺度風(fēng)心病人多為女性，身材矮小，使用26mm球囊，因充盈后張力大，擴(kuò)張充分。28mm球囊在低壓區(qū)充盈擴(kuò)張，因張力小，球囊常存在“腰征”現(xiàn)象，為達(dá)到完美過分增加球囊充盈直徑，常引起二尖瓣葉撕裂討論二尖瓣擴(kuò)張尺度47討論小弧度法操作優(yōu)勢球囊導(dǎo)管在左房較短，主要在二尖瓣環(huán)上緣移動，避免了傳統(tǒng)法球囊導(dǎo)管在左房過長，容易觸即左房底部和左心耳血栓易形成部位，減少了栓子脫落降低了傳統(tǒng)反“C”字形球囊導(dǎo)管弧度大、張力高、球囊導(dǎo)管尖端質(zhì)地堅(jiān)硬所引起的心律失常和心臟穿孔等并發(fā)癥由于球囊導(dǎo)管頂端和二尖瓣同軸好，球囊導(dǎo)管進(jìn)入左室后不容易卡在腱索內(nèi)，減少了腱索斷裂，二尖瓣反流的發(fā)生討論小弧度法操作優(yōu)勢48結(jié)論結(jié)論49結(jié)論小弧度法經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)與傳統(tǒng)的Inoue經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)相比兩者的手術(shù)即刻效果及遠(yuǎn)期療效相似小弧度法的手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間明顯縮短小弧度法的死亡、栓塞、心臟穿孔、二尖瓣反流等并發(fā)癥明顯減少結(jié)論小弧度法經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)與傳統(tǒng)的Inoue經(jīng)皮二50謝謝謝謝51謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！獎⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也。——孔丘

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha52小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察臨沂市人民醫(yī)院侯子山前言風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄是嚴(yán)重危害中青年健康的一種常見病、多發(fā)病外科手術(shù)創(chuàng)傷大，病人不愿接受經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）被譽(yù)為80年代中期心臟病學(xué)革命性進(jìn)展我院自1992年開展PBMV,1994年后手術(shù)操作方法上有所改進(jìn)和創(chuàng)新（稱為小弧度法PBMV）,取的較好療效小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成53小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件54小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件55小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件56小弧度法經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)臨床觀察課件57一般資料傳統(tǒng)組男51例，女105例，年齡23～53歲，平均38.5歲。伴有房顫21例；心功能（NYHA分級）Ⅱ級71例，Ⅲ級83例，Ⅳ級2例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全27例，輕度主動脈關(guān)閉不全12例，輕~中度三尖瓣關(guān)閉不全15例。見表1

一般資料傳統(tǒng)組58表1傳統(tǒng)組病人一般資料

和并癥例數(shù)發(fā)生率（%）心房顫動2113.5NYHAII7145.5NYHAIII8353.2NYHAIV21.3輕度二尖瓣關(guān)閉不全2717.3輕度主動脈關(guān)閉不全127.7輕中度二尖瓣關(guān)閉不全159.6一般資料表1傳統(tǒng)組病人一般資料和并癥例數(shù)發(fā)生率（%59一般資料小弧度法組有1570例次，男511例次，女1059例次，年齡14～76歲，平均42.8歲其中房顫患者958例次；左心耳血栓56例次；心功能Ⅰ級8例，Ⅱ級782例，Ⅲ級918例，Ⅳ級52例一般資料小弧度法組60一般資料小弧度法組合并二尖瓣輕~中度反流520例，三尖瓣輕~中度反流720例，合并主動脈瓣輕中~度關(guān)閉不全492例，合并輕~中度二尖瓣﹑主動脈瓣﹑三尖瓣關(guān)閉不全390例，合并重度三尖瓣關(guān)閉不全58例二尖瓣輕度鈣化403例，中度鈣化320例，重度鈣化68例。見表2一般資料小弧度法組61一般資料和并癥例數(shù)發(fā)生率（%）心房顫動95861.0NYHAII78245.5NYHAIII91853.2NYHAIV521.3輕度二尖瓣關(guān)閉不全52017.3輕度主動脈關(guān)閉不全887.7輕中度二尖瓣關(guān)閉不全3029.6表2小弧度法組病人一般資料一般資料和并癥例數(shù)發(fā)生率（%）心房顫動95861.0NY62方法超聲檢查評價(jià)術(shù)前和術(shù)后二尖瓣瓣口面積及反流情況根據(jù)二尖瓣的活動度、增厚度、鈣化度和瓣下病變等4個方面，對二尖瓣進(jìn)行評分X線檢查觀察病人術(shù)前術(shù)后X線征像的變化情況方法超聲檢查63方法Inoue法采用ROSS方法在后前位行房間隔穿刺。右房顯著擴(kuò)大者穿刺點(diǎn)適當(dāng)下移房間隔穿刺成功標(biāo)志：回抽血液鮮紅色為動脈血、推造影劑時(shí)在左房彌散、壓力監(jiān)測出現(xiàn)左房壓力曲線方法Inoue法64方法Inoue法球囊導(dǎo)管過二尖瓣采用大弧度法。頂端呈反“C”型球狀指向左側(cè)，送入操縱器，將球囊導(dǎo)管和操縱器回撤至導(dǎo)管頂端呈近于垂直向下，處于二尖瓣口水平，然后逆鐘向旋轉(zhuǎn)操縱器2～3圈使導(dǎo)管頂端指向二尖瓣口，準(zhǔn)確指向二尖瓣口后常有導(dǎo)管頂端隨心臟舒張與收縮二尖瓣開啟和關(guān)閉而進(jìn)入和退出二尖瓣口的上下跳動征象，即“雞啄米“樣征象。見圖1，2，3方法Inoue法65圖1方法圖1方法66圖1方法圖2圖2圖1方法圖2圖267圖1方法圖3圖1方法圖368方法Inoue法球囊最大直徑（mm）的選擇，可以身高（cm）÷10+10的公式加以預(yù)計(jì)，再參考患者的年齡﹑瓣膜條件瓣膜條件好，瓣葉輕度增厚，交界粘連為主，瓣下結(jié)構(gòu)無明顯病變者，直接以預(yù)設(shè)的最大球囊直徑進(jìn)行擴(kuò)張，盡量一次擴(kuò)張成功方法Inoue法69方法小弧度法PBMV簡化以下傳統(tǒng)操作步驟：不需股動脈穿刺送豬尾巴導(dǎo)管至主動脈根部作為房間隔穿刺一個標(biāo)志并進(jìn)行動脈壓力監(jiān)測球囊導(dǎo)管過二尖瓣口時(shí)不用二氧化碳稀釋造影劑充盈球囊前端方法小弧度法PBMV70方法小弧度法PBMV房間隔穿刺時(shí)不用外套管，只用內(nèi)鞘管，穿間隔時(shí)更為方便，也節(jié)約了手術(shù)時(shí)間隨著球囊導(dǎo)管質(zhì)量不斷提高，充盈稀釋造影劑的量與球囊直徑大小基本一致。準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管時(shí)不再使用卡尺反復(fù)測量球囊直徑及檢查球囊直徑與注射器上的標(biāo)志是否一致方法小弧度法PBMV71方法小弧度法PBMV房間隔穿刺時(shí)，如果左房影不夠清晰，可在插送導(dǎo)絲至上腔靜脈過程中，將導(dǎo)絲送入右室流出道，根據(jù)導(dǎo)絲的走向標(biāo)出三尖瓣口位置，對確定穿刺點(diǎn)很有幫助。隨著技術(shù)熟練，穿刺時(shí)術(shù)者手感十分重要，柔韌感提示刺至房室交界組織，穿刺點(diǎn)部位應(yīng)再高點(diǎn)方法小弧度法PBMV72方法小弧度法PBMV操作球囊導(dǎo)管時(shí)，我們采用右前斜位20~600X光透視，可最大程度展示左室長軸，球囊導(dǎo)管進(jìn)入左心室后不急于擴(kuò)張，來回輕輕移動數(shù)次，移動幅度可以從左室心尖部至瓣下，使術(shù)者準(zhǔn)確判斷二尖瓣口位置及球囊導(dǎo)管自然走行。球囊導(dǎo)管卡在腱索內(nèi)的征象是：導(dǎo)管前端走行出現(xiàn)彎曲,無法向前推送方法小弧度法PBMV731174方法小弧度法PBMV采用遞增法進(jìn)行二尖瓣口擴(kuò)張，如果患者年齡大，瓣膜條件差，超聲wilkins記分法≥8分，開始采用20mm直徑球囊預(yù)擴(kuò)張，然后逐漸增加球囊直徑，同一型號直徑球囊連續(xù)擴(kuò)張2次，直至滿意為止方法小弧度法PBMV7522763377方法小弧度法PBMV通過長期臨床觀察，近期1000例PBMV，我們絕大多數(shù)選擇26mm直徑球囊導(dǎo)管，在取得了較好療效的同時(shí)，也大大減少了重度二尖瓣反流的發(fā)生。見表3方法小弧度法PBMV78球囊最大直徑（mm）傳統(tǒng)組（n)小弧度法組(n)2303924518024.50263252536625.5040926472912742028280＞2840方法表3兩組球囊擴(kuò)張的最大直徑球囊最大直徑（mm）傳統(tǒng)組（n)小弧度法組(n)23039279方法療效評價(jià)觀察手術(shù)成功率手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果并發(fā)癥遠(yuǎn)期隨訪方法療效評價(jià)80方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS10軟件分析計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前后比較采用成組t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，手術(shù)前后比較采用x2檢驗(yàn)

所有統(tǒng)計(jì)資料均為雙尾，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理81結(jié)果結(jié)果82手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果表4傳統(tǒng)組154例患者PBMV后即刻血流動學(xué)效果

左房平均壓(mmHg)二尖瓣跨瓣壓差(mmHg)二尖瓣口面積(cm2)術(shù)前28.95±8.4020.18±4.350.95±.15術(shù)后8.40±3.905.50±1.21.94±.33P值＜.001＜.001＜.001結(jié)果手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果左房平均壓二尖瓣跨瓣壓差(mmHg83手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果表5小弧度法組1570例次患者PBMV后即刻血流動力學(xué)效果左房平均壓(mmHg)二尖瓣跨瓣壓差(mmHg)二尖瓣面積(cm2)術(shù)前29.33±9.7520.93±4.280.96±.14術(shù)后8.48±3.205.85±1.131.93±0.34P值＜.001＜.001＜.001結(jié)果手術(shù)即刻血流動力學(xué)效果左房平均壓二尖瓣跨瓣壓差二尖瓣面積術(shù)前84結(jié)果并發(fā)癥

傳統(tǒng)組有2例死亡，1例因手術(shù)中急性肺水腫，1例因重度二尖瓣反流。誤穿入主動脈2例，有4例穿刺針穿過右房壁，其中2例房間隔穿刺鞘管也穿過右房壁，均未發(fā)生心包填塞；腦栓塞2例；1例急性肺水腫，經(jīng)藥物治療后順利完成手術(shù)操作；重度二尖瓣反流4例結(jié)果并發(fā)癥85結(jié)果并發(fā)癥

小弧度法組無1例死亡及體循環(huán)栓塞；20例穿刺針刺破右房壁，1例穿刺鞘管刺入心包腔，均未發(fā)生心包填塞；術(shù)中發(fā)生肺水腫2例，經(jīng)藥物治療，病情平穩(wěn)后繼續(xù)操作，手術(shù)成功；術(shù)后重度二尖瓣反流10例結(jié)果并發(fā)癥86結(jié)果手術(shù)成功率并發(fā)癥94%96%98%100%8.3%2.0%所占比例(%)傳統(tǒng)組小弧度法組傳統(tǒng)組與小弧度組手術(shù)成功率與并發(fā)癥發(fā)生率98.4%96.6%03%6%9%結(jié)果手術(shù)成功率并發(fā)癥94%96%98%100%8.3%2.87與國內(nèi)外多中心報(bào)告的PBMV并發(fā)癥比較見表6

病例數(shù)死亡心包填塞血栓栓塞重度MR中國多中心登記55430.51.70.41.2Inoue52701.60.61.9Vahanian6000.50.83.33.8MGH5700.5111.4NHLBI7383433Ruiz285121.47Hermann2000.511.52.4Lung15140.40.30.33.4本文對照組1561.301.32.6本文小弧度組15700000.8結(jié)果與國內(nèi)外多中心報(bào)告的PBMV并發(fā)癥比較見表6病例數(shù)死亡心包填88結(jié)果遠(yuǎn)期隨訪

從1992~1998我院完成PBMV患者中未失訪者為182例，隨訪通過問診、查體及心臟彩超檢查，綜合評價(jià)心功能和瓣膜情況，隨訪時(shí)間為10~17年（14.2±3.3年）隨訪結(jié)果：心功能Ⅰ級27例，Ⅱ級67例，Ⅲ76例，Ⅳ級8例；有6例因二尖瓣再狹窄行二次PBMV；11例因二尖瓣結(jié)構(gòu)病變加重行外科換瓣手術(shù)；有4例死亡；二尖瓣中~重度鈣化112例次；131例伴有不同程度的二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣反流。再狹窄94例次，再狹窄率為51.6%結(jié)果遠(yuǎn)期隨訪89討論討論90討論概述

二尖瓣狹窄是在發(fā)展中的國家一個主要的公共衛(wèi)生議題Inoue球囊技術(shù)在全世界迅速推廣討論概述91討論P(yáng)BMV并發(fā)癥死亡體循環(huán)栓塞術(shù)中并發(fā)急性肺水腫二尖瓣反流

討論P(yáng)BMV并發(fā)癥92討論小弧度法PBMV長期臨床實(shí)踐中，我們將Inoue法進(jìn)行改進(jìn)，形成我們的方法學(xué)：小弧度法PBMV該方法與傳統(tǒng)法Inoue法相比操作步驟有所簡化，方法有所創(chuàng)新，并發(fā)癥明顯減少討論小弧度法PBMV93討論小弧度法操作要點(diǎn)房間隔穿刺點(diǎn)不要過高，穿刺成功后，用擴(kuò)張管反復(fù)擴(kuò)張股靜脈及房間隔穿刺點(diǎn)，球囊導(dǎo)管送至左房后，將X光球管調(diào)至右前斜，以清晰展示左房長軸送操縱導(dǎo)絲前應(yīng)將操縱導(dǎo)絲前端充分彎曲幾次，盡量使導(dǎo)絲前端彎曲大些，送操縱導(dǎo)絲至球囊導(dǎo)管后，要注意球囊導(dǎo)管在左房不要過長，過長球囊導(dǎo)管在左房腔必然彎曲，形成弧度討論小弧度法操作要點(diǎn)94討論小弧度法操作要點(diǎn)球囊導(dǎo)管在房間隔穿刺點(diǎn)以前呈垂直線，過房間隔后基本成水平線，兩線交叉基本900，這個角度球囊導(dǎo)管頂端與二尖瓣口同軸好，有利于球囊導(dǎo)管過二尖瓣口。而且，球囊導(dǎo)管進(jìn)入左室后，也不容易卡在腱索內(nèi)討論小弧度法操作要點(diǎn)95討論球囊導(dǎo)管過二尖瓣口困難時(shí)：房間隔穿刺點(diǎn)和二尖瓣口之間存在一定角度，球囊頂端無法到達(dá)二尖瓣口位置，這時(shí)需撤出球囊導(dǎo)管，更換房間隔穿刺點(diǎn)，球囊即可進(jìn)入左心室球囊導(dǎo)管頂端可到達(dá)二尖瓣口，但無法進(jìn)入