結核性腦膜炎課件

結核性腦膜炎TuberculousMeningitis結核性腦膜炎TuberculousMeningitis

全球結核感染人數(shù)20億，約占三分之一

結核感染高發(fā)區(qū):南亞、中國、印度、非洲、拉丁美洲（16th

NelsonTextbookofPediatrics）

Introduction全球結核感染人數(shù)20億，約占三分之一Intr結核性腦膜炎課件中國

目前結核感染人數(shù)3.3億

現(xiàn)有結核病人數(shù)600萬

0~14歲兒童結核感染率6%～9％中國目前結核感染人數(shù)March24WorldTBDay

世界結核病日March24結核性腦膜炎課件Definition

結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。多見于3歲以內嬰幼兒DefinitionMycobacteriaTuberculosis結核桿菌MycobacteriaTuberculosisAcid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M.tuberculosis(人型結核桿菌)&M.bovis（牛型結核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌Acid-Fastbacillus,AFB(Rober結核性腦膜炎課件結核性腦膜炎課件血源性感染(主要方式)Transmission(感染途徑)血腦屏障B.B.B

上呼吸道感染/肺炎皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎:如沙門氏菌感染血腦膜細菌血源性感染(主要方式)Transmission(感染途鄰近組織的感染

鼻:鼻炎,鼻竇炎耳:中耳炎,乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂鄰近組織的感染鼻:鼻炎,鼻竇炎pathophysiology結核性腦膜炎是結核菌全身血行播散的結果。直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜原發(fā)病灶

血腦實質、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷疾?。檎?、百日咳）pathophysiology結核性腦膜炎是結核菌全身血行播Pathogenesis神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分；結核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；Pathogenesis腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；血管病變；腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底pathological腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結核結節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV腦實質室管膜及脈絡叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)受累出現(xiàn)截癱等腦血管早期急性動脈炎晚期動脈內膜炎

管腔閉塞腦組織缺血、梗死、軟化、偏癱pathological腦膜彌漫性充血、水腫、脈絡膜充血腦脊液生成增加（早期）腦膜炎癥粘連

腦脊液回吸收減少大腦導水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水脈絡膜充血腦脊液生成增加（早期）炎癥滲出物（上皮樣細胞、朗格漢斯細胞及干酪樣壞死）易在腦底部積聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain重力作用腦底池腔大腦底血管神經(jīng)周圍的毛細血管吸附作用炎癥滲出物（上皮樣細胞、朗格漢斯細胞及干酪樣壞死）易在腦底部

一般癥候群

Menifestations結核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦

一般癥候群Menifestations結核中毒癥狀CNS癥候群

“兩顱、兩腦、一脊髓”CNS癥候群兩顱：increasedintracranialpressure

顱內壓增高

Cranialnerveinjury

顱神經(jīng)受累兩腦：MeningesIrritationSigns

腦膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage

腦實質受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累兩顱：increasedintracranialpres

結腦早期（Prodromalstage）：約1~2周主要癥狀：性格行為改變據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結腦早期（Prodromalstage）：約1~2周據(jù)臨結腦中期（MeningesIrritationstage）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結腦中期（MeningesIrritationsta結腦晚期（comastage）：約1~3周Unresponsiveness/無反應

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/(去大腦強直)Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫結腦晚期（comastage）：約1~3周Unrespo結核性腦膜炎課件結核性腦膜炎課件不典型結腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進展快。早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓。早期出現(xiàn)腦實質損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。合并腦結核球者可有類似顱內腫瘤表現(xiàn)。顱外結核病變非常嚴重時，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋。在抗癆治療的過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。不典型結腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進展快。分型1、漿液型2、腦底腦膜炎型3、腦膜腦炎型4、脊髓型分型1、漿液型DiagnosisHistoryofcontactwithpulmonarypatients/

結核接觸史HistoryofBCGvaccination/

卡介苗接種史Historyofotherinfectionillness/

既往病史

Toxicsymptomsoftuberculousinfection/

結核中毒癥狀Diagnosis實驗室檢查：腦脊液是能夠直接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化的標本，腦脊液的常規(guī)和生化檢查可以鑒別不同病原菌性腦膜炎實驗室檢查：常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure1、結核菌抗原檢測：（TBAg）：提示細菌處于繁殖期。2、抗結核抗體測定：（TBAb）：PPD-IgM為早期診斷依據(jù)之一。3、腺苷脫氨酶（ADA）活性測定：ADA是與細胞免疫有密切關系的核酸代謝酶，與T淋巴細胞增殖、分化等密切關。4、色氨酸試驗：陽性率高，缺乏特異性，可作為診斷結腦的輔助方法。5、溶菌酶（LZM）活性測定：

含量較正常人明顯升高，可作為快速和早期診斷結腦的指標。6、結核菌素試驗：陽性可輔助診斷。(PPD)其他檢查：1、結核菌抗原檢測：（TBAg）：提示細菌處于繁殖期。其他檢影象學檢查：

X線、CT、MRI影象學檢查：X線、CT、MRI結核性腦膜炎課件鑒別診斷：

1、化膿性腦膜炎2、病毒性腦炎3、隱球菌性腦膜炎鑒別診斷：

1、化膿性腦膜炎注意

盡早明確診斷警惕非典型病例注意盡早明確診斷Treatment一般治療休息護理營養(yǎng)Treatment對因治療：兩個關鍵控制炎癥控制顱高壓對因治療：兩個關鍵控制炎癥

抗結核治療控制炎癥抗結核治療的原則：

早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程結腦的抗結核治療的兩個階段：

強化治療階段：

鞏固治療階段：抗結核治療的原則：早期early

敏感菌多、單一耐藥；感染范圍小、輕；機體狀態(tài)好聯(lián)合Combination協(xié)同增加療效，減少耐藥適量Appropriate發(fā)揮最大效果，又不引起不良反應規(guī)律regula是化療成功的關鍵，減少耐藥全程fullterm治療徹底的關鍵，減少復發(fā)分階段治療：

早期early敏感菌多、單一耐藥；感染范圍小、輕；機體狀常用抗結核藥物異煙肼(H):全殺菌藥，早期殺菌作用最強，易通過血腦屏障。主要不良反應為周圍神經(jīng)炎及肝臟損害。利福平(R)，全殺菌及滅菌藥，不能或不易透過血腦屏障，只有部分通過炎性血腦屏障，但已超過最低抑菌濃度。主要不良反應為肝、腎功能損害、胃腸道反應、流感樣綜合癥、白細胞血小板減少。常用抗結核藥物異煙肼(H):全殺菌藥，早期殺菌作用最強，易通鏈霉素(S)，半殺菌藥，對堿性環(huán)境下細胞外結核菌有殺滅作用，不易透過血腦屏障。主要不良反應為第八對顱神經(jīng)及腎功能損害。吡嗪酰胺(Z)，半殺菌藥，對急性炎癥區(qū)、干酪病灶及巨嗜細胞內相對酸性環(huán)境及生長緩慢的結核菌有特殊殺菌作用，能自由透過血腦屏障。主要不良反應為肝臟損害及尿酸增高致關節(jié)痛。乙胺丁醇(E)，抑菌藥。主要不良反應為球后視神經(jīng)損害。鏈霉素(S)，半殺菌藥，對堿性環(huán)境下細胞外結核菌有殺滅作用，強化治療階段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）

開始1~2周內，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉全量口服。

強化治療階段：鞏固治療階段：

繼用INH和RFP（EMB）

INH總療程：1~2年

RFP總療程：9~12個月

鞏固治療階段：抗結核治療的療程

抗結核治療不少于12個月腦脊液正常后繼續(xù)治療6個月DOTS方案

3HRZS/6HR抗結核治療的療程結核性腦膜炎TuberculousMeningitis結核性腦膜炎TuberculousMeningitis

全球結核感染人數(shù)20億，約占三分之一

結核感染高發(fā)區(qū):南亞、中國、印度、非洲、拉丁美洲（16th

NelsonTextbookofPediatrics）

Introduction全球結核感染人數(shù)20億，約占三分之一Intr結核性腦膜炎課件中國

目前結核感染人數(shù)3.3億

現(xiàn)有結核病人數(shù)600萬

0~14歲兒童結核感染率6%～9％中國目前結核感染人數(shù)March24WorldTBDay

世界結核病日March24結核性腦膜炎課件Definition

結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。多見于3歲以內嬰幼兒DefinitionMycobacteriaTuberculosis結核桿菌MycobacteriaTuberculosisAcid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M.tuberculosis(人型結核桿菌)&M.bovis（牛型結核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌Acid-Fastbacillus,AFB(Rober結核性腦膜炎課件結核性腦膜炎課件血源性感染(主要方式)Transmission(感染途徑)血腦屏障B.B.B

上呼吸道感染/肺炎皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎:如沙門氏菌感染血腦膜細菌血源性感染(主要方式)Transmission(感染途鄰近組織的感染

鼻:鼻炎,鼻竇炎耳:中耳炎,乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂鄰近組織的感染鼻:鼻炎,鼻竇炎pathophysiology結核性腦膜炎是結核菌全身血行播散的結果。直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜原發(fā)病灶

血腦實質、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷疾病（麻疹、百日咳）pathophysiology結核性腦膜炎是結核菌全身血行播Pathogenesis神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分；結核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；Pathogenesis腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；血管病變；腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底pathological腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結核結節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV腦實質室管膜及脈絡叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)受累出現(xiàn)截癱等腦血管早期急性動脈炎晚期動脈內膜炎

管腔閉塞腦組織缺血、梗死、軟化、偏癱pathological腦膜彌漫性充血、水腫、脈絡膜充血腦脊液生成增加（早期）腦膜炎癥粘連

腦脊液回吸收減少大腦導水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水脈絡膜充血腦脊液生成增加（早期）炎癥滲出物（上皮樣細胞、朗格漢斯細胞及干酪樣壞死）易在腦底部積聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain重力作用腦底池腔大腦底血管神經(jīng)周圍的毛細血管吸附作用炎癥滲出物（上皮樣細胞、朗格漢斯細胞及干酪樣壞死）易在腦底部

一般癥候群

Menifestations結核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦

一般癥候群Menifestations結核中毒癥狀CNS癥候群

“兩顱、兩腦、一脊髓”CNS癥候群兩顱：increasedintracranialpressure

顱內壓增高

Cranialnerveinjury

顱神經(jīng)受累兩腦：MeningesIrritationSigns

腦膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage

腦實質受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累兩顱：increasedintracranialpres

結腦早期（Prodromalstage）：約1~2周主要癥狀：性格行為改變據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結腦早期（Prodromalstage）：約1~2周據(jù)臨結腦中期（MeningesIrritationstage）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結腦中期（MeningesIrritationsta結腦晚期（comastage）：約1~3周Unresponsiveness/無反應

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/(去大腦強直)Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫結腦晚期（comastage）：約1~3周Unrespo結核性腦膜炎課件結核性腦膜炎課件不典型結腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進展快。早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓。早期出現(xiàn)腦實質損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。合并腦結核球者可有類似顱內腫瘤表現(xiàn)。顱外結核病變非常嚴重時，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋。在抗癆治療的過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。不典型結腦的表現(xiàn)

嬰幼兒起病急，進展快。分型1、漿液型2、腦底腦膜炎型3、腦膜腦炎型4、脊髓型分型1、漿液型DiagnosisHistoryofcontactwithpulmonarypatients/

結核接觸史HistoryofBCGvaccination/

卡介苗接種史Historyofotherinfectionillness/

既往病史

Toxicsymptomsoftuberculousinfection/

結核中毒癥狀Diagnosis實驗室檢查：腦脊液是能夠直接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化的標本，腦脊液的常規(guī)和生化檢查可以鑒別不同病原菌性腦膜炎實驗室檢查：常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure1、結核菌抗原檢測：（TBAg）：提示細菌處于繁殖期。2、抗結核抗體測定：（TBAb）：PPD-IgM為早期診斷依據(jù)之一。3、腺苷脫氨酶（ADA）活性測定：ADA是與細胞免疫有密切關系的核酸代謝酶，與T淋巴細胞增殖、分化等密切關。4、色氨酸試驗：陽性率高，缺乏特異性，可作為診斷結腦的輔助方法。5、溶菌酶（LZM）活性測定：

含量較正常人明顯升高，可作為快速和早期診斷結腦的指標。6、結核菌素試驗：陽性可輔助診斷。(PPD)其他檢查：1、結核菌抗原檢測：（TBAg）：提示細菌處于繁殖期。其他檢影象學檢查：

X線、CT、MRI影象學檢查：X線、CT、MRI結核性腦膜炎課件鑒別診斷：

1