硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展課件

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展1（優(yōu)選）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展（優(yōu)選）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展2分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)間發(fā)熱分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱3產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)間發(fā)熱剖宮產(chǎn)率↑器械助產(chǎn)率↑新生兒腦病↑膿毒癥↑胎兒窘迫↑新生兒胎兒產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)間發(fā)熱剖宮產(chǎn)率↑新生兒腦病↑膿毒癥↑胎4基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念5產(chǎn)間發(fā)熱率產(chǎn)間發(fā)熱率1%

~46%觀察性回顧性產(chǎn)間發(fā)熱率產(chǎn)間發(fā)熱率1%~46%6危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素

絨毛膜羊膜炎（胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道感染）其它各種感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素絨毛膜羊膜炎硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)程延長(zhǎng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素7基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念8炎癥炎癥：非感染性炎癥（產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平升高）特點(diǎn)：僅表現(xiàn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，多為低熱，無感染征象，胎盤病檢未提示絨毛膜羊膜炎，而且產(chǎn)后隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的終止，分娩的結(jié)束，產(chǎn)婦體溫迅速恢復(fù)正常，可能是免疫系統(tǒng)激活的結(jié)果RileyLE,etal.Associationofepidural-relatedfeverandnoninfectiousinflammationintermlabor.ObstetGynecol,2011,588-595.炎癥炎癥：非感染性炎癥（產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平升高9體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能的改變：產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)

婦發(fā)生寒戰(zhàn)散熱減少：下肢神經(jīng)阻滯區(qū)域出汗減少

未被阻滯的軀體代償性血管收縮

過度通氣減輕使呼吸道散熱減少體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能的改變：105℃，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平硬膜外鎮(zhèn)痛加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫Associationofepidural-relatedfeverandnoninfectiousinflammationintermlabor.IntJClinExpMed,2013,334-341產(chǎn)間發(fā)熱率1%~46%觀察性產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)JObstetGynaecolCan,2005,27(9):850-854.全身阿片類鎮(zhèn)痛藥物解熱作用：絨毛膜羊膜炎宮縮子宮收縮：耗氧率和分鐘通氣量：在子宮收縮時(shí)均比子宮收縮間歇期增加，

硬膜外鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦耗氧率和分鐘通氣量增

加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收

縮引起代謝需求的增加子宮平滑肌的收縮：

產(chǎn)熱增加，體溫上升；隨著產(chǎn)程進(jìn)展，初

產(chǎn)婦體溫平均上升1.5℃，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平

均上升0.5℃，體溫上升與鎮(zhèn)痛方式無關(guān)5℃，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平宮縮子宮收縮：11環(huán)境溫度分娩室環(huán)境溫度較高：

24～26℃增加產(chǎn)間發(fā)熱

然而有研究表明：產(chǎn)房溫度與產(chǎn)婦和新生兒體溫?zé)o必然聯(lián)系環(huán)境溫度分娩室環(huán)境溫度較高：12加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收Continuousspinalanesthesiawithsufentanilinlaboranalgesiacaninducematernalfebrileresponsesinpuerperas.Intrapartumtemperaturechangesfollowingtheintravenouscrystalloidbolusforepiduralanalgesia.Influenceofepiduraldexamethasoneonmaternaltemperatureandserumcytokineconcentrationafterlaborepiduralanalgesia.WangLZ,etal.觀察性絨毛膜羊膜炎產(chǎn)程延長(zhǎng)IntJObstetAnesth,1998,7(2):108-110.（優(yōu)選）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展陰道感染）產(chǎn)科因素產(chǎn)科因素：

產(chǎn)程

催產(chǎn)素使用宮頸檢查

加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收產(chǎn)科因素產(chǎn)科13Continuousspinalanesthesiawithsufentanilinlaboranalgesiacaninducematernalfebrileresponsesinpuerperas.加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收RileyLE,etal.產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后4h內(nèi)平均每小時(shí)鼓膜體溫上升0.在子宮收縮時(shí)均比子宮收縮間歇期增加，GoetzlL,etal.全身應(yīng)用阿片類藥物全身阿片類鎮(zhèn)痛藥物解熱作用：

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明:接受全身阿片類藥物抑制產(chǎn)間發(fā)熱

Continuousspinalanesthesiaw14機(jī)制=？

機(jī)制=？15基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念16皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇抑制硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)婦體溫升高并降低母嬰血IL-6水平WangLZ,etal.Influenceofepiduraldexamethasoneonmaternaltemperatureandserumcytokineconcentrationafterlaborepiduralanalgesia.IntJGynaecolObstet,2011,113(1):40-43.GoetzlL,etal.Maternalcorticosteroidstopreventintrauterineexposuretohyperthermiaandinflammation:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.AmJObstetGynecol,2006,195(4):1031-1037.皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇抑制硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)婦17小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫ThomasML,etal.Maternaltemperatureduringlabourusinglow-dose(ambulatory)epiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanyl.IntJObstetAnesth,1998,7(2):108-110.小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫18對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防性經(jīng)直腸使用對(duì)乙酰氨基酚不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高GoetzlL,etal.Prophylacticacetaminophendoesnotpreventepiduralfeverinnulliparouswomen:adouble-blindplacebo-controlledtrial.JPerinatol,2004,24(8):471-475.對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防性經(jīng)直腸使用對(duì)乙酰氨基酚不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體19晶體液經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高WalterJE,etal.Intrapartumtemperaturechangesfollowingtheintravenouscrystalloidbolusforepiduralanalgesia.JObstetGynaecolCan,2005,27(9):850-854.晶體液經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高20基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念21硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足產(chǎn)間發(fā)熱非感染性炎癥鎮(zhèn)痛完善？產(chǎn)間發(fā)熱？連續(xù)間斷按需規(guī)律硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足鎮(zhèn)痛完善？連續(xù)間斷按需規(guī)律22硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展課件23機(jī)制本結(jié)果與另一研究結(jié)論不完全一致，該研究結(jié)果為“按需”間斷硬膜外給藥與連續(xù)給藥相比可減少鎮(zhèn)痛開始后前4小時(shí)產(chǎn)程的產(chǎn)間發(fā)熱率體溫調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)房溫度鎮(zhèn)痛實(shí)施4h后產(chǎn)間發(fā)熱率無顯著差異機(jī)制本結(jié)果與另一研究結(jié)論不完全一致，該研究結(jié)果為“按需”24機(jī)制硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致IL-6增加？分娩過程、子宮收縮本身及劇烈運(yùn)動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致IL-6生理性升高，其對(duì)宿主有多重作用，既可能起到保護(hù)作用，也可能誘導(dǎo)發(fā)熱，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛很可能通過其中某種機(jī)制誘發(fā)IL-6表達(dá)升高

機(jī)制硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致IL-6增加？25體溫本研究表明，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的RIB組和CI組產(chǎn)婦體溫隨產(chǎn)程進(jìn)展顯示上升趨勢(shì)，于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后3h至產(chǎn)后1h平均體溫顯著高于各自基礎(chǔ)值及C組產(chǎn)婦相應(yīng)時(shí)點(diǎn)體溫，結(jié)果與其它研究結(jié)果趨勢(shì)一致ManthaVR,etal.Maternalandcordserumcytokinechangeswithcontinuousandintermittentlaborepiduralanalgesia:arandomizedstudy.ScientificWorldJournal,2012,607938體溫本研究表明，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的RIB組和CI組產(chǎn)婦26體溫本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱大多發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后3h至分娩，與文獻(xiàn)報(bào)道的分娩鎮(zhèn)痛后3～7h是產(chǎn)婦體溫上升高峰期的觀點(diǎn)相符TianF,etal.Continuousspinalanesthesiawithsufentanilinlaboranalgesiacaninducematernalfebrileresponsesinpuerperas.IntJClinExpMed,2013,334-341硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后4h內(nèi)平均每小時(shí)鼓膜體溫上升0.33華氏度(0.07-0.1℃·h-1)GoetzlL,etal.Intrapartumepiduralanalgesiaandmaternaltemperatureregulation.ObstetGynecol,2007,687-690體溫本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱大多發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后3h至分娩，27硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展28（優(yōu)選）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展（優(yōu)選）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展29分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)間發(fā)熱分娩鎮(zhèn)痛分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱30產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)間發(fā)熱剖宮產(chǎn)率↑器械助產(chǎn)率↑新生兒腦病↑膿毒癥↑胎兒窘迫↑新生兒胎兒產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)間發(fā)熱剖宮產(chǎn)率↑新生兒腦病↑膿毒癥↑胎31基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念32產(chǎn)間發(fā)熱率產(chǎn)間發(fā)熱率1%

~46%觀察性回顧性產(chǎn)間發(fā)熱率產(chǎn)間發(fā)熱率1%~46%33危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素

絨毛膜羊膜炎（胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道感染）其它各種感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素絨毛膜羊膜炎硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)程延長(zhǎng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素34基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念35炎癥炎癥：非感染性炎癥（產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平升高）特點(diǎn)：僅表現(xiàn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，多為低熱，無感染征象，胎盤病檢未提示絨毛膜羊膜炎，而且產(chǎn)后隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的終止，分娩的結(jié)束，產(chǎn)婦體溫迅速恢復(fù)正常，可能是免疫系統(tǒng)激活的結(jié)果RileyLE,etal.Associationofepidural-relatedfeverandnoninfectiousinflammationintermlabor.ObstetGynecol,2011,588-595.炎癥炎癥：非感染性炎癥（產(chǎn)婦血清和臍帶血IL-6水平升高36體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能的改變：產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)

婦發(fā)生寒戰(zhàn)散熱減少：下肢神經(jīng)阻滯區(qū)域出汗減少

未被阻滯的軀體代償性血管收縮

過度通氣減輕使呼吸道散熱減少體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能的改變：375℃，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平硬膜外鎮(zhèn)痛加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫Associationofepidural-relatedfeverandnoninfectiousinflammationintermlabor.IntJClinExpMed,2013,334-341產(chǎn)間發(fā)熱率1%~46%觀察性產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)JObstetGynaecolCan,2005,27(9):850-854.全身阿片類鎮(zhèn)痛藥物解熱作用：絨毛膜羊膜炎宮縮子宮收縮：耗氧率和分鐘通氣量：在子宮收縮時(shí)均比子宮收縮間歇期增加，

硬膜外鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦耗氧率和分鐘通氣量增

加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收

縮引起代謝需求的增加子宮平滑肌的收縮：

產(chǎn)熱增加，體溫上升；隨著產(chǎn)程進(jìn)展，初

產(chǎn)婦體溫平均上升1.5℃，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平

均上升0.5℃，體溫上升與鎮(zhèn)痛方式無關(guān)5℃，而經(jīng)產(chǎn)婦體溫平宮縮子宮收縮：38環(huán)境溫度分娩室環(huán)境溫度較高：

24～26℃增加產(chǎn)間發(fā)熱

然而有研究表明：產(chǎn)房溫度與產(chǎn)婦和新生兒體溫?zé)o必然聯(lián)系環(huán)境溫度分娩室環(huán)境溫度較高：39加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收Continuousspinalanesthesiawithsufentanilinlaboranalgesiacaninducematernalfebrileresponsesinpuerperas.Intrapartumtemperaturechangesfollowingtheintravenouscrystalloidbolusforepiduralanalgesia.Influenceofepiduraldexamethasoneonmaternaltemperatureandserumcytokineconcentrationafterlaborepiduralanalgesia.WangLZ,etal.觀察性絨毛膜羊膜炎產(chǎn)程延長(zhǎng)IntJObstetAnesth,1998,7(2):108-110.（優(yōu)選）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)間發(fā)熱新進(jìn)展陰道感染）產(chǎn)科因素產(chǎn)科因素：

產(chǎn)程

催產(chǎn)素使用宮頸檢查

加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收產(chǎn)科因素產(chǎn)科40Continuousspinalanesthesiawithsufentanilinlaboranalgesiacaninducematernalfebrileresponsesinpuerperas.加幅度減少，但并不能消除，提示子宮收RileyLE,etal.產(chǎn)熱增加：20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后4h內(nèi)平均每小時(shí)鼓膜體溫上升0.在子宮收縮時(shí)均比子宮收縮間歇期增加，GoetzlL,etal.全身應(yīng)用阿片類藥物全身阿片類鎮(zhèn)痛藥物解熱作用：

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明:接受全身阿片類藥物抑制產(chǎn)間發(fā)熱

Continuousspinalanesthesiaw41機(jī)制=？

機(jī)制=？42基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念43皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇抑制硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)婦體溫升高并降低母嬰血IL-6水平WangLZ,etal.Influenceofepiduraldexamethasoneonmaternaltemperatureandserumcytokineconcentrationafterlaborepiduralanalgesia.IntJGynaecolObstet,2011,113(1):40-43.GoetzlL,etal.Maternalcorticosteroidstopreventintrauterineexposuretohyperthermiaandinflammation:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.AmJObstetGynecol,2006,195(4):1031-1037.皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇抑制硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)婦44小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫ThomasML,etal.Maternaltemperatureduringlabourusinglow-dose(ambulatory)epiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanyl.IntJObstetAnesth,1998,7(2):108-110.小劑量硬膜外鎮(zhèn)痛藥小劑量的硬膜外鎮(zhèn)痛藥并不升高產(chǎn)婦體溫45對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防性經(jīng)直腸使用對(duì)乙酰氨基酚不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高GoetzlL,etal.Prophylacticacetaminophendoesnotpreventepiduralfeverinnulliparouswomen:adouble-blindplacebo-controlledtrial.JPerinatol,2004,24(8):471-475.對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防性經(jīng)直腸使用對(duì)乙酰氨基酚不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體46晶體液經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高WalterJE,etal.Intrapartumtemperaturechangesfollowingtheintravenouscrystalloidbolusforepiduralanalgesia.JObstetGynaecolCan,2005,27(9):850-854.晶體液經(jīng)靜脈輸注晶體液并不能抑制圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體溫升高47基本概念流行病學(xué)發(fā)生機(jī)制預(yù)防治療前景展望基本概念48硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足產(chǎn)間發(fā)熱非感染性炎癥鎮(zhèn)痛完善？產(chǎn)間發(fā)熱？連續(xù)間斷按需規(guī)律硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足鎮(zhèn)痛完善？連續(xù)間斷按需規(guī)律49硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引