《華法林抗凝治療》課件

華法林抗凝治療1華法林抗凝治療1一、作用機(jī)制

化學(xué)結(jié)構(gòu)：3-(-苯基丙酮)-4-羥基香豆素。抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型（環(huán)氧化物型）維生素K(VK)無(wú)法還原為有活性的還原型（氫醌型）VK，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無(wú)活性），而達(dá)到抗凝的目的。2一、作用機(jī)制

化學(xué)結(jié)構(gòu)：3-(-苯基丙酮)-4-羥基香豆素藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)

口服生物利用度好,口服90min后血濃度達(dá)到高峰半衰期36～42h;胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在。幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，主要通過(guò)腎臟排泄，腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。劑量反應(yīng)關(guān)系變異很大，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)?？鼓饔靡话惆l(fā)生在給藥后的24小時(shí)以內(nèi)，但抗凝作用的峰值可能延長(zhǎng)至72～96小時(shí)，因此華法林不宜單獨(dú)用于急性抗栓的情況。3藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度好,口服90min后血濃度華法林的抗栓與抗凝作用

華法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為華法林的抗栓作用主要來(lái)自于抗凝作用，由四種維生素K依賴凝血因子減少引起。最近研究表明，華法林的抗栓作用主要來(lái)自于血漿凝血酶原降低?？顾ㄗ饔弥心冈湍蜃英鷾p少比因子Ⅶ、Ⅸ減少更重要。凝血酶原體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)為60-72小時(shí)，而維生素K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為6-24小時(shí)，因此華發(fā)林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天。

4華法林的抗栓與抗凝作用

華法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可停用肝素類（維持INR于治療范圍兩日以上），以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平。

5急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可（二）影響INR的因素

延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，升高INR值的疾病血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、VK缺乏縮短凝血酶原時(shí)間，降低INR值的疾病水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征6（二）影響INR的因素延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，升高INR值的疾病合并用藥

A類：阿司匹林、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂（安妥明）、磺胺類藥、丙磺舒（與血漿蛋白的親和力比華法林強(qiáng)，使游離的華法林增多，抗凝作用增強(qiáng)）B類：氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑（滅滴靈）、西米替丁抑制肝臟微粒體酶，（使華法林的代謝降低而增效）；C類：阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素（甲紅霉素）、強(qiáng)力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、液體石蠟（減少VK吸收和影響凝血酶原合成）7合并用藥7D類：奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍（促使華法林與受體結(jié)合）E類：水楊酸類、撲熱息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干擾血小板功能，使抗凝作用更明顯）F類：鏈激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作用）8D類：奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍（促使華法林與受體結(jié)合）A類：制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素

B類：安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特（導(dǎo)眼能）、甲丙氨酯（安寧，眠爾通）

C類：口服避孕藥、雌激素、VK、

A類:抑制華法林的吸收；

B類:增加肝內(nèi)微粒體酶的合成；

C類:促進(jìn)凝血因子II、VII、IX、X的合成。

減弱華法林抗凝作用的部分藥物9A類：制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素

B類：安替比林、卡馬西平、巴可能影響華法林抗凝作用的部分中藥

增強(qiáng)作用：丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術(shù)、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行

減弱作用：地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側(cè)柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜

10可能影響華法林抗凝作用的部分中藥增強(qiáng)作用：丹參、川芎、紅花抗凝治療的適應(yīng)證

（一）房顫陣發(fā)性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也是增加的，是否應(yīng)用華法林應(yīng)該主要取決于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危險(xiǎn)因素。

11抗凝治療的適應(yīng)證

（一）房顫11瓣膜病性房顫瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）如果合并房顫或者已經(jīng)發(fā)生了腦栓塞，或者超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房直徑明顯增大（>55mm），應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，維持INR于2.0～3.0，否則口服阿司匹林。竇性心律的二尖瓣狹窄者，有1次或多次器官栓塞史者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝（INR2.0－3.0）12瓣膜病性房顫瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）如果合并房顫或者已經(jīng)非瓣膜病性房顫高危：（年卒中率>6％）:中風(fēng)或血栓前狀態(tài)；年齡>65歲；高血壓；糖尿病；冠狀動(dòng)脈疾?。怀暿局兄囟茸笫夜δ懿蝗?。(2003ACC/AHA/ESC華法林指南)13非瓣膜病性房顫高危：（年卒中率>6％）:中風(fēng)或血栓前狀態(tài)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危：年齡65~75歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩亟ㄗh中國(guó)房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0～3.014中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組高危：既往有缺ACC/AHA/ESC2006房顫指南15ACC/AHA/ESC2006房顫指南15房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度最大目標(biāo)值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。（ACC/AHA/ESC2006房顫指南IIbC）16房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒（二）肺栓塞和深靜脈血栓形成

肝素或低分子肝素治療的基礎(chǔ)上，24小時(shí)內(nèi)同時(shí)給予華法林口服，待給肝素4～5日以上或連續(xù)2日INR2.0，停用肝素，維持華法林（INR2.0～3.0）口服。近段深靜脈血栓抗凝治療應(yīng)≥3個(gè)月原因不明或病因不能去除者應(yīng)≥6個(gè)月；

以下病人應(yīng)考慮長(zhǎng)期治療：發(fā)作>1次的特發(fā)性近段靜脈血栓，血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第Ⅴ因子Leiden基因型靜脈血栓，抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C、S缺乏，實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓形成傾向者。17（二）肺栓塞和深靜脈血栓形成肝素或低分子肝素治療的基礎(chǔ)上，（三）換瓣術(shù)后所有機(jī)械瓣換瓣病人：長(zhǎng)期口服抗凝藥物第一代瓣膜：INR3.0－4.5第二代瓣膜：二尖瓣：INR3.0－3.5

主動(dòng)脈瓣：INR2.5－3.0二葉式主動(dòng)脈機(jī)械瓣：INR2.0－3.0

同時(shí)存在房顫或者口服華法林抗凝過(guò)程中仍然發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)考慮加用阿司匹林18（三）換瓣術(shù)后所有機(jī)械瓣換瓣病人：長(zhǎng)期口服抗凝藥物18生物瓣置換術(shù)后抗凝3個(gè)月，INR2.0～3.0；

合并房顫或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)房?jī)?nèi)血栓，長(zhǎng)期口服華法林治療；

既往有血栓栓塞病史，3～12個(gè)月；

其他情況長(zhǎng)期口服阿司匹林。

19生物瓣置換術(shù)后抗凝3個(gè)月，INR2.0～3.0；

合并房顫或（四）冠心病PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的心房顫動(dòng)患者，為預(yù)防缺血事件，抗凝同時(shí)給與小劑量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是這種方法沒有經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，并且會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（ACC/AHA/ESC2006房顫指南IIbC）20（四）冠心病PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的心房顫動(dòng)患者，為預(yù)防缺血事進(jìn)行PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后應(yīng)盡早開始維生素K拮抗劑治療，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。此時(shí)，臨時(shí)加用阿司匹林，但是維持治療應(yīng)該聯(lián)合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR2.0-3.0）此后，如無(wú)冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強(qiáng)度。（IIbC）21進(jìn)行PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出

（五）需手術(shù)者的抗凝術(shù)前4－5天停用華法林，圍術(shù)期改用肝素或低分子肝素，術(shù)后再予華法林治療。低分子肝素可替代肝素，但瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用低分子肝素抗凝缺乏有效性22

（五）需手術(shù)者的抗凝術(shù)前4－5天停用華法林，圍術(shù)期改用肝素血栓栓塞低危者（如房顫），術(shù)前4－5天停用華法林，術(shù)后以維持劑量華法林起始，加小劑量肝素（5000U）或LMWH每12小時(shí)皮下注射血栓栓塞中危者：術(shù)前4－5天停用華法林，小劑量肝素5000U或低分子肝素3000U皮下注射，術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)使用，予華法林重疊應(yīng)用4－5天直到INR達(dá)標(biāo).血栓栓塞高危者，術(shù)前停華法林4～5日，予治療劑量的肝素（15000U/12hH，或LMWH100U/Kg/12hH，術(shù)前12小時(shí)停用如術(shù)中抗凝為必需，術(shù)前予1300U/h靜脈點(diǎn)滴，術(shù)前5小時(shí)停用，術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)使用預(yù)防劑量，與華法林重疊使用直到INR達(dá)標(biāo)。術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高者，肝素或低分子肝素可推遲至24小時(shí)以后或更長(zhǎng)：23血栓栓塞低危者（如房顫），術(shù)前4－5天停用華法林，術(shù)后以維持手術(shù)后恢復(fù)華法林用藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4～5天，因?yàn)槿A法林口服后需經(jīng)3～7d才出現(xiàn)抗凝作用。24手術(shù)后恢復(fù)華法林用藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4其他需抗凝的情況擴(kuò)張型心肌病有卵圓孔未閉、房間隔瘤者，出現(xiàn)不明原因的缺血性卒中時(shí)發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象,也是抗凝治療的適應(yīng)證25其他需抗凝的情況擴(kuò)張型心肌病25出血副作用常見的出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血腫，眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)增多或黑便等，INR控制良好的情況下，出血合并癥主要與手術(shù)、創(chuàng)傷（外傷）以及局部損傷（如潰瘍病）有關(guān)。INR小于3.0時(shí)發(fā)生出血，應(yīng)尋找引起出血的危險(xiǎn)因素。出血危險(xiǎn)因素：年齡（＞75歲）、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、未得到控制的高血壓、有出血史或顱內(nèi)出血史、貧血及多種藥物合并應(yīng)用等26出血副作用常見的出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者對(duì)于長(zhǎng)期抗凝（如機(jī)械瓣、慢性房顫）出現(xiàn)出血合并癥，一定要考慮血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。處理原則是試圖尋找和逆轉(zhuǎn)引起出血的原因（如潰瘍病），嘗試減低抗凝強(qiáng)度。如機(jī)械瓣病人，同時(shí)有持續(xù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮減低INR至2.0～2.5；在房顫伴持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，考慮減低INR至1.5～2.0，或改為口服阿司匹林。27對(duì)于長(zhǎng)期抗凝（如機(jī)械瓣、慢性房顫）出現(xiàn)出血合并癥，一定要考慮INR升高的處理1、INR大于目標(biāo)值，<5.0，無(wú)出血，不需要快速恢復(fù)INR（如手術(shù)），減少劑量或停藥一次，INR恢復(fù)目標(biāo)值后減量應(yīng)用；輕度INR升高不用減量。2、INR在5.0－9.0，沒有明顯出血：

a沒有出血危險(xiǎn)因素，停華法林1～2次，INR恢復(fù)到目標(biāo)值后，重新減量口服；

b存在出血的其它的危險(xiǎn)因素，停一次華法林，口服VK11～2.5mg；如需快速逆轉(zhuǎn)INR，如手術(shù)或拔牙，可口服VK12～4mg，以期使INR在24小時(shí)內(nèi)明顯下降，如果仍然很高，可再口服VK11～2mg。

28INR升高的處理1、INR大于目標(biāo)值，<5.0，無(wú)出血，不需3、INR>9.0，無(wú)出血，口服VK13～5mg，24～48小時(shí)內(nèi)INR明顯降低，如需要可重復(fù)；4、如需要快速逆轉(zhuǎn)INR或出現(xiàn)嚴(yán)重出血或INR超過(guò)20，靜脈注射VK110mg，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，VK1靜注可每12小時(shí)重復(fù)一次。5、大劑量VK1可導(dǎo)致停VK1后的1周內(nèi)華法林抵抗（無(wú)效），如需要抗凝，此時(shí)可使用靜脈肝素替代。

293、INR>9.0，無(wú)出血，口服VK13～5mg，24～4三、華法林的監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。INR=PTRISI，ISI為國(guó)際敏感指數(shù)，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；PTR為受試者PT與正常血漿PT的比值。30三、華法林的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。INR=P開始華法林治療時(shí)應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR直到INR連續(xù)2天達(dá)標(biāo)，以后1－2周內(nèi)每周監(jiān)測(cè)2－3次，以后更少，INR穩(wěn)定后，每4周一次。（ACC/AHA/ESC華法令指南)監(jiān)測(cè)INR的頻率：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。（A）2006年ACC/AHA/ESC房顫指南31開始華法林治療時(shí)應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR直到INR連續(xù)2天達(dá)標(biāo)，以后開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共1~2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0,則減少華法林的劑量。華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR（中國(guó)）32開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，Thankyouforyourattention!33Thankyouforyourattention!3華法林抗凝治療34華法林抗凝治療1一、作用機(jī)制

化學(xué)結(jié)構(gòu)：3-(-苯基丙酮)-4-羥基香豆素。抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型（環(huán)氧化物型）維生素K(VK)無(wú)法還原為有活性的還原型（氫醌型）VK，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無(wú)活性），而達(dá)到抗凝的目的。35一、作用機(jī)制

化學(xué)結(jié)構(gòu)：3-(-苯基丙酮)-4-羥基香豆素藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)

口服生物利用度好,口服90min后血濃度達(dá)到高峰半衰期36～42h;胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在。幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，主要通過(guò)腎臟排泄，腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。劑量反應(yīng)關(guān)系變異很大，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)?？鼓饔靡话惆l(fā)生在給藥后的24小時(shí)以內(nèi)，但抗凝作用的峰值可能延長(zhǎng)至72～96小時(shí)，因此華法林不宜單獨(dú)用于急性抗栓的情況。36藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度好,口服90min后血濃度華法林的抗栓與抗凝作用

華法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為華法林的抗栓作用主要來(lái)自于抗凝作用，由四種維生素K依賴凝血因子減少引起。最近研究表明，華法林的抗栓作用主要來(lái)自于血漿凝血酶原降低?？顾ㄗ饔弥心冈湍蜃英鷾p少比因子Ⅶ、Ⅸ減少更重要。凝血酶原體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)為60-72小時(shí)，而維生素K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為6-24小時(shí)，因此華發(fā)林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天。

37華法林的抗栓與抗凝作用

華法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可停用肝素類（維持INR于治療范圍兩日以上），以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平。

38急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可（二）影響INR的因素

延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，升高INR值的疾病血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、VK缺乏縮短凝血酶原時(shí)間，降低INR值的疾病水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征39（二）影響INR的因素延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，升高INR值的疾病合并用藥

A類：阿司匹林、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂（安妥明）、磺胺類藥、丙磺舒（與血漿蛋白的親和力比華法林強(qiáng)，使游離的華法林增多，抗凝作用增強(qiáng)）B類：氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑（滅滴靈）、西米替丁抑制肝臟微粒體酶，（使華法林的代謝降低而增效）；C類：阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素（甲紅霉素）、強(qiáng)力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、液體石蠟（減少VK吸收和影響凝血酶原合成）40合并用藥7D類：奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍（促使華法林與受體結(jié)合）E類：水楊酸類、撲熱息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干擾血小板功能，使抗凝作用更明顯）F類：鏈激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作用）41D類：奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍（促使華法林與受體結(jié)合）A類：制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素

B類：安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特（導(dǎo)眼能）、甲丙氨酯（安寧，眠爾通）

C類：口服避孕藥、雌激素、VK、

A類:抑制華法林的吸收；

B類:增加肝內(nèi)微粒體酶的合成；

C類:促進(jìn)凝血因子II、VII、IX、X的合成。

減弱華法林抗凝作用的部分藥物42A類：制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素

B類：安替比林、卡馬西平、巴可能影響華法林抗凝作用的部分中藥

增強(qiáng)作用：丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術(shù)、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行

減弱作用：地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側(cè)柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜

43可能影響華法林抗凝作用的部分中藥增強(qiáng)作用：丹參、川芎、紅花抗凝治療的適應(yīng)證

（一）房顫陣發(fā)性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也是增加的，是否應(yīng)用華法林應(yīng)該主要取決于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危險(xiǎn)因素。

44抗凝治療的適應(yīng)證

（一）房顫11瓣膜病性房顫瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）如果合并房顫或者已經(jīng)發(fā)生了腦栓塞，或者超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房直徑明顯增大（>55mm），應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，維持INR于2.0～3.0，否則口服阿司匹林。竇性心律的二尖瓣狹窄者，有1次或多次器官栓塞史者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝（INR2.0－3.0）45瓣膜病性房顫瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）如果合并房顫或者已經(jīng)非瓣膜病性房顫高危：（年卒中率>6％）:中風(fēng)或血栓前狀態(tài)；年齡>65歲；高血壓；糖尿??；冠狀動(dòng)脈疾??；超聲示中重度左室功能不全。(2003ACC/AHA/ESC華法林指南)46非瓣膜病性房顫高危：（年卒中率>6％）:中風(fēng)或血栓前狀態(tài)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危：年齡65~75歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中危或高危因素建議中國(guó)房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0～3.047中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組高危：既往有缺ACC/AHA/ESC2006房顫指南48ACC/AHA/ESC2006房顫指南15房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強(qiáng)度最大目標(biāo)值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。（ACC/AHA/ESC2006房顫指南IIbC）49房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒（二）肺栓塞和深靜脈血栓形成

肝素或低分子肝素治療的基礎(chǔ)上，24小時(shí)內(nèi)同時(shí)給予華法林口服，待給肝素4～5日以上或連續(xù)2日INR2.0，停用肝素，維持華法林（INR2.0～3.0）口服。近段深靜脈血栓抗凝治療應(yīng)≥3個(gè)月原因不明或病因不能去除者應(yīng)≥6個(gè)月；

以下病人應(yīng)考慮長(zhǎng)期治療：發(fā)作>1次的特發(fā)性近段靜脈血栓，血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第Ⅴ因子Leiden基因型靜脈血栓，抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C、S缺乏，實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓形成傾向者。50（二）肺栓塞和深靜脈血栓形成肝素或低分子肝素治療的基礎(chǔ)上，（三）換瓣術(shù)后所有機(jī)械瓣換瓣病人：長(zhǎng)期口服抗凝藥物第一代瓣膜：INR3.0－4.5第二代瓣膜：二尖瓣：INR3.0－3.5

主動(dòng)脈瓣：INR2.5－3.0二葉式主動(dòng)脈機(jī)械瓣：INR2.0－3.0

同時(shí)存在房顫或者口服華法林抗凝過(guò)程中仍然發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)考慮加用阿司匹林51（三）換瓣術(shù)后所有機(jī)械瓣換瓣病人：長(zhǎng)期口服抗凝藥物18生物瓣置換術(shù)后抗凝3個(gè)月，INR2.0～3.0；

合并房顫或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)房?jī)?nèi)血栓，長(zhǎng)期口服華法林治療；

既往有血栓栓塞病史，3～12個(gè)月；

其他情況長(zhǎng)期口服阿司匹林。

52生物瓣置換術(shù)后抗凝3個(gè)月，INR2.0～3.0；

合并房顫或（四）冠心病PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的心房顫動(dòng)患者，為預(yù)防缺血事件，抗凝同時(shí)給與小劑量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是這種方法沒有經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，并且會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（ACC/AHA/ESC2006房顫指南IIbC）53（四）冠心病PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的心房顫動(dòng)患者，為預(yù)防缺血事進(jìn)行PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后應(yīng)盡早開始維生素K拮抗劑治療，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。此時(shí)，臨時(shí)加用阿司匹林，但是維持治療應(yīng)該聯(lián)合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR2.0-3.0）此后，如無(wú)冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強(qiáng)度。（IIbC）54進(jìn)行PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出

（五）需手術(shù)者的抗凝術(shù)前4－5天停用華法林，圍術(shù)期改用肝素或低分子肝素，術(shù)后再予華法林治療。低分子肝素可替代肝素，但瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用低分子肝素抗凝缺乏有效性55

（五）需手術(shù)者的抗凝術(shù)前4－5天停用華法林，圍術(shù)期改用肝素血栓栓塞低危者（如房顫），術(shù)前4－5天停用華法林，術(shù)后以維持劑量華法林起始，加小劑量肝素（5000U）或LMWH每12小時(shí)皮下注射血栓栓塞中危者：術(shù)前4－5天停用華法林，小劑量肝素5000U或低分子肝素3000U皮下注射，術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)使用，予華法林重疊應(yīng)用4－5天直到INR達(dá)標(biāo).血栓栓塞高危者，術(shù)前停華法林4～5日，予治療劑量的肝素（15000U/12hH，或LMWH100U/Kg/12hH，術(shù)前12小時(shí)停用如術(shù)中抗凝為必需，術(shù)前予1300U/h靜脈點(diǎn)滴，術(shù)前5小時(shí)停用，術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)使用預(yù)防劑量，與華法林重疊使用直到INR達(dá)標(biāo)。術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高者，肝素或低分子肝素可推遲至24小時(shí)以后或更長(zhǎng)：56血栓栓塞低危者（如房顫），術(shù)前4－5天停用華法林，術(shù)后以維持手術(shù)后恢復(fù)華法林用藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4～5天，因?yàn)槿A法林口服后需經(jīng)3～7d才出現(xiàn)抗凝作用。57手術(shù)后恢復(fù)華法林用藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4其他需抗凝的情況擴(kuò)張型心肌病有卵圓孔未閉、房間隔瘤者，出現(xiàn)不明原因的缺血性卒中時(shí)發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象,也是抗凝治療的適應(yīng)證58其他需抗凝的情況擴(kuò)張型心肌病25出血副作用常見的出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血腫，眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)增多或黑便等，INR控制良好的情況下，出血合并癥主要與手術(shù)、創(chuàng)傷（外傷）以及局部損傷（如潰瘍病）有關(guān)。INR小于3.0時(shí)發(fā)生出血，應(yīng)尋找引起出血的危險(xiǎn)因素。出血危險(xiǎn)因素：年齡（＞75歲）、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、未得到控制的高血壓、有出血史或顱內(nèi)出血史、貧血及多種藥物合并應(yīng)用等59出血副作用常見的出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者對(duì)于長(zhǎng)期抗凝（如機(jī)械瓣、慢性房顫）出現(xiàn)出血合并癥，一定要考慮血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。處理原則是試圖尋找和逆轉(zhuǎn)引起出血的原因（如潰瘍?。?，嘗試減低抗凝強(qiáng)度。如機(jī)械瓣病人，同時(shí)有持續(xù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮減低INR至2.0～2.5；在房顫伴持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，考慮減低INR至1.5～2.0，或改為口服阿司匹林。60對(duì)