臨床藥物研究與循證治療課件

臨床藥物研究與循證治療第三軍醫(yī)大學(xué)西南臨床醫(yī)學(xué)院藥劑科夏培元臨床藥物研究與循證治療第三軍醫(yī)大學(xué)西南臨床醫(yī)學(xué)院ContentsPart1引言Part2成功案例Part3臨床研究與循證藥學(xué)Part4臨床試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)Part5決策目錄ContentsPart1Part2Part3Part4Pa過(guò)渡頁(yè)TransitionPage01引言過(guò)Transition01引言PART1引言Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)Part5決策我到底有沒(méi)有病?我該不該吃藥?這種藥效果好嗎？我一定要開(kāi)刀嗎？我還能活多久？@￥#&@@...?醫(yī)生，請(qǐng)問(wèn)…PART1引言Part1引言Part2成功PART1引言據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到60個(gè)不同的需要回答的問(wèn)題。每一個(gè)病人可能同時(shí)存在多個(gè)臨床問(wèn)題需要回答。如何高效的完成工作：證據(jù)優(yōu)先解決的是最重要最關(guān)鍵的問(wèn)題，對(duì)沒(méi)有證據(jù)作為答案的問(wèn)題，經(jīng)驗(yàn)，常識(shí)、推理就起著主要的作用。大量臨床問(wèn)題還沒(méi)有答案，迫切需要更多的研究。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART1引言據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到6PART1引言對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差異極大，缺乏證據(jù)證明誰(shuí)更正確？一些療法理論有效但實(shí)際無(wú)效或害大于利一些療法似乎無(wú)效而實(shí)際上利大于害動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果不能直接推廣于人體一些療法有效，但其機(jī)理暫無(wú)法在理論上解釋清楚Whattodo?

whoelsecanibelievein?Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART1引言對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法PART1引言《禮記·大學(xué)》八目“格物、致知、誠(chéng)意、正心、修身、齊家、治國(guó)、平天下”“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”P(pán)art1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART1引言《禮記·大學(xué)》八目“格物、致知、誠(chéng)意、正過(guò)渡頁(yè)TransitionPage02成功案例幾個(gè)成功撥亂反正的案例過(guò)Transition02成功案例幾個(gè)成功撥亂反正PART2成功案例1.探索血糖目標(biāo)與并發(fā)癥的重要臨床研究Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例1.探索血糖目標(biāo)與并發(fā)癥的重要臨床研PART2成功案例強(qiáng)化血糖控制可以減少1型和2型糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。高血糖和發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，HbA1c每降低1%，發(fā)生AMI危險(xiǎn)性下降12%。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

首個(gè)針對(duì)心腦血管疾病患者強(qiáng)化降糖治療的大型RCT研究UKPDS研究一直被許多學(xué)者視為降糖治療降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要證據(jù)來(lái)源。HbA1c是否越低越好？Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例強(qiáng)化血糖控制可以減少1型PART2成功案例ACCORD、ADVANCE和VADT研究分析特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791T2DM病程10年8年11.5年基線Hb

A1c8.3%7.5%9.4%HbA1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件RR0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率RR1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)強(qiáng)化降糖治療未能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，相反ACCORD研究中，強(qiáng)化組有較高的心血管及總體死亡率。NEnglJMed2008;358:2545-59.NEnglJMed.2009;360(2):129-139.Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例ACCORD、ADVANCE和VADPART2成功案例ADA、AHA和ACC三大學(xué)會(huì)通過(guò)對(duì)ADVANCE，ACCORD及VADT研究結(jié)果，提出建議：一般來(lái)說(shuō)，HbA1c適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值為<7%。一些患者應(yīng)采用個(gè)體化的血糖目標(biāo)值：

DiabetesCare2009,32:187-192HbA1c目標(biāo)值低于7%：T2DM病程短，預(yù)期壽命長(zhǎng)且不伴有明顯心血管疾病患者，可從中獲得更多微血管益處。HbA1c目標(biāo)值大于7%：具有嚴(yán)重低血糖病史，預(yù)期壽命短，T2DM病程長(zhǎng)，具有更多微血管和大血管并發(fā)癥的患者。

Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例ADA、AHA和ACC三PART2成功案例目前唯一一個(gè)被證實(shí)可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥——恩格列凈

Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)ZinmanB,etal;EMPA-REGOUTCOMEInvestigators.Empagli?ozin,cardiovascularoutcomes,andmortalityin

type2diabetes.NEnglJMed.2015;373:2117-28恩格列凈可使2型糖尿病患者心血管（CV）死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低14%。使全因死亡率顯著降低32%、心衰住院率顯著降低35%。包括糖尿病酮癥和骨折在內(nèi)的嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)明顯增高，但泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率顯著增高（6.4%vs1%，P<0.001）。PrimaryandSecondaryCardiovascularOutcomesafterusingEmpagli?ozin,10mgor25mgdaily,vsplaceboinpatientswithtype2diabetesandCVDPART2成功案例目前唯一一個(gè)被證實(shí)可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的PART2成功案例2.羅格列酮心血管安全性系列事件0302012007年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表關(guān)于羅格列酮的薈萃分析，納入42個(gè)臨床試驗(yàn)，結(jié)果提示使用羅格列酮可能增加心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致與心血管相關(guān)死亡率增加。December16,2015November25,20132009年完成的一項(xiàng)用于評(píng)估羅格列酮心血管安全性的大型研究（RECORD研究）：顯示羅格列酮組與二甲雙胍+磺脲類組發(fā)生心血管住院事件和心血管死亡事件風(fēng)險(xiǎn)相似（HR=0.99，P=0.93）September26,2010Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例2.羅格列酮心血管安全性系列事件03PART2成功案例3.西地那非用于治療肺動(dòng)脈高壓0102030605041989年，西地那非以其枸櫞酸鹽的形式被推入全面臨床前研究，并在1991年進(jìn)入臨床研究，用于治療高血壓和心絞痛1993年中作為治療心血管疾病的藥物，西地那非的臨床研究正式宣告失敗1994-1997年開(kāi)展了21個(gè)獨(dú)立的總共超過(guò)4500名受試者的西地那非治療ED臨床研究1998年美國(guó)FDA批準(zhǔn)西地那非上市，用于ED的治療2002年進(jìn)行了針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的多國(guó)家的隨機(jī)對(duì)照臨床研究（SUPER-1）2005年美國(guó)FDA和歐洲EMEA批準(zhǔn)西地那非治療肺動(dòng)脈高壓Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例3.西地那非用于治療肺動(dòng)脈高壓010PART2成功案例Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.經(jīng)驗(yàn)是不可靠的，醫(yī)學(xué)干預(yù)，

不管新舊，

都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估。應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。以上實(shí)例的重要啟示Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例Experienceisnot過(guò)渡頁(yè)TransitionPage03臨床研究&循證醫(yī)學(xué)過(guò)Transition03臨床研究&循證醫(yī)學(xué)PART3臨床與循證臨床研究為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)循證醫(yī)學(xué)為臨床研究提供研究題目和方法學(xué)提出需要研究的臨床問(wèn)題（從循證實(shí)踐中來(lái)）提供研究設(shè)計(jì)與實(shí)施的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求研究的設(shè)計(jì)應(yīng)從患者的需要出發(fā)循證醫(yī)學(xué)需要臨床研究提供證據(jù)臨床研究需要循證醫(yī)學(xué)的研究方法學(xué)指導(dǎo)以提高質(zhì)量及從循證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)提煉待研究的問(wèn)題開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一個(gè)重要方面臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系Wearefamily!Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證臨床研究為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)臨床PART3臨床與循證臨床研究類型Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證臨床研究類型Part1引言PPART3臨床與循證臨床研究類型的論證強(qiáng)度分類亞型論證強(qiáng)度試驗(yàn)性研究1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2.半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3.交叉試驗(yàn)4.自身前后對(duì)照試驗(yàn)5.非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)觀察性研究分析性研究

7.隊(duì)列研究

8.病例對(duì)照研究描述性研究

9.現(xiàn)況研究

10.綜述或?qū)＜乙庖?jiàn)中弱Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證臨床研究類型的論證強(qiáng)度分類亞型論證PART3臨床與循證原始研究觀察性研究——描述性研究、分析性研究研究對(duì)象所具有的特征是客觀存在的，研究者不能隨機(jī)分配研究因素予觀察對(duì)象。只能依據(jù)全面客觀的描述或精心設(shè)計(jì)的方案對(duì)人群現(xiàn)象進(jìn)行分析、比較歸納和判斷，以揭示事物間的聯(lián)系。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究觀察性研究——描述性研究、PART3臨床與循證原始研究描述性研究主要用于描述疾病或某種特征在不同時(shí)間、地點(diǎn)和人群中的分布，以及發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，如橫斷面研究和病例報(bào)告。分析性研究在描述性研究的基礎(chǔ)上，分析疾病和健康狀態(tài)與可能的致病因素之間的關(guān)系。按疾病的有或無(wú)進(jìn)行分組，如病例對(duì)照研究。按是否暴露于某因素或具備某特征進(jìn)行分組，如隊(duì)列研究。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究描述性研究主要用于描述疾病PART3臨床與循證原始研究試驗(yàn)性研究——RCT研究、

非RCT研究研究對(duì)象隨機(jī)分組，對(duì)不同組實(shí)施不同的干預(yù)，在這種嚴(yán)格的條件下觀察效果有無(wú)差異。在研究對(duì)象數(shù)量充足的情況下，可以抵消已知和未知的混雜因素對(duì)各組的影響。包括完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（randomizedcontrolledtrial，RCT）1948年，在英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)“鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)”，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。RCT的出現(xiàn)是臨床流行病學(xué)發(fā)展新紀(jì)元的里程碑。RCT被奉為評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究試驗(yàn)性研究——RCT研究、PART3臨床與循證原始研究3種原始研究設(shè)計(jì)方法的比較Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究3種原始研究設(shè)計(jì)Part1PART3臨床與循證原始研究臨床研究的局限性臨床試驗(yàn)不能用來(lái)解決所有的臨床問(wèn)題。每一種研究方法都應(yīng)得到充分的發(fā)展和重視。各種研究在優(yōu)勢(shì)上互補(bǔ)，當(dāng)一種研究不能滿意地回答某類研究問(wèn)題時(shí)，另一種研究恰好會(huì)克服前者的局限性。問(wèn)題的關(guān)鍵是，針對(duì)我們解決具體問(wèn)題，哪一種方法能夠提供切合實(shí)際的、可靠的、有用的證據(jù)。——MuirGray大規(guī)模RCT需要消耗各種成本，可行性受到限制?，F(xiàn)有臨床研究多數(shù)規(guī)模較小，納入研究對(duì)象數(shù)量有限，單個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果難以提供全面、準(zhǔn)確和推廣應(yīng)用價(jià)值大的研究結(jié)果。針對(duì)同一疾病的同一或同類干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)有時(shí)較多，質(zhì)量良莠不齊，結(jié)論也不盡一致。如何決策？Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究臨床研究的局限性臨床試驗(yàn)不PART3臨床與循證原始研究早產(chǎn)兒死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率高有人提出對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦使用激素，可促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦使用激素是否能減少早產(chǎn)兒的死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率？查閱文獻(xiàn)，結(jié)果7個(gè)高質(zhì)量RCT：5個(gè)結(jié)果陰性、2個(gè)結(jié)果陽(yáng)性。實(shí)例盡管7個(gè)臨床試驗(yàn)中，只有2個(gè)試驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)意義，但對(duì)7個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，總的結(jié)果卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率。少數(shù)服從多數(shù)？該作何決策？Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究早產(chǎn)兒死亡率和呼吸窘迫綜合PART3臨床與循證二次研究指南決策分析評(píng)論系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析0104050203二次研究Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證二次研究指南決策分析PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)的關(guān)系CaseSeriesCaseReportsIdeas,Editorails,OpinionsAnimalresearchInvitro(‘testtube’)researchECasecontrolstudiesCohortStudiesABCDFGHIRCTSystematicReviewsandMeta-analysePart1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)的關(guān)系新五級(jí)證據(jù)Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)過(guò)渡頁(yè)TransitionPage04臨床試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)過(guò)Transition04臨床試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)PART4研究類型不同臨床問(wèn)題獲得的最佳證據(jù)的研究類型是不同的；但在任何情況下，最好的證據(jù)均來(lái)自使用研究方法上最大限度地消除了偏倚的研究。

GlasziouP,DelMarC.Evidence-basedpracticeworkbook:Bridgingthegapbetweenhealthcareresearchandpractice.Malden,MA:Blackwell;2007.Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型不同臨床問(wèn)題獲得的最佳證據(jù)的研究類型PART4研究類型不同臨床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的最好的研究類型

-IntroductiontoEvidenceBasedMedicine.ChapelHill,NC:HealthSciences美國(guó)北卡羅納大學(xué)教堂山分校圖書(shū)館Library,UNC-ChapelHill.2004.Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型不同臨床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的最好的研究類型 -PART4研究類型臨床試驗(yàn)證據(jù)的評(píng)價(jià)不要期望醫(yī)學(xué)期刊上的文章100%的正確

研究者的科研能力參差不齊各個(gè)研究的條件不一樣論文作者的動(dòng)機(jī)千姿百態(tài)主觀和客觀條件的限制等等Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型臨床試驗(yàn)證據(jù)的評(píng)價(jià)不要期望醫(yī)學(xué)期刊上PART4研究類型根據(jù)研究類型，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)各類研究證據(jù)的評(píng)價(jià)原則：需要學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)各類研究證據(jù)的評(píng)價(jià)原則臨床試驗(yàn)證據(jù)的評(píng)價(jià)真實(shí)重要適用Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型根據(jù)研究類型，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)臨床試PART4研究類型臨床治療性研究的評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)01是否采用隨機(jī)的方法？

是否隨機(jī)抽樣？具體的抽樣方法是否描述清楚？病人是否隨機(jī)分組？隨機(jī)分組的具體操作程序有無(wú)交待清楚？02下結(jié)論時(shí)是否包括了所有進(jìn)入試驗(yàn)的病人？隨訪是否完整？03是否實(shí)施盲法？單盲雙盲雙盲雙模擬04治療開(kāi)始時(shí)組間的可比性如何？基線資料避免干擾和沾染Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型臨床治療性研究的評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)01是PART4研究類型臨床治療性研究的評(píng)價(jià)重要性評(píng)價(jià)01干預(yù)措施的效應(yīng)如何？所用的是什么臨床結(jié)局？判斷結(jié)果是否有明確的臨床意義。使用RR、RRR、ARR、NNT等指標(biāo)。對(duì)替代指標(biāo)得出的結(jié)果要謹(jǐn)慎應(yīng)用。02效應(yīng)值的精確性如何？可信區(qū)間的大小？樣本量越大，可信區(qū)間越窄，研究結(jié)果越精確，觀察得到的療效值接近真正的療效。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型臨床治療性研究的評(píng)價(jià)重要性評(píng)價(jià)01干PART4研究類型臨床治療性研究的評(píng)價(jià)適用性評(píng)價(jià)01結(jié)果能用于治療我的病人嗎？對(duì)治療對(duì)象的特點(diǎn)是否作了仔細(xì)的描述？我的病人是否完全符合該臨床試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)？尋找有沒(méi)有該研究結(jié)果不能應(yīng)用于某病人的理由。02治療方法和措施是否切實(shí)可行？要注意研究者對(duì)治療方法是否詳細(xì)交待。治療措施技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的可行性問(wèn)題。03治療措施對(duì)病人的利與弊

利用NNT和NNH綜合評(píng)價(jià)治療帶來(lái)的效果和副作用Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型臨床治療性研究的評(píng)價(jià)適用性評(píng)價(jià)01過(guò)渡頁(yè)TransitionPage05決策過(guò)Transition05決策PART5決策從證據(jù)到臨床決策Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part4研究類型Part5決策PART5決策從證據(jù)到臨床決策Part1引言Pa結(jié)束語(yǔ)：一碗酸辣湯，耳聞口講的，總不如親自呷一口的明白。——魯迅結(jié)束語(yǔ)：一碗酸辣湯，耳聞口講的，總不如親自呷一口的明白。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr臨床藥物研究與循證治療第三軍醫(yī)大學(xué)西南臨床醫(yī)學(xué)院藥劑科夏培元臨床藥物研究與循證治療第三軍醫(yī)大學(xué)西南臨床醫(yī)學(xué)院ContentsPart1引言Part2成功案例Part3臨床研究與循證藥學(xué)Part4臨床試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)Part5決策目錄ContentsPart1Part2Part3Part4Pa過(guò)渡頁(yè)TransitionPage01引言過(guò)Transition01引言PART1引言Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)Part5決策我到底有沒(méi)有病?我該不該吃藥?這種藥效果好嗎？我一定要開(kāi)刀嗎？我還能活多久？@￥#&@@...?醫(yī)生，請(qǐng)問(wèn)…PART1引言Part1引言Part2成功PART1引言據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到60個(gè)不同的需要回答的問(wèn)題。每一個(gè)病人可能同時(shí)存在多個(gè)臨床問(wèn)題需要回答。如何高效的完成工作：證據(jù)優(yōu)先解決的是最重要最關(guān)鍵的問(wèn)題，對(duì)沒(méi)有證據(jù)作為答案的問(wèn)題，經(jīng)驗(yàn)，常識(shí)、推理就起著主要的作用。大量臨床問(wèn)題還沒(méi)有答案，迫切需要更多的研究。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART1引言據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到6PART1引言對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差異極大，缺乏證據(jù)證明誰(shuí)更正確？一些療法理論有效但實(shí)際無(wú)效或害大于利一些療法似乎無(wú)效而實(shí)際上利大于害動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果不能直接推廣于人體一些療法有效，但其機(jī)理暫無(wú)法在理論上解釋清楚Whattodo?

whoelsecanibelievein?Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART1引言對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法PART1引言《禮記·大學(xué)》八目“格物、致知、誠(chéng)意、正心、修身、齊家、治國(guó)、平天下”“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”P(pán)art1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART1引言《禮記·大學(xué)》八目“格物、致知、誠(chéng)意、正過(guò)渡頁(yè)TransitionPage02成功案例幾個(gè)成功撥亂反正的案例過(guò)Transition02成功案例幾個(gè)成功撥亂反正PART2成功案例1.探索血糖目標(biāo)與并發(fā)癥的重要臨床研究Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例1.探索血糖目標(biāo)與并發(fā)癥的重要臨床研PART2成功案例強(qiáng)化血糖控制可以減少1型和2型糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。高血糖和發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，HbA1c每降低1%，發(fā)生AMI危險(xiǎn)性下降12%。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

首個(gè)針對(duì)心腦血管疾病患者強(qiáng)化降糖治療的大型RCT研究UKPDS研究一直被許多學(xué)者視為降糖治療降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要證據(jù)來(lái)源。HbA1c是否越低越好？Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例強(qiáng)化血糖控制可以減少1型PART2成功案例ACCORD、ADVANCE和VADT研究分析特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791T2DM病程10年8年11.5年基線Hb

A1c8.3%7.5%9.4%HbA1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件RR0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率RR1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)強(qiáng)化降糖治療未能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，相反ACCORD研究中，強(qiáng)化組有較高的心血管及總體死亡率。NEnglJMed2008;358:2545-59.NEnglJMed.2009;360(2):129-139.Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例ACCORD、ADVANCE和VADPART2成功案例ADA、AHA和ACC三大學(xué)會(huì)通過(guò)對(duì)ADVANCE，ACCORD及VADT研究結(jié)果，提出建議：一般來(lái)說(shuō)，HbA1c適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值為<7%。一些患者應(yīng)采用個(gè)體化的血糖目標(biāo)值：

DiabetesCare2009,32:187-192HbA1c目標(biāo)值低于7%：T2DM病程短，預(yù)期壽命長(zhǎng)且不伴有明顯心血管疾病患者，可從中獲得更多微血管益處。HbA1c目標(biāo)值大于7%：具有嚴(yán)重低血糖病史，預(yù)期壽命短，T2DM病程長(zhǎng)，具有更多微血管和大血管并發(fā)癥的患者。

Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例ADA、AHA和ACC三PART2成功案例目前唯一一個(gè)被證實(shí)可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥——恩格列凈

Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)ZinmanB,etal;EMPA-REGOUTCOMEInvestigators.Empagli?ozin,cardiovascularoutcomes,andmortalityin

type2diabetes.NEnglJMed.2015;373:2117-28恩格列凈可使2型糖尿病患者心血管（CV）死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低14%。使全因死亡率顯著降低32%、心衰住院率顯著降低35%。包括糖尿病酮癥和骨折在內(nèi)的嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)明顯增高，但泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率顯著增高（6.4%vs1%，P<0.001）。PrimaryandSecondaryCardiovascularOutcomesafterusingEmpagli?ozin,10mgor25mgdaily,vsplaceboinpatientswithtype2diabetesandCVDPART2成功案例目前唯一一個(gè)被證實(shí)可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的PART2成功案例2.羅格列酮心血管安全性系列事件0302012007年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表關(guān)于羅格列酮的薈萃分析，納入42個(gè)臨床試驗(yàn)，結(jié)果提示使用羅格列酮可能增加心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致與心血管相關(guān)死亡率增加。December16,2015November25,20132009年完成的一項(xiàng)用于評(píng)估羅格列酮心血管安全性的大型研究（RECORD研究）：顯示羅格列酮組與二甲雙胍+磺脲類組發(fā)生心血管住院事件和心血管死亡事件風(fēng)險(xiǎn)相似（HR=0.99，P=0.93）September26,2010Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例2.羅格列酮心血管安全性系列事件03PART2成功案例3.西地那非用于治療肺動(dòng)脈高壓0102030605041989年，西地那非以其枸櫞酸鹽的形式被推入全面臨床前研究，并在1991年進(jìn)入臨床研究，用于治療高血壓和心絞痛1993年中作為治療心血管疾病的藥物，西地那非的臨床研究正式宣告失敗1994-1997年開(kāi)展了21個(gè)獨(dú)立的總共超過(guò)4500名受試者的西地那非治療ED臨床研究1998年美國(guó)FDA批準(zhǔn)西地那非上市，用于ED的治療2002年進(jìn)行了針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的多國(guó)家的隨機(jī)對(duì)照臨床研究（SUPER-1）2005年美國(guó)FDA和歐洲EMEA批準(zhǔn)西地那非治療肺動(dòng)脈高壓Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例3.西地那非用于治療肺動(dòng)脈高壓010PART2成功案例Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.經(jīng)驗(yàn)是不可靠的，醫(yī)學(xué)干預(yù)，

不管新舊，

都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估。應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。以上實(shí)例的重要啟示Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART2成功案例Experienceisnot過(guò)渡頁(yè)TransitionPage03臨床研究&循證醫(yī)學(xué)過(guò)Transition03臨床研究&循證醫(yī)學(xué)PART3臨床與循證臨床研究為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)循證醫(yī)學(xué)為臨床研究提供研究題目和方法學(xué)提出需要研究的臨床問(wèn)題（從循證實(shí)踐中來(lái)）提供研究設(shè)計(jì)與實(shí)施的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求研究的設(shè)計(jì)應(yīng)從患者的需要出發(fā)循證醫(yī)學(xué)需要臨床研究提供證據(jù)臨床研究需要循證醫(yī)學(xué)的研究方法學(xué)指導(dǎo)以提高質(zhì)量及從循證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)提煉待研究的問(wèn)題開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一個(gè)重要方面臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系Wearefamily!Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證臨床研究為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)臨床PART3臨床與循證臨床研究類型Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證臨床研究類型Part1引言PPART3臨床與循證臨床研究類型的論證強(qiáng)度分類亞型論證強(qiáng)度試驗(yàn)性研究1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2.半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3.交叉試驗(yàn)4.自身前后對(duì)照試驗(yàn)5.非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)觀察性研究分析性研究

7.隊(duì)列研究

8.病例對(duì)照研究描述性研究

9.現(xiàn)況研究

10.綜述或?qū)＜乙庖?jiàn)中弱Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證臨床研究類型的論證強(qiáng)度分類亞型論證PART3臨床與循證原始研究觀察性研究——描述性研究、分析性研究研究對(duì)象所具有的特征是客觀存在的，研究者不能隨機(jī)分配研究因素予觀察對(duì)象。只能依據(jù)全面客觀的描述或精心設(shè)計(jì)的方案對(duì)人群現(xiàn)象進(jìn)行分析、比較歸納和判斷，以揭示事物間的聯(lián)系。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究觀察性研究——描述性研究、PART3臨床與循證原始研究描述性研究主要用于描述疾病或某種特征在不同時(shí)間、地點(diǎn)和人群中的分布，以及發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，如橫斷面研究和病例報(bào)告。分析性研究在描述性研究的基礎(chǔ)上，分析疾病和健康狀態(tài)與可能的致病因素之間的關(guān)系。按疾病的有或無(wú)進(jìn)行分組，如病例對(duì)照研究。按是否暴露于某因素或具備某特征進(jìn)行分組，如隊(duì)列研究。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究描述性研究主要用于描述疾病PART3臨床與循證原始研究試驗(yàn)性研究——RCT研究、

非RCT研究研究對(duì)象隨機(jī)分組，對(duì)不同組實(shí)施不同的干預(yù)，在這種嚴(yán)格的條件下觀察效果有無(wú)差異。在研究對(duì)象數(shù)量充足的情況下，可以抵消已知和未知的混雜因素對(duì)各組的影響。包括完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（randomizedcontrolledtrial，RCT）1948年，在英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)“鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)”，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。RCT的出現(xiàn)是臨床流行病學(xué)發(fā)展新紀(jì)元的里程碑。RCT被奉為評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)。Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究試驗(yàn)性研究——RCT研究、PART3臨床與循證原始研究3種原始研究設(shè)計(jì)方法的比較Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究3種原始研究設(shè)計(jì)Part1PART3臨床與循證原始研究臨床研究的局限性臨床試驗(yàn)不能用來(lái)解決所有的臨床問(wèn)題。每一種研究方法都應(yīng)得到充分的發(fā)展和重視。各種研究在優(yōu)勢(shì)上互補(bǔ)，當(dāng)一種研究不能滿意地回答某類研究問(wèn)題時(shí)，另一種研究恰好會(huì)克服前者的局限性。問(wèn)題的關(guān)鍵是，針對(duì)我們解決具體問(wèn)題，哪一種方法能夠提供切合實(shí)際的、可靠的、有用的證據(jù)?！狹uirGray大規(guī)模RCT需要消耗各種成本，可行性受到限制?，F(xiàn)有臨床研究多數(shù)規(guī)模較小，納入研究對(duì)象數(shù)量有限，單個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果難以提供全面、準(zhǔn)確和推廣應(yīng)用價(jià)值大的研究結(jié)果。針對(duì)同一疾病的同一或同類干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)有時(shí)較多，質(zhì)量良莠不齊，結(jié)論也不盡一致。如何決策？Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究臨床研究的局限性臨床試驗(yàn)不PART3臨床與循證原始研究早產(chǎn)兒死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率高有人提出對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦使用激素，可促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育。對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦使用激素是否能減少早產(chǎn)兒的死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率？查閱文獻(xiàn)，結(jié)果7個(gè)高質(zhì)量RCT：5個(gè)結(jié)果陰性、2個(gè)結(jié)果陽(yáng)性。實(shí)例盡管7個(gè)臨床試驗(yàn)中，只有2個(gè)試驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)意義，但對(duì)7個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，總的結(jié)果卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率。少數(shù)服從多數(shù)？該作何決策？Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證原始研究早產(chǎn)兒死亡率和呼吸窘迫綜合PART3臨床與循證二次研究指南決策分析評(píng)論系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析0104050203二次研究Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證二次研究指南決策分析PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)的關(guān)系CaseSeriesCaseReportsIdeas,Editorails,OpinionsAnimalresearchInvitro(‘testtube’)researchECasecontrolstudiesCohortStudiesABCDFGHIRCTSystematicReviewsandMeta-analysePart1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)的關(guān)系新五級(jí)證據(jù)Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART3臨床與循證二次研究研究設(shè)計(jì)類型與循證證據(jù)分級(jí)過(guò)渡頁(yè)TransitionPage04臨床試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)過(guò)Transition04臨床試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)PART4研究類型不同臨床問(wèn)題獲得的最佳證據(jù)的研究類型是不同的；但在任何情況下，最好的證據(jù)均來(lái)自使用研究方法上最大限度地消除了偏倚的研究。

GlasziouP,DelMarC.Evidence-basedpracticeworkbook:Bridgingthegapbetweenhealthcareresearchandpractice.Malden,MA:Blackwell;2007.Part1引言Part2成功案例Part3

臨床研究與循證藥學(xué)Part5決策Part4證據(jù)的評(píng)價(jià)PART4研究類型不同臨床問(wèn)題獲得的最佳證據(jù)的研究類型PART4研究類型不同臨床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的最好的研究類型

-IntroductiontoEvidenceBasedMedicine.ChapelHill,NC:HealthSciences美國(guó)北卡羅納大學(xué)教堂山分校圖書(shū)館Library,UNC-ChapelHil